Oficina em Radioterapia c) Chumbo Metal de alta densidade utilizado para atenuao do feixe de radiao.

Seu ponto de fuso elevado (327o C), torna sua utilizao mais complicada no dia-a-dia de um servio de radioterapia. Devido alta densidade, a espessura de 5 HVL de uma proteo de chumbo de 5 cm, e portanto menor do que a necessria quando da utilizao do alloy. Lminas mais finas, devido a sua maleabilidade, so mais fceis de ser utilizadas como protees para feixe de eltrons, pois no precisam ser derretidas. As figuras 6 e 7 mostram protees de chumbo confecionadas para tratamento com eltrons de um tumor de lbio inferior. facilidade no corte do isopor atravs de um fio metlico aquecido implica em agilidade na confeco das protees. Existem equipamentos especficos para a confeco desse bloco, mostrado na figura 8.

Figura 8 Bloco de isopor

e) Gesso Material para fazer moldes negativos para confeco de acessrios padronizados como mscaras, suporte de bolus, etc... Para sua utilizao basta misturar o material disponibilizado comercialmente em forma de p ou ataduras com gua, mold-lo e esperar secar. Pode ser utilizado tambm como matria prima bsica do acessrio a ser construdo. A figura 9 mostra um recipiente com gesso em p e a figura 10 um suporte para tratamento de crnio neuroeixo confecionado com gesso e isopor.

Figura 6 Chumbo sendo cortado

Figura 9 Gesso em p

Figura 7 Chumbo para proteo de corpos alveolares

d) Isopor Material polmero utilizado para confeco das protees com alloy. Funciona como moldura para a liga metlica liquefeita. Este material depositado em recipiente de isopor at que, com o resfriamento, se solidifique. A
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Figura 10 Suporte para tratamento de crnio neuroeixo em gesso e isopor

Oficina em Radioterapia f) Acrlico Material utilizado para fazer mscaras de imobilizao que vem sendo substitudo pelas telas termoplsticas. A confeco de mscaras com acrlico um processo demorado, relativamente complexo e trabalhoso. g) Telas Termoplsticas Material polmero que possui a propriedade de amolecimento quando aquecido e assume novamente a rigidez to logo resfriado. disponibilizado comercialmente em forma de placas com moldura plstica de suporte. Tem seu uso crescente em radioterapia na confeco de mscaras e suportes de imobilizao. Seu processo de confeco ser abordado mais adiante no captulo.

Equipamentos
Existem equipamentos essenciais para o funcionamento de uma oficina de radioterapia e outros que agilizam sua rotina e imprimem qualidade aos acessrio confeccionados. So alguns desses equipamentos: a) Cortador de Isopor O equipamento consiste em uma base luminosa onde posicionado o portal de planejamento com as protees desenhadas. Em uma estrutura superior fica um suporte para colocao de uma placa de isopor com a espessura correspondente ao HVL do material da proteo a ser utilizado (ex.: 7 cm para alloy). Uma haste metlica fixa a um eixo central possui um fio fino, tambm metlico, ligado a um sistema eltrico para aquecimento. Esse fio vai cortar o isopor conforme a divergncia do feixe de radiao. Nesse equipamento fundamental o conhecimento da distncia da bandeja e da fonte de radiao, pois disso depende a divergncia. No final desse captulo sero abordados aspectos de divergncia e magnificao. A figura 13 apresenta um cortador de isopor com filme posicionado, (observe o padro de divergncia da haste metlica).

Figura 11 Frame termoplstico para cabea e pescoo

Figura 12 Frame termoplstico para mama Figura 13 Cortador de isopor

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Oficina em Radioterapia b) Mquina para derreter alloy Este equipamento uma sofisticao do processo metalrgico de derreter a liga de alloy em cadinhos ou panelas. Consiste em um recipiente equipado com resistncia eltrica que derrete e mantm o alloy em seu estado lquido. Anexada a este recipiente est uma torneira, tambm equipada com resistncia eltrica, por onde sai o alloy para preencher as molduras de isopor confeccionadas para protees. A base desta mesa refrigerada para promover um resfriamento mais rpido do bloco. As figuras 14 a 16 apresentam o alloy slido sendo derretido e depois depositado em moldura de isopor previamente cortada no equipamento anteriormente descrito. J na figura 17 visualizamos uma mquina para alloy tambm preenchendo uma moldura de isopor.
Figura 17 Mquina de alloy

c) Bandeja para aquecimento de mscaras Consiste em um equipamento com resistncia eltrica que mantm a gua aquecida para confeco das mscaras termoplsticas. Alternativas podem ser utilizadas sem prejuzo da qualidade e sem maiores custos de aquisio do equipamento. Uma bacia metlica com gua quente ou mesmo uma pia fechada e cheia de gua quente podem funcionar da mesma maneira. A figura 18 mostra uma bandeja eltrica para aquecimento de mscaras, e as figuras 19 e 20 apresentam alternativas ao seu uso.

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Figura 18 Bandeja eltrica para aquecimento de mscaras

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Figuras 14, 15 e 16 Processo de derretimento do allloy e connfeco do bloco de proteo 66

Figura 19 Bacia sendo preenchida por gua quente

Oficina em Radioterapia

Figura 20 Pia com gua quente

Figura 22- Mquina de vcuo

d) Cortador de blocos para eltrons um equipamento para cortar o isopor que servir de moldura para confeco do bloco de allloy especfico para eltrons, que no necessita de grande espessura devido s propriedades especficas dessa energia. O princpio o mesmo do cortador de isopor convencional onde um fio metlico aquecido corta o isopor. A figura 21 apresenta um tcnico utilizando equipamento do tipo para cortar uma proteo.

Exemplos de Atividades na Oficina

Esta seo abordar algumas das atividades do tcnico em uma oficina de radioterapia, utilizando os materiais e os equipamentos descritos anteriormente. a) Confeco de mscara termoplstica 1. O paciente posicionado ou na oficina ou no simulador de forma confortvel e de acordo com as necessidades do tratamento, utilizando ou no outros acessrios especficos. 2. A gua deve estar aquecida no caso da utilizao de alternativas bandeja de aquecimento eltrico. 3. Escolher a mscara de acordo com a rea a ser imobilizada (ex.: cabea e pescoo, mama, pelve, etc...). 4. Colocar a moldura da mscara na gua at observar amolecimento da mesma. No h tempo ideal, mesmo porque este depende da temperatura da gua. Apesar disto o processo bem rpido. 5. Retirar a mscara da bandeja (tomar cuidado para no se queimar). 6. Escorrer o excesso de gua e esperar que a temperatura da mscara torne-se tolervel pelo paciente (cuidado para no queimar o paciente). 7. Repousar a mscara na rea a ser imobilizada moldando os contornos do paciente, e fix-la ao suporte anexo. 8. Esperar a secagem e o endurecimento da mesma. As figuras 23 a 26 exemplificam a confeco de uma mscara em paciente para tratamento de cabea e pescoo.

Figura 21- Cortador de eltrons

e) Mquina de vcuo para mscaras acrlicas uma mquina que funciona fazendo vcuo sobre molde de gesso em negativo e moldando contornos em placa acrlica devidamente aquecida. Seu uso vem caindo devido ao processo rpido e confivel das mscaras termoplsticas. A figura 22 apresenta um equipamento deste tipo, onde o orifcio central o local onde se coloca o molde negativo de gesso, sobre o qual posicionada a placa acrlica.

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Oficina em Radioterapia b) Confeco de bloco de proteo Para o entendimento integral deste processo so necessrios conhecimentos de magnificao e divergncia abordados a seguir: Divergncia / Magnificao As dimenses das imagens registradas em uma radiografia variam com a distncia em que o filme colocado da fonte de radiao. As dimenses no filme vo ser sempre maiores que as do paciente pelo simples fato de que a distncia entre a fonte e o chassi vai ser sempre superior distncia da fonte ao paciente. Esta magnificao depende de diversos fatores, como a geometria do feixe, distncia do paciente, e distncia do filme que registra a imagem. Para melhor compreenso, devemos comparar o feixe de radiao com um feixe de luz. A divergncia do feixe diretamente proporcional distncia do foco luminoso. Por exemplo, considere um foco luminoso que a 50 cm da lmpada possui 20 cm de dimetro. Se a distncia da lmpada for aumentada para 100 cm, este dimetro ser magnificado para 40 cm. O clculo baseado em regra de trs simples.

