Anda di halaman 1dari 37

SMF/Laboratorium Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Referat

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Disusun oleh

Ika Faoziawati
04.45378.00168.09

Pembimbing dr. Johan Gani, Sp.Rad

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada SMF/Laboratorium Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2010

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penyakit Radang Pelvis (Pelvic Inflammatory Disease/

PID) merupakan infeksi genitalia bagian atas wanita yang sebagian besar akibat hubungan seksual. Biasanya disebabkan oleh Neisseria gonorrhea dan Chlamydia trachomatis dapat pula oleh organisme lain yang menyebabkan vaginosis bacteria. PID terjadi apabila mikro-organisme (m.o) menginfeksi uterus (endometritis), tuba Fallopii (salpingitis), ovarium dan/ atau jaringan pelvis sekitarnya (tuboovarial abses, peritonitis lokal).1,2 Diperkirakan 1.000.000 wanita pertahun di USA mendapat

pengobatan untuk PID yang merupakan infeksi serius pada wanita berusia antara 16-25 tahun. Lebih buruk lagi, dari 4 wanita yang menderita penyakit ini, 1 wanita akan mengalami komplikasi seperti nyeri perut kronik, infertilitas (gangguan kesuburan), atau kehamilan abnormal. Perkiraan biaya yang dibutuhkan untuk pengobatan PID adalah $ 4.200.000. (36.120.000.000 rupiah) sehingga pencegahan penyakit ini sangat penting. Di Indonesia data sulit didapat dari kepustakaan. Laporan di banyak negara biasanya lebih rendah dari kejadian sesungguhnya, hal ini sering disebabkan karena cara diagnosis yang tidak memadai, dan pada penyakit yang ringan atau kronis pasien tidak berobat lagi; padahal gejala sisanya berakibat buruk terhadap fungsi reproduksi.2,3,4 Terdapat peningkatan jumlah penyakit ini dalam 2-3 dekade terakhir berkaitan dengan beberapa faktor, termasuk diantaranya adalah peningkatan jumlah PMS dan penggunaan kontrasepsi seperti spiral. 15% kasus penyakit ini terjadi setelah tindakan operasi seperti biopsi endometrium, kuret, histeroskopi, dan pemasangan IUD (spiral). 85% kasus terjadi secara spontan pada wanita usia reproduktif yang seksual aktif.2 Diagnosis PID pun sering sulit ditegakkan dan sulit dibedakan dengan peradangan pelvis oleh sebab-sebab yang lain, sehingga dibutuhkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat untuk dapat

menegakkan diagnosis pasti dan memberikan terapi yang tepat pula. Dan bila tidak ditangani dengan baik, komplikasinya dapat menyebabkan kematian, kemandulan dan kehamilan ektopik yang merupakan masalah medik, sosial dan ekonomi.2

1.2 Tujuan Mengulas definisi, patofisiologi, diagnosis dan terapi serta berbagai modalitas pencitraan yang terlibat dalam pemeriksaan radiologi dari Penyakit Radang Pelvis (Pelvic Inflammatory Disease/ PID).

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Penyakit Radang Pelvis adalah penyakit/ keradangan dari saluran genitalia wanita bagian atas. Termasuk didalamnya endometriosis, pelvik selulitis, salpingitis, salpingo-oophoritis, dan juga adanya pembentukan abses.1

Gambar 1. Organ Reproduksi Wanita 5

Gambar 2. Anatomi Organ-organ Genitalia Wanita Interna 5

2.2 Etiologi Penyebab peradangan pelvis biasanya polimikrobial, paling banyak karena infeksi Neisseria gonorrhoeae (30-80%) atau Chlamydia trachomatis

(60%); 25%-40% penderita gonore juga terinfeksi oleh klamidia. Mikroorganisme lain penyebab infeksi pelvis adalah spesies aerob (fakultatif) dan anaerob yang terdapat dalam saluran genital seperti Streptococcus, terutama grup B, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis dan Bacteroides. Kadang-kadang ditemukan juga spesies Actinomyces dan

Clostridium. Meskipun sangat jarang, dapat pula diisolasi golongan virus seperti Coxsackie B5, ECHO 6, Herpes type 2, Haemophilus influenzae.2,3,5

Tabel 1. Mikroorganisme yang Berperan pada Peradangan Pelvis Penyakit Menular Seksual Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Flora Endogen Peptococcus Peptostreptococcus Bacteroides bivius Bacteroides fragilis MIKOPLASMA Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum BAKTERIA AEROBIK Streptococcus sp Escherichia coli Staphylococcus sp Coliform bacilli

2.3 Patogenesis Peradangan pelvis dipercaya sebagai hasil penyebaran percontinuitatum m.o. dari endoserviks ke endometrium dan endosalping. N.gonorrhoeae dan C. trachomatis keduanya menyebabkan endoservisitis. Sekitar 20-40% pasien gonore dan infeksi klamidia pada serviks mengalami peradangan pelvis akut.6 Penyebaran yang tidak melalui rongga ditemukan juga yakni melalui aliran limfa parametrial.2,6

Setidaknya ada empat faktor yang mempengaruhi penyebaran infeksi pelvis atau berhubungan dengan patogenesis PID yakni: 1) Instrumentasi uterus (misalnya pemasangan IUD yang memungkinkan penjalaran m.o. dari vagina dan serviks ke uterus). 2) Perubahan hormonal selama haid dan menstruasi itu sendiri mengganggu barier mekanis serviks dalam hal menahan masuknya m.o. 3) Saat menstruasi mungkin terjadi aliran retrograde yang menyebabkan m.o. memasuki tuba dan peritoneum. 4) Mikroorganisme secara individu mempunyai faktor virulensi yang potensial untuk menginfeksi saluran reproduksi seperti gonore dan klamidia (obligat intraseluler).6

