Anda di halaman 1dari 3

Pengelolaan Deformitas Ddentofasial Pasca Fraktur....

Halaman 1 dari 3 PENGELOLAAN DEFOMITAS DENTOFASIAL PASCA FRAKTUR PANFASCIAL (Management of the Dentofacial Defomity Post Panfacial Fracture : Case Report)

Dodi Dwidarto.*Moch. Affandi** * Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut, ** Staf Pengajar pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut, Bagian Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran, Perjan RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung Indonesia

Abstract Posttraumatic malocclusion may present following malunion of any fracture that directly or indirectly involves the alveolar segments of the maxilla or mandible. Correction of bony deformity may be carried out by using osteotomy, onlay grafting a combination of both techniques. If an individual component of the facial skeleton is of normal morphology but in abnormal position (displacement), osteotomy is usually the technique of choice. A case dentofacial deformity post panfacial frakture in a17-year-male patitent was reported. the refacturing and resposition the bone was performed by open reduction method with internal fixation. Eight weeks post surgery the occlusion and aesthetic returned to normal. Key Word : dentofacial deformity, maloclussion, refacruting. Abstrak Maloklusi paska trauma dapat terjadi karena malunion pada fraktur yang mengenai langsung atau tidak langsung pada segmen alveolar maksila atau mandibula. Koreksi deformitas tulang dapat dilakukan dengan cara osteotomi, graft onlay atau kombinasi dari keduanya. Jika komponen tulang fraktur memiliki morfologi yang normal tetapi posisinya tidak normal, teknik yang dipilih adalah osteotomi. Dilaporkan suatu kasus deformitas dentofacial pakda panfasial fraktur pada seorang pasien laki-laki berusia 17 tahun. Perawatan yang dilakukan adalah refrakturing dan reposisi dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Pada 8 minggu pasca pembedhan oklusi dan estetik kembali normal. Kata kunci : deformitas dentofasial, maloklusi, refracturing. Pendahuluan Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. (1) Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datngnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama perawatan fraktur maksilofasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakitakibat adanya mobilitas segmen tulang. (1-3) Wajah dapat dibagi menjadi tiga daerah (sub-unit), setiap daerah memiliki kegunaan yang berbeda-beda. Sub-unit paling atas terdiri dari tulang frontal yang secara prinsip berfungsi berfungsi sebagai pelindung otak bagian lobus anterior tetapi juga sebagai pembentuk atap mata. Sub-unit bagian tengah wajah memiliki struktur yang sangat berbeda, dengan ciri struktur dengan integritas yang rendah dan disatukan oleh kerangka tulang yang terdiri dari pilar-pilar atau penopang. Pilar-pilar ini disebut juga buttresses yang terdiri dari pilar frontonasal maksila pada anteromedial, zigomatiko-maksila sebagai pilar lateral dan procesus pterigoid sebagai pilar posterior. Sub-unit bagian bawah adalah mandibula. Bagian ini memilki struktur integritas yang paling baiksebagai konsekuensi dari fungsinya dan berhubungan dengan perlekaan otot-otot. Masalah yang paling spesifik pada fraktur mandibula dihubungkan dengan fraktur midfasial adalah peranan mandibula untuk mengembalikan lebar wajah secara tepat. (4) Manson yang dikutip oleh Mahon dkk (4) menggambarkan fraktur panfasial dengan membagi daerah wajah menjadi dua bagian yang dibatasi oleh garis fraktur Le Fort I. Setengah wajah bagian bawah dibagi menjadi dua bagian yaitu daerah oklusal yang terdiri dari prosesus alveolaris maksila dan mandibula serta tulang palatum dan bagian bawah terdiri dari vertikal ramus dan