Figura 23 Mscara termoplstica rgida

Figura 24 Mscara termoplstica em gua quente

Figura 25 Mscara termoplstica amolecida

Figura 27 Representao grfica de um problema de magnificao

Como em radioterapia raciocinamos sempre em funo de campo de tratamento, fazemos uma comparao. Qual seria o tamanho de um campo de irradiao 10 x 10 na distncia (SSD) 80 cm, quando esta distncia passou a ser 100 cm? (figura 27)
Figura 26 Posicionamento da mscara sobre o paciente 68

Oficina em Radioterapia Tamanho do campo no SSD1 = SSD1 Tamanho do campo no SSD 2 = SSD2 10 = 80 x 100 x= 10 x 100 80

Resposta : x = 12,5 logo o campo vai ser 12,5 x 12.5 cm

So etapas da confeco dos blocos de proteo. 1. O mdico encaminha o filme para oficina com protees desenhadas e informaes da distncia fonte filme e do aparelho de tratamento. 2. O tcnico consulta a distncia da bandeja do aparelho escolhido e posiciona um bloco de isopor com a espessura compatvel necessria pelo material a ser utilizado como atenuador no suporte de isopor do seu cortador. 3. O filme posicionado e fixado na base luminosa, com o centro do campo alinhado ao centro da mesa. 4. O tcnico acompanha a borda da proteo com o brao metlico, acionando a corrente eltrica para aquecer o fio e cortar o isopor. 5. retirado o miolo do isopor cortado para que este assuma a forma de uma moldura. Eventualmente necessria a fixao das bordas dessa moldura com fita adesiva para maior segurana para o preenchimento com alloy. 6. Aquecimento do alloy em cadinho, panela ou mquina de alloy. 7. Preenchimento da moldura com alloy. No caso de protees para campos oblquos ou laterais, na ausncia de fita adesiva especial (para fixao destas protees bandeja) pode-se colocar parafusos metlicos para fixao antes do resfriamento total do alloy. 8. Secagem e endurecimento do bloco. 9. Retirada da moldura de isopor. 10. Limagem das bordas da proteo. Encaminhamento da proteo ao aparelho para realizao de check film.

Figura 29 Tcnico cortando isopor conforme desenho no filme

Figura 30 Isopor no suporte sendo cortado pelo fio metlico aquecido

Figura 31 Miolo do isopor retirado com correspondente na moldura

Figura 28 Portal film Figura 32 Moldura preenchida com alloy 69

Oficina em Radioterapia

Figura 33 Proteo sendo retirada da moldura

Figura 34 Proteo sendo limada

Figura 35 Proteo pronta

Figura 36 Check film no aparelho

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Ortovoltagem e Telecobaltoterapia

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
1- EQUIPAMENTOS DE ORTOVOLTAGEM E TERAPIA SUPERFICIAL 1.1 Histrico e evoluo dos aparelhos
O papel da ortovoltagem nos primrdios da radioterapia externa Os equipamentos de ortovoltagem, tambm conhecidos como equipamentos de terapia profunda, foram as primeiras mquinas utilizadas em larga escala para tratamentos de radioterapia externa. Todos os padres bsicos de doses teraputicas, fracionamentos, doses de tolerncia, dosimetria clnica e fsica e tcnicas de localizao foram obtidos a partir da experincia acumulada com a utilizao desses equipamentos. Por isso podemos afirmar que a ortovoltagem e a terapia superficial constituram a base primria sobre a qual foram estabelecidos todos os princpios da radioterapia moderna. Principais modelos e fabricantes de equipamentos de ortovoltagem Durante a era da ortovoltagem, assim como hoje em dia, algumas companhias de renome primaram pela construo e comercializao do que houve de mais avanado e mais popular nesses equipamentos. Nas dcadas 40-60 os fabricantes e modelos de grande popularidade foram: SIEMENS Stabilipan I - Ortovoltagem at 200/ 250KV Stabilipan II - Ortovoltagem at 300 KV Isocntrico (pendular) Dermopan I e II - Terapia Superficial de 20KV at 60KV PHILIPS RT250 - Ortovoltagem at 250KV RT100 - Terapia Superficial at 100KV RT50 - Terapia Superficial at 50KV Metalix - Terapia Superficial at 50KV (Chaoul) WESTINGHOUSE Quadrocondex 200 KV e Quadrocondex 250KV - Ortovoltagem at 200KV e 250KV GENERAL ELECTRIC Maximar 400KV - Ortovoltagem unitanque at 400KV KX 10 - Terapia Superficial at 100KV A crise da ortovoltagem com o aparecimento do Cobalto 60 e dos Aceleradores Lineares Com o aparecimento dos aparelhos de Cobalto 60 na dcada de 60 e posteriormente com o lanamento dos Aceleradores Lineares para uso mdico, que se popularizaram a partir do final da dcada de 60, os equipamentos de ortovoltagem no conseguiram manter seu lugar ao sol devido s caractersticas fsicas, desses novos equipamentos revolucionrios para a poca, tais como um maior poder de penetrao (%DP). Os equipamentos de ortovoltagem nos dias de hoje - perspectivas Recentemente (h cerca de 5 anos) algumas companhias resolveram relanar equipamentos de ortovoltagem, incorporando aos mesmos algumas novidades e dispositivos tecnolgicos que no eram disponveis ento. Isso no quer dizer de modo algum que esses equipamentos foram relanados no mercado a fim de competir com os aparelhos existentes. Acontece que devido ao baixo poder de penetrao, simplicidade de funcionamento e durabilidade do tubo de raios X, s vezes ainda existem aplicaes e utilidades para tais mquinas, principalmente em locais onde a instalao de um acelerador linear de media ou alta energia com feixes de eltrons no recomendada.

1.2 Princpios prticos de funcionamento e construo

O Gerador de Raios-X e a Estativa Fixa marcos fundamentais em teleterapia Os equipamentos de ortovoltagem e
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Ortovoltagem e Telecobaltoterapia terapia superficial funcionam segundo os mesmos princpios eletrnicos dos aparelhos de raios X de diagnstico, com: Gerador e retificador de alta tenso varivel. Tubo de raios X de anodo fixo embutido em um cabeote refrigerado a leo. Controles da corrente de tubo (mA), kilovoltagem (KV) e tempo de tratamento. KV, mA, filtrao e HVL em Ortovoltagem e Terapia Superficial Os principais parmetros utilizados em ortovoltagem e terapia superficial so: KV - Kilovoltagem: Determina a energia (penetrao) do feixe mA - Miliamperagem: Determina a corrente (rendimento) do feixe Filtrao adicional:Determina o grau de qualidade do feixe HVL - camada semi-redutora: Valor utilizado pelo fsico para clculos e dosimetria Funcionamento bsico dos equipamentos de Ortovoltagem e Terapia Superficial Desenho e construo dos tubos de raiosx de ortovoltagem e de terapia superficial Os equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam exatamente como um aparelho de raios x. Primeiro aplica-se uma alta tenso em um transformador de alto ganho e potncia. Com isso conseguimos gerar altavoltagem de at 400KV, em alguns casos. Como essa alta voltagem alternada, ela precisa ser retificada antes de ser aplicado ao tubo de raios X. Depois de retificada, a alta voltagem aplicada ao tubo causando a acelerao dos eltrons com a decorrente produo de raios X. Um dispositivo eletrnico (transformador de filamento) permite o controle da corrente do tubo (mA) e com isso pode-se escolher o rendimento adequado para o tratamento. O cronmetro serve para se determinar com exatido o tempo de tratamento ao qual o paciente deve ser submetido. Colimao em Ortovoltagem e Terapia Superficial muito comum a utilizao de cones localizadores nos equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial. Nesse particular eles se parecem um pouco com os feixes de eltrons dos Ac. Lineares. Existem tambm equipamentos que utilizam colimadores ajustveis, embora isto no seja muito comum.
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A utilizao desses cones principalmente devido : maior preciso da determinao da distncia fonte-pele; obteno de uma penumbra bastante reduzida; simplificao da construo do cabeote do equipamento; possibilidade de delimitao da rea irradiada com mscaras de chumbo.

