HISTORIA CLNICA

Fecha de admisin: 14/10/2001-1:45am INFORMANTE: El mismo paciente, confiable. FILIACIN:

Fecha del examen: 18/10/2011-10:15am

Nombres y apellidos: Paula Cristina Rosas Cerna Edad: 59 aos Sexo: Femenino Estado civil: conviviente Ocupacin: ayudante de cocina

Grado de instruccin: Primaria incompleta

Domicilio actual: Nuevo Chimbote A.H. Beln Mz O Lt 30 Procedencia: Chimbote-Ancash Lugar y fecha de nacimiento: Jumbe-Ancash 27/01/1952 Religin: catlica

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE Modo de vida actual: Hogar y familia: paciente tiene 4 hijos, 3 varones (40, 22 y 20 aos respectivamente) y una mujer (30 aos), pero vive actualmente con su pareja de 63 aos y solo con sus tres hijos mayores. Su hijo mayor tiene su pareja y vive por separado. Mantiene buenas relaciones interpersonales con sus hijos y su pareja. Vivienda: vivienda propia, de 1 piso, no precisa dimensiones, de material rustico: techo de vigas, paja y barro, paredes de adobe y piso de tierra. Cuenta con 5 habitaciones: 1 sala; 3 dormitorios, en uno duerme ella y su pareja, su hija duerme en otra habitacin y sus hijos menores en la otra; 2 baos; 1 cocina, en donde cocina a gas. Adems cuenta con un corral, que da justo detrs de su cocina y en donde cra gallinas y cuyes. Cuenta con servicios de agua todos los das, de 4am hasta 3pm, por lo cual almacena el agua en un recipientes plsticos con tapa; servicio de luz y desage (las 24h del da). Almacena la basura en bolsas de polietileno las cuales permanecen abiertas en el corral (12h), en la noche la votan afuera de su casa, para que sea recogida por el camin de basura que pasa todos los das. Refiere tener dos perros de mascota, quienes cuentan con todas sus vacunas pero permanecen en cualquier habitacin de la casa. Situacin econmica: El sustento econmico est dado por todos los que viven en la casa. La paciente trabaja de ayudante de cocina recibiendo 10 soles diarios y su pareja recibe 15 soles diarios.

Ocupacin: paciente adems de desempearse como ayudante de cocina tambin es ama de casa. Refiere sentirse a gusto con su ocupacin. Actividades de recreacin: en sus ratos libres mira televisin. Actividades religiosas: Ninguna. Hbitos: Alimentarios: Desayuno: 1 taza con avena con manzana (200ml)+ 2 panes= 657 Kcal Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos (300ml) + 1 plato con arroz (150gr)+ menestra (100gr) + carne de pollo/gallina/ res 2v/sem (130gr) + refresco (3ltrs)= 1063 Kcal. Cena: 1 taza con te + 1 pan = 156 Kcal Total de Kcal consumidas por da aprox. 1876 Kcal (N: 1375-1650kcal) Refiere consumir dieta poco condimentada, adems refiere consumir comidas ricas en sal (2v/mes) como el cebiche, pescado salado. Utiliza 2 cucharaditas para endulzar su taza de avena; consume rara vez gaseosas y refrescos. Sueo: duerme desde las 11pm hasta las 6:30am (8h/da), sueo es interrumpido de 2 veces para levantarse a orinar. Higiene: refiere baarse todos los das despus de levantarse. Refiere lavarse las manos antes de alguna comida y despus de ir al bao, lavarse los dientes una vez al da (5v/sem). Caf: no consume. Alcohol: ingiere alcohol (cerveza) solo durante reuniones familiares (3v/ao), donde refiere consume mximo 2 vasos de cerveza o vino, sin llegar nunca a perder la conciencia. Tabaco: niega su consumo Drogas ilegales: niega consumo. Medicamentos: UROPOL (Sulfametizol 500 mg + Fenazopiridina clorhidrato 100 mg), APRONAX (naproxeno), DOLOCORDRALANMR EXTRA FORTE (Diclofenaco sdico 50 mg+Paracetamol 500 mg), ibuprofeno 400 mg. Hbitos sexuales: refiere haber tenido 2 parejas y con cada uno haber mantenido relaciones sexuales sin proteccin alguna. Su ltima relacin sexual fue 1 mes antes del ingreso con su pareja actual.

