Paulo Alves - ESEnfViana/2008

SUMRIO
1. DEFINIO DE ULCERA DE PRESSO

2. CLASSIFICAO DAS LCERAS DE PRESSO POR GRAUS

3. PREVENO DE ULCERAS DE PRESSO

4.

AVALIAO DE RISCO

O doente tem presentemente alguma lcera de presso?

Qual o risco de desenvolvimento de lceras de presso?

LCERAS DE PRESSO - UP

UMA LCERA DE PRESSO UMA LESO LOCALIZADA NA PELE E TECIDOS SUBJACENTES, CAUSADA POR PRESSO, TORSO OU DESLIZAMENTO, FRICO E / OU UMA COMBINAO DESTES EPUAP

ULCERAS DE PRESSO
CLASSIFICAO
GRAU GRAU GRAU GRAU 1 2 3 4

A classificao das lceras de presso por graus til apenas para definir a mxima profundidade de tecido envolvido.

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 1

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 1

ERITEMA NO BRANQUEVEL DE PELE INTACTA. FACTORES COMO A DESCOLORAO DA PELE, CALOR, EDEMA OU DUREZA PODEM TAMBM SER CONSIDERADOS INDICADORES, ESPECIALMENTE EM INDIVDUOS COM PELE MAIS ESCURA

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 2

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 2

PERDA PARCIAL DA PELE QUE ENVOLVE A EPIDERME, A DERME OU AMBAS. A LCERA SUPERFICIAL E APRESENTA-SE CLINICAMENTE COMO UM ABRASO OU FLICTENA

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 3

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 3

PERDA DA ESPESSURA TOTAL DA PELE PODENDO INCLUIR LESES OU MESMO

NECRSE DO TECIDO SUBCUTNEO, COM

EXTENSO AT FASCIA SUBJACENTE MAS SEM A ATINGIR TOTALMENTE

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 4

ULCERAS DE PRESSO

GRAU 4

DESTRUIO EXTENSA, NECROSE DOS TECIDOS, OU LESO MUSCULAR, SSEA OU DAS ESTRUTURAS DE APOIO COM OU SEM PERDA DA ESPESSURA TOTAL DA PELE

A classificao inversa por graus nunca deve ser utilizada para descrever a cicatrizao de uma lcera de presso.
Os sistemas de classificao de lceras de presso por graus devem apenas ser utilizados para registar a profundidade mxima anatmica de tecido envolvido na lcera, aps ter sido removido o tecido necrosado. A cicatrizao das lceras de presso deve ser documentada com parmetros objectivos tais como: tamanho, profundidade, quantidade de tecido necrosado, quantidade de exsudado, presena de tecido de granulao, etc..
National Pressure Ulcer Advisory Panel USA (1995)

ULCERAS DE PRESSO
CLASSIFICAO
GRAU 1 Eritema no branquevel GRAU 2 Flictena GRAU 3 lcera Superficial GRAU 4 lcera Profunda

PUCLAS EPUAP

PUCLAS

RECOMENDAES PARA A PREVENO DE LCERAS DE PRESSO

1. IDENTIFICAR PESSOAS EM RISCO 2. MANTER E MELHORAR A TOLERNCIA DOS TECIDOS PRESSO 3. PROTEGER DOS EFEITOS ADVERSOS DAS FORAS MECNICAS: PRESSO FRICO TORSO 4. FORMAO

CASO CLNICO
A Sr A. uma idosa de 72 anos, internada no hospital aps um acidente vascular cerebral (AVC) que resultou em hemiplgia direita. diabtica h 10 anos, e sofreu anteriormente uma ulcerao do p com cicatrizao completa conseguida com sucesso. Ela permanece inconsciente desde h 5 dias aps o internamento e tem suporte nutricional via entrica. Tem cateter vesical e apresenta transito intestinal Permanece, desde a sua admisso num colcho de presso alterna e posicionada em posio de decbito dorsal e laterais, com uma frequncia de 2-3 horas. A pele na regio sagrada, ndegas e trocnteres no apresentam sinais de ocluso capilar induzida por presso. No entanto esto presentes reas de eritema no branquevel em ambos o calcneos e face externa do p esquerdo, apesar do posicionamento regular