1.3 Aplicaes clnicas no passado e no presente

O papel da ortovoltagem na evoluo da teleterapia Como j foi mencionado anteriormente, esses equipamentos foram as nicas armas que durante muitos anos os radioterapeutas dispuseram para tratamentos de radioterapia externa. Muitas tcnicas e procedimentos hoje utilizados, em megavoltagem, exigiam um esforo considervel quando utilizados em ortovoltagem, principalmente devido s limitaes de penetrao do feixe, limitao do tamanho de campo e da taxa de dose. Por que a ortovoltagem cedeu lugar a megavoltagem? O poder de penetrao dos equipamentos de megavoltagem bem superior aos da ortovoltagem. Por isso, os esquemas de tratamento e composies de campo utilizadas com aparelhos de cobalto e Aceleradores Lineares produzem uma homogeneidade de dose e menor irradiao dos tecidos sadios em nveis incomparveis aos da ortovoltagem. Veja abaixo uma tabela comparativa do poder de penetrao a 10 cm de profundidade para feixes de ortovoltagem, cobalto e aceleradores lineares.
100 KV 40 cm SSD 11,9 % 140 KV 40 cm SSD 21,4 % 250 KV 40 cm SSD 29,5 % Co 60 80 cm SSD 56,4 % 6 MV 100 cm SSD 66,8 % 10 MV 100 cm SSD 74,8%

Alm de tudo isso, os equipamentos de megavoltagem apresentaram uma caracterstica do ponto de vista fsico que foi fundamental para a evoluo da radioterapia moderna - o efeito de poupamento da pele. Enquanto que na terapia convencional o ponto mximo de dose era na pele, no caso da megavoltagem este ponto se aprofundava at 5mm para o cobalto e at mesmo 30mm para os feixes de aceleradores lineares de alta energia. A importncia disso se

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia deve ao fato prtico que as reaes na pele diminuiram inacreditavelmente com o uso da megavoltagem. Tratamentos com indicao especfica para ortovoltagem e terapia superficial que resistem ao tempo Por outro lado, existem leses e tipos de tratamento nos quais se necessita de um alcance superficial e em muitos casos de uma irradiao propositada da pele. So nestes casos que os equipamentos de ortovoltagem ainda possuem uma indicao especfica. Sendo assim, tratamentos de cncer de pele, profilaxia da formao de cicatriz queloideana, tratamento de leses superficiais, bem como algumas outras patologias benignas ou no, ainda encontram tratamento com equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial. A ortovoltagem e terapia superficial x feixes de eltrons Pode-se argumentar que os efeitos e caractersticas da ortovoltagem so tambm encontrados em feixes clnicos de eltrons produzidos por aceleradores lineares, na faixa de digamos 4 a 8 MeV. Isso em parte verdade, entretanto tais feixes de eltrons apresentam efeito de poupamento da pele similar ao da megavoltagem. Por outro lado, esses feixes s podem ser obtidos em aceleradores lineares de mdia e alta energia, normalmente de custo elevado e manuteno especializada, nem sempre apropriados para funcionamento em cidades de menor porte e populao. 30 cm - 40 cm - 50 cm de DFP para ortovoltagem; 10 cm - 15 cm - 25 cm de DFP para terapia superficial. Esses equipamentos, normalmente, possuem uma mesa mvel com roldanas, tipo maca. Os principais movimentos da estativa so o movimento vertical, o movimento longitudinal e o movimento de angulao do cabeote. lgico que esses movimentos so muito mais restritos do que os dos equipamentos de ortovoltagem. muito comum em ortovoltagem a utilizao de mscaras de chumbo de 1mm at 3 mm de chumbo, recortadas com o formato do campo a ser irradiado e construdas de modo a se encaixar no paciente, principalmente nos tratamentos da face. Antes de se iniciar um tratamento de ortovoltagem, o tcnico deve programar o equipamento e localizar o paciente de modo adequado, em funo de: A KILOVOLTAGEM do Aparelho O MILIAMPERE a ser utilizado A FILTRAO ADICIONAL a ser inserida O TEMPO DE TRATAMENTO a ser aplicado A DISTNCIA FONTE-PELE e o CONE APLICADOR escolhido AS MSCARAS ou ACESSRIOS adicionais

1.4 Tcnicas de utilizao e localizao em radioterapia com ortovoltagem

O tratamento em SSD e a utilizao de cones aplicadores; A estativa fixa; Cones abertos, cones fechados, colimadores, mscaras de chumbo e todo o universo de dispositivos da ortovoltagem e terapia superficial; Kilovoltagem e filtrao - os parmetros bsicos em ortovoltagem. Basicamente, os tratamentos em ortovoltagem e terapia superficial so do tipo distncia fonte-pele, com a utilizao quase que sistemtica de cones aplicadores. Esses cones esto disponveis, normalmente, em duas ou trs faixas de DFP:
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1.5 Procedimentos de emergncia e cuidados com o equipamento

Principais situaes de emergncia e como proceder; Cuidados bsicos e focos de ateno nos equipamentos; Como o tcnico pode efetuar procedimentos bsicos de controle de qualidade em ortovoltagem e afins; O tcnico como linha de frente no alerta contra problemas presentes e futuros. Os equipamentos de ortovoltagem so equipamentos bastante seguros em todos os aspectos. Entretanto, podemos mencionar algumas situaes emergenciais e como proceder.

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia O EQUIPAMENTO NO DESLIGA O FEIXE APS TERMINADO O TRATAMENTO Muito embora os equipamentos a partir da dcada de 60 fossem equipados com cronmetros duplos, no caso de no desligamento do feixe pressione imediatamente o boto de interrupo de feixe e, caso o problema persista, o boto geral de emergncia. O PACIENTE SE QUEIXA DE CHOQUES ELTRICOS DURANTE A LOCALIZAO OU TRATAMENTO. A quase totalidade dos equipamentos de ortovoltagem possui a carcaa conectada terra. Entretanto, no caso de qualquer sinal de choque eltrico ou centelhamento desligue imediatamente o equipamento no boto de emergncia ou na chave geral alimentadora. VAZAMENTO OU DERRAMAMENTO, EM LARGA ESCALA, DO LEO DE REFRIGERAO. Como os cabeotes destes equipamentos so refrigerados a leo, existe a possibilidade do rompimento de tubos, juntas ou janelas de selagem durante a localizao ou aplicao. Nesse caso, desligue imediatamente o equipamento no boto de emergncia e remova o mais rpido possvel o paciente do contato com o leo. Muito embora o leo em si no oferea um perigo imediato, nem esteja a uma temperatura muito quente, ele extremamente desconfortvel e pode causar irritao em peles mais sensveis, principalmente as de paciente irradiados. Neste caso procure imediatamente o radioterapeuta para que os procedimentos apropriados sejam efetuados. O tcnico em radioterapia certamente o profissional que por estar em contato direto e dirio com o equipamento pode melhor avaliar seu desempenho, bem como prever e prevenir com o auxlio de outros profissionais o mau funcionamento de seu equipamento. Alguns pontos importantes, dignos de relato para equipamentos de ortovoltagem so: Estabilidade do indicador de miliampere; Ausncia de vazamentos de leo nos tubos e cabeotes; Temperatura da carcaa ao longo da utilizao do equipamento; Ausncia de rudos estranhos, tais como centelhamentos ou arcos eltricos; Suavidade de movimentao da estativa e cabeote; Integridade e rotulagem dos cones localizadores, filtros e acessrios.
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1.6 Normas nacionais aplicveis a equipamentos de ortovoltagem

Seu equipamento satisfaz os critrios bsicos de segurana para voc e seus pacientes? O que dizem as normas nacionais e internacionais sobre o funcionamento de equipamentos de ortovoltagem e afins? Como proceder no sentido de implementar a qualidade da segurana de sua instalao A legislao nacional no que se refere a equipamentos de ortovotlagem consiste basicamente da norma NE 3.06 e NE 6.02 da CNEN? Alguns itens bsicos de segurana radiolgica de sua instalao so: DISPOSITIVO DE INTERTRAVAMENTO DA PORTA DUPLA CRONOMETRAGEM DO FEIXE DOSIMETRIA SISTEMTICA E RECENTE DOS FEIXES POSSIBILIDADE DE ABERTURA DA PORTA PELO LADO INTERNO DA SALA SISTEMA DE MONITORAO UDIOVISUAL DO PACIENTE RTULO INDICATIVO DE REA CONTROLADA, AFIXADO NA PORTA COM NOMES E TELEFONES DE CONTATO DO RADIOTERAPEUTA E FSICO RESPONSVEIS SINALIZADOR LUMINOSO DE FEIXE AFIXADO ACIMA DA PORTA E NO COMANDO Desse modo, por conhecer melhor as caractersticas e exigncias bsicas para funcionamento de equipamentos de ortovoltagem, o tcnico em radioterapia pode e deve desempenhar um papel importante no sentido de alertar seus superiores quando algo no funcionar adequadamente.