2.4 Faktor Risiko Pengenalan faktor risiko yang berhubungan dengan PID dapat membantu pencegahan dan pengelolaan penyakit ini. Pria dan Wanita yang mulai memasuki aktivitas seksual dan tidak mempunyai infeksi PMS ditingkatkan pengetahuannya dan kewaspadaannya mengenai risiko PID dan dianjurkan untuk tetap mempunyai perilaku seks yang sehat. Untuk mereka yang mempunyai PMS atau pernah mempunyai PMS perlu menginformasikannya pada dokter bila mempunyai keluhan dan kecurigaan akan PID dan berikan konseling agar berobat dengan tuntas.7 Umur, sosioekonomi dan status marital ternyata berhubungan dengan kejadian PID. Keaktifan seksual pada usia belasan mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi dibandingkan wanita yang aktivitas seksualnya dimulai pada usia 25-29 tahun. Pendidikan dan status sosioekonomi yang rendah juga meningkatkan risiko PID. Wanita seksual aktif yang tidak menikah atau bercerai juga merupakan risiko tinggi, demikian juga aktivitas seksual dengan banyak pasangan dan tingginya frekuensi hubungan seksual.7 Metoda kontrasepsi barier akan menurunkan kejadian PID bila dipakai dengan benar (kondom, diafragma, spermisida). Laporan tentang hubungan kontrasepsi oral dengan kejadian PID tidak konsisten. Wolner dkk.,(1990) mendapatkan kejadian servisitis oleh C.trachomatis meningkat pada akseptor pil namun gejala klinis servisitis menurun sehingga kejadian PID tersembunyi;8 sedangkan Cramer dkk.,(1987) tidak menemukan peningkatan atau penurunan

PID pada pemakai kontrasepsi oral. Faktor risiko lain adalah irigasi vagina terutama saat haid, haid itu sendiri, merokok dan pemakaian obat bius.9

2.5 Gejala klinis dan Diagnosis Gejala klinis PID bervariasi dan tidak spesifik. Westrom (1983) melaporkan hanya 3% yang mempunyai gejala akut abdomen sehingga membutuhkan operasi emergensi. Secara klinik dapat ditemukan duh tubuh vaginal yang abnormal (sering berupa pus), nyeri perut bawah, demam lebih dari 38o C, perdarahan bercak (spotting) diantara siklus haid atau siklus yang tidak teratur, nyeri berkemih, dispareni, mual dan muntah terutama pada kasus yang berat. Beberapa kasus mengeluhkan proktitis bahkan nyeri perut kuadran kanan atas. Marks dkk.,(2000) mengevaluasi 773 wanita terdiagnosis PID (1991-1997) dan mendapatkan keluhan terbanyak adalah fluor albus (68%), nyeri perut bawah (65%), dispareni (57%); sedangkan temuan klinis yang paling sering adalah nyeri adneksa (83%), nyeri goyang serviks (75%) dan servisitis (56%).10 Tabel 2. Kriteria Klinis Diagnosis Peradangan Pelvis 10 Kriteria mayor Nyeri perut bawah Nyeri goyang serviks Nyeri pada perabaan adneksa Ada infeksi Kriteria minor Terdapat tumor masa pada adneksa Demam > 38oC Diplokokus intraseluler pada preparat Gram

servikovaginal Lekositosis > 10.000

terutama dengan duh purulen Pemeriksaan USG mendukung Biopsi endometrium menunjukkan endometritis LED atau protein C reaktif meningkat Kultur dari rongga pelvis terhadap

C.trachomatis,

N.gonorrhoeae,Mycoplasma

dan mikroorganisme anerob positif.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang baik, secara umum diagnosis ditegakkan dari keluhan nyeri perut bawah, demam dan lekositosis. Secara klinis kadang-kadang diagnosis sulit ditegakkan. Pemeriksa harus membedakan nyeri perut bawah akibat peradangan pelvis dengan nyeri pada kelainan ginekologis lainnya (endometriosis) atau nyeri akibat masalah saluran cerna (apendisitis, adhesi, irritable bowel syndrome), kehamilan ektopik terganggu, sistitis, faktor otot-rangka atau nyeri yang berhubungan dengan persyarafan.11 Pemeriksaan spekulum mutlak harus dikerjakan untuk mencari infeksi servikovaginal; sedangkan pemeriksaan dalam baik bimanual dan rektovaginal dapat menemukan masa adneksa, nyeri goyang serviks, nyeri perabaan uterus dan nyeri tekan adneksa. Saat pemeriksaan spekulum dapat diambil spesimen untuk kultur untuk N.gonorrhoeae, C.trachomatis atau mikroorganisme lainnya. Hasil kultur hanya menunjukkan adanya

servikovaginitis, namun pemeriksa dapat mengandalkannya sebagai penyebab peradangan pelvis.12 Perlu ditekankan bahwa gejala klasik peradangan pelvis tidak selalu ditemukan, sehingga ada istilah silent PID( peradangan pelvis tak bergejala); pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri pelvis atau keputihan, namun terdapat infertilitas yang pada pemeriksaan laparoskopi atau histerosalpingografi didapatkan obstruksi tuba dan perlekatan. Oleh karena itu klinisi harus benarbenar waspada dan teliti dalam menegakkan diagnosis termasuk anamnesis mengenai kebiasaan seksual, usia mulai aktif seksual, jumlah pasangan, riwayat PMS, keputihan, kehamilan ektopik, abortus, dan tindakan intervensi ginekologis lain seperti kuretasi, histerosalpingografi, hidrotubasi, atau insersi AKDR.2,11,12

2.6 Diagnosis Diferensial Diagnosa Diferensial dari PID, diantaranya : 11,12 Kehamilan Ektopik Appendisitis Akut Torsi Kista Ovarium Infeksi Saluran kemih Irritable Bowel Syndrome