Actividad fsica: caminata de 30 min diarios en el mercado, adems realiza todas las labores domesticas del hogar. Descripcin de un da rutinario: Paciente se despierta a las 6:30 am, luego da de comer sus animales, lava su ropa, prepara el desayuno, se asea y a las 9am est tomando su desayuno. A las 10am se dirige al trabajo de su hija en el mercado, para llevarle el desayuno y ayudarle por un momento. A las 11:30 entra a su trabajo y ah permanece hasta las 8:30pm. Almueza a las 12am su sopa y a las 3pm su segundo durante el trabajo, conforme tenga tiempo. Luego se dirige al puesto de su hija, para ayudarle y regresa a su casa aprox. a las 10pm. A las 10pm cena y luego mira televisin en su cuarto hasta que tenga sueo, que es aprox. a las 11pm.

Datos biogrficos: Paciente naci por parto eutcico en Jumbe-Ancash, el 27/01/1952, fue la cuarta de 7 hermanos. En Jumbe estudio hasta 2do de primaria, pero por motivos econmicos no pudo continuar sus estudios, dedicndose luego a ayudar a sus padres en los quehaceres del hogar. A los 16 aos viaja a Chimbote donde empieza a trabajar como empleada del hogar. A los 19 aos conoce a su primera pareja con quien tiene un hijo varn, pero refiere haber sido abandonada por su pareja y que su hijo mayor muere a la edad de 1 ao 11 meses producto de una meningitis. A los 24 aos conoce a su pareja actual, con quien empez a convivir dos aos despus y con quien tiene 4 hijos, 3 varones (40,22 y 20 aos) y una hija de 30 aos.

MOTIVO DE CONSULTA: Trombosis en vena renal derecha y vena cava inferior

ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 1ao y 6 meses FI: insidioso Curso: progresivo

Paciente refiere que desde hace un ao y medio presenta dolor en regin lumbar derecha, tipo punzada, con irradiacin al miembro inferior del mismo lado, de intensidad moderada que incluso le permita realizar sus actividades cotidianas y que apareca cuando retena la orina, no relacionado con los cambios de posicin. Niega fiebre, nauseas, vmitos y escalofros. Paciente afirma que cada vez que le apareca el dolor se tomaba analgsicos y antiinflamatorios, experimentando alivio. 3 m.a.i.: contina dolor lumbar. Pero paciente afirma que luego de almorzar cebiche en el mercado, presenta dolor en epigastrio, tipo opresivo, de intensidad moderada,

continuo, no relacionado a los cambios de postura y que no aliviaba con antiespamolticos (BUSCAPINA). Niega fiebre, nauseas, vmitos, diarrea y distensin abdominal. Por lo cual paciente acude al Policlnico de Chimbote, donde llega adems con eritema en ambas manos; ah le practican ecografa abdominal y le diagnostican tumoracin renal derecha. Paciente refiere que le explica que debe ser intervenida quirrgicamente, sin embargo regresa a su casa pues afirma no estar conforme con los resultados y quera conocer otras opiniones mdicas acerca de su caso. Niega haber recibido medicamentos en ese nosocomio. 3m.a.i.: paciente nota una masa en flanco derecho de consistencia dura y ligeramente doloroso a la palpacin, no precisa mas detalles, adems de continuar con dolor a nivel lumbar y epigstrico de caractersticas antes mencionadas; por lo cual acude a un medico particular en Chimbote, quien a travs de una ecografa abdominal le diagnostica por segunda vez tumoracin en rin derecho. 3d.a.i.: paciente viaja a Trujillo, para acudir a consulta con un mdico urlogo que le haban recomendado los familiares; sin embargo paciente afirma que le vuelve a decir lo mismo y le recomienda que acuda al IREM para que sea trate con un especialista. Paciente contina con molestias antes mencionadas. 1d.a.i.: paciente acude a IREM, en donde le indican sacarse una ecotomografa, con lo cual el medico le diagnostica adems de la tumoracin renal derecha, trombosis de vena cava inferior y vena renal derecha; por lo cual le recomienda internarse para manejo del trombo. d.i.: acude a emergencias del HRDT. A la 1:45 pm sube a piso para su estudio. Funciones Biolgicas: Apetito: conservado. Sed: conservada. Consume aprox. 1 l. diario Sueo: conservado. Orina: sin variacin: de color amarillo claro, no turbia ni espumosa y sin rasgos de sangre, con un volumen aprox. de 250ml por vez, frecuencia de 3-4 veces en el da y 2 veces en la noche. Deposiciones: sin variaciones: de color marrn, de consistencia blanda, sin moco ni sangre, de cantidad aprox. de 200gr y con una frecuencia de 1v/da. Peso: sin variaciones aparentes.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Refiere haber recibido todas sus vacunas de la infancia y haber recibido vacuna contra la hepatitis B de adulta. Niega asma, HTA, DM-2, TBC, hepatitis. Afirma haber sufrido de Leishmaniasis cutnea cuando era nia, no precisa mas detalles. Dx. de Prolapso uterino desde hace 4 aos en el Hospital Regional de Chimbote (HRCh), por lo cual no fue intervenida por decisin propia. Intervencin quirrgica por quiste en mama derecha hace 19 aos, no refiere el lugar y afirma solo haber permanecido un da hospitalizada. Tiene 5 hospitalizaciones previas (HRCh) para ser atendida durante el parto de sus hijos, en cada hospitalizacin permaneci 3 das en el hospital. Niega transfusiones sanguneas previas. Niega alergias y traumatismos previos.