horisontal basal mandibula. Setengahwajah bagian atas terdiri dari tulang frontal dan daerah midfasial. (4) Sutura palatina memiliki struktur yang sama dengan sutura daerah kranial. Pearsson dan Thilendar menemukan bahwa sinostosis pada sutura palatina akan terjadi pada usia antara 15 dan 19 tahun, yang akan menyatukan segmen lateral palatal, sehingga jika terjadi trauma akan menimbulkan fraktur para sagital yang merupakan daerah tulang yang tipis. Seperti yang dikemukakan oleh Manson bahwa fraktur sagital lebih sering terjadi pada individu yang lebih mugah sedangkan fraktur para sagital lebih sering terjadi pada orang dewasa. (4) Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan frakturbaik itu malunion ataupun ununion. Ada beberapa faktor risiko yang secara specifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinyamalunion ataupun non-union. Faktor risiko yang paling bedar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur. Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula. (4,5) Terjadinya gangguan bentuk lengkukng pada fraktur mandibula seringkali merupakan akibat dari reduksi yang kurang adekuat. Kegagalan pada penyusunan kembali bentuk lengkung secara anatomis akan menimbulkan keadaan prematur kontak dan gangguan fungsi pengunyahan. Kurang tepatnya aposisi segmen fraktur ini merupakan akibat dari perawatan yang terlambat ataupun fraktur yang tidak dilakukan perawatan. Pada beberapa kasus untuk untuk membantu reduksi fraktur dilakukan pembuatan model studi pra-operasi dan juga pembuatan model studi bedah. (4)
Laporan Kasus Penderita laki-laki usia 18 tahun datang ke poliklinik bedah mulut perjan RS Hasan Sadikin atas konsul dari Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung dengan keluhan wajah yang tidak simetris dan kesulitan mengunyah makanan. Kira-kira dua bulan sebelum masuk rumah sakit saat penderita sedang memompa ban, tiba-tiba ban tersebut meledak di depan pasien. Jarak ban dengan penderita kira-kira 0,5 meter. Setelah kejadian itu padien dirawat di Rumah Sakit Hasan Sadikin dan tidak sadar selama 3 hari. Setelah dirawat selama 12 hari penderita pulang paksa dengan alasan tidak mempunyai biaya unutk dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada pemeriksaan fisik ditentukan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis secara ekstra oral tampak rahang bawah tertarik ke sisi kiri sehingga menyebabkan asimetri wajah. mata kiri tidak dapat melihat dan hidung deviasi ke kanan. Pada pemeriksaan intra oral ditemukan maloklusi yaitu gigi-gigi posterior mandibula kanan linguoversi (terjadi scissor bite0 dan gigi posterior kiri cusp to cusp. Gigi geligi 21, 22, 33, 32, 31, 41 dan 42 tanggal. Penatalaksanaan Kasus Untuk menegakkan diagnosis telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang radiologi yaitu foto panoramik dan waters. Dari foto panoramik terlihat gambaran adanya pergeseran ujung segmen fraktur mandibula kanan bergeser melewati ujung segmen fraktur mandibula kiri, sehingga terlihat adanya gambaran superimpose pada garis fraktur. Berdasarkan pemeriksaan model cetakan gigi geligi rahang atas dan bawah terlihat adanya pergeseran lengkung gigi posterior sebelah kanan kearah medial dan lengkung gigi posterior mandibula sebelah kiri kearah lateral. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya maloklusi yaitu scissorbite pada sisi kanan sedangkan sisi kiri terjadi cusp to cusp. Sedangkan pada pengukuran lebar lengkung rahang atas terjadi pelebaran lengkung sisi kiri sejauh 3 mm dari garis mid line. Berdasarkan radiologi panoramik dan waters dua bulan sebelumnya terlihat adanya panfasial fraktur. Pada foto waters terlihat adanya fraktur daerah pada simpisis sinistra dengan pergeseran segmen yang lebar, fraktur pada rima orbita kiri, dan juga fraktur paramedian maksila sinistra. Ujung segmen fraktur mandibula kanan berada disebelah lingual ujung segmen fraktur mandibula kiri. Dari anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologi yang telah dilakukan maka pasien ini didiagnosis sebagai deformitas dentofasial pascafraktur panfasial. Penderita direncanakan untuk dilakukan rekonstruksi oleh bagian mata kiri, bagian THT akan melalukan rinoplasti sedangkan bagian bedah mulut akan melakukan reduksiterbuka untuk reposisi parasimpisis dengan fiksasi internal dengan menggunakan mini plat. Intubasi direncanakan melalui oral karena daerah nasal akan dilakukan rekonstruksi. Intubasi melalui oral dimungkinkan walaupunsetelah pemasangan fiksasi internal direncanakan perencanaan intermaksilaris karena adanya beberapa gigi anterior yang sudah tanggal. Setelah dilakukan tindakan rekonstruksi pada daerah hidung yaitu dengan tindakan rinoplasti menggunakan graft dari tulang crista iliaka, dan pengangkatan mata kiri dialkuakn reduksi terbuka pada garis fraktur parasimpasis mandibula. pandekatan yang dilakukan dari ekstra oral dan intra oral. Setelah dilakukan pemisahan ujung-ujung segmen fraktur, dilakukan fiksasi dengan pemasangan miniplat 6 lubang. Sebelum dilakukan pemasangan miniplat, jaringan fibrous yang sudah terbentuk pada kedua ujung segmen fraktur dibersihkan terlebih dahulu. Setelah reduksi mandibula dan maloklusi sudah terkoreksi dilakukan pemasangan kawat fiksasi intermaksila dengan menggunakan teknik Gilmer. Obat-obat yang telah diberikan setelah operasi yaitu seftriakson injeksi intravena 3 x 1 gr, ketoprofen suppositoria 2 x 1 selama 3 hari, dan diberika pila CDR untuk memenuhi asupan kalsium 2 x 1/2 tablet sehari. Evaluasi Paska Operasi

Pada hari ke-7, jahitan intra oral dan ekstra oral dibuka dan luka operasi terlihat penyembuhan yang baik. Fiksasi intermaksila metoda Gilmer dengan kawat dipertahankan samapi minggu ke-4 paska operasi. Pada evaluasi minggu ke-4 pemeriksaan intra oral menunjukkan segmen fraktur tampakstabil dan penderita tidak mengeluh adanya rasa sakit. Pada evaluasi minggu ke-5 gambaran foto panoramik menunjukkan telah terjadi penyembuhan tulang yang ditandai dengan pengkabutan pada garis fraktur. Dan maloklusi sudah terkoreksi. Pada minggu ke-8 dilakukan pemasangan prostesis mata dan gigi-gigi anterior rahang atas dan bawah. Pembahasan McMahon mengutip Manson yang menjelaskan panfasial fraktur dengan membagi daerah wajah menjadi dua bagian dan sebagian batas adalah garis fraktur Le Fort I setengah wajah bagian bawah selanjutnya dibagi menjadi occlusal bagian atas, terdiri dari prosesus alveolaris tulang maksila dan mandibula dan unit bagian bawah terdiri dari vertikal ramus dan horisontal basal mandibula. (4) Mandibula berperanan dalam membentuk struktur skeletal wajah bagian bawah. Mandibula memiliki struktur dengan kepadatan yang baik yang merupakan konsekuensi dari fungsinya. Masalah utama pada fraktur mandibula dihubungkan dengan cedera wajah bagian tengah (midfacial) adalah peranan penting mandibula dalam mempertahankan lebar wajah bagian bawah. (3) Pada fraktur sagital ditetapkan bahwa fraktur sagital lebih sering terjadi pada individu dengan usia lebih muda, sedangkan fraktur parasagital lebih banyak terjadi pada individu dengan usia lebih tua (dewasa). Keadaan ini menurut Pearsson dan Thilendar disebabkan karena sudah terjadinya sinostosis sutura palatina pada usia 15-19 tahun, sehingga bila terkena trauma akan menimbulkan fraktur parasagital yang merupakan bagian tulang yang tipis. Biasanya fraktur parasagital ditandai oleh adanya laserasi pada bibir meluas ke sulkus gingivobukal, disertai dengan tanggalnya gigi, kadang terlihat adanya mukosa palatum yang sobek. Pergeseran fragmen dentoalveolar terjadi pada arah superior dan lateral. (3) Tujuan utama perawatan fraktur rahang adalah untuk mengembalikan ke anatomi, bentuk dan fungsi normal komplek kraniofasial. Salah satu kompilasi pada fraktur adalah terjadinya deformitas