Semua wanita yang mengeluhkan nyeri perut bawah harus ditanya mengenai penyakit alat cerna dan saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium sangat tidak spesifik, tetapi peningkatan lekosit dan menurunnya laju endapan darah (LED) dapat membantu.11,12 Dua penyebab penting yang harus dibedakan adalah kehamilan ektopik terganggu dan apendisitis akut. Pada keduanya terdapat nyeri abdomen bawah, namun pada apendisitis akut nyeri terjadi tiba-tiba dan gejala visera menonjol. LED biasanya tidak berubah. Harus diwaspadai adanya salpingitis sekunder terhadap apendisitis.10,12 Pada wanita aktif seksual harus dipikirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu. Nyeri pada kehamilan ektopik terganggu datangnya sangat tiba-tiba dan biasanya terdapat perdarahan pervaginam yang dapat pula terjadi pada peradangan pelvis dengan endometritis. Dalam situasi ini perlu ditentukan ada tidaknya kehamilan. Ketiganya merupakan keadaan gawat darurat yang membutuhkan tindakan segera, dan laparoskopi merupakan solusi terbaik.12 Tabel 3. Alat bantu diagnostik 12 Pemeriksaan Laboratorium dan Mikrobiologi untuk Diagnosis Diferensial - Uji kehamilan yang sensitif (b hCG subunit) - Laju endapan darah dan protein C reaktif, Hitung lekosit - Kultur spesimen dari endoserviks, endometrium atau cairan peritoneal/abses saat laparoskopi - Biopsi endometrium - Pemeriksaan USG abdominal/vaginal

2.7 Pengobatan Centers for Disease Control (CDC,1993) dan World Health Organization (WHO) menetapkankan pengobatan peradangan pelvis dengan terapi terhadap N.gonorrhoeae dan C. trachomatis yang terbukti sebagai penyebab terbanyak; namun tidak demikian di Mexico, N.gonorrhoeae sedikit sekali ditemukan pada kultur.6

Untuk mengantisipasi kemungkinan etiologi polimikrobial, diberikan antibiotika yang cakupannya luas terhadap bakteri aerob, anaerob Gram positif dan anerob Gram negatif, malahan kadang-kadang diperlukan pengobatan spesifik untuk kemungkinan berbagai etiologi dan menghindarkan komplikasi.

Centers for Disease Control (CDC) menekankan pentingnya terapi kombinasi ini diberikan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien sang dirawat inap.6 Hal lain yang perlu mendapat perhatian adalah resistensi mikroorganisme terhadap terapi antimikroba yang dapat merupakan masalah serius. N.gonorrhoeae dan Bacteroides fragilis memproduksi laktamase yang akan menghambat antibiotika beta laktam seperti penisilin dan derivatnya. Hal inilah yang memicu produksi antimikroba yang dapat menghambat aktivitas enzimatis

mikroorganisme seperti gabungan ampisilin dengan sulbaktam yang menunjukan aktivitas baik terhadap bakteri Gram positif dan bakteri anerob.

Pertimbangan lain yang harus diperhatikan adalah biaya pengobatan, karena beberapa pasien sering menghentikan terapinya akibat mahalnya antibiotika yang dipakai, terutama pada pasien rawat jalan.6,12

2.7.1 Pemilihan terapi Pemilihan terapi didasarkan atas beratnya gejala klinis yang ditemukan. Pasien harus dirawat apabila didapatkan hal-hal sebagai berikut :

Diagnosis tidak dapat dipastikan Ada gejala abdomen akut ( DD dengan apendisitis atau kehamilan ektopik terganggu)

Diduga suatu abses pelvis Penderita remaja Klinis menunjukkan peradangan pelvis berat Perawatan jalan tidak memberikan hasil memadai

Terapi untuk pasien yang dirawat: 6

REGIMEN A: Cefoxitin 2 gram intravena setiap 6 jam, atau Cefotetan 2 gram intravena setiap 12 jam digabung dengan doxycycline 100 mg peroral atai intravena setiap 12 jam. Regimen diberikan sedikitnya 2 hari untuk menilai adanya perbaikan. Bila ada perbaikan, pasien boleh berobat jalan dengan terapi lanjutan doxycycline 100 mg setiap 12 jam selama 2 minggu.

REGIMEN B: Clindamycin 900 mg intravena setiap 8 jam digabung dengan gentamicin dosis pertama 2mg/Kg BB intravena atau intramuskuler selanjutnya 1,5

mg/KgBB setiap 8 jam. Regimen diberikan sedikitnya 2 hari untuk menilai perbaikan klinis, selanjutnya diberi terapi rawat jalan doxycycline 100 mg setiap 12 jam atau clindamycin 450 mg peroral setiap 6 jam selama 14 hari pengobatan.

Terapi untuk pasien rawat jalan: Cefoxitin 2 g intramuskuler dengan probenecid 1 gram peroral atau

Ceftriaxone/Ceftizoxime/Cefotaxime 250 mg intramuskuler dengan doxycycline 100 mg setiap 12 jam peroral selama 14 hari. Bila pasien tidak dapat mentolerir doxycycline atau merupakan kontraindikasi, berikan ofloxacin 400 mg peroral setiap 6 jam digabung dengan clindamycin 450 mg peroral setiap 6 jam atau metronidazole 500 mg peroral setiap 12 jam selama 14 hari. Saat ini telah diperkenalkan azithromycin untuk Chlamydia, yang meskipun efeknya terhadap peradangan pelvis belum banyak diberitakan namun sebagai pengganti doxycycline masa depannya sangat menjanjikan. Cephalosporine efektif untuk infeksi akibat Gram negatif dan mikroorganisme anerob. Bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan klinik, pasien harus dirawat dan mendapat terapi parenteral.

