WILFREDO CHAVEZ SANCHEZ

EMH FMH USAT SETIEMBRE 2011 - CHICLAYO

El trmino antibitico fue utilizado por primera vez por Selman Waksman en 1942. El uso ms remoto de los antibiticos tuvo lugar en China hace ms de 2500 aos. El primer antibitico descubierto fue la penicilina, en 1897 por Ernest Duchesne, en Francia, quien trabajaba con hongos del gnero Penicillium, aunque su trabajo no recibi la atencin de la comunidad cientfica. Alexander Fleming (1881-1955), un mdico britnico, estaba cultivando una bacteria (Staphylococcus aureus) en un plato de agar, el cual fue contaminado accidentalmente por hongos La investigacin en el campo de la teraputica antibitica moderna comenz en Alemania con el desarrollo del antibitico de corto espectro Salvarsan por Paul Ehrlich en 1909. En 1939, el bacterilogo norteamericano Ren Bubos aisl la tirotricina. Primer antibiotico usado en humanos.

En los albores de los 40, el grupo Florey, Chain, Abraham y Heatle y comenz a buscar la utilidad de diversas situaciones con la finalidad de aplicarlas en la practica clnica. El 12 de febrero de 1941 se uso penicilina a un polica que presento bacteriemia. En los aos 70 el consumo de antibiticos alcanzo un mximo histrico. Cerca del 90% de los antibiticos se consumen en el mbito extrahospitalario. Solo un 2 22% de los antibiticos no se recogen en las farmacias. El 50% de los pacientes no cumple tratamiento antibitico y el 30% se automedica.

Describir las pautas para el antimicrobiano emprico.

tratamiento

Describir como abordar el tratamiento antimicrobiano de entidades clnicas conocidas.

Describir el tratamiento de los efectos txicos y combinacin de antimicrobianos.

Conocer los aspectos relevantes sobre el uso del tratamiento profilctico antimicrobiano.

En Atencin Primaria el tratamiento antimicrobiano ha de ser habitualmente emprico. Partiendo del cuadro clnico y del foco debemos sospechar los posibles patgenos desencadenantes.

MDULO 7. La informacin sobre antimicrobianos USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRCTICA CLNICA www.sepeap.org/archivos/libros/antibioticos/9.pdf

Uso de antimicrobianos antes que se conozca el germen causante

Esta basada en la experiencia Esperanza de que la intervencin inicial mejore , es la JUSTIFICACION Hay muchas entidades clnicas, donde es difcil identificar el patgeno especifico Favorece la disminucin de signos y sntomas de la entidad clnica

1.

Estrategias:
Formulacin de un diagnostico clnico Obtener muestras para anlisis de laboratorio Formulacin de un diagnostico microbiolgico Determinar la necesidad de un tratamiento emprico

Inicio de tratamiento definitivo

Relacionados al hospedador Edad del paciente Procedencia del paciente Paciente con patologa de fondo Paciente con estado inmunitario deficitario Efectos adversos previos de los frmacos Alteraciones en la eliminacin del frmaco Estado gestacional Exposiciones epidemiolgicas

Relacionados al frmaco farmacocintica Capacidad del frmaco para distribuirse en el lugar de infeccin Efectos txicos interacciones

Bases para la eleccin del antimicrobiano

Hallazgos clnicos Obtencin de muestras Microorganismos productores Factores del husped combinacin? Eleccin de va y dosis Modificacin tras cultivo Duracin del tratamiento
MDULO 7. La informacin sobre antimicrobianos USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRCTICA CLNICA

Las pautas recomendadas se basan en: a) Los microorganismos ms probables b) Los que, aun siendo poco probables, pueden originar una infeccin potencialmente grave c) Los patrones de sensibilidad antimicrobiana en nuestra rea geogrfica, d) El supuesto de que an no se dispone de ningn resultado microbiolgico (incluido el resultado de pruebas de diagnstico rpido como la tincin de Gram o Ziehl-Neelsen, o la deteccin de antgenos microbianos).
Recomendaciones en el tratamiento antibacteriano emprico de la infeccin intraabdominal Cir. Esp 2010,87(2) 63-81

