1 ENDOMETRIOSIS La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera del tero.

Los sitios ms frecuentes de implantacin son vsceras plvicos y peritoneo. La endometriosis varia en su aspecto desde unas cuantas lesiones mnimas sobre rganos plvicos, por lo dems intactos, hasta quistes endometrisicos ovricos masivos que trastornan la anatoma tuboovrica, y adherencias extensas que abarcan a menudo intestino, vejiga y urter. Se estima que en Estados Unidos ocurre en 7% de las mujeres en edad de reproducirse, y puede acompaarse de dolor plvico y esterilidad. En la comprensin de la patognesis, la evolucin espontnea, el diagnstico y el tratamiento de la endometriosis se han logrado progresos considerables. Etiologa Aunque la endometriosis se describi desde el siglo XIX, su ocurrencia generalizada se reconoci slo durante el siglo actual. Es una enfermedad dependiente de los estrgenos. Se han propuesto tres teoras para explicar su histognesis: 1. Trasplante ectpico de tejido endometrial 2. Metaplasia celmica 3. Teora de la induccin

Ninguna teora nica puede explicar la localizacin de la endometriosis en todos los casos. Teora del trasplante. La teora del trasplante, propuesta originalmente por Sampson a mediados del decenio de los veinte, se basa en la suposicin de que la endometriosis, se debe a la siembra o implantacin de clulas endometriales por regurgitacin transtubaria durante la menstruacin. Son importantes los datos clnicos y experimentales que apoyan a esta hiptesis. En 70 a 90% de las mujeres ocurre menstruacin retrgrada, y puede ser ms frecuente en las que experimentan endometriosis que en las que no padecen la enfermedad. Se ha informado la presencia de clulas endometriales en el liquido peritoneal, que indica menstruacin retrgrada en 59 a 79% de las mujeres durante la menstruacin o al principio de la fase folicular, y estas clulas se pueden cultivar in vitro. La prueba en favor de la menstruacin retrgrada la presencia de clulas endometriales en el lquido de dilisis de las mujeres sometidas a dilisis peritoneal durante la menstruacin. Adems, la endometriosis se encuentra ms a menudo en las partes ms bajas de la pelvis: sobre los ovarios, los fondos de saco anterior y posterior, los ligamentos uterosacros, la superficie posterior del tero y la superficie posterior de los ligamentos anchos. El endometrio obtenido durante la menstruacin puede crecer cuando se inyecta por debajo de la piel del abdomen o en la cavidad plvica de los animales. Se ha encontrado endometriosis en sobre las hembras de macacos Rhesus despus de la transposicin quirrgica del cuello uterino para permitir la menstruacin intraabdominal. El aumento de la menstruacin retrgrada por obstruccin a la salida del liquido menstrual desde el tero se acompaa de una incidencia ms elevada de endometriosis en las mujeres y en las hembras de babuino. Las mujeres con intervalos ms breves entre la menstruacin y hemorragia menstrual ms prolongada tienden con mayor frecuencia a experimentar menstruacin retrgrada, estn en mayor peligro de desarrollar endometriosis.

2 La ovrica puede ser causada por menstruacin retrgrada o por flujo linftico desde cl tero hacia cl ovario. Aunque rara (l a 2%), la endometriosis extraplvica puede deberse a diseminacin vascular o linftica de clulas endometriales hacia muchos sitios ginecolgicos (vulva, vagina, cuello uterino) y no ginecolgicos. Entre estos ltimos estn intestino. (apndice, recto, colon sigmoideo, intestino delgado sacos herniarios), pulmones, cavidad pleural, piel (episiotoma u otras cicatrices quirrgicas. regin inguinal, extremidades, ombligo), ganglios linfticos, nervios y cerebro. Metaplasia celmica. La transformacin (metaplasia) del epitelio celmico en tejido endometrial se ha propuesto como mecanismo para el origen de la endometriosis. Esta teora no ha encontrado apoyo, sin embargo, en datos clnicos o experimentales firmes. Teora de la induccin En principio, la teora de la induccin es una extensin de la teora de la metaplasia celmica. Propone que un factor bioqumico endgeno (no definido) puede inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se conviertan en tejido endometrial. Esta teora ha recibido apoyo en experimentos efectuados con conejas, pero no ha podido confirmarse en mujeres individuales. Factores genticos El riesgo de endometriosis es siete veces mayor si la pariente tiene una pariente de primer grado afectada por el trastorno. Como no se ha identificado un patrn mendeliano especifico de herencia, se ha postulado la herencia multifactorial. Se ha encontrado un riesgo relativo de endometriosis de 7.2% en madres y hermanas, y una incidencia de 75% (6 de 8) en gemelas homocigotas hijas de pacientes con endometriosis. Se ha demostrado una relacin entre la endometriosis y otras enfermedades autoinmunitarias (p. eje, lupus eritematoso diseminado), lo mismo que entre aqulla y antgenos leucocitarios humanos individuales. Factores inmunolgicos Aunque la menstruacin retrgrada parece un suceso frecuente en las mujeres, no todas las que experimentan desarrollan endometriosis. Puede estar trastornado el sistema inmunolgico de aquellas con endometriosis, y la enfermedad puede desarrollarse por depuracin inmunolgica reducida de las clulas endometriales viables desde la cavidad plvica. Se ha informado que la citotoxicidad mediada por clulas disminuida