1. Quais so os factores de risco de desenvolvimento de UP

RECOMENDAES PARA A PREVENO DE LCERAS DE PRESSO

1. IDENTIFICAR PESSOAS EM RISCO

ESTADO GERAL AVALIAO DA PELE MOBILIDADE GRAU DE HMIDADE NUTRIO DOR

ESCALAS DE AVALIAO

1. IDENTIFICAR PESSOAS EM RISCO

PATOLOGIAS ASSOCIADAS
AVALIAO DA PELE MOBILIDADE HMIDADE NUTRIO DOR

INTRNSECOS

EXTRNSECOS

FACTORES DE RISCO INTRINSECOS

Mobilidade reduzida Imobilidade Leses da Espinal Medula Alteraes conscincia Depresso Doena Vascular Diabetes Mellitus

Histria prvia de UP
M nutrio Desidratao

HTA
AVC Anemia

Extremos de Idade (> 65 anos e >5 anos)

 Presso Frico

FACTORES DE RISCO EXTRINSECOS

Foras de toro

FACTORES DE RISCO EXTRINSECOS

Presso

FACTORES DE RISCO EXTRINSECOS

Frico

FACTORES DE RISCO EXTRNSECOS

FRICO
Esta fora de frico aumenta nos casos em que a cabeceira da cama elevada a 30, provocando o deslizamento do corpo do doente, que por sua vez produz rugas na pele, que obliteram os vasos sanguneos, aumentando a isquemia.
Benbow et Dralay (1996)

FACTORES DE RISCO EXTRNSECOS

FACTORES DE RISCO EXTRINSECOS

Foras de toro

FACTORES DE RISCO EXTRNSECOS

TORO

Provoca leso tecidular, resultante das foras tangenciais que distorcem o suprimento vascular profundo e conduzem ocluso dos vasos.

FACTORES DE RISCO EXTRNSECOS

FACTORES DE RISCO EXACERBANTES

A probabilidade de um individuo desenvolver uma ulcera de presso exacerbado pelos seguintes factores, que devem ser tidos em conta na avaliao do risco do doente.

FACTORES DE RISCO EXACERBANTES

Humidade da pele Incontinncia Transpirao Drenagens Outros

Medicao Sedativos e hipnticos Analgsicos Anti-inflamatrios Citostticos Anticoagulantes Aminas

SINAIS DE ALERTA
Os profissionais de sade devem estar atentos para os seguintes sinais de alerta, que so um aviso, para o inicio do desenvolvimento de uma ulcera de presso

SINAIS DE ALERTA
Eritema branquevel
Edema Calor

Endurecimento
Descolorao

ESCALAS DE AVALIAO

EXISTEM VRIAS ESCALAS DE AVALIAO DE RISCO

Andersen (1982) Braden (1989) Knoll Norton (1988)

Lowthian (1989)
Waterlow (1995)

Paulo Alves - IPO/2006

EXISTEM VRIAS ESCALAS DE AVALIAO DE RISCO

Andersen (1982) Braden (1989) Knoll Norton (1988)

Lowthian (1989)
Waterlow (1995)

As escalas de avaliao de risco s devem ser utilizadas como auxiliares e nunca para substituir a avaliao do enfermeiro ou como instrumento isolado de avaliao de risco

AVALIAO DE RISCO

1. Avaliao formal do estado geral do doente, da pele, mobilidade, grau de humidade, incontinncia, nutrio e dor

AVALIAO DE RISCO

2. Deve ser efectuada, preferencialmente, por um profissional treinado e com experincia, capaz de reconhecer os factores de risco e que saiba implementar medidas correctas de preveno

AVALIAO DE RISCO

3. Deve efectuar-se no momento da admisso, contudo, pode ser efectuada at 6 horas aps a mesma

AVALIAO DE RISCO

4. Deve ser contnua e a frequncia da reavaliao depende da mudana do estado geral do doente e sua evoluo

AVALIAO DE RISCO

5. Todas as avaliaes devem ser documentadas /registadas e permanecer acessveis a todos o elementos da equipa multidisciplinar