2 - Equipamentos de Telecobaltoterapia 2.1 Histrico e evoluo dos equipamentos - 50 anos de Telecobaltoterpia

O papel da telecobaltoterapia na evoluo da radioterapia externa Os equipamentos de cobaltoterapia

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia desempenharam um papel fundamental no processo de evoluo tcnica da radiao externa. O surgimento do cobalto 60 veio solucionar limitaes e viabilizar tcnicas de tratamento que consagraram a eficcia da teleterapia por mais de trs dcadas. Principais modelos e fabricantes de equipamentos de telecobaltoterapia Aps o aparecimento das primeiras unidades experimentais, vrias empresas desenvolveram equipamentos que se tornaram famosos e foram amplamente comercializados pelo mundo: - Theratronics - AECL - desde1955 - at a presente data: Eldorado A - Eldorado 8 - Eldorado 78 Theratron 60 - Theratron 80 - Theratron 780 Theratron 780C - Phoenix - Theratron 780C Elite - Siemens - desde 1960 at 1990: Gammatron I - Gammatron II Gammatron III - Gammatron S180 - CGR-MEV: Alcyon I e Alcyon II Entre outros fabricantes podemos tambm citar a Picker e a recm-criada INVAP que vem comercializando equipamentos de telecobalto fabricados na Argentina. Os equipamentos de telecobaltoterapia Os equipamentos de telecobaltoterapia nos dias de hoje - perspectivas Os equipamentos de Cobalto 60 continuam desempenhando um papel de extrema importncia nos dias atuais. Devido a sua simplicidade de funcionamento e baixo custo de manuteno, esses equipamentos continuam sendo amplamente utilizados no mundo inteiro. Com a incorporao de alguns avanos tecnolgicos recentes, tais como a utilizao de computadores para controle do equipamento, os equipamentos de cobalto continuaro a serem utilizados, principalmente em cidades do interior ou regies mais afastadas dos grandes centros urbanos. A fonte selada de Cobalto 60 Num equipamento de cobaltoterapia, o radioistopo Co 60 encontra-se confinado em um cilindro metlico de aproximadamente 2cm de dimetro x 2cm de altura constituindo assim a fonte de cobalto 60. Dentro dessa fonte, duplamente encapsulada, foram depositados os pequenos pellets provenientes do reator nuclear que os produziu por um processo de ativao por nutrons. Mecanismos de atuao da fonte Diversos mecanismos de movimentao da fonte de cobalto 60 foram utilizados. Os mais difundidos foram o de movimentao da gaveta porta-fontes atravs de um pisto de atuao pneumtica (Theratronics ) e rotao mecnica da gaveta atravs de um motor ou dispositivo magntico (Siemens). Gantry, cabeote e colimador Gantry ou estativa - base de fixao com dispositivo de movimentao isocntrica ou de traslao vertical do cabeote. Cabeote ou brao - pea construda em chumbo fundido, pesando aproximadamente 1.500 kg, onde esto localizadas o dispositivo de movimentao da fonte e o colimador. Colimador - sistema composto de blocos mveis confeccionados em chumbo , uranio ou tungstnio, responsveis pela delimitao do campo divergente de radiaes. Movimentos da mesa Movimento de translao vertical Movimento de translao longitudinal e lateral Movimento de rotao do tampo da mesa (stretch rotation) Movimento de rotao do p da mesa (couch rotation)

2.3 O equipamento isocntrico e seu papel na evoluo das tcnicas de localizao

O que um equipamento isocntrico Um equipamento isocntrico um aparelho construdo de tal forma que o brao gira em torno de um eixo central denominado eixo isocntrico. Isto significa que ao ser girado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a
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2.2 Arquitetura e funcionamento dos equipamentos de Telecobalto

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia angulao utilizada. Este ponto denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta caracterstica so denominados tratamentos isocntricos (SAD). Tcnicas de localizao e posicionamento de tratamentos isocntricos Numa localizao isocntrica, o ponto central de interesse o centro da leso. Com o auxlio dos movimentos da mesa, o paciente posicionado de forma que o ponto central de todos os campos coincida com o isocentro. Desse modo ser necessria apenas a movimentao da rotao do gantry uma vez que todos os campos angulados convergiro para um mesmo ponto. Tratamentos em arco e mltiplos isocentros Equipamentos isocntricos permitem a realizao de tratamentos dinmicos, tais como campos rotatrios em arcos completos, arcos parciais ou mesmo arcos com mltiplos isocentros. ou a fonte ficou presa na posio ligada, o que pode ser verificado ou pelos indicadores luminosos ou pela constatao visual de um pino vermelho no cabeote indicador de feixe atuado. O procedimento bsico ser: 1 - pressione o boto de emergncia e verifique se a fonte foi recolhida. 2 - caso contrrio, entre na sala de tratamento e retire imediatamente o paciente do feixe, usando os movimentos da mesa, e tomando cuidado para no se expor ao feixe primrio. 3 - instrua o paciente para deixar a sala. 4 - utilize a barra de recolhimento de emergncia para proceder ao recolhimento mecnico da fonte na posio de segurana. 5 - caso este procedimento no seja bem sucedido, saia da sala, feche a porta e comunique o fato imediatamente ao setor de Fsica Mdica ou ao seu superior. No deixe o comando at que o problema seja relatado a outros membros da equipe. IMINNCIA DE COLISO DO APARELHO COM O PACIENTE OU OUTROS DISPOSITIVOS No caso de algum movimento indesejado e perigoso do brao, do colimador ou da mesa de tratamento, o procedimento ser: 1 - pressione imediatamente o boto de emergncia a fim de interromper a ameaa do movimento descontrolado. 2 - caso o paciente seja atingido ou fique imobilizado, procure ajuda imediatamente no sentido de liberar o paciente da imobilizao produzida. INCNDIO NAS INSTALAES DO SERVIO No caso de um alarme de incndio nas instalaes, o procedimento ser: 1 - encerre imediatamente a aplicao em curso e retire o paciente da sala de tratamento. 2 - desligue o equipamento na chave ou no boto de emergncia, feche a porta da sala e abandone o local de acordo com os procedimentos de emergncia estabelecidos por sua brigada de incndio.

2.4 Movimentos do cabeote

Principais movimentos do brao e do colimador. Rotao do brao Rotao do cabeote Rotao do colimador Definio do tamanho de campo

Como utilizar os movimentos na otimizao do processo de localizao

2.5 Procedimentos de emergncia

Principais situaes de emergncia para equipamentos de cobaltoterapia Os equipamentos de cobaltoterapia so equipamentos bastante seguros em todos os aspectos. Entretanto, podemos mencionar algumas situaes emergenciais e como proceder. O EQUIPAMENTO NO DESLIGA O FEIXE DEPOIS DE TERMINADO O TRATAMENTO A FONTE DE COBALTO 60 NO RECOLHE DEPOIS DE TERMINADO O TRATAMENTO. Em ambos os casos, por algum motivo emergencial, o cronmetro no desligou o feixe
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2.6 O papel do tcnico no controle de qualidade em telecobaltoterapia

Como o tcnico pode efetuar procedimentos bsicos de controle de

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia qualidade em telecobaltoterapia: O tcnico como linha de frente no alerta contra problemas presentes e futuros; Cuidados bsicos e focos de ateno. O tcnico em radioterapia certamente o profissional que por estar em contato direto e dirio com o equipamento pode melhor avaliar e prevenir com o auxlio de outros profissionais o mau funcionamento de seu equipamento. Alguns pontos importantes, dignos de relato para equipamentos de cobaltoterapia so: Integridade e funcionamento contnuo do cronmetro mecnico; Consistncia de funcionamento do cronmetro digital; Ausncia de rudos indicadores de vazamentos de ar no sistema pneumtico; Ausncia de rudos estranhos de natureza mecnica; Suavidade de movimentao da estativa e cabeote; Integridade e rotulagem dos filtros e acessrios. POSSIBILIDADE DE ABERTURA DA PORTA PELO LADO INTERNO DA SALA SISTEMA DE MONITORAO UDIO VISUAL DO PACIENTE RTULO INDICATIVO DE REA CONTROLADA, AFIXADO NA PORTA COM NOMES E TELEFONES DE CONTATO DO RADIOTERAPEUTA E FSICO RESPONSVEIS SINALIZADOR LUMINOSO DE FEIXE AFIXADO ACIMA DA PORTA E NO COMANDO Desse modo, por conhecer melhor as caractersticas e exigncias bsicas para funcionamento de equipamentos de telecobalto, o tcnico em radioterapia pode e deve desempenhar um papel importante no sentido de alertar seus superiores quando algo no funcionar adequadamente. FIGURAS Ortovoltagem