hacia las clulas endometriales autlogas se relaciona con endometriosis. Sin embargo en estos estudios se emplearon tcnicas que tienen variabilidad considerable en las clulas blanco y los mtodos empleados. Es poco probable que las clulas endometriales autlogas se conviertan en blanco natural del sistema inmunolgico de la mujer, porque el trasplante autlogo de otros tejidos autlogos ha tenido por lo general buenos resultados. Es motivo de controversias que la actividad de clulas asesinas naturales (NK) sea menor en las pacientes con endometriosis que en aquellas sin el trastorno. Algunos informes demuestran reduccin de la actividad de clulas naturales asesinas, en tanto que en otros no se ha encontrado aumento de la actividad de dichas clulas, incluso en mujeres con enfermedad moderada a grave. Hay tambin gran variabilidad en la actividad de clulas asesinas naturales entre las personas normales que pueden estar relacionadas con variables como tabaquismo, consumo de sustancias ilegales frmacos y ejercicio. El estado de activacin basal ms elevado de los macrfagos peritoneales en mujeres con endometriosis puede trastornar la fertilidad al reducir la motilidad de los espermatozoides, aumentar la fagocitosis de stos o interferir con la fecundacin, al parecer por aumento de la secrecin de citocinas como factor de necrosis tumoral ( a - TNF).Este factor tambin puede facilitar la implantacin plvica del endometrio ectpico. Se ha demostrado que la adherencia de las clulas de estroma endometrial humano se incrementa a las clulas

3 mesoteliales in vitro tras el tratamiento previo de estas ltimas clulas con dosis fisiolgicas de factor de necrosis tumoral a Macrfagos u otras clulas pueden promover el crecimiento de las clulas endometriales por secrecin de factores de crecimiento y angiogenticos como el factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor de crecimiento derivado de macrfagos ( MDGF), la fibronectina y las molculas de adherencia como las integrinas. Investigacin futura El estudio de la endometriosis se ve confundido por la necesidad de excluir- otras causas de valorar los sntomas dentro del contesto del trastorno plvico (es decir, presencia o ausencia de patologa). An s esta investigando la patognesis de la endometriosis, la fisiopatologa de la infertilidad relacionada espontnea. En el memento del diagnstico, la mayora de las pacientes con endometriosis han tenido esta enfermedad durante un periodo indeterminado, lo que vuelve difcil iniciar cualquier experimento que pudiera identificar definitivamente la etiologa o el progreso de la enfermedad. Como la endometriosis se produce de manera natural en las hembras del ser humano y de primates no humana y no pueden llevarse a cabo con facilidad experimentos penetrantes, es difcil efectuar estudios controlados apropiadamente tanto, hay necesidad de que se desarrollo un buen modelo animal con endometriosis espontnea. La principal ventaja de los modelos animales de rata y coneja empleados para estudiar la endometriosis es su costo bajo en relacin con las hembras de primates no humanos. Sin embargo, sus desventajas son numerosas. Las hembras de roedores carecen de ciclo menstrual comparable con de las hembras de primates, y no experimentan endometriosis espontnea. Aunque la rata ovula de esta manera, tiene una fase ltea ms breve que la mujer. El patrn reproductivo de la coneja carece de la fase ltea. Hay una brecha filogentica amplia entre estas dos especies y la humana, y en ambos modelos de roedores los tipos de lesiones parecen ser muy distintos de la gran variedad de lesiones pigmentadas, no pigmentadas que se observan en la mujer. Los primates no humanos, por otra parte, estn muy cerca del humano desde el punto de vista filognetico, sus hembras tienen un ciclo menstrual equivalente, se ven afligidas por la endometriosis espontnea, y la endometriosis inducida en ellas ocasiona lesiones macroscpicas que son semejantes a las observadas en la enfermedad de la mujer. Aunque los grandes monos estn ms cerca de los seres en muchos aspectos anatmicos y fisiolgicos de la reproduccin, no se cuenta con modelos para el estudio; por tanto, se han empleado macacos Rhesus y cinomolgus. Los babuinos pueden ser una mejor opcin para el estudio porque son criadores sostenidos, estn muy cerca del ser humane desde el punto de vista filogentico, y tienen anatoma y fisiologa reproductivas similares respecto a las caractersticas y la regularidad del ciclo menstrual, la implantacin de los embriones y el desarrollo fetal. Por aadidura, se ha observado que la endometriosis espontnea en la hembra de babuino es tanto mnima como diseminar lo que es semejante a las diferentes etapas de la endometriosis en la mujer Prevalencia La endometriosis se encuentra predominantemente en mujeres en edad de reproducirse, pero se ha informado en adolescentes y en mujeres posmenopusicas que reciben restitucin hormonal. Se ha informado una prevalencia elevada de endometriosis (desde el nivel bajo de 20% hasta el elevado de 90%) en mujeres con dolor plvico o infertilidad. En las sintomticas que se han sometido a ligadura tubaria (mujeres con fertilidad comprobada), la prevalencia de endometriosis vara entre 3 y 43'%. Diversos factores pueden explicar esta gran variacin en la prevalencia informada. En primer lugar, puede variar segn el mtodo diagnstico empleado: para el diagnstico de endometriosis mnima a leve la laparoscopia, operacin