10

2.7.2 Perspektif Pengobatan Masa Kini Laparoskopi dapat mendiagnosis peradangan pelvis dengan sangat baik, terutama pada kasus-kasus yang harus dibedakan dengan kemungkinan kelainan ginekologis lainnya atau kelainan visera; demikian pula laparoskopi dapat diandalkan untuk terapi operatif pada abses dan adhesi. Pemeriksaan dengan laparoskopi menunjukkan bahwa 66% penderita peradangan pelvis mengalami salpingitis.13 Karena peradangan pelvis dapat tidak bergejala padahal komplikasi yang terjadi sama beratnya dengan peradangan yang bergejala, maka terapi dapat terlambat atau tidak adekuat yang akan merugikan pasien dan kejadian kehamilan ektopik, infertilitas, dan nyeri pelvis kronis lebih sering ditemukan pada penderita ini. Hal ini membuat indikasi rawat berubah dan dengan adanya laparoskopi, diagnosis lebih mudah ditegakkan demikian pula terapinya.

Molander dkk.,(2000) mengevaluasi 33 pasien yang terdiagnosis PID akut secara klinis dengan laparoskopi. 20(61%) dapat dikonfirmasi sebagai PID, 11 (33%) mempunyai penyakit lain dan 2 orang(6%) tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dengan PID dilakukan irigasi, adhesiolisis, drainase abses dan irigasi piosalping, tuboovarial abses atau ovarektomi. Laparoskopi juga menyelesaikan masalah akut abdomen pada penderita lainnya yang bukan PID. Hanya pada 3 orang tidak dilakukan laparoskopi operatif.14

2.8 Pencegahan Pencegahan PID dan gejala sisanya dapat dilakukan dalam tiga tingkat; primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer adalah pencegahan terjadinya PMS. Kondom dan spermisida dapat mengurangi risiko peradangan pelvis; demikian juga hubungan seksual yang aman dan bersih serta pasangan tunggal merupakan cara pencegahan terbaik; pencegahan sekunder mencakup pencegahan menjalarnya peradangan rendah (vulvovaginitis, servisitis) menuju alat reproduksi yang lebih tinggi dan pencegahan tersier meliputi pencegahan terjadinya disfungsi tuba atau kerusakan tuba dan organ pelvis lainnya akibat infeksi tinggi. Pada semua tingkat pencegahan dibutuhkan peranan individu, komunitas dan petugas kesehatan.2,6

11

Tabel 4. Rekomendasi untuk Individu dalam Pencegahan PMS/PID 6 General preventive measures Specific recommendations Maintain Healthy Sexual Postpone initiation of sexual intercourse Behavior At least 2-3 years following menarche Limit number of sex partners Avoid casual sex and sex with high-risk partners Question potential sex partners about STD and inspect their genital for lesions or discharge Avoid sex with infected person Abstain from sex if STD Symptoms appear Use barrier methods Use condoms, diaphragms, and/or vaginal spermicides even if contraception is not needed Use condoms consistently and correctly Adopt healthy medical care Seek medical evaluation promptly after seeking behavior having unprotected sex (intercourse without a condom) with someone who is suspected having an STD Seek medical care immediately when genital lesions or discharge appear Seek routine check-ups for STD if in non mutually monogamous relationship(s), even if symptoms are not present Comply with management Take all medications as directed, instructions regardless of symptoms Return for follow-up evaluation as instructed Abstain from sex until symptoms disappear and appropriate treatment is completed Ensure examination of sex When diagnosed as having an STD, notify partners all sex partners in need of medical assessment If preferred, assist health providers in identifying sex partners .

12

Tabel 5. Rekomendasi untuk Petugas Kesehatan dalam Pencegahan PMS/ PID 6 General preventive measures Maintain up-to-date knowledge about the prevention and management of STD/PID Specific recommendations Develop an accurate base of information on the diagnosis, treatment and prevention of STD/PID Complete continuing education courses periodically to update knowledge on STD/PID prevention and management Educate patients about STD/PID and their potential complications Encourage individuals to maintain healthy sexual behavior, use barrier methods, and adopt healthy medical seeking behavior Screen patients for gonococci and chlamydial infections routinely when indicated Provide epidemiological treatment for STD/PID when appropriate Diagnose STD/PID promptly Treat STD/PID promptly with effective antibiotics Encourage patients to comply with management instructions Encourage infected patients to refer all sex partners in need of medical assessment Evaluate and treat sex partners appropriately

Provide effective patient education and counseling Provide appropriate preventive medicine services

Provide appropriate medical management for illness

Ensure examination of sex partners Report all STD to appropriate health authorities

13

2.9 Komplikasi

Gambar 3. PID may causes sequlae that was caused of PID: adhesion, tuboovarian abscess, ectopic pregnancy, and inflammation of fallopian tubes 6,13

Komplikasi pada PID terjadi hingga 25% dari kasus yang ada, diantaranya : 6,13 Infertilitas terjadi 10% setelah kejadian pertama, 20% setelah kejadian kedua, dan 50% setelah kejadian ketiga Kehamilan ektopik (6-10 kali lipat meningkat) Nyeri pelvis konis (18%) 100.000 dari prosedur bedah

14

BAB III PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Standar emas untuk diagnosis PID adalah inspeksi langsung dari area yang terinfeksi dengan laparoskopi. Laparoskopi lebih invasif, mahal dan tidak tersedia secara umum. Metode diagnostik mengharuskan operator ahli bedah mendapatkan hasil yang optimal dan juga mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Untuk alasan ini laparoskopi biasanya digunakan untuk diagnostik kasus yang sulit.15

Gambar 4. Laparascopy view of PID 15

Medical imaging menawarkan sejumlah pendekatan diagnostik non-invasif yang sekarang lebih banyak digunakan, antara lain : 15 1. USG (Ultrasonografi), transabdominal dan transvaginal 2. Magnetic Resonance Imaging 3. Computed tomography 4. HSG (Histerosalpingografi)