dentofasial yang merupakn akibat dari malposisi tulang, hilangnya gigi, atau kombinasi dari hal-hal tersebut. (5) Kegagalan untuk memncapai fungsi yang tepat dan merestorasi segi kosmetika dari komplek dentofasial dapat disebabkan antara lain yaitu terjadinya penyembuhan fraktur sebelum dapat dilakukannya tindakan reduksi, yang dikarenakan oleh keadaan umum pasien yang belum memungkinkan untuk dilakukan pembedahan. Keadaan ini terjadi terutama pada maksila dan pasien berusia muda. Fraktur rahang yang tidak dirawat akan menyatu setelah 3 minggu terjadinya trauma. (6) Prinsip penatalaksanaan dentofasial deformitas pasca trauma adalah, pemeriksaan klinis dan riwayat pasien secara akurat, pemeriksaan khusus (radiography, dental study models), membuat rencana perawatan dan pembedahan dengan osteotomi atau disertai dengan bone graft. (7) Evaluasi segi estetis daerah wajah adalah cara melihat secara keseluruhan dengan menilai adanya asimetri dan mengevaluasi keseimbangan wajah. Evaluasi yang dilakukan meliputi pemeriksaan posisi mata, infraorbital rim, bentuk hidung, meliputi lebar dasar hidung, morfologi bibir dan proporsi wajah secara keseluruhan dalam arah vertikal dan transversal. Sedangkan pemeriksaan gigi geligi secara lengkap harus meliputi bentuk lengkung gigi, simetri, hubungan gigi geligi dan ketidaknormalan oklusal dalam arah transversal, anteropoterior dan dimensi vertical. (3) Model studi dental dibuat untuk memeriksa adanya maloklusi gigi geligi dan digunakan juga untuk memperhitungkan arah dan jarak pergeseran segmen fraktur yang diperlukan untuk mencapai oklusi yang baik pada saat operasi. (3) Koreksi pada deformitas tulang dapat dilakukan dengan cara osteotomi, bone graft atau kombinasi dari keduanya. Jika komponen tulang wajah memiliki morfologi normal, tetapi posisinya tidak normal (displacement), maka teknik yang dipilih adalah osteotomi. Jika bagian terbesar tulang posisinya normal tetapi morfologi tidak normal (defisiensi), maka pilihan perawatannya adalah dengan bone graft. (7) Menurut David et al, tindakan bedah untuk mengoreksi deformitas mandibula dapat dilakukan dengan tiga cara yaitu, refracturing dan pengembalian posisi tulang dengan minimal bone graft, osteotomi untuk memperbaiki oklusi dan atau membentuk wajah, dan pemasangan bone graft pada ramus atau body mandibula untuk memperbaiki bentuk tulang. Pada tindakan bedah refracturing dan reposisi, bila daerah fraktur sudah terlihat, masing-masing segmen fraktur dipisahkan dan cara pemisahannya tergantung pada tingkat perlekatan fraktur (solid). Jika perlekatannya solid maka pemisahannya memerlukan gergaji, jika tidak cukup menggunakan osteotomi yang disisipkan diantara fragmen fraktur. Kalus dan jaringan yang melapisi dihilangkan dan ujung-ujung tulang dibuat luka baru lagi. Kemudian setelah tulang dapat direposisi dipasang miniplat dan fiksasi intermaksila selama 1 bulan. Teknik rigid internal fixation (RIF) atau pemakaian miniplat dan screw untuk fiksasi secara landsung pada segmen tulang merupakan alat yang sering digunakan pada saat pembedahan koreksi deformitas dentofasial. Segmen tulang difiksasi bersama-sama secra langsungdan rigid, sehingga fiksasi maksilomandibula dan imobilisasi rahang dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan. (8) Perawatan pasca bedah yang dilakukan adalah dengan pemberian antibiotik intravena dan analgetik antinflamasi selam 48 jam, asupan makanan yang diberikan adalah diet cair, kebersihan mulut juga dijaga dengan menggunakan obat kumur. (2) Kesimpulan Deformitas dentofasial paska fraktur dapat disebabkan oleh lambatnya fraktur, atau fiksasi imobilisasi yang tidak adekuat. Penatalaksanaan defomitas dentofasial dapat dilakukan dengan refracturing dan reposisi, osteotomi ataupun dengan bone graft tergantung pada keadaan morfologi dan posisi fragmen fraktur.