REVISIN POR REGIONES Y SISTEMAS: a) Generales: Refiere escalofros desde que est hospitalizada. Niega fiebre, hiporexia, polifagia, polidipsia, prurito, astenia, insomnio, sudoracin nocturna, intolerancia al calor, intolerancia al fro, bulimia, adipsia. b) Piel y Anexos: afirma eritemas en ambos miembros superiores por colocacin de vas y por anlisis de sangre. c) Linfticos: niega adenomegalias, linfangitis y obstruccin linftica. d) Cabeza: niega cefalagia, mareos, vrtigos. e) Ojos: niega oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, revisin borrosa, diplopa, escotomas, glaucoma, catarata y pterigin. Afirma haber notado perdida de la agudeza de la visin lejana pero niega el uso de lentes correctores. f) Oidos: niega otalgia, otorrea, prurito y disminucin de la audicin g) Nariz: niega secreciones nasales, espitaxis, dolor nasal y paranasal, y obstruccin nasal. h) Boca y faringe: niega odinofagia, estomatitis y gingivorragia, queilitis, aftas, glositis, disfona, voz bitonal, estridor. Refiere tener caries dental y haber sufrido varias prdidas dentarias, por lo cual presenta prtesis dentarias. i) Cuello: Niega dolor, tumefacciones, bocio y tortcolis.

j) Aparato Cardiovascular y Respiratorio: niega dolor torcico, tos, roncus y disnea. Niega hemoptisis, palpitaciones, soplos cardiacos, sncope, edemas, claudicacin intermitente, calambres y varices. k) Aparato digestivo: Niega estreimiento, distensin abdominal, dolor abdominal, nuseas, vmitos y meteorismo, flatulencia, dispepsia, disfagia, regurgitacin, pirosis, hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, hemorroides, prurito anal y eliminacin de parsitos. l) Aparato urinario: niega incontinencia urinaria, polaquiuria, disuria, cambios de color urinario, hematuria, orina espumosa, turbidez de la orina y litiasis urinaria. Refiere lumbalgia y nocturia (2v/noche) antes descritas. m) Aparato genital: menarqua a los 11 aos. Periodos menstruales regulares de 3 das de duracin, acompaados de dismenorrea tolerable. Su ltimo periodo menstrual fue a los 51 aos. Tuvo 5 embarazos, todos a trmino y con partos eutcicos atendidos en hospital, no precisa los pesos de sus hijos al nacer. Niega abortos. n) Sistema musculo-esqueltico: niega presencia de ostealgia, mialgia, artralgia, dorsalgia y debilidad muscular.. o) Sistema nervioso: niega cefalea, nerviosismo, alteraciones de la memoria, alteraciones del carcter. Niega cambios de conducta, alteraciones de la percepcin, convulsiones, movimientos involuntarios, alteraciones de la sensibilidad tctil y dolorosa.

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre falleci por fibrosis pulmonar, no precisa mas detalles. Madre fallecida, refiere no saber la causa.

II. EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES T (axilar): 36.4C P.A.: 110/80 mmHg F.C.: 82 lat/min F.R.: 18 resp./min Pulso: 79 pul./min

2. SOMATOMETRA Peso: 59 Kg talla: 1.55 m IMC: 24.56 kg/ m2

3. EXAMEN GENERAL

3.1. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE Al examen: paciente lcido, actitud colaboradora, aparenta buen estado de salud, buen estado nutricional y mal estado de higiene. Se encuentra en posicin de cubito dorsal indiferente, con la camilla levantada en un ngulo de 45, ventilando espontneamente, recibiendo sus alimentos por va oral y con venoclisis en MSD pasando suero fisiolgico y solucin salina al 9%.

3.2. PIEL Y ANEXOS Piel: Piel triguea, normotrmica, seca, no luminosa, con turgencia y elasticidad conservadas. Presencia de eritema en 1/3 proximal de miembro superior derecho, de 5cm de dimetro, de bordes regulares y ligeramente doloroso a la palpacin. Cicatriz en regin preauricular izquierda, de aprox. 2cm de dimetro, de bordes irregulares, no queloide. Hiperpigmentacin en 1/3 distal de miembros superiores. Pelo: color negro, de cantidad regular (ausencia de vellos en las extremidades y en el abdomen), distribucin del vello pubiano de acuerdo a su sexo. Uas: de las manos: cortas, gruesas, transparentes, de superficie lisa, con superficie rugosa en dedo ndice y medio de la mano derecha, de lento llenado capilar (2), lecho ungueal rosado plido (++/+++) y de mala higiene. Uas de los pies: largas, gruesas, de color blancuzco, con prdida de la transparencia de todas las uas de ambos miembros inferiores, superficie spera y de bordes regulares.

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO De cantidad regular y de distribucin a predominio abdominal. No edema, no fvea. 3.4. GANGLIOS LINFTICOS Ganglios cervicales y axilares no visibles ni palpables. Ganglios inguinales no evaluados. 3.5. CABEZA Crneo: braquicfalo (i.c.=96,8%, dat=15.5cm, dt=15cm), superficie lisa, sin hundimientos ni protrusiones. No dolor a la palpacin. No tumoraciones evidentes. - Cuero cabelludo: hmedo, con ligera cantidad de seborrea, sin lesiones. - Cabello: negro con regular cantidad de canas, corto, liso, delgado, lnea de implantacin de acuerdo a su sexo, buen grado de fijacin, no quebradizo. Cara: Fascies: facies no caracterstica, de color trigueo, con pequeas maculas marrones difusas a nivel de los carrizos, simtrica en reposo y en movimiento, expresiva, con movimientos faciales simtricos y conservados. Ojos: Cejas: curveadas con concavidad hacia abajo, simtricas, cantidad regular de vello, color negro y de distribucin uniforme. Prpados: de color trigueo, movilidad conservada, de buena elasticidad y turgencia, sin dolor ni masas a la palpacin. No edema. No ptosis. Bordes regulares, sin lesiones. Pestaas de regular cantidad, de aproximadamente 1cm de largo, ligeramente rizadas y dirigidas hacia delante, secas y de distribucin uniforme. Ausencia de pinguecula. Glndula lacrimal no visible y sin signos inflamatorios. Puntos lacrimales visibles, no obstrudos en ambos ojos y sin signos inflamatorios. Saco lagrimal sin dolor a la palpacin y sin signos inflamatorios. Conjuntiva: palpebral de color rosado plido (+/+++), deja ver vasos sanguneos, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar de color transparente deja ver el blanco de la esclertica. Carncula sin deformaciones, rosado plido (+/+++) y sin dolor a la palpacin. Pliegue semilunar de tamao normal. No pterigin ni pingecula. Globos oculares: de posicin primaria a la mirada, simtricos, con movimientos superoexterno, superointerno, inferoexterno, inferointerno, lateral y medial conservados. Tensin ocular normal a la digitopresin. Esclertica: de color blanco, sin lesiones. Crnea: convexa, transparente, de superficie lisa y sin lesiones. Reflejo corneal presente. Iris: marrn claro, de forma circular, bordes regulares y simtricos.