15

USG (Ultrasonografi) Ultrasound adalah modalitas pencitraan pilihan pertama untuk diagnosis dan evaluasi PID. USG menawarkan akurasi, siap ketersediaan, biaya rendah dan kurangnya radiasi pengion. Namun, tetap memerlukan keahlian teknis untuk mencapai potensi diagnostik yang akurat. Ini dapat dilakukan baik transvaginal atau transabdominal: pencitraan yang transvaginal memberikan gambaran lebih detail, dimana transduser berada di dalam dekat dengan daerah pemeriksaan, sedangkan pencitraan pelvis yang transabdominal menawarkan keuntungan imaging dalam satu tampilan organ besar seperti rahim. Habitus tubuh besar dan adanya loop dari usus di pelvis dapat menimbulkan kesulitan dalam pencitraan dengan US transabdominal.16 Berbagai temuan US mungkin tergantung pada organ-organ yang terlibat dan tingkatan dari proses inflamasinya (apakah akut atau kronis). Pada tahap awal PID yang ditemukan mungkin tidak terdeteksi oleh US, sehingga pemeriksaan US didapatkan normal.16 Kehadiran cairan bebas di cul de sac atau kantong Douglas bukanlah suatu tanda spesifik dari PID; mungkin dalam kondisi lain juga ada seperti pecahnya folikel/ pecahnya kista ovarium, overdistensi kandung kemih, keganasan atau kehamilan ektopik. Telah diperkirakan bahwa 50% dari pasien dengan PID dapat menunjukkan cairan bebas dalam cul de sac (Gambar. 5).16

Gambar 5. Transvaginal US demonstrating fluid in the cul de sac (pouch of Douglas) 16


16

Pada tahap awal infeksi jumlah cairan yang kecil dan tampaknya jelas (Anechoic). Pada infeksi yang berlanjut cairan dapat meningkat jumlahnya dan menjadi echogenic karena adanya elemen inflamasi seperti nanah atau darah. Kehadiran septa dan/ atau daerah yang terlokalisasi menunjukkan cairan dalam kapsul.17 Gambaran terhadap infeksi rahim didapatkan hasil yang lebih baik dengan pendekatan US transabdominal. Endometritis ditunjukkan dengan peningkatan echogenisitas dari endometrium dan dilatasi dari rongga endometrium (diameter lebih dari 14 mm) karena adanya cairan.18 Cairan yang bersih dapat terlihat homogen dan hypoechoic, sedangkan inhomogenitas atau hyperechogenisitas menunjukkan cairan yang terinfeksi. Istilah "tidak jelas atau uterus tak ada perbatasan" menunjukkan pada US hilangnya pemisahan yang jelas pada rahim dari adneksanya. Hal ini diamati pada PID, tapi pada kondisi lain, seperti endometriosis atau keganasan, dapat menunjukkan tanda yang sama (Gambar 6, 7).17 Tidak adanya "tanda organ yang bergeser menunjukkan deteksi dari perlekatan pada PID ketika organ gagal untuk bergerak dengan gerakan dari probe.19

Gambar 6. Transvaginal US demonstrating the indefinite uterus sign. Indistinc border between uterus (U; with calsifications) and adnexa (A; arrowheads) 17

17

Gambar 7. Transabdominal US demonstrating the indefinite uterus sign. Border between uterus (U) and adnexa (A;arrow)17

Diameter normal dari tuba fallopi tidak melebihi 4 mm dan tidak dapat divisualisasikan oleh US, kecuali ada cairan didalamnya atau tuba fallopi dikelilingi oleh cairan. Pada PID tuba fallopi menjadi memanjang, melebar dan berliku-liku, dan berisi cairan yang tergantung pada konsistensinya, dapat muncul anechoic (jelas) atau dengan elemen echogenic seperti nanah (pyosalpinx) atau darah (Hematosalpinx). Tessler et al. menggambarkan empat gambaran sonographic dari salpinx yang melebar : 20 1. Berbentuk Tubular (Gambar. 8) 2. Dinding Echogenic (Gambar 8) 3. Konfigurasi Melipat (Gambar 9, 10) 4. Linear echoes didalam lumen dari tuba (Gambar 11)

18

Gambaran yang paling sering adalah bentukan tubular yang mungkin harus dibedakan dari vena pelvis oleh kurangnya aliran di dalamnya dan dari loop usus oleh kurangnya gerak peristaltik.

Gambar 8a. Ultrasound showing tubular shaped hydrosalpinx with slighty echogenic wall, 8b. Ovarian Enlargment 20

Gambar 9. Folded and beaded configuration of hydrisalpinx (arrowhead) on ultrasound 20

19

Gambar 10. Folded configurations of hydrosalpinx. Adnexa (A). Arrowhead point to the ovary 20

Gambar 11. Significant dilation of salpinx with echogenic material within it

20

Pada PID akut dan sekitar 50% dari kasus yang ada terdapat "string sign", hal ini menunjukkan peningkatan gambaran dalam salpinx karena adanya eksudat yang purulen. Tanda lain hydrosalpinx, pada imaging aksial, adalah cog-wheel sign (Gambar 12). 21

Gambar 12. Cog-wheel sign of hydrosalpinx (within dotted circle) 21

Dilatasi yang signifikan dari tuba fallopi mungkin memberikan gambaran yang membingungkan dengan abses Tubo-ovarium karena multilocular nya, gambaran yang bersepta. Dalam kasus-kasus seperti perbedaan pada US antara abses Tubo-ovarium dan hydrosalpinx mungkin sulit (Gambar. 13). Salpinx yang mengalami peradangan (Salpingitis) mungkin muncul dengan dinding echogenic yang tebal dan aliran darah yang meningkat pada pencitraan Doppler. 21

21

Gambar 13. Significant degree of hydrosalpinx mimicking a multilculated, septated cystic mass 21

Keterlibatan ovarium di awal PID dapat dimanifestasikan dengan peningkatan ukuran dan hilangnya perbedaan corticomedullary (Gambar 8b).22 Massa inflamasi dari Tubo-ovarium mudah ditunjukkan dengan US sebagai massa padat, kistik atau campuran. Abses tuboovarian, tergantung pada konsistensinya, dapat muncul sebagai massa yang homogenyc, massa kistik hypoechoic atau sebagai massa yang berisi daerah campuran echogenicity; yang terakhir ini merupakan gambaran yang sering muncul dari abses Tubo-ovarium. Pada abses biasanya ada septa dan dinding mungkin tampak menebal dan asimetris (Gambar. 14). Itu menunjukkan adanya perlekatan dalam rongga pinggul yang dapat melekatkan ovarium ke loop usus, muncul sebagai massa adnexal kompleks dan menirukan abses Tubo-ovarium. Temuan ini diamati pada PID serta dalam situasisituasi lain di mana adhesi dapat berkembang, seperti perubahan pasca operasi atau neoplasia. Penggunaan
23,24,25,26

pencitraan

Doppler

ditingkatkan

akurasi

diagnostiknya sebesar US.