AVALIAO DE RISCO
1. Avaliao formal do estado geral do doente, da pele, mobilidade, grau de humidade, incontinncia, nutrio e dor
2. Deve ser efectuada, preferencialmente, por uma enfermeira treinada e com experincia, capaz de reconhecer os factores de risco e que saiba implementar medidas correctas de preveno 3. Deve efectuar-se no momento da admisso, contudo, pode ser efectuada at 6 horas aps a mesma 4. Deve ser contnua e a frequncia da reavaliao depende da mudana do estado geral do doente e sua evoluo 5. Todas as avaliaes devem ser documentadas/registadas e permanecer acessveis a todos o elementos da equipa multidisciplinar

Escala de Avaliao de Risco de Norton Nome do paciente Condio Fsica Bom 4 pontos Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Atividade Deambulante 4 Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 Mobilidade Total Ligeiramente Muito Limitada Imvel 4 3 2 1 Data Incontinncia No Ocasionalmente 3 Usualmente/Urina 2 Dupla 1 4 Total de Pontos

Regular 3 pontos Ruim 2 pontos

Aptico 3 Confuso 2 Estupor 1

Muito Ruim 1 ponto

Quadro 4 - Carto de Pontuao de Waterlow

Constituio peso/altura

Sexo

Apetite

Tipo de pele

Mobilidade

Dbito Neurolgico

Continncia

Riscos Especiais M Nutrio Tecidual

Cirurgia grande porte ou trauma

Medicao

Normal 0

Masc. 1 Fem. 2

Normal

Saudvel 0

Total 0

MS. paraplegia 4-6

Normal 0

Caquexia terminal 8

Ortopdica abaixo cintura, espinha dorsal 5

Esterides 4

Acima da mdia 1

Idade

Diminudo 1

Fina - folha de papel 1

Nervoso 1

Incontinncia Ocasional 1

Insuficincia cardaca 5

Na mesa de operao: >2 horas 5

Citotxicos 4

Obeso 2

14-49 1

Sonda NG lquidos 2

Seca 1

Aptico 2

Catter Incontinncia 2

Doena vascular perifrica 5

Anti-inflamatrio 4

Abaixo da mdia 3

50-64 2

NBM Anorxico 3

Edematosa 1

Restrita 3

Incontinncia Dupla 3

Anemia 2

65-74 3

Viscosa 1

Inerte/Trao 4

Fumo 1

75-80 4

Descorada 2

Preso cadeira de rodas 5

>85

Quebradia 3 Mdio risco > 10 pontos Alto risco > 15 pontos

PONTUAO

FACTORES DE RISCO Percepo sensorial Capacidade de reaco significativa ao desconforto 1. Completamente limitada: No reage a estmulos dolorosos (no geme, no se retrai nem se agarra a nada) devido a um nvel reduzido de conscincia ou sedao, OU capacidade de sentir dor na maior parte do corpo 1. Pele constantemente hmida: A pele mantm-se sempre hmida devido sudorese, urina, etc. detectada humidade sempre que o doente deslocado ou virado 1. Acamado: O doente est confinado cama 2. Muito limitada: Reage unicamente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto, excepto atravs de gemidos ou inquietao, OU tem uma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo 2. Pele muito hmida: A pele est frequentemente, mas nem sempre, hmida. Os lenis tm de ser mudados pelo menos uma vez por turno 2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. No pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas 2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posio do corpo ou das extremidades, mas no capaz de fazer mudanas frequentes ou significativas sozinho 2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de da comida que lhe oferecida. A ingesto de protenas consiste unicamente em trs refeies dirias de carne ou lacticnios. Ocasionalmente toma um suplemento diettico OU recebe menos que a quantidade ideal de lquidos ou alimentos por sonda. 2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mnima. provvel que durante uma movimentao, a pele deslize de alguma forma contra os lenis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantm uma posio relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai 3. Ligeiramente limitada: Obedece a instrues verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio, OU tem alguma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades 3. Pele ocasionalmente hmida: A pele est por vezes hmida, exigindo uma muda ocasional de lenis aproximadamente uma vez por dia 3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado 3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alteraes de posio do corpo e das extremidades sem ajuda