4 preferida para el diagnstico, se acepta en general como un mtodo mejor que la laparotoma. En segundo lugar, la endometriosis mnima o leve puede observarse con mayor amplitud en la paciente sintomtica que est recibiendo anestesia general que en aquella asintomtica durante la esterilizacin tubaria. En tercer lugar, la experiencia del cirujano es importante, porque hay gran variacin en el aspecto de las implantaciones de endometriosis sutiles, y los quistes y las adherencias producidas. La mayor parte de los estudios en los que se ha valorado la presencia de endometriosis en mujeres en edad de reproducirse carecen de confirmacin histolgica. Diagnstico Presentacin clnica En las mujeres que tienen subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico debe sospecharse endometriosis. Sin embargo, sta puede ser asintomtica. Dolor En la mujer adulta la dismenorrea puede ser especialmente sugerente de endometriosis si se inicia despus de aos de menstruacin libre de dolor. La dismenorrea suele iniciarse antes de aparecer la hemorragia menstrual, y prosigue durante todo el periodo. En adolescentes puede haber dolor sin un intervalo de menstruacin libre de dolor despus de la menarquia. La distribucin del dolor es variable, pero ms a menudo abarca ambos lados. Pueden aparecer sntomas locales por afeccin rectal, ureteral y vesical. Tambin hay cases con dolor bajo de espalda. En la mayor parte del estudio no se ha podido identificar una correlacin entre el grado de dolor plvico y la gravedad de la endometriosis. Algunas mujeres con enfermedad extensa no experimentan dolor, en tanto que otras que tienen slo enfermedad mnima pueden experimentar dolor plvico grave. Dolor plvico intenso y dispareunia pueden ser manifestaciones de endometriosis subperitoneal infiItrativa profunda. Posibles mecanismos del dolor en las pacientes con endometriosis son inflamacin peritoneal local, infiltracin profunda con lesin tisular, formacin de adherencias, engrosamiento fibrtico y acumulacin de la sangre menstrual en los implantes endometrisicos. que genera traccin dolorosa con los movimientos fisiolgicos de los tejidos. Subfertilidad En general se acepta una relacin entre la endometriosis y la subfertilidad, pero en la mayor parte de los estudios se sugiere que este enlace sea fundado en anlisis retrospectivos o de corte transverso. Cuando la endometriosis es moderada o grave, con afeccin de ambos ovarios y produccin de adherencias que bloquean la motilidad tuboovarica y la captura del Ovulo, se acompaa de subfertilidad. Tambin se ha observado este efecto en hembras de primates no humanos y en la hembra del babuino.' Aunque se han propuesto numerosos mecanismos (disfuncin ovulatoria, insuficiencia ltea, sndrome de folculo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamacin intraperitoneal), la relacin entre la fertilidad y la endometriosis mnima o leve persiste como motive de controversias. Infertilidad. Con base en el nmero de mujeres asintomticas en las que se encuentra endometriosis durante la ligadura tubaria, parecera que la prevalencia de este trastorno no es necesariamente ms elevada en las mujeres estriles que en las fecundas que experimentan endometriosis. En fecundas se ha informado endometriosis mnima o leve en 80% de los cases, y moderada o grave en 20 por ciento.

5 En algunas mujeres con enfermedad grave ciertos estudios informan una taza de fecundidad mensual (TFM) espontnea (que es el nmero total de embarazos dividido por el nmero de meses de exposicin al embarazo, es decir, 5 a 11% en comparacin con 25% en la poblacin normalmente fecunda) ms baja. Otros estudios en los que se emple inseminacin artificial con semen de donador han informado que la TFM en las mujeres con endometriosis mnima y leve se encuentra reducida (4%) o es normal (20%) La fertilidad no esta reducida en la hembra de babuino con endometriosis mnima espontnea. A causa de la falta de estudios prospectivos controlados en mujeres, no ha podido aclararse si la simple presencia de endometriosis peritoneal guarda una correlacin directa con la esterilidad. Aborto espontneo. En estudios retrospectivos no controlados se ha relacionado a la endometriosis con aumento de la tasa de abortos espontneos: hasta 40% en comparacin con la tasa normal de 15 a 25%. Se ha informado que la tasa de abortos espontneos disminuye despus de tratamiento quirrgico, lo mismo que despus de slo adoptar la observacin mdica de la paciente, pero no se ha encontrado ninguna correlacin entre la etapa de la enfermedad y la tasa de abortos. En otro estudio en el que se emplearon mujeres frtiles e infrtiles sin endometriosis como testigos, se observ un aumento de la tasa de abortos en aquellas con endometriosis infrtiles antes de la valoracin, pero no despus del tratamiento. Esta observacin sugiere que la tasa ms elevada de abortos que se observa antes de la valoracin en las pacientes que experimentan endometriosis se produce, primordialmente, por tendencia a la seleccin, porque las mujeres infrtiles con endometriosis son las que buscarn asistencia mdica con mayor probabilidad que aqullas frtiles que experimentan endometriosis. En otros estudios retrospectivos en los que se emplearon como testigos a mujeres infrtiles sin endometriosis, o con adenomiosis