Pupilas: redondas, simtricas, isocricas de 3mm de dimetro aproximadamente. Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin presentes. Cristalino: transparente, sin opacidades. No se evalu fondo de ojo por no contar con oftalmoscopio. Agudeza visual disminuida a la visin cercana (hoja a 30cm del paciente). Odos: Pabelln auricular: ambos de buena implantacin a la altura del canto externo del ojo, orientados hacia atrs y hacia afuera, simtricos en posicin y tamao (6.5cm), de consistencia elstica y firme. Superficie lisa, sin ndulos ni lesiones. Auditivo externo: solo se visualiz orificio externo del conducto con pequea cantidad de vellos y presencia de abundante cerumen de color amarillento. Audicin: conservada a la prueba de la voz hablada y susurrada. No se evalu el resto del conducto auditivo externo y membrana timpnica por falta de otoscopio. Nariz: Pirmide nasal: ntegra, de posicin central, sin deformidades ni lesiones. Vestbulo: sin que sobresalgan vellosidades, mucosa rosada, hmeda y sin lesiones. Fosas nasales permeables. Regular cantidad de vellosidades, hmeda y se visualiza pequeos vasos sanguneos no dilatados. No presencia de lesiones. Tabique nasal no desviado. Senos Paranasales: maxilares y frontales sin dolor a la palpacin. Con buena transiluminacin. Boca y faringe: Labios: bien delimitados, hemilabios simtricos, de color rosado oscuro, sin presencia de costras. Pared interna de los labios de color rosado, hmeda y sin lesiones. Mucosa yugal: de color rosado, lisa, hmeda y se aprecian pequeos vasos y ndulos sin dolor a la palpacin. Conducto de Stenon no obstruido y sin dolor a la palpacin. Encas: de color rosado, sin presencia de ndulos ni lesiones. Dientes: Mal estado de conservacin, color amarillentos, perdidas de varias piezas dentarias. Lengua: de tamao y volumen adecuado para la cavidad bucal, hmeda y de movilidad y fuerza muscular conservada. Superficie ventral lisa, plexo venoso visible, se aprecia frenillo de tamao normal, sin lesiones, y a ambos lados los orificios del conducto de la glndula submaxilar no obstrudos, sin dolor a la palpacin. Superficie dorsal de color amarillo blancusca y papilada. Paladar: Duro blanquecino, sin lesiones. Paladar blando rosado, sin lesiones. vula central, de tamao normal, simtrica, rosada y con movilidad conservada. Faringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, vascularizados y sin lesiones. Amgdalas palatinas de tamao normal y de color rosado.

3.6. CUELLO Tamao normal de acuerdo a su talla, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada. Sin dolor a la palpacin ni al movimiento. Ausencia de ingurgitacin yugular. Conducto Laringo-traqueal: posicin central y movilidad activa y pasiva conservada. Glndula Tiroides: no visible ni palpable.

3.7. TORAX Pared Torcica: mayor dimetro transversal que el dimetro antero-posterior, ambos hemitrax simtricos, con movilidad conservada durante la inspiracin y expiracin. Sin dolor a la palpacin. Se visualizan mamas simtricas y cicatriz de aprox. 4cm de dimetro, en el canto externo de mama derecha. Aparato respiratorio: - Inspeccin: respiracin costo-abdominal. Respiracin superficial, con una frecuencia de 18 resp. /min. Movimientos respiratorios rtmicos y con amplitud simtrica para ambos hemitrax. Ausencia de retracciones o abombamientos. - Palpacin: expansin torcica simtrica para ambos hemitrax. conservado en ambos hemitrax. No dolor a la palpacin. - Percusin: sonoridad excepto rea de matidez cardiaca que va desde 3er espacio intercostal hasta 5to espacio intercostal a nivel de la LMC izquierda. - Auscultacin: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Ausencia de ruidos adventicios. Aparato cardiovascular: -Arterias: pulso arterial radial de 78 lat/min, rtmico, de regular amplitud, simtrico en ambos miembros, depresible y sincrnico con el latido cardiaco. Pared arterial de mediano calibre, consistencia blanda, de superficie lisa y elstica. Se evalu presencia de pulsos carotideo, radial, poplteo y pedio rtmicos, de igual intensidad y sin dificultad para su palpacin. -Venas: Vena yugular: Pulsacin venosa yugular no visible en posicin de cubito dorsal en ngulo aprox. de 45. No se observa ingurgitacin. Venas de los miembros superiores: Venas superficiales apenas visibles, no presenta edema, ni tumefacciones, ni dolor a la digitopresin. Frmito vocal