Avaliao Data (dia/ms)

4. Nenhuma limitao: Obedece a instrues verbais. No apresenta dfice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto

Humidade Nvel de exposio da pele humidade Actividade Nvel de actividade fsica Mobilidade Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo Nutrio Alimentao habitual

4. Pele raramente hmida: A pele est geralmente seca; os lenis s tm que ser mudados nos intervalos habituais 4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o perodo que est acordado 4. Nenhuma limitao Faz grandes ou frequentes alteraes de posio do corpo sem ajuda

1. Completamente imobilizado: No faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda

1. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe fornecida. Come diariamente duas refeies, ou menos, de protenas (carne ou lacticnios). Ingere poucos lquidos. No toma um suplemento diettico lquido OU est em jejum e/ou a dieta liquida ou a soros durante mais de cinco dias

3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeies. Faz quatro refeies dirias de protenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezes recusa uma refeio, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU alimentado por sonda ou num regime de nutrio parentrica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais 3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudana de posio. Mantm uma correcta posio na cama ou a cadeira.

4. Excelente: Come a maior parte das refeies na integra. Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeies (carne, peixe, lacticnios). Come ocasionalmente entre as refeies. No requer suplementos.

Frico e foras de deslizamento

1. Problema: Requer uma ajuda moderada a mxima para se movimentar. impossvel levantar o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda mxima. Espasticidade, contracturas ou agitao leva frico quase constante.

 ESCALA DE BRADEN

PERCEPO SENSORIAL
EXPOSIO HUMIDADE ACTIVIDADE MOBILIDADE NUTRIO FRICO E FORA DE TORSO

 PERCEPO SENSORIAL

CAPACIDADE PARA REAGIR DE UMA FORMA VOLUNTRIA A UM INCMODO RELACIONADO COM A PRESSO.

 PERCEPO SENSORIAL
TOTALMENTE LIMITADA MUITO LIMITADA LIGEIRAMENTE LIMITADA SEM LIMITAES

Percepo sensorial - Capacidade de reaco significativa ao desconforto

1. Completamente limitada: No reage a estmulos dolorosos (no geme, no se retrai nem se agarra a nada) devido a um nvel reduzido de conscincia ou sedao, OU capacidade de sentir dor na maior parte do corpo

2. Muito limitada: Reage unicamente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto, excepto atravs de gemidos ou inquietao, OU tem uma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo

3. Ligeiramente limitada: Obedece a instrues verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio, OU tem alguma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades

4. Nenhuma limitao: Obedece a instrues verbais. No apresenta dfice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto

 EXPOSIO HUMIDADE

NVEL DE EXPOSIO DA PELE HUMIDADE

 EXPOSIO HUMIDADE
PERMANENTEMENTE HMIDA FREQUENTEMENTE HMIDA OCASIONALMENTE HMIDA RARAMENTE HMIDA

Humidade - Nvel de exposio da pele humidade

1. Pele constantemente hmida: A pele mantm-se sempre hmida devido sudorese, urina, etc. detectada humidade sempre que o doente deslocado ou virado

2. Pele muito hmida: A pele est frequentemente, mas nem sempre, hmida. Os lenis tm de ser mudados pelo menos uma vez por turno

3. Pele ocasionalmente hmida: A pele est por vezes hmida, exigindo uma muda ocasional de lenis aproximadamente uma vez por dia

4. Pele raramente hmida: A pele est geralmente seca; os lenis s tm que ser mudados nos intervalos habituais

 ACTIVIDADE

NVEL DE ACTIVIDADE FSICA

 ACTIVIDADE
ACAMADO CADEIRA DEAMBULA OCASIONALMENTE DEAMBULA FREQUENTEMENTE

Actividade - Nvel de actividade fsica

1. Acamado: O doente est confinado cama

2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. No pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas

3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o perodo que est acordado

 MOBILIDADE
CAPACIDADE PARA MUDAR E CONTROLAR O POSICIONAMENTO DO CORPO

 MOBILIDADE
TOTALMENTE IMVEL MUITO LIMITADA LIGEIRAMENTE LIMITADA SEM LIMITAES

Mobilidade - Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo

1. Completamente imobilizado: No faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda

2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posio do corpo ou das extremidades, mas no capaz de fazer mudanas frequentes ou significativas sozinho

3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alteraes de posio do corpo e das extremidades sem ajuda

4. Nenhuma limitao: Faz grandes ou frequentes alteraes de posio do corpo sem ajuda

 NUTRIO

PADRO USUAL DE INGESTO

DE ALIMENTOS

 NUTRIO
MUITO POBRE PROVAVELMENTE INADEQUADA ADEQUADA EXCELENTE

Nutrio - Alimentao habitual

1. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe fornecida. Come diariamente duas refeies, ou menos, de protenas (carne ou lacticnios). Ingere poucos lquidos. No toma um suplemento diettico lquido OU est em jejum e/ou a dieta liquida ou a soros durante mais de cinco dias 2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de da comida que lhe oferecida. A ingesto de protenas consiste unicamente em trs refeies dirias de carne ou lacticnios. Ocasionalmente toma um suplemento diettico OU recebe menos que a quantidade ideal de lquidos ou alimentos por sonda. 3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeies. Faz quatro refeies dirias de protenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezes recusa uma refeio, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU alimentado por sonda ou num regime de nutrio parentrica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais 4. Excelente: Come a maior parte das refeies na integra. Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeies (carne, peixe, lacticnios). Come ocasionalmente entre as refeies. No requer suplementos.

 FRICO E FORAS DE TORSO

PROBLEMA REAL PROBLEMA POTENCIAL NO EXISTE PROBLEMA

Frico e foras de deslizamento

1. Problema: Requer uma ajuda moderada a mxima para se movimentar. impossvel levantar o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda mxima. Espasticidade, contracturas ou agitao leva frico quase constante.

2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mnima. provvel que durante uma movimentao, a pele deslize de alguma forma contra os lenis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantm uma posio relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai

3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudana de posio. Mantm uma correcta posio na cama ou a cadeira.

ESTUDO DE CASO:
Doente sexo feminino de 71 anos;
Doena oncolgica em fase terminal; Quimioterapia e corticoterapia; lcera necrtica na regio sagrada; Hipertermia; Dor mobilizao; Posio de conforto: decbito dorsal; Dispneia a pequenos esforos;

Flictenas plasmticas nos calcneos (surgiram turno M);

No deglute.

ESTUDO DE CASO:
Doente sexo feminino de 71 anos , bastante ansiosa; (Factor de risco)
Doena oncolgica em fase terminal; (Factor de risco) Quimioterapia e corticoterapia; (Factor de risco)

lcera necrtica na regio sagrada, Flictenas plasmticas nos calcneos ; (Factor de risco)
Dor mobilizao; (Factor de risco)

Posio de conforto: decbito dorsal; (Factor de risco)

Dispneia a pequenos esforos; (Factor de risco) Hipertermia; (Factor de risco) No deglute. (Factor de risco)

 ESCALA DE BRADEN

PERCEPO SENSORIAL
EXPOSIO HUMIDADE ACTIVIDADE MOBILIDADE NUTRIO FRICO E FORA DE TORSO

 PERCEPO SENSORIAL

CAPACIDADE PARA REAGIR DE UMA FORMA VOLUNTRIA A UM INCMODO RELACIONADO COM A PRESSO.