Guas del tratamiento de las enfermedades Infecciosas OPS/DPC/CD/296 2004

Interpretacin de los resultados del cultivo Las muestras procesadas adecuadamente producen resultados fiables La falta de un diagnostico adecuado puede deberse a: Errores de muestra Microorganismos no cultivables o de crecimiento lento Solicitud de cultivos bacterianos cuando la infeccin se debe a otros microorganismos No reconocer la necesidad de utilizar medios o tcnicas de aislamiento especial

Guas para el tratamiento antimicrobiano de las infecciones establecidas Pruebas de susceptibilidad tiles para determinar la sensibilidad, CIM, MBC

Mtodos de anlisis especializada

Anlisis de beta lactmasa

Estudio de sinergia

Guas del tratamiento de las enfermedades Infecciosas OPS/DPC/CD/296 2004

Vigilancia de la respuesta teraputica: duracin del tratamiento Puede evaluarse por anlisis microbiolgico o clnicamente. La duracin del tratamiento definitivo, necesario para la curacin depende del microorganismo patgeno, del lugar de la infeccin y los factores relacionados con el hospedador.

Vigilancia de la respuesta teraputica: duracin del tratamiento La duracin del tratamiento para algunas infecciones se determina en forma emprica, como puede ser el caso de enfermedades infecciosas graves donde 7 a 10 d despus que el paciente ya no tiene fiebre , es una buena medida

Guas del tratamiento de las enfermedades Infecciosas OPS/DPC/CD/296 2004

Guas del tratamiento de las enfermedades Infecciosas OPS/DPC/CD/296 2004

Ineficacia clnica del tratamiento antimicrobiano Cuando el tratamiento antimicrobiano seleccionado mediante pruebas de susceptibilidad in vitro, ha de realizarse anlisis sistemtico para determinar la causa de la ineficacia. Errores de susceptibilidad es infrecuente, pero es necesario repetir exmenes Revisar dosis y absorcin del frmaco

Ineficacia clnica del tratamiento antimicrobiano

Evaluar datos clnicos para establecer si estado inmunitario del paciente es adecuado y si no fuera as considerar que hacer para maximizar resultados. Repetir pruebas de cultivo y susceptibilidad para determinar si ocurri superinfeccin con otros microorganismos o si ocurri resistencia.

FARMACODINAMICA ANTIMICROBIANA
La farmacodinamia trata sobre el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y sus mecanismos de accin. Al analizar con detalle una accin farmacolgica se obtiene la base para el empleo teraputico racional y la creacin de sustancias teraputicas nuevas y superiores.
Goodman y Gilman, las Bases farmacolgica de la teraputica, 11 ed , cap 1

FARMACODINAMICA ANTIMICROBIANA Actividad bacteriosttica o bactericida

los Bacteriostticos tienen CMI son mucho menores que los Bactericidas. Los frmacos que actan sobre la pared celular son bactericidas, mientras que los que inhiben la sntesis de las protenas son Bacteriostticos.

FARMACODINAMICA ANTIMICROBIANA Actividad bacteriosttica o bactericida

Los bacteriostticos y bactericidas son equivalentes para tratar la mayor parte de las enfermedades infecciosa. En casos donde las defensas locales o generales del hospedador estn debilitados , los bactericidas son la mejor eleccin.

FARMACODINAMICA ANTIMICROBIANA Actividad bacteriosttica o bactericida

Los bactericidas pueden dividirse en dos grupos:
Dependientes de la concentracin: aminoglucsidos, quinolonas. la velocidad y la magnitud del efecto bactericida aumenta con el incremento de la concentraciones del frmaco.

FARMACODINAMICA ANTIMICROBIANA Actividad bacteriosttica o bactericida

Los bactericidas pueden dividirse en dos grupos:
Dependientes del tiempo: lactmicos y vancomicina La actividad bactericida continua mientras la s concentra ciones sricas sean mayores que la MBC. Las concentraciones farmacolgicas, deben mantenerse por arriba de la MIC durante todo el intervalo entre las dosis, en aquellos antimicrobianos sin efecto post antibitico.