22

Gambar 14. a. Inflamed ovary. The arrows point to a collections of pus at a periphery of the ovary, b. Inflamed ovary: arrows point to small inflamed cystic areas of the ovary, c. Tubo-ovarian abscess echogenicity pattern, with irregular thick wall. Uterus (B) with IUD (black dot), d. Tubo-ovarian abscess with a mixed echogenicity pattern and thick wall (arrowhead) 23,24,25,26

Lesi ganas dan biasanya ditunjukkan dengan adanya neovascularitas dan arterio-vena shunting, sedangkan massa inflamasi ditunjukkan dengan adanya peningkatan aliran darah dan indeks berdenyut yang rendah (Pulsatile Index/ PI). Hal ini sering terlihat pada Abses tubo-ovarium dalam tahap akut. Pada infeksi pelvis yang merespon terapi, PI mencapai tingkat normal dan aliran darah menurun. Juga telah dilaporkan bahwa pada tepi dari abses Tubo-ovarium terjadi peningkatan aliran darah (Gambar. 15).24

23

Gambar 15. Inflamed ovary with increased blood flow (arrowheads) 24

Torsi ovarium adalah kondisi darurat yang mungkin mirip dengan massa yang mengalami peradangan. Gambaran dengan Doppler, menunjukkan tidak adanya aliran di dalam dan menuju massa, itu yang dapat membedakan torsi ovarium dari PID.27 Temuan sonographic dari PID menurut tingkat keparahannya dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 18 1.Tipe I: endometritis 2.Tipe II: focus massa 3.III Jenis: total distorsi pelvis Magnetic Resonance Imaging dari pelvis memiliki potensi untuk

menunjukkan perubahan inflamasi, tingkatannya dan untuk membedakan peradangan pelvis dari jenis kelainan patologi pelvis lainnya. Sejumlah besar massa adnexal dikeluarkan dengan pembedahan pada kecurigaan keganasan dan penggunaan MRI telah meningkatkan akurasi diagnostik dalam kasus-kasus yang mungkin dengan US ditemukan tidak spesifik.28

24

Kurangnya radiasi telah membuat modalitas pencitraan menarik dan pengembangan teknik pencitraan secara signifikan berkembang sehingga meningkatkan penerimaan dengan pasien. Hal ini masih mahal dan tidak selalu tersedia diagnostik metode dengan beberapa kontraindikasi untuk digunakan, seperti kehadiran alat pacu jantung jantung, neurostimulators, katup jantung buatan dan klip aneurisma kranial.28 Kemampuan MRI untuk memberikan pencitraan multiplanar dan kontras jaringan yang memuaskan sangat membantu dalam menggambarkan perubahan jaringan dan lokasi patologi. Teknik tergantung pada variabel dan kekuatan lapangan, produsen dan layar perangkat lunak. Pada dasarnya pencitraan diperoleh tiga planes (axial, coronal, sagital), pemamfaatan pencitraan T1-W dan T2-W serta penekanan lemak (misalnya untuk diagnosis teratoma).28 Cairan pelvis, bahkan dalam jumlah kecil, mudah menunjukkan dengan pencitraan T2-W, dengan intensitas sinyal tinggi yang muncul homogen, tetapi bisa homogen jika elemen infeksius yang hadir. Enkapsulasi cairan atau septa di dalamnya digambarkan dengan mudah oleh MRI.28 Imaging uterus lebih unggul dan bahkan perubahan kecil dapat terlihat dengan MRI. Endometrium muncul dengan gambaran T2-W pada intensitas sinyal tinggi, berbeda dari intensitas sinyal rendah pada zona junctional (JZ). Cairan dalam rongga endometrium menunjukkan kesamaan dengan cairan dalam cul de sac.28 Tuba fallopi yang berdilatasi muncul berliku-liku, tubuler dan terisi cairan, dan dapat "membuka" pada imaging multiplanar (Gambar. 16). Adanya hal tersebut dari plicae mukosa menunjukkan hydrosalpinx.29

25

Gambar 16. T2-weighted MRI, sagital plane: unfolded hydrosalpinx (f); bladder (b) 29

Konsistensi cairan dalam salpinx yang berdilatasi dapat dievaluasi dengan MRI; intensitas sinyal tinggi pada pencitraan T1-W menunjukkan endometriosis, sedangkan perubahan inflamasi biasanya ditunjukkan dengan intensitas sinyal tinggi yang inhomogen pada T2-W (Gambar 17, 18). 28,29

Gambar 17. T2-weighted MRI,axial view: f hydrosalpinx; a tubo-ovarian abscess. Note the different signal intensity between salpinx and abscess 28

26

Gambar 18. T2-weighted MRI, sagital view. Tubo-ovarian abscess (a) with fluid/ fluid level (arrows); b bladder 29