Percepo sensorial - Capacidade de reaco significativa ao desconforto

1. Completamente limitada: No reage a estmulos dolorosos (no geme, no se retrai nem se agarra a nada) devido a um nvel reduzido de conscincia ou sedao, OU capacidade de sentir dor na maior parte do corpo

2. Muito limitada: Reage unicamente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto, excepto atravs de gemidos ou inquietao, OU tem uma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo

3. Ligeiramente limitada: Obedece a instrues verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio, OU tem alguma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades

4. Nenhuma limitao: Obedece a instrues verbais. No apresenta dfice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto

 PERCEPO SENSORIAL
TOTALMENTE LIMITADA MUITO LIMITADA LIGEIRAMENTE LIMITADA SEM LIMITAES 4 Pontos

 EXPOSIO HUMIDADE

NVEL DE EXPOSIO DA PELE HUMIDADE

Humidade - Nvel de exposio da pele humidade

1. Pele constantemente hmida: A pele mantm-se sempre hmida devido sudorese, urina, etc. detectada humidade sempre que o doente deslocado ou virado

2. Pele muito hmida: A pele est frequentemente, mas nem sempre, hmida. Os lenis tm de ser mudados pelo menos uma vez por turno

3. Pele ocasionalmente hmida: A pele est por vezes hmida, exigindo uma muda ocasional de lenis aproximadamente uma vez por dia

4. Pele raramente hmida: A pele est geralmente seca; os lenis s tm que ser mudados nos intervalos habituais

 EXPOSIO HUMIDADE
PERMANENTEMENTE HMIDA 1 Ponto FREQUENTEMENTE HMIDA OCASIONALMENTE HMIDA RARAMENTE HMIDA

 ACTIVIDADE

NVEL DE ACTIVIDADE FSICA

Actividade - Nvel de actividade fsica

1. Acamado: O doente est confinado cama

2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. No pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas

3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o perodo que est acordado

 ACTIVIDADE
ACAMADO 1 Ponto CADEIRA DEAMBULA OCASIONALMENTE DEAMBULA FREQUENTEMENTE

 MOBILIDADE
CAPACIDADE PARA MUDAR E CONTROLAR O POSICIONAMENTO DO CORPO

Mobilidade - Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo

1. Completamente imobilizado: No faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda

2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posio do corpo ou das extremidades, mas no capaz de fazer mudanas frequentes ou significativas sozinho

3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alteraes de posio do corpo e das extremidades sem ajuda

4. Nenhuma limitao: Faz grandes ou frequentes alteraes de posio do corpo sem ajuda

 MOBILIDADE
TOTALMENTE IMVEL MUITO LIMITADA 2 Pontos LIGEIRAMENTE LIMITADA SEM LIMITAES

 NUTRIO

PADRO USUAL DE INGESTO

DE ALIMENTOS

Nutrio - Alimentao habitual

1. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe fornecida. Come diariamente duas refeies, ou menos, de protenas (carne ou lacticnios). Ingere poucos lquidos. No toma um suplemento diettico lquido OU est em jejum e/ou a dieta liquida ou a soros durante mais de cinco dias 2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de da comida que lhe oferecida. A ingesto de protenas consiste unicamente em trs refeies dirias de carne ou lacticnios. Ocasionalmente toma um suplemento diettico OU recebe menos que a quantidade ideal de lquidos ou alimentos por sonda. 3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeies. Faz quatro refeies dirias de protenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezes recusa uma refeio, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU alimentado por sonda ou num regime de nutrio parentrica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais 4. Excelente: Come a maior parte das refeies na integra. Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeies (carne, peixe, lacticnios). Come ocasionalmente entre as refeies. No requer suplementos.

 NUTRIO
MUITO POBRE 1 Ponto PROVAVELMENTE INADEQUADA ADEQUADA EXCELENTE

 FRICO E FORAS DE TORSO

PROBLEMA REAL PROBLEMA POTENCIAL NO EXISTE PROBLEMA

Frico e foras de deslizamento

1. Problema: Requer uma ajuda moderada a mxima para se movimentar. impossvel levantar o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda mxima. Espasticidade, contracturas ou agitao leva frico quase constante.

2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mnima. provvel que durante uma movimentao, a pele deslize de alguma forma contra os lenis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantm uma posio relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai

3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudana de posio. Mantm uma correcta posio na cama ou a cadeira.