y aborto habitual, no se pudo demostrar un incremento de la tasa de abortos en quienes tenan endometriosis. De manera semejante, en un estudio retrospectivo de cohorte en el que se determin la tasa preclnica de abortos (mediante una prueba sensible de la gonadotropina corinica humana srica) no se pudieron demostrar diferencias entre las mujeres estriles con endometriosis y sin ella. Por tanto, es difcil valorar adecuada mente la relacin entre la endometriosis y el aborto espontneo a causa de la falta de estudios prospectivos con grupos testigo bien definidos. Anomalas endocrinolgicas La endometriosis se ha acompaado de anovulacin, desarrollo folicular anormal, insuficiencia ltea y manchado premenstrual (es decir, sndrome de folculo luteinizado no roto), y galactorrea e hiperprolactinemia. Sin embargo, no existen dates convincentes para concluir que la incidencia de estas anomalas endocrinolgicas se encuentra incrementada en las mujeres que experimentan endometriosis. Endometriosis Deber sospecharse endometriosis extraplvica, aunque a menudo asintomtica, cuando sobrevienen sin extraplvica tomas como dolor o se encuentra una tumoracin palpable fuera de la pelvis con un patrn cclico. La endometriosis que afecta al tubo digestivo (en particular colon y recto) es el sitio ms frecuente de enfermedad extraplvica y puede producir dolor abdominal y de espalda, distensin abdominal, hemorragia rectal cclica, estreimiento y obstruccin. La afeccin ureteral puede ocasionar obstruccin y dolor cclico, disuria y hematuria. La endometriosis pulmonar se puede manifestar como neumotrax, hemotrax o hemoptisis durante la menstruacin. Debe sospecharse endometriosis umbilical cuando la paciente tiene una tumoracin palpable y dolor cclico en la regin umbilical. Exploracin fsica

6 En muchas mujeres con endometriosis no se identifica ninguna anomala durante la exploracin fsica. Deben inspeccionarse vulva, vagina y cuello uterino en busca de sus signos, aunque es rara la ocurrencia de este trastorno en las regiones mencionadas (p. eje, cicatriz de episiotoma). Otros posibles signos de endometriosis son nodularidades uterosacras o en los fondos de saco, tumefaccin dolorosa en el tabique rectovaginal y aumento de tamao ovrico unilateral (qustico). En caso de enfermedad ms avanza da, a menudo el tero se encuentra en retroversin fija y est reducida la movilidad de ovarios y trompas de Falopio. Durante la menstruacin debe investigarse la presencia de endometriosis infiItrativa profunda (que va ms all de 5 mm por debajo del peritoneo) en el fondo de saco y el tabique rectovaginal. La exploracin fsica puede tener resultados falsos negativos. Por tanto, el diagnstico de endometriosis siempre deber confirmarse mediante biopsia de las lesiones sospechosas que se obtiene por medios laparoscpicos. Tambin pueden emplearse ultrasonido, tomografa computadorizada (TC)o imgenes de resonancia magntica (IRM) para lograr informacin adicional y confirmatoria, pero no para establecer el diagnstico primario. Antgeno carcinoembrionario 125 No se cuenta con prueba sangunea alguna para el diagnstico de endometriosis. Se ha observado que las concentraciones de antgeno carcinoembrionario 125 (CA 125), marcador encontrado en los derivados del 125 epitelio celmico y frecuente en la mayor parte de los cases de carcinomas ovricos epiteliales no mucinosos, estn significativamente elevadas en las mujeres con endometriosis moderada o grave) son norma les en aquellas con enfermedad mnima o leve. Durante la menstruacin se ha demostrado un incremento en las concentraciones de CA125 en las mujeres con y sin endometriosis En otros estudios no se ha observado un aumento durante la menstruacin, o slo se ha visto en caso de endometriosis moderada a grave. Las concentraciones de CA 125 varan con amplitud, no slo en las pacientes sin endometriosis (8 a 22 U/ml durante la fase no menstrual), sino tambin en las que tienen endometriosis mnima leve (14 a 31 U/ml en la fase no menstrual)y en las que experimentan enfermedad moderada a grave(l3 a 95 U/ml durante la fase no menstrual). No es claro el motivo por el que estn incrementadas las concentraciones de CA 125 en caso de endometriosis moderada a grave. Se ha supuesto que las lesiones de endometriosis, contienen una cantidad mayor de CA125 que el endometrio normal, y que la inflamacin acompaante podra generar una descarga incrementada de este marcador. En la mayor parte de los estudios se ha informado que la especificidad del CA 125 pasa de este nivel elevado de especificidad se produce en mujeres seleccionadas con esterilidad o dolor que se sabe esta en riesgo de experimentar endometriosis. El nivel bajo de sensibilidad del marcador CA 125 (20 o 50% en la mayor parte de los estudios) plantea limitaciones al empleo clnico de dicha prueba para el diagnstico de endometriosis. En teora, la sensibilidad podra incrementarse durante el periodo menstrual, momento en que es ms pronunciado el aumento de las concentraciones de CA 125 en mujeres que experimentan endometriosis. Sin embargo, los estudios en los que se han puesto limites superiores de 35U/ml o de 85U/ml no han podido demostrar una mejora importante en la sensibilidad. Se observa una sensibilidad de 66% cuando se determin la concentracin de CA 125 tanto durante la fase folicular como durante la fase menstrual en cada paciente, y cuando en vez de emplear la concentracin de CA 125 se recurri a la taza entre los valores menstruales y los foliculares Las determinaciones seriadas de la concentracin de CA 125 pueden ser de utilidad para predecir la recurrencia de endometriosis despus del tratamiento. Las concentraciones de este marcador disminuyen despus del tratamiento mdico y quirrgico combinado o durante un tratamiento mdico de la endometriosis