Venas de los miembros inferiores: Venas superficiales apenas visibles. No presenta edema, dolor a la digitopresin. No varices. Venas de la pared abdominal: No visibles. -Corazn: Inspeccin: impulso apical no visible en posicin de cubito dorsal. Palpacin: choque de punta palpable en 5to y 6to espacio intercostal a nivel de la LMC izquierda. Latidos artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral no palpables. Percusin: rea de matidez cardiaca de longitud que va desde 3er espacio intercostal hasta 6to espacio intercostal a nivel de la LMC izquierda y ancho que va desde borde esternal izquierdo hasta LAA izquierda. Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 86 lat/min. Primer y segundo ruidos cardiacos de gran intensidad y ritmo regular. No se auscultan soplos cardiacos.

3.8. ABDOMEN
Inspeccin: abdomen globuloso. No movimientos peristlticos ni palpitaciones visibles. Se observa cicatriz umbilical invertida, centrada en la lnea media del cuerpo. No herniaciones ni circulacin colateral visible. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (10xmin). No se auscultan soplos vasculares. Percusin: matidez en hipocondrio y flanco derecho (hasta 9cm por debajo del borde costal). Timpanismo en regin periumbilical. Palpacin: Abdomen blando, depresible. Se palpa una masa en hipocondrio y flanco derecho de aprox. 9cm, consistencia dura, fija y de superficie lisa, doloroso a la palpacin superficial. No se palpa hepatoesplenomegalias.

3.9. RECTO Y APARATO UROGENITAL: solo se evalu a la inspeccin: genitales acorde con el sexo y la edad; con vello pubiano abundante, de distribucin triangular, no hmedo. No presencia de lesiones ni cicatrices. Dolor a la Puopercusin en regin lumbar derecha. Puntos renoureterales negtaivos. 3.10. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Columna vertebral: de movilidad y curvaturas conservadas. No dolor a la palpacin, no presencia de contractura muscular.

Extremidades superiores e inferiores: simtricas, con abundante TCSC y

poco

desarrollo muscular. Movilidad y fuerza muscular en extremidades conservadas. No dolor a la palpacin, no presencia de contractura muscular. Articulaciones: mviles, no crepitantes, sin presencia de signos inflamatorios. 13.- SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Actitud, bipedestacin y marcha: Paciente en posicin decbito dorsal indiferente. Bipedestacin y marcha conversada. Funcin motora: Movimiento voluntario: Movimientos de amplitud conservada, enrgicos y de buena destreza en miembros superiores derechos. Movimiento pasivo: Extensibilidad conservada. Resistencia conservada al movimiento pasivo. Movimiento involuntario: reflejos superficiales: r. corneal presente. Reflejos profundos: reflejo bicipital y tricipital presentes en ambas extremidades; reflejos rotulianos presentes en ambas extremidades. No babinski. Coordinacin: conservada.

Funcin sensitiva: Sensibilidad tctil y grosera: conservada. Sensibilidad termoalgsica: conservada. Sensibilidad profunda consciente: conservada.

Signos menngeos: ausentes Pares craneales: Olfatorio: conservado ptico: agudeza visual disminuida a la visin cercana, campos visuales no evaluados. Fondo de ojo no evaluado. Oculomotores (III, IV, VI): Pupilas isocricas y fotorreactivas. Abertura palpebral conservada. Movimientos oculares conservados. Trigemino (V): funcin sensitiva conservada, msculos maseteros y temporales con movilidad y fuerza muscular conservada. Reflejo corneal presente. Facial (VII): sensibilidad conservada y movilidad de los msculos de la cara conservada. Auditivo (VIII): audicin disminuida. No Nistagmus.

Glosofaringeo (IX): reflejo farngeo (deglucin) y nauseoso presente. Neumogstrico (X): conservado. Espinal (XI): trapecio y esternocleidomastoideo con fuerza muscular y movilidad conservada. Hipogloso (XII): lengua con posicin central y movilidad y fuerza normal.

Funciones superiores: Lenguaje: Expresin de la palabra fluida, coherente. Comprensin de la palabra conservada. Praxia: conservada Gnosia: conservada Psiquismo: ntegro.