Bactericidas

Bacteriostticos

Aminoglucsidos Bacitracina Antibiticos betalactmicos Daptomicina Isoniazida Cetolidos Metronidazol Polimixinas Pirazinamidas Quinolonas Rifampicina Vancomicina

Cloranfenicol Clindamicina Etambutol Macrlidos Nitrofurantoina Noboviocina Oxazolidinonas Sulfonamidas Tetraciclinas Tigeciclinas Trimetropin

Bertram G: Katzung, Farmacologa Bsica y Clnica, 11 ed. Cap 51

Algunos antimicrobianos inducen una resaca bacteriana de tal forma que no se produce crecimiento durante un tiempo tras haber cesado el efecto antibitico convencional. Es a lo que se denomina efecto postantibitico. Lo presentan fundamentalmente las quinolonas y los macrlidos y nos puede posibilitar una menor meticulosidad en los intervalos de administracin.

PAE = T C
MDULO 7. La informacin sobre antimicrobianos USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRCTICA CLNICA www.sepeap.org/archivos/libros/antibioticos/9.pdf

El PAE refleja el tiempo necesario para que las bacterias restablezcan el crecimiento logartmico. Los mecanismos propuestos son:
1. Recuperacin lenta despus de la lesin no letal y reversible de las estructuras celulares 2. Persistencia del frmaco en un sitio de fijacin o dentro del espacio periplasmtico 3. Necesidad de sintetizar nuevas enzimas antes que se pueda reanudar el crecimiento

Los PAE in vivo suelen ser mas prolongados que los PAE in vitro:
Intensificacin de la actividad leucocitaria despus de la administracin del antibitico Exposicin de las bacteria a concentraciones subinhibidoras del antibitico

Contra cocos gram positivos

Contra bacilos gram negativos

Aminoglucosidos Carbapenmicos Cefalosporinas Cloranfenicol Clindamicina Daptomicina Cetolidos Macrolidos Oxazolidinonas Penicilinas Quinolonas Rifampicina Sulfonamidas Tetraciclinas Trimetropin vancomicina

Aminoglucocidos Carbapenmicos Cloranfenicol Quinolonas Rifampicina Tetraciclinas Tigeciclinas

Bertram G: Katzung, Farmacologa Bsica y Clnica, 11 ed. Cap 51

Consideraciones farmacocinticas
La finalidad de la farmacocintica clnica es proporcionar tanto una relacin cuantitativa entre dosis y efecto como un marco de referencia para interpretar la concentracin de los frmacos en los lquidos biolgicos por el bien del paciente. La importancia de la farmacocintica en la atencin de los pacientes radica en la posibilidad de mejor eficacia teraputica y evitar los efectos indeseables.
Goodman y Gilman, las Bases farmacolgica de la teraputica, 11 ed , cap 1

Consideraciones farmacocinticas
Va de administracin: En muchos casos el tratamiento por va oral tienen la misma eficacia o es menos costosa y produce menos complicaciones que el tratamiento parenteral. La va parenteral es la preferencia e las siguientes situaciones:
En pacientes crticos Pacientes con meningitis o endocarditis Individuos con nauseas, vmitos, gastrectomas, Cuando se usan antimicrobianos que no se absorben bien despus de la administracin oral

Consideraciones farmacocinticas
Transtornos que modifican la farmacocintica antimicrobiana: Alteraciones en la funcin renal o heptica Pacientes con quemaduras, pacientes con fibrosis qustica o traumatismos. En gestantes, neonatos y ancianos.

Consideraciones farmacocinticas
Concentraciones de los frmacos en los lquidos corporales: Tienen buena distribucin en casi todos los tejidos y lquidos del cuerpo. No penetran adecuadamente las meninges , excepto que esta este inflamada.