7 con danazol, anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o gestrinona pero no con la administracin de acetato de medroxiprogesterona (MPA) o placebo. Se ha informado que las concentraciones de CA 125 se incrementan hasta las observadas antes del tratamiento hasta tres, cuatro o seis meses despus de interrumpirse la administracin de danazol, anlogos de la GnRH o gestrinona. Los incrementos de las concentraciones de CA 125 despus del tratamiento se correlacionan con la recurrencia de la endometriosis. Sin embargo, en otros estudios no se ha comprobado una correlacin entre las concentraciones de CA 135 despus del tratamiento y la recurrencia de la enfermedad. Se requeriran otros estudios ms con laparoscopia de segunda revisin durante una intervalo de vigilancia ms prolongado para poder establecer si existe una correlacin. Datos laparoscpicos Deben investigarse sistemticamente las cavidades plvica y abdominal durante la laparoscopia diagnstica para confirmar la presencia de endometriosis. Esto debe incluir inspeccin y palpitacin sonda roma de intestino, vejiga, tero, trompas, ovarios, fondo de saco de Douglas y ligamentos anchos (fig. 26-1). Entre los dates caractersticos encontrados durante la laparoscopia estn las lesiones tpicas ("polvo de carbn", "escopetazo") sobre las superficies serosas del peritoneo. Se trata de ndulos negros. pardos oscuros o azulados o de quistes pequeos que contienen una hemorragia vieja rodeada por un grado variable de fibrosis (fig. 26-2). La endometriosis puede manifestarse como lesiones sutiles (fig. 26-3), entre ellas implantes rojos (petequiales. vesiculares, polipoides, hemorrgicos, en flama roja), vesculas serosas o claras, placas blancas o retraccin cicatrizal, coloracin parda amarillenta del peritoneo, y adherencias subovricas. Para el diagnstico de endometriosis es esencial la confirmacin histolgica de la impresin laparoscpica, no slo en busca de lesiones sutiles sino tambin de lesiones caractersticas que han hecho concluir que la histologa es negativa en 240/0 de los rasos. Las formas leves de endometriosis profunda da se pueden identificar slo mediante palpacin bajo una lesin endometrisica o descubrimiento de una tumoracin palpable por debajo del peritoneo normal a simple vista, de manera ms notable en el fondo de saco posterior (fig. 26-4). El diagnstico de endometriosis ovrica se facilita mediante inspeccin cuidadosa de toda la superficie de ambos ovarios, lo que puede ser difcil cuando se encuentra adherencias en las etapas ms avanzadas de la enfermedad (fig. 26-5) En caso de endometriosis ovrica superficial las lesiones pueden ser tanto tpicas como sutiles. Los grandes quistes endometrisicos ovricos (endometriomas) suelen localizarse en la superficie anterior del ovario acompaadas de retraccin, pigmentacin y adherencias sobre el peritoneo posterior. Estos quistes endometrisicos a menudo contienen liquido denso y viscoso de color pardo oscuro ("liquido de chocolate") compuesto por la hemosiderina derivada de la hemorragia intraovrica previa. Como este liquido puede encontrarse tambin en otros trastornos, como los quistes hemorrgicos del cuerpo lteo o los neoplsicos, se requieren biopsia y, de preferencia, remocin del quiste ovrico para la confirmacin histolgica. Confirmacin histolgica Desde el punto de vista microscpico, los implantes endometrisicos consisten en glndulas endometriales y estroma con o sin macrfagos cargados de hemosiderina (fig. 26-6). Se ha sugerido, sin embargo, que el empleo de estos criterios histolgicos limitantes y no validados puede originar diagnstico ampliamente deficiente de la endometriosis. Mas aun, los problemas para obtener las biopsias (en especial de las vesculas pequeas ) y la variabilidad en el procesamiento de los tejidos (por etapas o parcial en vez de con ejecucin de cortes seriados ) pueden contribuir a los informes falsos negativos. El estroma endometrioide puede ser mas

8 caracterstico de endometriosis que de glndulas endometrioides. Se ha informado en mujeres y en hembras de babuino endometriosis del estroma, que contiene estroma endometrial con macrfagos cargados de hemosiderina o con hemorragia, y quiz represente un suceso muy temprano en la patognesis de la endometriosis. Los diferentes tipos de lesiones pueden tener grados distintos de actividad proliferativa o glandular secretoria. Los aspectos clave son vascularizacin, actividad mitsica y estructura tridimensional de las lesiones endometrisicas. Se ha descrito a la endometriosis profunda como un tipo especfico de endometriosis plvica que se caracteriza por bandas proliferativas de glndulas y estroma en tejido fibroso denso y de msculo liso. Endometriosis microscpica. La endometriosis microscpica se define como la presencia de glndulas y estroma endometriales en un peritoneo plvico normal a simple vista. Se cree que es importante en la histognesis de la endometriosis y en su recurrencia despus