 FRICO E FORAS DE TORSO

PROBLEMA REAL 1 Ponto PROBLEMA POTENCIAL NO EXISTE PROBLEMA

Escala:
Alto risco < 12 pontos Risco moderado 13 14 pontos Baixo risco 15 16 pontos - idade inferior a 75 anos Baixo risco 15 18 pontos - idade superior ou igual a 75 anos

NOTA: Quanto mais baixa for a pontuao maior ser o potencial para desenvolver uma ulcera de presso

ESTUDO DE CASO:
Doente sexo feminino de 71 anos; (Factor de risco) Doena oncolgica em fase terminal; (Factor de risco) Quimioterapia e corticoterapia; (Factor de risco) lcera necrtica na regio sagrada; Dor mobilizao; (Factor de risco) Posio de conforto: decbito dorsal; Dispneia a pequenos esforos;

Flictenas plasmticas nos calcneos (surgiram turno M);

No deglute. (Factor de risco)

Avaliao Escala de Braden = Doente com alto risco

ESTUDO DE CASO:
Doente sexo feminino de 71 anos , bastante ansiosa; (Factor de risco)
Doena oncolgica em fase terminal; (Factor de risco) Quimioterapia e corticoterapia; (Factor de risco) lcera necrtica na regio sagrada, Flictenas plasmticas nos calcneos ; (Factor de risco) Dor mobilizao; (Factor de risco)

Posio de conforto: decbito dorsal; (Factor de risco)

Dispneia a pequenos esforos; (Factor de risco) Hipertermia; (Factor de risco) No deglute. (Factor de risco)

Avaliao Escala de Braden = Doente com alto risco

CASO CLNICO
A Sr A. uma idosa de 72 anos, internada no hospital aps um acidente vascular cerebral (AVC) que resultou em hemiplgia direita. diabtica h 10 anos, e sofreu anteriormente uma ulcerao do p com cicatrizao completa conseguida com sucesso. Ela permanece inconsciente desde h 5 dias aps o internamento e tem suporte nutricional via entrica. Tem cateter vesical e apresenta transito intestinal Permanece, desde a sua admisso num colcho de presso alterna e posicionada em posio de decbito dorsal e laterais, com uma frequncia de 2-3 horas. A pele na regio sagrada, ndegas e trocnteres no apresentam sinais de ocluso capilar induzida por presso. No entanto esto presentes reas de eritema no branquevel em ambos o calcneos e face externa do p esquerdo, apesar do posicionamento regular

CASO CLNICO
O Sr J. de 80 anos, reside num lar, tem diabetes Mellitus tipo I, e est a ser submetido a radioterapia devido a um Neo Gastrointestinal, quando ocorreu uma ulcera a nvel sagrado. O doente passa a maior parte do tempo numa cadeira de rodas e tem uma almofada apropriada. Quando est na cama senta-se com a cabeceira elevada e cruza as pernas. Transito intestinal e vesical sem alteraes A lcera sagrada foi identificada nos cuidados de higiene e era de grau II, com 2x3cm e 0,5cm de profundidade. O paciente foi ensinado a posicionar-se no leito e concordou em adoptar uma posio semi-lateral (<30) ou posio ventral quando no leito, a sua permanncia na cadeira foi limitada a 1 hora, alternando entre 1 hora de levante e 1 hora deitado durante o dia, excepto quando ia radioterapia.

Foi avaliado o estado nutricional. Tinha perdido peso gradualmente durante a radioterapia (1,8Kg no ultimo ms). Os resultados analticos revelaram que a glicose rondava os 350mg/dl e tudo o resto estava normal, excepto a sua albumina que estava a 2,8g/dl.

Limitaes das escalas

No distinguem entre: Problema actual, problemas potenciais (lceras de presso, alteraes cutneas, em risco) Factores de presso Factores de tolerncia tecidular So apenas um olhar fotogrfico No consideram as circunstncias do doente No prevem a resposta da pele

Benefcios das escalas

Aumentam a ateno aos factores de risco Fornecem um padro mnimo de avaliao de risco Fornecem um motivo para a avaliao de risco e melhoria dos registos Fornecem uma base de trabalho para a prestao de cuidados Fornecem um indicador bruto de risco