Suatu abses Tubo-ovarium dapat dicitrakan sebagai cystic, massa padat atau campuran dari intensitas sinyal yang rendah pada T1-W (kadang-kadang mungkin isointense atau jarang hyperintense). Dibandingkan dengan organ sekitarnya (otot, rahim), biasanya heterogeneously hyperintense pada pencitraan T2-W.29 Sebuah dinding yang menebal, perbatasan tak jelas, septa internal, atau kumpulan gas temuan lainnya terlihat di Tubo-ovarium abses. Karena peradangan, "mesh-like" garis linear dapat muncul dan mungkin ada limfadenopati dalam pelvis.30 Penggunaan kontras media intravena telah meningkatkan diagnostik yang lebih signifikan. Magnetik resonance imaging memiliki sensitivitas tinggi dan tingkat spesifisitas lebih dibandingkan dengan US dan menurut beberapa laporan lebih baik dari US transvaginal. Tukeva et al. melaporkan tingkat sensitivitas MRI dalam diagnosis dari PID dari 95%, spesifisitas 89% dan akurasi keseluruhan dari 93%, vs untuk sensitivitas dari US transvaginal sebesar 81%, spesifisitas 78% dan akurasi keseluruhan 80%.31,32

27

Computed tomography Computed tomography telah digunakan, sejak perkembagan dari US dan MRI, peran terbatas dalam evaluasi radiologi dari PID. Penggunaan radiasi pengion yang membatasi faktor lainnya, karena mayoritas pasien tersebut dalam usia reproduksi.33 Kinerja CT dengan penggunaan media kontras oral dan intravena meningkatkan metode dari akurasi diagnostik karena karakterisasi jaringan yang lebih baik. Perubahan yang melibatkan rahim dan saluran tuba tidak menunjukkan kecuali pada area yang cukup luas. Dilatasi tuba fallopi biasanya muncul sebagai massa cystic berlokus kecuali pada pencitraan axial tuba fallopi muncul dengan gambaran seperti tabung. Dinding mulai tampak setelah dimasukkan media kontras intravena.33 Sejumlah kecil cairan dalam cul de sac bisa dideteksi oleh CT. Suatu abses Tubo-ovarium mungkin tergambar sebagai massa peradangan dengan komponen padat dan kistik, dengan peningkatan semua atau bagian dari komponen padat. Tampilan paling sering dari Tubo-ovarium abcess adalah adanya cairan yang mengandung massa dengan dinding tebal (Gambar. 19). Septations mungkin juga ada. Salah satu tanda yang lebih spesifik dari abses Tubo-ovarium, yang tidak umum pada PID, adalah munculnya gelembung gas pada massa. Limfadenopati biasanya ada di daerah paraaortic pada tingkatan dari hila ginjal (limfatik ovarium dan limfatik salpingial sejajar dengan vena gonad).32,33 Kadang-kadang ovarium dapat dideteksi dalam massa. Dalam kasus seperti diagnosis abses Tubo-ovarium tidak sulit, jika tidak, massa yang mengalami inflamasi bisa dibedakan dari proses peradangan yang timbul dari appendiks (abses appendiceal) atau divertikula (Abses divertikular) atau bahkan keganasan kandung kemih.

28

Gambar 19. Enhanced CT demonstrating a large pelvic inflammatory mass (tubo-ovarian in origin) with an abscess (a), the arrow point to the thick wall of the abscess 33

Dalam pengelolaan infeksi pelvis CT diasumsikan memiliki peranan utama kurang lebih dalam aspirasi atau drainase mengumpulkan cairan seperti nanah atau darah. Drainase dapat juga dicapai di bawah bimbingan US, tetapi memerlukan keahlian teknis.34

Histerosalpingografi Histerosalpingografi adalah modalitas pencitraan untuk evaluasi

infertilitas. Di tangan ahli yang berpengalaman prosedur mudah dilakukan, dalam jangka waktu pendek dan membawa ketidaknyamanan yang minimal.35 Karena kinerja HSG merupakan kontraindikasi dalam PID aktif atau pendarahan vagina, temuan modalitas pencitraan ini umumnya merupakan gejala sisa terlambat atau kronis tahap PID. Temuan meliputi pelebaran tuba fallopii, yang sangat baik digambarkan dan dapat menunjukkan intravasation vaskular dari medium kontras. Pada hydrosalping yang parah didapatkan hilangnya lipatan rugal (Gambar. 20). Cavum uterus ditunjukkan berisi cacat yang menggambarkan
29

synechiae sebagai akibat infeksi sebelumnya (temuan serupa merupakan hasil dari perubahan pasca operasi).35

Gambar 20. Hysterosalpingography.Moderate degree of hydrosalpinx (f) with preservation of the rugal folds (arrow) 35

Jika ada hubungan dengan salpinx yang terpengaruh, sebuah abses Tuboovarium mungkin menunjukkan area kistik diisi dengan media kontras (Gambar 21,22).35

Gambar 21. Hysterosalpingography (HSG). Small degree of hydrosalpinx (f) and contrass medium collection in a cystic area which is the result of previous infections (a) 35

30

Gambar 22. Hydrosalpinx demonstrated in the same patient by HSG (1), and US (2)

31

BAB IV KESIMPULAN

Referat ini menyajikan aspek radiologi dari penyakit radang pelvis serta berbagai modalitas pencitraan dalam urutan signifikansinya. Ini adalah sebuah fakta bahwa penggunaan modalitas pencitraan yang tepat dalam evaluasi dari PID telah secara signifikan mengurangi kebutuhan invasif dari prosedur diagnostik seperti laparoskopi, yang sekarang disediakan untuk kasus diagnostik sulit. Ultrasonografi adalah metode pencitraan pilihan pertama, diikuti dengan MRI yang telah meningkat dalam hal teknik. Computed tomography juga disiapkan untuk evaluasi tingkat PID dalam perut dan manajemen intervensi. HSG melukiskan hasil PID dalam penyelidikan infertilitas. Meningkatkan pengetahuan tentang patologi PID dan potensi setiap prosedur radiologi dalam evaluasi penyakit ini terus meningkatkan keyakinan kita dalam pendekatan diagnostik untuk PID.

32

DAFTAR PUSTAKA

1.

Obstetri&Ginekologi FK Unmul, SMF. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD AWS Samarinda. Penyakit Radang Pelvis. Samarinda Kaltim : RSUD AWS Samarinda. Hal 11, 2006.

2.

Krisnadi,

SR.

Penyakit

Radang

Panggul.

