Laporan Kasus

OBSERVASI HEMATURIA ET CAUSA MASSA INTRAVESICA DD/ PAPILLOMA & CA BLADDER

Oleh : Rifa Septian Rahmad Ramadhani Attrya Febriani

I1A003020 I1A003025 I1A003064

Pembimbing Dr. Heru Prasetya, Sp. B, Sp. U

Bagian/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Unlam-RSUD Ulin Banjarmasin

April, 2010 BAB I PENDAHULUAN

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu: hematuria mikroskopik dan makroskopik. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah dan heaturia mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang (Purnomo BB/ Gardjito dan Widjoseno). Hematuria dapat disebabkan oleh trauma, inflamasi, batu, tumor, atau diathesis hemoragik. Kadang hematuria berasal dari glomerulonefritis, tumor ginjal (tumor Wilms), atau tumor kandung kemih. Mungkin juga penyebab hematuria berupa hidronefrosis atau ginjal polikistik. Walaupun jarang, hematuria dapat disebabkan oleh diathesis hemoragik, penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis (Gardjito dan Widjoseno). Hematuria merupakan penyakit yang sering terjadi. Hal ini dapat dilihat pada studi yang dilakukan oleh Froom et al, disebutkan bahwa 2,5 % orang berusia 28 sampai 57 tahun ditemukan heme positif saat diperiksa dengan menggunakan tes dipstik (Mazhari R & Kimmel PL)

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus hematuria causa massa intravesica dd/ papilloma & ca bladder di ruang bedah RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS Nama Umur Pekerjaan Agama Suku Alamat MRS : Nn. Nurhayati : 16 tahun : Pelajar : Islam : Banjar : Kuin Utara RT.4 No.14 Banjarmasin : 4 April 2010

2. ANAMNESA Autoanamnesa penderita, tanggal 7 April 2010 pukul 13.00 WITA. Keluhan Utama : Kencing warna merah Riwayat Penyakit Sekarang : + 1 minggu yang lalu pasien mengeluh kencing berwarna merah. Pasien menyangkal kencing yang keluar disertai jendalan-jendalan darah. Kencing berwarna merah terjadi sepanjang kencing, bukan hanya awal atau di akhir kencing. Kencing keluar hanya sedikit dan terasa nyeri. Sebelum kencing warna merah, tidak ada riwayat terjatuh, tertabrak maupun benturan lain. Pasien tidak ada mengeluh kencing keluar butiran pasir dan tidak pernah berbentuk batu.

Pasien juga tidak ada mengeluh benjolan pada daerah perut depan dan belakang, pinggang maupun daerah kemaluan. Pasien tidak ada mengeluh sulit menahan kencing, sering kencing dan sering terbangun malam hari untuk kencing. Pasien juga tidak mengeluh pancaran kencing menjadi lemah, menunggu pada awal kencing, air kencing menetes pada akhir kencing, rasa tidak puas setelah kencing, maupun pancaran kencing yang terputus-putus. Pasien tidak ada mengeluh sering menahan kencing dan tidak ada mengeluh harus mengedan kuat saat kencing. Pasien menyangkal terdapat nanah pada kencing. Pasien juga menyangkal ada mengkonsumsi obatobatan tertentu dalam waktu lama. Pasien juga menyangkal ada riwayat trauma pada perut dan kelamin sebelumnya. Pasien tidak ada mengeluh batuk lama. Pasien tidak pernah sakit pernapasan maupun pengobatan 6 bulan. Jenis makanan dan minuman os tidak berubah sebelum dan selama ada keluhan kencing merah. Pasien menyangkal pernah sakit yang memerlukan transfusi. Pasien tidak pernah mengalami mimisan atau keluar darah dari hidung, gusi berdarah, muntah darah maupun bintik-bintik merah pada kulit. Pasien tidak ada mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kanan atas. Pasien tidak ada mengeluh gangguan buang air besar seperti BAB cair, tidak kentut dan tidak bisa BAB. Pasien tidak ada keluhan berkeringat berlebih, sering kepanasan, jantung berdebar maupun tangan gemetaran. Pada awalnya pasien dibawa ke RS Ansyari Shaleh. Di RS Ansyari Saleh pasien mengaku dipasang selang kencing dan keluar kencing berwarna merah. Dari RS Ansyari Saleh pasien kemudian dirujuk ke RSUD Ulin.

Riwayat Penyakit Dahulu Menurut pengakuan pasien, pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus maupun asma. Pasien juga tidak pernah menjalani operasi ginjal maupun saluran kemih sebelumnya. Pasien juga tidak pernah menjalani cuci darah/hemodialisa. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pengakuan pasien, tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang pernah operasi ginjal maupun saluran kencing, tidak pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih dan batu saluran kemih. Pada keluarga juga tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus maupun asma.

3. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit ringan : Composmentis : Tekanan darah Nadi RR T Kepala Mata : 110/70 mmHg : 76 x/menit : 20 x/menit : 37,10C

: Bentuk normal dan simetris : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edema palpebrae.

Telinga Hidung

: Bentuk normal dan simetris, tidak ada deformitas. : Bentuk normal dan simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, epistaksis tidak ada.

Mulut Leher

: Mukosa bibir merah, sianosis (-) : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB, deviasi trakea dan pembesaran tiroid tidak ada.

Thoraks

: Paru

I P P A

: Simetris : Fremitus raba simetris : Sonor : SN vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : Iktus tidak tampak : Thrill (-) : Batas jantung normal : S1 dan S2 tunggal, murmur (-) : Simetris : Bising usus normal : Hepar/Lien/Massa tidak teraba : Timpani : Hangat, Edem (-/-), Parese (-/-) : Hangat, Edem (-/-), Parese (-/-)

Jantung I P P A Abdomen : I A P P Ekstremitas : Atas Bawah

b. Status Lokalis Flank area : I P P Costovertebra angle I P P Bladder : Tak ada massa, simetris : Tak ada massa, nyeri (-) : Nyeri ketok ginjal (-) : Tak ada massa, simetris : Tak ada massa, nyeri (-) : Nyeri ketok ginjal (-)

: Tampak datar Massa (-) Pembesaran (-) Nyeri tekan (-)

Genitalia eksterna

: Genitalia eksterna dalam batas normal, terpasang kateter

Rectal Toucher

: massa (-) Sphinkter ani menjepit kuat Mukosa rektal licin Ampulla rekti tidak kolaps Nyeri tekan (-) Feces (-), hard score : darah

c. Status Neurologis GCS Pupil Sensorik : E4 V5 M6 : Isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) : (+)

Motorik : 5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (4 April 2010)

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC PROTHROMBIN TIME Hasil PT INR Control Normal PT APTT Hasil APTT Control Normal APTT KIMIA GULA DARAH Glukosa Darah Sewaktu (BSS) HATI Albumin SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida HASIL 12,0 11.700 4,41 33 215.000 12,8 73,5 27,2 36,0 15,2 1,17 13,80 26,8 32,30 NILAI RUJUKAN 12,0-16,0 4.000-10.500 3,90-5,50 35-45 350.000-450.000 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 11,5-15,5 SATUAN g/dl /ul Juta/ul Vol% /ul % Fl Pg % Detik METODE

26,0-34,0

Detik

162 4,5 14 15 18 0,6 139 4,1 105

<200 3,9-4,4 16-40 8-45 10-45 0,4-1,4 135-146 3,4-5,4 95-100

Mg/dl G/dl U/l U/l Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l

Foto X-Ray Thorax & BNO (4 April 2010)

5.

RESUME Telah dilaporkan kasus, seorang perempuan berusia 16 tahun yang datang dengan keluhan kencing berwarna merah. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang kemudian didiagnosa dengan observasi hematuria et causa massa intravesica dd/ papilloma & ca bladder.

10

6. DIAGNOSIS Observasi hematuria et causa massa inravesica dd/ papilloma & ca bladder

7.

PENATALAKSANAAN IVFD RD5 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Inj. Asam Traneksamat 3x1 amp Inj. Vit K 3 x 1 amp

Hasil pemeriksaan USG Abdomen (5 April 2010)

11

Kesimpulan USG: Massa intravesical 36 mm, ren dekstra et sinistra normal, uterus normal. DD: Papilloma, Bladder CA. Saran: Cystogram + CT Scan Buli.

8. FOLLOW UP Tanggal 5-6 April 2010 S: Keadaan umum baik, kencing berwarna merah < O: TD: N: 110/90 mmHg 76 x/menit

A: Observasi hematuria e. c. massa intravesica DD papilloma/Ca bladder P: IVFD RD5 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp Tanggal 7 April 2010 Pasien direncanakan untuk: Sitologi urin 3 hari berturut-turut Konsul IPD & Anestesi untuk rencana sitoskopi dan TUR buli IVP USG Urologi

12

Tanggal 8-9 April 2010 S: Keadaan umum baik, kencing berwarna merah (-) O: TD: N: 110/70 mmHg 82 x/menit

A: Observasi hematuria e. c. massa intravesica DD papilloma/Ca bladder P: IVFD RD5 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp

Tanggal 10 April 2010 Hasil IVP: Eksresi ren dekstra tak tampak sampai menit ke 30 ren sinistra normal Pelviocalyceal dekstra tak tampak sampai menit ke 30, ren sinistra normal Ureter dekstra tak tampak sampai ment ke 30, ren sinistra normal Buli-buli: mukosa rata, tak tampak filling defek, post miksi residual urin normal Kesimpulan: Non visualized ren dekstra Fungsi anatomi ren sinistra normal Tak tampak massa buli

13

Foto IVP 5 menit

Foto BNO

14

Foto IVP 15 menit

Foto IVP 30 menit

Foto IVP Post miksi Tanggal 11-14 April 2010 S: Keadaan umum baik, kencing berwarna merah (-) O: TD: N: 110/80 mmHg 80 x/menit

A: Observasi hematuria e. c. massa intravesica DD papilloma/Ca bladder P: IVFD RD5 20 tpm

15

Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp Inj. Vitamin K 3 x 1 amp

16

BAB III PEMBAHASAN

Hematuria merupakan penyakit yang sering terjadi. Hal ini dapat dilihat pada studi yang dilakukan oleh Froom et al, disebutkan bahwa 2,5 % orang berusia 28 sampai 57 tahun ditemukan heme positif saat diperiksa dengan menggunakan tes dipstik. Hematuria dapat terjadi karena gangguan anatomis traktus urinarius (Tabel 1) atau dapat juga disebabkan karena gangguan sistemik atau keganasan (Mazhari R & Kimmel PL).
Tabel 1. Penyebab hematuria (Mazhari R & Kimmel PL).

Obat-obatan

Penyebab sistemik Penyebab metabolik Vaskular ginjal Penyebab renal Penyakit Saluran Urinarius

Analagesik Antikoagulan Busulfan Siklofospamid Kontrasepsi oral Penisilin Kuinin Vinkristin Diatesis perdarahan Penyakit sel sabit Hiperkalsiuria Hiperurikosuria Malformasi arterivenosus Penyakit arteri ginjal Trombosis vena ginjal Vaskulitis Penyakit glomerular Penyakit intersititial Infeksi atau kanker pada ureter, kandung kemih, prostat, uretra Nefrolitiasis

Sebuah studi prospektif yang dilakukan oleh Carter et al menemukan bahwa dari 100 pasien diatas umur 16 tahun dirujuk ke rumah sakit karena hematuria, 37%

17

diketahui menderita kanker saluran kemih, dimana 15% lainnya menderita batu, retensi kronik urinarius, atau obstruksi ureteropelvic junction (Mazhari R & Kimmel PL). Harus diyakinkan dahulu, benarkah seseorang pasien menderita hematuria, pseudohematuria, atau perdarahan pre-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabi makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazina, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan pre-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra dan tumor uretra (Purnomo BB). Dalam mencari penyebab hematuria perlu digali data yang terjadi saat episode hematuria, antara lain: Bagaimanakah warna urine yang keluar? Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah? Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? Apakah diikuti dengan perasaan sakit?

Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu apakah warna merah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi. Kualitas warna urine dapat juga menolong menentukan penyebab hematuria. Darah baru yang berasal dari buli-buli, prostat, dan

18

uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau stranguria (Purnomo BB). Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Diketemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik. Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli. Colok dubur dapat memberikan informasi adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat (Purnomo BB). Pemeriksaan urinalisis dapat mengarahkan kita kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomerular ataupun non glomerular. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organism pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mugkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan

adanya keganasan sel-sel urotelial (Purnomo BB). IPV adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor-tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa

19

penyakit infeksi saluran kemih. Adanya bekuan darah atau tumor urotelium sering kita jumpai sebagai gambaran filling defect yang bisa dilihat pada sistem pelvikaliseal, ureter, dan buli-buli. Pemeriksaan USG berguna untuk melihat adanya massa yang solid atau kistus, adanya batu non opak, bekuan darah pada bulibuli/pielum, dan utuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar (Purnomo BB). Sitoskopi atau sisto-uretero-renoskopi dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. Tindakan itu biasanya dilakukan setelah bekuan darah yang ada di dalam buli-buli diersihkan sehingga dapat diketahui asal perdarahan (Purnomo BB). Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, dicoba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria (Purnomo BB).

20

BAB IV PENUTUP Telah dilaporkan sebuah kasus, seorang laki-laki, 40 tahun, datang dengan keluhan utama BAB campur lendir darah dan nyeri saat BAB. Dari anamnesa diketahui bahwa keluhan mulai timbul sejak 1 tahun lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan massa pada perut kanan. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan massa pada sekum dengan suspek tumor cecum. Pada pasien direncanakan Mile`s operation.

21

DAFTAR PUSTAKA

22