Antimicrobiano

[ ] en LCR meninges no inflamadas % [ ] ser.

23 1- 2 40 2 02 22.5 0.8 1.6 20 6 27 < 41 0

[ ] en LCR meninges Inflamadas %[ ] ser.

2 100 8 18 12 47 5 4 12 27 36 16 17 88 26 37 12 69 1 - 53

Ampicilina Peniclina G Sulfametoxazol Aztreonam Cefepima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino Trimetropin Vancomicina

Bertram G: Katzung, Farmacologa Bsica y Clnica, 11 ed. Cap 51

Consideraciones farmacocinticas

Vigilancia de las concentraciones sricas de los antimicrobianos: 1. Que exista relacin directa entre las concentraciones del frmaco y la eficacia o la toxicidad. 2. Que haya una variabilidad sustantiva entre los pacientes por lo que respecta a las concentraciones sricas por dosis estndar. 3. Que exista pequea diferencia entre las concentraciones sricas teraputicas y toxicas.

Consideraciones farmacocinticas

Vigilancia de las concentraciones sricas de los antimicrobianos: 4. Que la eficacia o los efectos txicos del frmaco se retrasan o son difciles de medir 5. Que se dispone de un anlisis preciso.
En la practica clnica esta indicado en pacientes que reciben AMINOGLUCOSIDOS, VANCOMICINA y Flucitosina

MDULO 7. La informacin sobre antimicrobianos USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRCTICA CLNICA

Las reacciones adversas a los antimicrobianos se presentan frecuentemente en RN, pacientes geritricos, IRA, VIH. La polifarmacia tambin predispone a las interacciones medicamentosas(mecanismo no precisado). Los pacientes con SIDA tienen una frecuencia excesiva de efectos adversos , entre ellos
CLINDAMICINA , AMINOPENICILINA, SULFONAMIDAS .

Un paciente con alergia documentada a algn antimicrobiano debe portar una tarjeta con el nombre del frmaco y el tipo de reaccin adversa.

Considerar que las reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas es < de 10% La reactividad cruzada entre Carbapenmicos puede ser > 50%. penicilinas y

El Aztreonan no produce reaccin cruzada con las penicilinas.

Ajuste de la dosis en falla renal Aminoglucosidos aztreonam cefalosporinas claritromicina imipenen meropenem penicilinas trimetropinsulfametoxazol vancomicina

Contraindicado en falla renal acido nalidixico nitrofurantoina sulfonamidas de accion prolongada tetraciclinas

Ajuste de la dosis necesaria en falla heptica cloranfenicol clindamicina eritromicina metronidazol

Bertram G: Katzung, Farmacologa Bsica y Clnica, 11 ed. Cap 51

Fundamentos de la politerapia antimicrobiana : Aumenta la toxicidad, los costos del tratamiento, y a veces produce menor eficacia debido a las interacciones de antagonismo entre ambos frmacos. Seleccionar adecuadamente los antimicrobianos por los siguientes motivos:
1. 2. 3. 4. Para tener tratamiento emprico de amplio espectro Para tratar infecciones polimicrobianas. Disminuir el riesgo de cepas resistentes, ejm TBC. Disminuir toxicidad relacionadas con la dosis, mediante el empleo de dosis reducidas ejm Flucitosina y amfotericina B en meningitis criptocica. 5. Obtener mayor inhibicin o actividad bactericida

Sinergia y antagonismo: La SINERGIA se da cuando los efectos inhibidores o bactericidas de dos o mas antimicrobianos es mayor que cuando se usan de manera aislada. La sinergia se caracteriza por la reduccin de cuatro tantos o mas en la MIC o en la MBC de cada frmaco cuando se utiliza en combinacin, en comparacin a cuando se utiliza solo. El ANTAGONISMO ocurre cuando los efectos inhibidores y bactericidas combinados de dos o mas frmacos antimicrobianos son significativamente menores que los esperados al usar de manera individual.

Mecanismo de la accin sinrgica: Bloqueo de pasos sucesivos en una secuencia metablica , ejm. Trimetropin sulfametoxazol.