(Online);

2009,

(http://www.klikdokter.com/illness/detail/130), Diakses tanggal 11 April 2010) 3. Aral JO, Masher WD, Cates W. Self-Reported pelvic inflammatory disease in United States 1988. USA : JAMA. Vol.18, Hal 2570-2573, 1991. 4. Shrikhande SN, Zodpey SP, Kulkarni HR. Risk factors and protective factors of pelvic inflammatory disease: a case-control study. Indian : J Public Health. Vol. 2, Hal 42-47, 1998. 5. Shenoy, S. Pelvic Inflammatory Disease. Trivandrum : Cosmopolitan Hospital. Hal 1-48, 2008. 6. Central for Disease Control. Policy Guidelines for prevention and management of pelvic inflammatory disease (PID). National Center for Prevention Services. MMWR Vol. 40 (RR5), 1991. 7. Bell TA, Holmes KK. Age-specific risks of syphilis, gonorrhea, and hospitalized pelvic inflammatory disease in sexually experienced U.S. women. Sex Transm Dis. Vol. 11, hal 291-295, 1984. 8. Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Decreased risk of symptomatic chlamydial pelvic inflammatory disease associated with oral contraceptive use. JAMA. Vol : 263, Hal 54-59, 1990. 9. Cramer DW, Goldman MB, Schiff I, et al. The relationship of tubal infertility to barrier method and oral contraceptive use. JAMA. Vol 257, Hal 2446-2450, 1987. 10. Westrom L. Clinical manifestations and diagnosis of pelvic inflammatory disease. J Reprod Med. Vol 28(suppl), Hal 703-708, 1983.

33

11. Moore J, Kennedy S. Causes of chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. Vol 14 (3), Hal 389-402, 2000. 12. Garcia JLA. Pelvic Inflammatory Disease, Monograph; Educational services from Pharmacia & Upjohn,1996. 13. Soper DE. Diagnosis and laparoscopy grading of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol. Vol 164,Hal 1370-1378,1991. 14. Molander P, Cacciatore B, Sjoberg J, Paavonen J. Laparoscopic management of suspected acute pelvic inflammatory disease. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Vol 7(1), Hal 107-110, 2000. 15. Hemsell DL, Cunningham FG, Mickal A, Wendel GD. Pelvic infection and sexually transmitted diseases. In: Pernoll ML, Benson RC (eds) Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut/Los Altos, California. Hal 714741, 1987. 16. McCormack WM. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. Vol 330, Hal 115119, 1994. 17. Bohm-Velez M. Transvaginal sonography in pelvic inflammatory disease. In: Fleischer AC, Javitt MC, Jeffrey BR, Jones WH III (eds) Clinical gynecological imaging. Lippincott- Raven, Philadelphia. Hal 236244, 1997. 18. Swayne LC, Love MB, Karasick SR. Pelvic inflammatory disease: sonographicpathologic correlation. Radiology. Vol : 151, Hal 751755, 1984. 19. Timor-Tritsch IE, Rotten S, Thaler J. Review of tranvaginal

ultrasonography: a description with clinical application. Ultrasound. Vol 6, Hal 17, 1988. 20. Tessler FN, Perella RR, Fleischer AC, Grant EG. Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. AJR. Vol 153, Hal 523 525, 1989.

34

21. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease.

Ultrasound Obstet Gynecol. Vol 12, Hal 5666, 1998. 22. Hata K, Hata T, Aoki S, Takamiyo O, Kitao M. Ultrasonographic evaluation of pelvic inflammatory disease. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. Vol 41, Hal 895898, 1989. 23. Tinkamen H, Kujansuu TH. Doppler ultrasound findings in tuboovarian infectious complex. J Clin Ultrasound. Vol 21, Hal 175178, 1993. 24. Zabel Y, Soriano D, Lipitz S, Mashiach S, Achiron R. Contribution of color Doppler flow to the ultrasonographic diagnosis of tubal abnormalities. J Ultrasound Med. Vol 19, Hal 645649, 2000. 25. Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciotore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. Vol 17, Hal 233238, 2001. 26. Taipale P, Tarjanne H, Ylostalo P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol Vol 6, Hal 430434 E192, 1995. 27. Rosado WM Jr, Trambert MA, Gosonk BB, Pretorius DH. Adnexal torsion: imaging by using Doppler sonography. AJR. Vol 159, Hal 1251 1253, 1992. 28. Outwater EK, Dunton CJ. Imaging of the ovary and adnexa clinical issues and applications of MR imaging. Radiology. Vol 194, Hal 118, 1995. 29. Outwater EK, Singleman ES, Chiowanich P, Kigler AM, Dunton CJ, Talerman A. Dilated fallopian tubes: MR imaging characteristics. Radiology. Vol 208, Hal 463469, 1998. 30. Ha HK, Lim GY, Cha ES, Lee ES, Ro HJ, Kim HH, Joo SW, Jee MK . MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol. Vol 36, Hal 510514, 1995

35

31. Tukeva AT, AronenJH, KarjalainenTP Molanter P, Paavonen T, Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology. Vol 210, Hal 209216, 1999. 32. Hricak H, Chen M, Coakley VF, Kinkel K, Yu KK, Sica G, Bacchetti P, Powel CB. Complex adnexal masses: detection and characterization with MR imagingmultivariate analysis. Radiology. Vol 214, Hal 3446, 2000. 33. Wilbur CA, Aizenstein IR, Napp ET. CT findings in tuboovarian abscess. AJR. Vol 158, Hal 575579, 1992. 34. Langer EJ, Dinsmore JB. Computed tomographic evaluation of benign and inflammatory disorders of the female pelvis. Radiol Clin North Am. Hal 831 842, 1992. 35. Thermond AS. Hysterosalpingography. In: Fleischer AC, Javitt MC, Jeffrey BR, Jones WH III (eds) Clinical gynecological imaging. Lippincott- Raven, Philadelphia. Hal 332337, 1997.

36