2.7 Normas nacionais aplicveis a equipamentos de telecobaltoterapia

Seu equipamento satisfaz os critrios bsicos de segurana para voc e seus pacientes? O que dizem as normas nacionais e internacionais sobre o funcionamento de equipamentos de telecobaltoterapia? Como proceder no sentido de implementar a qualidade da segurana de sua instalao? A legislao nacional no que se refere a equipamentos de telecobaltoterapia consiste basicamente da norma NE 3.06 e NE 6.02 da CNEN. Alguns itens bsicos de segurana radiolgica de sua instalao so: DISPOSITIVO DE INTERTRAVAMENTO DA PORTA INDICAO MECNICA DE FEIXE ATIVADO EXISTNCIA DE DISPOSITIVO PARA RECOLHIMENTO MECNICO EMERGENCIAL DA FONTE DOSIMETRIA SISTEMTICA E RECENTE DOS FEIXES
77 Fig. 1. A Histria da ortovoltagem

Ortovoltagem e Telecobaltoterapia

Fig. 2. Tubo de RX de ortovoltagem

Fig. 5. Mscaras customizadas

Fig. 3. Filtros adicionais

Fig. 6. Equipamento de ortovoltagem moderno

Fig. 4. Cones aplicadores

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Ortovoltagem e Telecobaltoterapia Telecobalto

Fig. 10. Primeiros equipamentos isocntricos

Fig. 7. Comando ortovoltagem

Fig. 8. Equipamento superficial moderno

Fig. 11. Equipamento de estativa fixa

Fig. 9. Comando ortovoltagem

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Ortovoltagem e Telecobaltoterapia

Fig. 13. Equipamento Co60 atual Fig. 12. Equipamento Co60 atual

Fig. 14. Cabeote Co60

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Ortovoltagem e Telecobaltoterapia

Fig. 15. Mesa de tratamento

Fig. 16. Troca de fonte Co60

Fig. 17. Troca de fonte Co60

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Tratamento com eltrons

Tratamento com eltrons

Em 1940, o professor Donald W. Kerst da Universidade de Illinois construiu o primeiro modelo de um acelerador de eltrons baseado em induo magntica para acelerar eltrons em uma rbita circular. O acelerador foi chamado de betatron. Este desenvolvimento pode ser considerado historicamente o ponto inicial da possibilidade da radioterapia com ftons e eltrons de alta energia. Aps desenvolvimento de parmetros fsicos, tericos e experimentais, um programa clnico padro para tratamento com ftons de alta energia foi iniciado em 1950, no Departamento de Radiologia do Colgio de Medicina de Illinois em Chicago, e a terapia com feixes de eltrons de alta energia foi iniciado em 1951. Em 1970, o betatron perdeu a popularidade para os aceleradores lineares, que foram completamente repostos durante esta dcada. O primeiro acelerador linear para aplicao clnica de ftons foi instalado em 1953. A primeira aplicao com feixe de eltrons a partir de um acelerador linear teve incio por volta de 1957. A confiana com a qual fazemos uso de eltrons na radioterapia devido ao progresso ocorrido na computao bem como na tecnologia dos aceleradores. Avanos tm ocorrido em todas as reas, desde os parmetros fsicos do feixe de eltrons, aspectos tericos, modo do feixe, mtodo computacional, dosimetria e entendimento da interao eltron- tecido. O maior interesse na dosimetria o mecanismo de deposio de energia na matria pelo campo de radiao. O feixe de partcula carregada perde energia de maneira distintamente para o feixe de ftons. Os ftons sofrem uma interao intermediria pela transferncia de energia, primeiramente do eltron, antes de qualquer transferncia de energia do feixe para o meio. O feixe de eltrons se inicia pela perda de energia para o meio imediatamente. Um eltron, circundado pelo seu campo eltrico coulombiano, comear interagir com o tomo imediatamente depois de interagir com o meio, com um nmero de diferentes tipos de colises. A interao aplicada para o processo no qual a energia e/ou a direo do eltron alterado.
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Na maioria das interaes uma pequena frao da energia do eltron ser transferida para o meio. A partcula andar, entretanto, atravs de muitas colises antes de dissipar toda a sua energia. Os tipos mais importantes de interaes que podem ocorrer entre um eltron e um tomo so ilustrados na figura 1, usando o modelo esquemtico do tomo de Bohr. Em todos os tomos, os eltrons tendem a ocupar o estado de mais baixa energia, comeando pela camada K. Os eltrons mais internos so os mais fortemente ligados, requerendo uma energia maior para remov- los. Inicialmente, o eltron encontra- se em uma situao de estado estvel, de no radiao, com valores de energia caracterizados e momentos orbitais discretos. Como os eltrons se movem atravs da matria, eles interagem com os tomos do meio. Estes processos de interao so: 1. Coliso inelstica com eltrons orbitais, resultando na perda de energia cintica, causando ionizao e excitao. 2. Interao inelstica com o ncleo, resultando na converso da energia cintica radiao, causando bremstrahlung.

Fig. 1: Interao entre o eltron e o tomo

3. Espalhamento elstico com eltrons orbitais e o ncleo, o qual resulta na mudana do caminho dos eltrons e sua perda de energia. Estes processos, especialmente o espalhamento elstico, causam o espalhamento no feixe.

Tratamento com eltrons

Consideraes Tcnicas durante o Tratamento

A colimao do feixe obtida usando-se aplicadores, os quais dependem do tamanho do campo a ser tratado, sendo de 6 x 6, 6 x 15, 10 x 10, 15 x 15, 20 x 20 e 25 x 25, para as mquinas da Varian. A figura 2 mostra um aplicador em posio do tratamento. Se o campo necessita ser bloqueado, blocos individualizados so confeccionados e acoplados ao aplicador, como mostra a figura 3. Alguns aceleradores, como no caso do Saturne I, apresentam-se com hastes (trimers) para eltrons e no com aplicadores.
Fig. 4 Visualizao do aplicador com bloco de proteo.

A distncia da borda do aplicador ao paciente deve ser pequena para que o espalhamento seja o menor possvel na pele do paciente. Portanto, imprescindvel manter o equipamento calibrado e conhecer as caractersticas do feixe, observando sempre a reao secundria na pele do paciente. A diferena entre o tratamento realizado com feixes de ftons e eltrons que o eltron interage diretamente no meio, enquanto que o fton pode passar pelo paciente sem que ocorra qualquer ionizao.
Fig.2 Demonstrao do aplicador de eltrons.

A figura 5 mostra uma seo transversal de um acelerador tpico para uso clnico com eltrons. Eltrons partindo do tubo do acelerador so direcionados por quadrupolos e ento passam pelo magneto que curva o feixe em 90 graus. O feixe de eltron passa pela janela de vcuo, a primeira folha espalhadora, o primeiro colimador, a segunda folha espalhadora, os monitores de transmisso, o espelho, o ar, o colimador de ftons, e finalmente, o colimador de eltrons. As caractersticas do feixe de eltrons bem como a contaminao de ftons so afetadas por todas estas componentes.

Fig.3 Demonstrao de um bloco de proteo para eltrons.

Na figura 4, temos a apresentao do aplicador com a proteo. Caso o tratamento no tenha proteo, para as mquinas da Varian deve-se colocar a moldura vazia dentro do aplicador para que o tratamento seja liberado.

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Tratamento com eltrons

Fig. 6: Os eltrons podem ser espalhados a partir destes diafragmas ou placas; entretanto a forma e o ajuste do colimador influenciam a forma do feixe. A) Colimador em cone ou tubo. B)Colimador em tubo modificado. C) Diafragma usando discretas placas limitadoras com material de alto Z colimando o feixe.

Fig. 5 Seo transversal de um acelerador para tratamento com feixes de eltrons

Achatamento do Feixe
O feixe de eltrons essencialmente monoenergtico e dirigido a um pincel fino antes de passar pela janela de vcuo. O propsito das folhas espalhadoras espalhar o feixe em um tamanho clinicamente usual. A escolha do material para os espalhamentos e sua localizao afeta o achatamento e a energia do feixe. Um mtodo alternativo usado para produzir o feixe clinicamente implica em variar campos magnticos para escanear o feixe sobre a rea considerada.
Fig. 7: Efeito do ajuste do colimador na forma da distribuio da isodose nas trs condies da figura anterior.

Colimao do Feixe
A finalidade do colimador de eltron limitar o tamanho de campo do feixe de eltron. O desenho do colimador deve ser do tipo de um cone, contendo um diafragma definido, ou pode conter vrias placas de limitao do feixe (Fig.6).

Energia do Feixe
Antes do eltron passar pela janela de vcuo, ele essencialmente monoenergtico. A energia do feixe igual energia acelerada. Como a energia passa por vrios materiais, folhas espalhadoras, monitores, espelhos, ela degradada, e o espectro de energia formado na superfcie, tornando- se mais abrangente em profundidade, como mostrado na figura 8.
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Tratamento com eltrons

Fig. 8: Distribuio da fluncia de energia dos eltrons.