Inhibicin de la inactivacin enzimtica Inhibicin de la B lactamasa (sulbactam). Intensificacin de antimicrobiano la absorcin del

ejm.

frmaco

Mecanismo de accin de los antagonistas: Pocos casos de antagonismo de antimicrobianos, el caso mas notable se notifico en un caso de meningitis neumococica. Tratamiento con penicilina y Clortetraciclina, con tasa de mortalidad superior al 79% versus el que solo uso penicilina con tasa de mortalidad de 21%. 1. Inhibicin de la actividad bactericida por frmacos bacteriostticos. 2. Induccin de la inactivacin enzimtica. lactmico y B lactmico intrnseco B

Profilaxis quirrgica: En EEUU se calcula que las infecciones intrahospitalarias tienen un costo anual de 1500 millones de dolares. Los criterios de clasificacin de heridas segn la National Research Council(NRC), han constituido la base para la profilaxis antimicrobiana.

LIMPIAS: procedimiento programado principalmente cerrado, no penetra a los aparatos, no hay inflamacin aguda ni violacin de la tcnica. Tasa de infeccin esperada 2%. LIMPIAS CONTAMINADAS: caso de urgencia inmediata o relativa que por lo dems es limpio, penetracin controlada a los aparatos, contaminacin mnima o violacin menor de la tcnica. Tasa de infeccin 10%.

CONTAMINADAS: inflamacin no purulenta aguda, violacin importante de la tcnica o contaminacin considerable con el contenido de una vscera hueca , traumatismos penetrante de menos de 4 h de evolucin, heridas abiertas crnicas TI cercana a 20%.

Sucias: secrecin purulenta o

absceso, perforacin preoperatoria de los aparatos, traumatismo de mas de 4h, TI cercana a 40%.

El ATB debe tener actividad contra microorganismos patgenos frecuentes de las heridas quirrgicas; debe evitarse la proteccin innecesariamente amplia. El ATB debe haber demostrado su eficacia en estudios clnicos. El ATB debe alcanzar concentraciones mayores que la MIC de los microorganismos patgenos sospechados y estas concentraciones deben estar presentes en el momento de la incisin por lo que es necesario administrarlo con suficiente anticipacin.

Se debe utilizar el esquema mas breve que sea posible(una sola dosis) del ATB mas eficaz y menos toxico. Se debe reservar los ATB de amplio espectro mas nuevos para el tratamiento de las infecciones resistentes.

Si todos los dems factores son iguales se debe utilizar el frmaco menos costoso.

Profilaxis en Ciruga

Profilaxis con antimicrobianos en ciruga Documentos GIH,Jose Miguel Cisneros y et all

Profilaxis en Ginecologa

Profilaxis con antimicrobianos en ciruga Documentos GIH,Jose Miguel Cisneros y et all

Profilaxis con antimicrobianos en ciruga Documentos GIH,Jose Miguel Cisneros y et all

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Profilaxis con antimicrobianos en ciruga Documentos GIH,Jose Miguel Cisneros y et all

Profilaxis con antimicrobianos en ciruga Documentos GIH,Jose Miguel Cisneros y et all

AUTOMEDICACION

INCUMPLIMIENTO

ALMACENAMIENTO

MDULO 7. La informacin sobre antimicrobianos USO DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRCTICA CLNICA

www.sepeap.org/archivos/libros/antibioticos/9.pdf

El inicio del tratamiento antimicrobiano emprico se justifica si se conoce diagnostico clnico y probable agente etiolgico. El manejo antimicrobiano, conocida la entidad clnica y el agente etiolgico, busca elegir acertadamente el antibitico usando los aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos de los mismo. El efecto posantibiticos lo presenta fundamentalmente las quinolonas y macrlidos. El uso de la politerapia antimicrobiana , reduce el riesgo de cepas resistente, toxicidad y mejora el espectro. La profilaxis antimicrobiana tiene como base la clasificacin de las heridas segn la NRC.