del tratamiento. La importancia clnica de la endometriosis microscpica es motive de controversias, porque no se ha observado de manera uniforme. Por medio de criterios indefinidos de lo que constituye el peritoneo normal, se obtuvieron biopsias peritoneales de 1 a 3 cm durante la laparotoma en 20 pacientes con endometriosis moderada a grave. El examen de las biopsias por microscopia electrnica de centelleo de bajo poder (MEC) revel endometriosis microscpica insospechada en 25% de los cases no confirmados por la microscopia de luz. Se han demostrado focos endometrisicos peritoneales mediante microscopia de luz en zonas que no ponen de manifiesto pruebas de enfermedad a simple vista. En los cortes seriados de biopsias laparoscpicas de peritoneo normal, se demostr que 13 a 15% de las mujeres tenan endometriosis microscpica, y se encontr esta en 6% de las que no tenan enfermedad macroscpica. En contraste, en otros estudios no ha sido posible identificar a simple vista la endometriosis microscpica en biopsias de 2 mm de peritoneo normal El examen de muestras de mayor tamao (5 a 15 mm) de peritoneo normal a simple vista ha revelado endometriosis microscpica slo en 1 de 55 pacientes estudiadas."' De manera semejante, un estudio histolgico de cortes seriados a lo largo de todo el peritoneo plvico de aspecto normal a simple vista de hembras de babuino con y sin enfermedad indic que la endometriosis microscpica es rara. Por tanto, parece ser que el peritoneo de aspecto normal a simple vista rara vez contiene endometriosis microscpica. Clasificacin El sistema de clasificacin actual de la endometriosis es el revisado de la American Fertility) Society (AFS) Se basa en aspecto, tamao y profundidad de los implantes peritoneales y ovricos, en la presencia. la extensin y el tipo de adherencias de los anexos, y en el grado de obliteracin del fondo de saco. Este sistema refleja la extensin de la enfermedad endometrisica, pero no se basa en In correlacin del dolor o la infertilidad y tiene variabilidad considerable en un mismo observador y entre observadores. En la actualidad se est considerando la elaboracin de un sistema de clasificacin que incluya los aspectos de la actividad de la enfermedad; sin embargo, la clasificacin revisada de la endometriosis de la AFS es el nico estndar aceptado a nivel internacional para valorar la evolucin espontnea y comparar los resultados teraputicos. Evolucin espontnea La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva. Durante las observaciones seriadas se comprobaron deterioro (47%), mejora (30%)0 eliminacin (23%) dentro de un periodo de seis meses. En otro estudio la endometriosis progres en 64%, mejor en 27% y se conserv sin cambios en 9% durante 17 meses. Sin embargo, no se ha observado mejora espontanea de la puntuacin en la clasificacin de la etapa de la endometriosis, ni en mujeres, ni en hembras de babuino, durante laparoscopia de vigilancia seis a 12 meses despus de establecerse el diagnstico original. En diversos estudios se ha informado que las lesiones sutiles y

9 los implantes tpicos pueden representar tipos de endometriosis ms jvenes y ms viejos, respectivamente. En un estudio de corte transverso la incidencia de lesiones sutiles disminuy con el paso de la edad. Esto se confirm hace poco en un estudio prospectivo a tres aos que informo, que la incidencia, el rea plvica global afectada y el volumen de las lesiones sutiles disminuyeron con el paso de la edad, pero que en el caso de las lesiones tpicas estos aspectos y la profundidad de infiltracin aumenta ron con el paso de la misma. Se ha informado remodelacin de las lesiones endometrisicas (transicin entre los subtipos tpico y sutil) en mujeres y en hembras de babuino, lo que indica que la endometriosis es un trastorno dinmico. Diversos estudios efectuados en mujeres, macacos cinomolgus y roedores describen que la endometriosis mejora despus del embarazo. Las caractersticas de la endometriosis durante el embarazo son variables, y las lesiones tienden a aumentar de tamao durante el primer trimestre pero experimentan regresin en los meses siguientes. Los estudios en hembras de babuino no han revelado cambios en el nmero o el rea de superficie de las lesiones de endometriosis durante los dos primeros trimestres del embarazo. Estos resultados no excluyen un efecto benfico que podra ocurrir durante el tercer trimestre o durante el periodo posparto inmediato. El establecimiento de un "estado seudogestante" con estrgenos y progestgenos administrados de manera exgena se bas en la creencia de que podra lograrse mejora sintomtica al decidualizar a los implantes endometriales durante el embarazo. Sin embargo, esta hiptesis no ha podido confirmarse Tratamento No hay estrategias de prevencin de la endometriosis que hayan tenido buenos resultados con uniformidad. Aunque se ha informado reduccin de la incidencia en mujeres que se dedicaron a la actividad deportiva aerbica desde una edad temprana, no se ha investigado an a fondo el posible efecto protector del ejercicio en estos casos. Independientemente del perfil clnico (subfertilidad, dolor, paciente asintomtica), el tratamiento de la endometriosis puede justificarse porque parece progresar en dos terceras partes de las pacientes dentro del ao que sigue al diagnstico, y porque no es posible pronosticar en que pacientes