Para suposies clnicas, a energia de interesse do feixe a energia mais provvel na superfcie do paciente ou do fantoma (Ep,o). Para um dado feixe de eltron, pode-se determinar o alcance prtico a partir da curva de dose profunda medida para o feixe.

Dose Profunda
Uma das vantagens de se usar feixe de eltrons a configurao da curva de porcentagem de dose profunda. Ela permanece mais ou menos uniforme e cai rapidamente com a profundidade. Os eltrons perdem energia quando interagem com o meio, antes da sua energia cintica ser essencialmente reduzida a zero. Isto significa que eles tm um alcance especfico, uma profundidade de penetrao mxima, a qual funo da energia e do meio. A figura 9 mostra uma curva tpica de dose absorvida x profundidade, expressa em porcentagem de dose mxima Dmx . A curva slida representa a dose absorvida total a partir de eltrons e ftons versus profundidade. Existe um aumento de dose a partir da superfcie para o mximo, uma regio de plato, e um caimento rpido at a componente de bremstrahlung, Dx,tot . A curva pontilhada mostra a dose absorvida devido contaminao de ftons do feixe Dx,c , versus profundidade. A dose Dx,tot a soma das doses a partir da contaminao dos ftons pelas folhas espalhadas, transmisso do monitor e a dose a partir dos ftons que chegam do fantoma ou do paciente.

Fig. 9: Definio de vrios parmetros. A dose Dx,tot a radiao de fundo bremstrahlung por 1-ftons gerados no absorvedor e 2-contaminao de ftons no feixe de eltrons incidentes no absorvedor. A dose Dx,c a dose absorvida a partir somente da contaminao de ftons. R50 a profundidade na qual a dose 50 % da dose mxima; RP o alcance prtico do feixe de eltrons. REX o alcance extrapolado da linha linear descendente e Rmx o alcance mximo, profundidade na qual a curva de dose profunda no eixo central encontra a radiao de fundo bremstrahlung.

A profundidade, em cm, na qual os eltrons tm de 80% a 90 % da dose mxima, de cerca de 1/3 a 1/4 da energia dos eltrons. Para ossos, pulmes, etc, a penetrao tambm funo da densidade. A poupao da pele com feixes de eltrons muito pequena. A porcentagem de dose na superfcie para feixes de eltrons aumenta com a energia, ao contrrio do feixe de ftons.

Profundidade de Dose no Eixo Central e Curvas de Isodose

A figura 10 mostra a dose em profundidade para vrias energias. Essas doses so expressas como o percentual de dose mxima ocorrendo no eixo central. As formas das curvas de dose em profundidade e a distribuio depende da mquina, bem como o tamanho de campo e da energia e devem ser medidas sob as condies usadas clinicamente. Clinicamente, a dose no tecido ser prescrita para especificar o nvel de dose, por exemplo entre 80% e 90 %. O percentual de dose
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Tratamento com eltrons profunda selecionado depende da variao da dose sobre o volume de tratamento que aceitvel e sobre a dose que tolervel para os tecidos normais que circundam o alcance teraputico. O alcance teraputico a profundidade onde ocorre a dose teraputica. isodose medida no plano perpendicular ao eixo do feixe na profundidade. Em geral, o nvel da isodose de 90 % est dentro da borda geomtrica do feixe prximo superfcie e na profundidade de interesse.

Fig. 10 - Comparao no eixo central da distribuio de dose em profundidade.

Contaminao de RX
A produo de RX por bremstrahlung o resultado de interaes inelticas de eltrons com o ncleo dos tomos no meio. A contaminao de RX aumenta com o aumento da energia do feixe e com o aumento da massa e Z de vrios absorvedores no feixe. No uso clnico de eltrons, deve-se manter um mnimo desta contaminao. O alcance geralmente em torno de 0,5 a 5 % de Dmx dependendo da energia do feixe e da forma do acelerador. Sob condies clnicas, a dose devido a esta contaminao pouco significativa. Entretanto, sob condies de irradiao de corpo inteiro (pele total) e usando tcnicas isocntricas, o RX por bremstrahlung a dose cumulativa e at inaceitvel para nveis altos. Deve ser notado que o RX por bremstrahlung tambm produzido pelo paciente em ordem de grandeza bem menor do que chega pelo acelerador.

Figura 11: Mostra a distribuio de dose em 2 planos.

Pode-se ver, na figura 12 que a curva de percentual de dose profunda para 8 MeV permanece essencialmente a mesma, para campos maiores de 3 cm de dimetro; para 32 MeV existem mudanas significativas para campos com dimetros menoress que 10 cm. O fator de calibrao tambm deve ser avaliado para os vrios tamanhos de campo e tambm para campos bloqueados.

Tamanho de Campo e Forma

essencial para uso clnico que o feixe de eltrons seja simtrico e plano. Distribuies de isodose devem ser determinadas para cada energia, e SSD e para cada cone. As formas dos colimadores, os espalhamentos e a energia do feixe tm influncia na forma da distribuio de isodose. O ndice de uniformidade U90/50 definido pelo ICRU como a razo da rea englobada pela curva de 80% ou 90 % pela curva de 50 % da
87 Fig.12 Variao da curva de percentual de dose profunda com o tamanho de campo

Tratamento com eltrons

Aspectos fsicos e dosimtricos para o planejamento de tratamento

Escolha de energia e tamanho de campo Os feixes de eltrons usados em radioterapia tem energia de maior uso prtico entre 4 e 20 MeV. A energia e o tamanho de campo so escolhidos de tal forma que o volume alvo esteja incluido na isodose, na qual a dose teraputica ser liberada, usualmente entre 80%-90%. Cuidado deve ser tomado ao visualizar o volumealvo para que a superfcie proximal, distal, e lateral do alvo estejam dentro do valor da isodose selecionada. Estruturas crticas prximas ao alcance teraputico Rt devem ser consideradas para evitar doses altas em tecidos normais. Blocos de cerrobend ou chumbo devem ser utilizados para campos com formas especiais. Correo para gaps de ar e obliquidade O padro das isodoses obtido usando um fantoma plano com o eixo do feixe normal superfcie. Sob condies clnicas, a superfcie do paciente freqentemente curvada, resultando um gap de ar entre o cone e a pele. Para ngulos incidentes menores que 30 graus, o efeito que as curvas de isodoses ficam paralelas superfcie e distribuio de dose no eixo central. A primeira aproximao de correo para a obliquidade a aplicao da lei do inverso do quadrado da distncia a partir da posio virtual da fonte de eltrons. A figura 13 compara o resultado de tais correes para a medida da distribuio de dose. Nota-se que a diferena na regio de penumbra onde existe o gap mais larga. Esta diminuio na dose a partir do nmero de eltrons espalhados poder atingir a pele do paciente causando distribuio de dose complicada prxima superfcie. Porm, estas irregularidades podem ser corrigidas com bolus.

Fig.13 A) Definio da geometria do feixe de eltrons para incidncia obqua. B) Curvas de isodoses para o ngulo de incidncia de 30o , para um tamanho de campo 10 cm x 10 cm, energia de 22 MeV, medido no plano normal. As curvas slidas so medidas e as pontilhadas so curvas padro modificadas pela lei do inverso do quadrado da distncia. Bolus

Bolus so materiais tais como parafina, poliestireno, ou compostos equivalente ao tecido. O bolus usado para corrigir a falta ou excesso de dose na superfcie quando leses superfciais devem ser tratadas. Dependendo da energia, tamanho de campo e colimao, a dose na superfcie (profundidade = 0,5 mm) pode estar a 10% ou 30% abaixo de Dmx. Quando o bolus usado para aumentar a dose na superfcie, a profundidade da dose teraputica tambm modificada. Torna-se ento necessrio aumentar a energia do feixe para compensar este desvio na dose em profundidade. O gradiente de dose do feixe de energia mais alta no to rpido, resultando em uma maior dose para os tecidos prximos ao volume de tratamento.
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Tratamento com eltrons A figura. 14 mostra a forma de uma descontinuidade na superfcie de um paciente, bem como a produzida por bolus em uma parte do corpo resultando uma dose mais alta na regio.

Fig.14 Efeito da forma de superfcies irregulares na distribuio de isodose em feixes de eltrons.

Inomogeneidade no tecido A distribuio de dose dos feixes de eltrons pode ser alterada devido presena de inomogeneidades, tais como ossos, cavidades de ar, pulmo, etc. A correo da dose pela inomogeneidade pode ser feita usando-se o coeficiente de tecido equivalante. A dose aproximada calculada pela determinao de uma profundidade efetiva do ponto de interesse. O fator de correo, o qual uma funo da densidade eletrnica para a homogeneidade, aplicada para esta espessura. Campos Adjacentes s vezes, nos tratamentos radioteraputicos, necessitamos acoplar dois ou mais campos para irradiar uma rea. Quando os campos so colocados adjacentes, existem regies de alta e baixa dose. A figura 15 mostra o efeito de se usar diferentes gaps entre os campos. Dependendo do alvo a ser tratado, o gap deve ser ajustado tal que a variao na dose seja aceitvel. Um gap apropriado pode ser escolhido somente se as distribuies de dose sejam conhecidas para as condies clnicas. Embora eltrons sejam utilizados para tratar leses superficiais, tambm prtica usar campos sem separao para prover uma dose mais uniforme e aceitar os pontos quentes na profundidade. Uma no uniformidade de dose tambm ocorre quando feixe de eltrons adicionado a campos com fotons. Um ponto quente ocorre no campo de ftons e um ponto frio no campo de eltrons.
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Fig. 15 - Distribuio de isodose para campos de eltrons adjacentes com diferentes larguras de gaps.

Reao ao Tecido Normal Quando comparada reao ao tecido normal (bem como a resposta ao tumor) por eltrons versus ftons, deve-se considerar o efeito biolgico relativo (RBE) destas modidades, bem como a definio de dose. O RBE para para ftons de megavoltagem e eltrons 1,0 quando comparado a raios do 60Co e 0,85 para feixes de ortovoltagem. Reaes Agudas Os primeiros pesquisadores observaram que a reao aguda da pele era muito similar associada s energias de ortovoltagem se o campo de eltrons fosse utilizado com bolus. A reao da mucosa atravs da transmisso da pele foi tambm similar provocada pela irradiao de ortovoltagem. Um estudo relacionando a tolerncia da pele com a rea, fracionamento, dose e energia de eltrons

Tratamento com eltrons realizado por Tapley concluiu que a tolerncia para altas energias (15-18 MeV) maior que para energias entre 7 e 11 MeV. Esta diferena poderia ser explicada pelo fracionamento aplicado para baixas e altas energias. O tempo de reparao do tecido, tais como epidermites e mucosites, muito menor com a irradiao de eltrons. Reaes Crnicas Dependendo do fracionamento, a relao entre tempo-dose, o volume irradiado, as reaes tardias da pele e mucosa so menos severas que aquelas provocadas pela irradiao de meia voltagem e mais severas que as de super e megavoltagem. Com o fracionamento da dose total, reaes da dose na pele e na mucosa pela irradiao com eltrons so toleradas sem necroses. Em particular, a preocupao mdica o desenvolvimento de reaes severas agudas e tardias do pulmo irradiado e as reaes tardias do osso. Pulmo: Pneunomias agudas intensas e fibroses pulmonares subsequentes so encontradas por causa de dosimetria e de planejamento de tratamento incorretos. Osso: Por causa da densidade compacta do osso, existe uma atenuao da dose devido auto blindagem do osso. Existe tambm um aumento na dose de entrada do feixe dentro do osso e um pequeno aumento na dose dentro do prprio osso. Estes aumentos so em muitos casos tolerveis, permanecendo o osso intacto, mas necroses podem ser seguidas de trauma e infeco. 6 campos, de modo que toda a pele seja exposta. Proteo para os olhos, couro cabeludo (se no envolvido), e unhas devem ser utilizadas. Cncer de Pele A maioria dos tumores de pele, como por exemplo, o de clula bsica e o de clula escamosa, so mais facilmente tratados cirurgicamente. A radioterapia uma escolha de tratamento em leses com reas cosmeticamente crticas de cirurgia, usando feixes de eltrons, braquiterapia ou raios X de ortovoltagem. Deve-se primeiro estabelecer o volume a ser tratado (alvo), a espessura e a extenso do tumor, garantindo uma margem de segurana visvel ou palpvel. A escolha da energia do feixe escolhida tal que a isodose especfica envolva o volume-alvo. Geralmente escolhido o nvel entre 80% a 90% da Dmx. Leses com menos de 2 cm de espesssura devem ser irradiadas com eltrons de 6 MeV. Leses mais profundas requerem energias mais altas. Cuidado deve ser tomado ao considerar o tumor prximo superfcie. Bolus so requeridos para aumentar a dose na superfcie. Entretanto quando os bolus so adicionados, a dose liberada na profundidade reduzida, requerendo o uso de um feixe de maior energia. Na seleo do tamanho de campo devese considerar a extenso lateral da isodose escolhida para liberar a dose teraputica. Cncer da Mucosa do Lbio So melhores tratados cirurgicamente. Leses extensas so curveis com radiao. A evoluo do volume da leso e o cuidado na escolha da energia do feixe de eltrons, tamanho de campo e posicionamento so essenciais para o tratamento. Protees para gengiva, dentes e estruturas da cavidade oral so importantes. Linfoma Orbital Leses conjuntivas so melhor tratadas com eltrons de 12 MeV, usando um campo anterior com cristalino bloqueado com aproximadamente 12mm de espessura, e posicionado a 1 cm da crnea. No tratamento de doena retrobulbar e paraocular, eltrons de alta energia, entre 16 e 20 MeV devem ser utilizados. Para doena unilateral, um campo lateral ou oblquo lateral sufiente. Para doena bilateral, necessita-se do uso de campos opostos laterais. Uma mistura de
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Indicaes Clnicas Mais Comuns de Feixes de Eltrons

O uso de eltrons e a tcnica de tratamento inclui fraes, dose, energia, tamanho de campo. Embora em muitos casos ambos feixes mistos de ftons e eltrons, sejam usados para irradiar o tumor, existem situaes nas quais o tratamento feito exclusivamente por feixe de eltrons. Micose Fungide Irradiao total com eltrons. Para micose fungide, o volume-alvo essencialmente toda a pele do paciente a ser tratada na profundidade de 1 cm. Embora tcnicas de se movimentar sejam usadas, variaes da tcnica de Stanford, na qual mltiplos campos grandes so usados, so mais comuns. O paciente posicionado e tratado com

Tratamento com eltrons ftons e eltrons pode tambm ser usada para leses que precisam de um planejamento mais elaborado. A diminuio lacrimal esperada para a maioria dos pacientes. Carcinoma de cavidade oral Feixes de eltrons so tambm utilizados no tratamento intraoral de muitos carcinomas de base da boca, regio de mobilidade da lngua e leses superficiais do plato mole, pilar anterior e posterior da amgdala, mucosa bucal e gengiva. A escolha da energia em torno de 6 a 12 MeV. A imobilizao do paciente essencial. Doena de Bulky melhor tratada com a combinao de ftons e eltrons . Linfomas cervicais Irradiao dos linfomas cervicais com doena subclnica ou microscpica pode efetivamente reduzir a ocorrncia de metstases em linfonodos. A irradiao unilateral do pescoo que livre de doena (por palpao ou TC) indicada se o cncer primrio da cabea e pescoo bem diferencido e est limitado em um alcance lateral at a linha mdia. Leses orais com drenagem linftica extensa podem ser irradiadas pelos dois lados do pescoo. A energia do feixe de eltrons a ser usado depende da avaliao feita pela TC . Na ausncia de doena nodal, pode-se usar 12 MeV em campos unilaterais. Irradiao aps disseco do pescoo Aps a disseco do pescoo, pode-se irradi-lo se existe qualquer dvida de disseco, particularmente se o tumor for pouco diferenciado ou estava fora da cpsula nodal. O volume de tratamento e a energia so determinados pela TC e pela avaliao clnica aps a cirurgia. Tumor de mama Mulheres que tenham removido cirurgicamente a mama e feito disseco da axila so candidatas a tratamento com eltrons aps a cirurgia, dependendo do tamanho e da localizao da leso primria e da posio da axila aps disseco. Se a disseco da axila no apresentar ndulos positivos ou se for menor que 4, dependendo da localizao e do tamanho da
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leso primria (quadrante interno ou acima de 2 cm de dimetro), indicada irradiao ps cirurgia para a axila e regies da mamria interna. A energia do feixe de eltrons depende da profundidade que se quer irradiar. Cncer de mama masculino a nica doena na qual a irradiao com feixes de eltrons indicada para a parede do trax e linfonodos perifricos. A energia utilizada depende da espessura a ser irradiada. Meduloblastoma Por causa da extenso da coluna vertebral ou metstases, a irradiao cranial e da coluna um procedimento ps operatrio para o meduloblastoma. Tradicionalmente a irradiao do eixo cranioespinhal feita com ftons. Irradiao da coluna espinhal com ftons em crianas afetada por um problema de transmisso de dose para estruturas normais, como por exemplo, tireide, visceras, corao e pelvis. A irradiao com eltrons minimiza este problema. A figura 16 mostra a distribuio de dose em uma irradiao da coluna. Um bolus na regio torcica colocado para minizar a penetrao do feixe de eltrons. A energia utilizada de 15 a 20 MeV.