progresar. Desafortunadamente, la eliminacin de los implantes, endometrisicos mediante tratamiento quirrgico o medico slo suele brindar alivio temporal. Por tanto, la finalidad debe ser eliminar las lesiones endometrisicas y, lo que es ms importante, tratar las secuelas (dolor y subfertilidad) que se relacionan a menudo con esta enfermedad. Tratamiento quirrgico En la mayora de las mujeres con endometriosis es conveniente conservar la funcin reproductiva. Por tanto, debe recurrirse al acceso menos penetrante y menos costoso que tenga eficacia. En la mayora de las mujeres puede emplearse laparoscopia, y esta tcnica disminuye los costos, la morbilidad y la posibilidad de recurrencias de las adherencias en el periodo posoperatorio. La laparotoma debe reservar se para los pacientes con enfermedad en etapa avanzada, y en aquellas en las que ya no es necesario conservar la fecundidad. Las lesiones de endometriosis se pueden resecar mediante laparoscopia con coagulacin bipolar, lser de CO2, lser de potasio, titanio y fosfato o lser de argn. El lser de CO2, parece ser el preferido, porque slo produce lesin trmica mnima. La finalidad de la intervencin quirrgica es resecar o coagular todas las lesiones endometrisicas visibles y las adherencias acompaantes, y restaurar la anatoma normal. Las lesiones ovricas superficiales se pueden vaporizar. Se pueden aspirar, lavar e inspeccionar los endometriomas ovricos pequeos (< 3 cm) mediante cistoscopia ovrica para las lesiones intraqusticas. Su pared interior se puede vaporizar para destruir la tnica mucosa del quiste. Los grandes endometriomas ovricos (> 3 cm de dimetro) deben aspirarse, y tras esta maniobra se efectuarn incisin y remocin de la

10 pared del quiste desde la corteza ovrica. Para prevenir las recurrencias, deber resecarse la pared qustica del endometrioma y se preservar el tejido ovrico normal. Suele bastar con slo la dcima parte de un ovario para preservar la funcin y la fertilidad. La remocin de adherencias (adhesilisis)debe efectuarse con mucho cuidado, segn la descripcin que se encuentra en el capitulo 21. En las mujeres con endometriosis grave se ha recomendado que el tratamiento quirrgico vaya precedido por un ciclo de tres meses de tratamiento mdico para reducir la vascularizacin y el tamao de los ndulos. Estn indicados los procedimientos radicales como ooforectoma o histerectoma total slo en las situaciones graves, y es posible efectuarlas por va laparoscpica o, ms a menudo, mediante laparotoma. Se requiere restitucin hormonal posoperatoria con estrgenos despus de la ooforectoma bilateral, y es insignificante el riesgo del crecimiento renovado de la endometriosis residual. Para reducir este riesgo deber esperarse al tratamiento hormonal hasta que hayan pasado tres meses despus de la operacin. La aadidura de progestgenos a este rgimen protege al endometrio. Se han informa algunos casos de adenocarcinoma, posiblemente originado en las lesiones de endometriosis que quedan en las mujeres tratadas con estrgenos sin oposicin hormonal. Resultados del tratamiento quirrgico Dolor. Los resultados del tratamiento quirrgico en las pacientes con endometriosis y dolor se ven influidos por muchos factores psicolgicos relacionados con personalidad, depresin y problemas matrimoniales y sexuales. Ocurre una reaccin del tipo de placebo importante al tratamiento quirrgico: la laparoscopia diagnstica sin remocin completa de la endometriosis puede aliviar el dolor en 50% de las pacientes. Se ha informado resultados similares cuando se administran placebos por va oral. Aunque algunos informes sealan alivio del dolor con laparoscopia lser en 60 a 80% de las pacientes con morbilidad muy baja, ninguno de estos estudios fue prospectivo o controlado y, por tanto, no permiti concluir de manera definitiva si era eficaz el tratamiento. En un estudio doble ciego, prospectivo, controlado y al azar se ha demostrado que los resultados del tratamiento quirrgico son superiores a los de la observacin seis meses despus de la aplicacin de medidas teraputicas a la endometriosis leve y moderada. En un grupo de mujeres con enfermedad leve a moderada tratadas con lser, 74% prologaron alivio del dolor. El tratamiento fue menos eficaz en aquellas con enfermedad mnima. No se informaron complicaciones operatorias o del procedimiento lser. No se incluyeron las pacientes con enfermedad grave, porque se haba demostrado con anterioridad que la intervencin quirrgica ocasionaba alivio del dolor en 80% de las pacientes que no reaccionaban al tratamiento mdico. Estos resultados sugieren que la laparoscopia lser puede ser eficaz para tratar el dolor que acompaa a la endometriosis leve a grave. En mujeres con endometriosis mnima el tratamiento lser puede limitar el progreso de la enfermedad. Subfertilidad. Cuando la endometriosis produce deformacin mecnica de la pelvis, debe intervenirse por medios quirrgicos si es posible lograr la reconstruccin de la anatoma plvica normal. Los buenos resultados de la operacin para aliviar la infertilidad se relacionan directamente con la gravedad de la endometriosis. El tratamiento de la enfermedad moderada tiene una tasa aproximada de buenos resultados en el embarazo de 60%, y el tratamiento de la enfermedad grave la tiene de 35%. Para reducir la extensin de la endometriosis en pacientes con enfermedad avanzada puede ser de utilidad el tratamiento mdico preoperatorio con danazol, agonistas de la GnRH o progestgenos. Rara vez est indicado el tratamiento mdico posoperatorio porque impide el embarazo, y las tasas ms elevadas de este ocurren durante los 6 a 12 primeros meses que siguen el