Outros tumores podem tambm ser tratados como uma combinao de ftons e eltrons. Dentre eles destacamos os tumores de cabea e pescoo (tumores de glngulas salivares, cavidade oral, trato digestivo, metstases envolvendo linfonodos cervicais), tumores de mama, tumores de colo do tero, tumores de prstata e sarcomas de partes moles.

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Aceleradores Lineares

Aceleradores Lineares
1. Introduo
Este captulo tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre o funcionamento dos aceleradores lineares para que as pessoas envolvidas no controle da qualidade destes equipamentos possam preparar os programas de controle mais adequados e fazerem uma avaliao melhor das eventuais falhas que este sistema possa apresentar. 1.1. Processo bsico na acelerao dos eltrons. Nos equipamentos que usam tubos de raios X, a energia mxima disponvel fica limitada a algumas centenas de KV devido a problemas principalmente de isolao desta tenso. Para energia maiores uma das tecnologias disponvel o acelerador linear. Na figura 1 temos o exemplo de um acelerador simples usando-se corrente continua para a acelerao; basicamente os eltrons sero acelerados enter as placas pela diferena de potencial. quando ele estiver dentro do tubo. No momento em que o eltron se encontra dentro do tubo, a tenso tem que ser invertida para que, quando o eltron estiver novamente na borda, entre o segundo e o terceiro tubo, ele encontre novamente tenses favorveis para a acelerao. Como o eltron esta cada vez mais veloz, o comprimento das placas tem que ser maior para que no se perca o sincronismo, e este o principio bsico de acelerao num tubo de ondas progressivas. Tambm existem os aceleradores com ondas estacionrias, porm o principio bsico de acelerao semelhante.

Fig. 2

2. Modulador
Os aceleradores lineares utilizam um circuito tipo modulador que ser descrito abaixo: A principal finalidade do modulador fabricar um pulso de alta tenso para ser aplicado a um magnetron (ou Klystron), e na maioria dos aceleradores este pulso tambm aplicado no gun do tubo acelerador para dar a primeira acelerada nos eltrons .

Fig. 1

Na figura 2 substitumos o gerador de tenso continua por um gerador de corrente alternada que se devidamente sincronizado com a velocidade dos eltrons vai proporcionar uma acelerao entre as diversas placas do acelerador. A idia de se usar tenso alternada para acelerar partculas carregadas j existia no comeo dos anos 20. Uma serie de tubos condutivos conectada a uma fonte de tenso alternada conforme mostram as figuras seguintes. O eltron acelerado da esquerda para a direita atravs do eixo do tubo. O primeiro e o segundo tubo iro proporcionar acelerao para o eltron somente quando ele estiver entre os tubos e no
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Fig.3: Circuito de carga ressonante com diodo para manter a carga.

Aceleradores Lineares Quando S1 fechado, a corrente comea a fluir atravs do condutor L1 para carregar C1. Inicialmente, a impedncia de L1 limitara o fluxo da corrente resultando um armazenamento de energia tanto no capacitor como no indutor. Quando o valor armazenado no capacitor C1 fica prximo ao valor da fonte, a corrente, atravs do indutor, vai diminuindo at que acarrete um colapso no campo magntico de L1, ocasionando a descontinuidade da corrente fluindo em L1 o que cria uma fonte de voltagem adicional para a tenso da bateria B1 que ento comea a se carregar com um valor maior que a tenso da bateria (normalmente este valor duas vezes Edc)at que tenha transferido toda a energia para C1. A finalidade do diodo o de impedir que C1 devolva a energia para B1 causando uma oscilao. Na figura 7 o circuito foi incrementado, acrescentando-se a chave S3 para descarregar o circuito R2 que absorvera a energia e o PFN que armazenara a energia.

Fig.7: Tpico circuito de modulador

Toda a vez que a chave S3 for fechada a carga armazenada no PFN ser transferida para R2. Na fig.8 temos um tpico modulador usado para aceleradores, no qual foram substitudos alguns itens pelo qual encontrado na pratica conforme explicaes abaixo:

Fig.4: Forma de onda no capacitor C1.

a. A bateria foi substituda por uma fonte de alimentao trifsica de alta tenso. b. As chaves S2 e S3 foram substitudas por vlvulas de alta corrente e tenso do tipo thyratrons. c. A carga R2 foi substituda pelo transformador de pulso T2 e o magnetron. Quando V2 conduz (chave S3 fecha), a carga armazenada na PFN (capacitor C1) descarrega em T2, o qual transmite um pulso para Klystron ou magnetron.

Fig.5: Circuito de carga ressonante com diodo para manter a carga o circuito DeQing.

Referente fig. 5, se a chave S2 for fechada a qualquer tempo depois que o capacitor atingir o valor da bateria, a energia armazenada em L1 no ser transferida para C1, mas sim ser dissipada em R1. Controlando no tempo exato em que S2 fechado, conseguiremos controlar o nvel de carga em C1.

d. Foi acrescentado um divisor de tenso que fornece uma amostra de alta tenso que est sendo armazenado na PFN, possibilitando assim a oportunidade de se escolher o momento certo de fazer conduzir V1 (chave S2 fecha) e assim armazenar sempre o mesmo valor na PFN (capacitor C1).

Fig.6 : Forma de onda no capacitor C1 com uso do circuito DeQing. 94

Fig. 8: Modelo simplificado de um tpico modulador para acelerador.

Aceleradores Lineares Foi acrescentando tambm uma resistncia R2 que d uma amostra de corrente fornecida pela fonte de alta tenso que dispara um circuito de segurana em caso de corrente mais alta que o normal. As falhas mais comuns neste tipo de circuito so sem dvidas nos thyratons, que esto sujeitos a um desgaste. Como os thyratrons funcionam como chave, o que ocorre nelas a possibilidade delas no conduzirem (no fecharem), conduzirem sempre (no abrirem), ou no conduzirem corretamente (mau contato). A outra falha mais constante a possibilidade de algum componente perder a isolao, o que ocasionaria erros que podem ser vistos diretamente ou atravs do aumento de corrente na resistor R2.
Fig. 10

utilizado para ativar uma segurana ou um circuito de centragem automtica. 3.1. Principais reas de um Acelerador Linear (Fig.10)

(1) Canho de eltrons rea responsvel pela gerao dos eltrons que sero acelerados. (2) Tubo acelerador- Estrutura que acelera os eltrons at a velocidade (energia) desejada. (3) Bomba inica de vcuo- rea responsvel por manter o vcuo em toda a estrutura aceleradora. (4) Circuito de rdio-freqncia- Neste exemplo podemos ver uma klystron, porm poderamos usar uma magnetron, dependendo da energia desejada.
Fig. 9: Tipico acelerador de baixa energia

(5) Guia de onda- Estrutura usada para transportar a rdio-freqncia at o tubo acelerador. (6) Circulador e carga de gua- Componentes responsveis pela absoro da onda de rdiofreqncia que no absorvida pelo tubo acelerador. (7) Desviao- Componente responsvel pelo direcionamento do feixe de eltrons atravs de 270 graus de curvatura para a rea do colimador. (8) Carrossel- rea responsvel pela colocao do correto filtro equalizador para ftons ou do correto filtro espalhador para eltrons. (9) Colimadores- rea responsvel pela definio do campo a ser tratado. (10) Circuito de gua- Responsvel pela circulao de gua em todo o equipamento com o intuito de refrigerar as diversas reas do equipamento.

3. Sistema de Dosimetria
Os aceleradores lineares usam em geral um sistema com duas cmaras de ionizao divididas ao meio, conforme figura 9 acima, que possuem duas funes principais: medir a quantidade de radiao fornecida pelo acelerador e controle da simetria do feixe. Para contagem da dose somamos os sinais das duas metades da camera obtendo o total da radiao emitida pelo acelerador. O canal 1 usado como principal e o canal 2 como segurana no caso de uma eventual falha do canal 1. Quando o feixe est simtrico, a quantidade de radiao nas duas metades da cmara sero iguais, e quando subtrados devero ser zero. Caso a simetria esteja alterada a diferena no ser zero e este sinal poder ser
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