11 tratamiento conservador. Si no se produce embarazo en un plazo de dos aos despus de la operacin, habr, pocas probabilidades para la fertilidad subsecuente. El tratamiento quirrgico de las mujeres infrtiles con endometriosis mnima o leve es motive de controversias. La tasa acumulativa de embarazos despus de cinco aos sin tratamiento es de 90% en las mujeres con endometriosis mnima o leve. Esta proporcin equivale a la tasa de 93% observada en mujeres que no experimentan endometriosis. Se ha informado que la destruccin laparoscpica de los focos de endometriosis mejora la fertilidad en las pacientes con enfermedad mnima a leve segn algunos investigadores, pero otros no lo sostienen. Es posible que la tasa mensual de fecundidad (TM F) sea ms elevada durante los primeros seis a 12 meses que siguen a la operacin laparoscpica que en el caso del tratamiento de observacin. Ningn estudio basado en las tasas de fertilidad mensuales y el anlisis de cuadros de vida ha demostrado alguna ventaja del tratamiento conservador en contraste, con el de espera aplicado a las mujeres con endometriosis mnima a leve. Puede ser importante la remocin quirrgica de la endometriosis peritoneal para prevenir el progreso, porque la tasa de recurrencias es menor despus del tratamiento quirrgico que despus del mdico. Sin embargo, no se ha comprobado que aquel mejore la fertilidad, y plantea el riesgo de desarrollo de adherencias despus de la operacin. Tratamiento mdico Como se sabe que los estrgenos estimulan el crecimiento de la endometriosis, se ha diseado un trata miento hormonal para suprimir la sntesis de estrgenos, con lo que se induce atrofia de los implantes endometriales ectpicos o se interrumpe el ciclo de estimulacin y hemorragia. Los implantes de endometriosis reaccionan a las hormonas esteroides gonadales de una manera semejante, aunque no idntica, al endometrio ectpico estimulado en condiciones normales. El tejido endometrial ectpico pone de manifiesto diferencias histolgicas y bioqumicas en relacin con el endometrio ectpico normal en caractersticas, actividad glandular (proliferacin, secrecin), actividad enzimtica (deshidrogenasa de los 17-b - hidroxiesteroides y concentraciones de los receptores de hormonas esteroides (estrgenos, progestgenos y andrgenos). Ya no se aconseja el empleo de dietilestilbestrol, metiltestosterona u otros andrgenos que carecen de eficacia porque tienen efectos adversos importantes y plantean riesgos para el feto si ocurre embarazo durante el tratamiento. Anticonceptivos orales Originalmente se empleaba el tratamiento de la endometriosis con anticonceptivos monofsicos combina dos a dosis bajas (un comprimido al da durante seis a 12 meses) para inducir "seudoembarazo" por la amenorrea y la decidualizacin del tejido endometrial resultantes. Los estrgenos de los anticonceptivos orales pueden estimular en potencia la proliferacin de la endometriosis. La hemorragia menstrual reducida que ocurre a menudo en mujeres que toman anticonceptivos orales puede ser benfica para aquellas que tienen hemorragia menstrual frecuente prolongada, que se sabe es un factor de riesgo de endometriosis No se cuenta con pruebas convincentes de que los anticonceptivos orales combinados ofrezcan profilaxis contra el desarrollo o la recurrencia de la endometriosis. Se justifica efectuar investigacin ms a fondo para valorar el efecto de los anticonceptivos orales a dosis bajas para prevenir la endometriosis y tratar el dolor acompaante. La manipulacin del ambiente hormonal endgeno es la base para el tratamiento medico de la endometriosis. Kistner fue el primero en proponer el concepto de un endometrio dinmico mediante eliminacin de los cambios hormonales cclicos normales caractersticos del ciclo menstrual. Esta induccin de un estado de

12 seudoembarazo con anticonceptivos orales combinados ha sido eficaz para reducir la dismenorrea y el dolor plvico. Por aadidura, la amenorrea subsecuente inducida por los anticonceptivos orales podra reducir la cantidad de la menstruacin retrgrada (uno de los muchos factores de riesgo propuestos en la etiologa de la endometriosis), lo que supone disminucin del riesgo de progreso de la enfermedad. Desde el punto de vista patolgico, el empleo de los comprimidos anticonceptivos orales se acompaa de decidualizacin del tejido endometrial, necrobiosis y posible absorcin de este tejido. Desafortunadamente, no se cuenta con pruebas convincentes de que el tratamiento medico con anticonceptivos orales ofrezca resultados definitivos. Los implantes endometriales sobreviven a la atrofia inducida con reactivacin en la mayora de las pacientes una vez que ha terminado el tratamiento. Cualquier comprimido anticonceptivo oral combinado con dosis bajas que contenga 30 a 35 m g de etinilestradiol empleado de manera continua puede tener eficacia para tratar la endometriosis. La finalidad del tratamiento es inducir amenorrea, que debe proseguir durante seis a 12 meses. Se informa alivio sintomtico de la dismenorrea y el dolor plvico en 60 a 95% de las pacientes. Se ha observado, despus de una tasa de recurrencias en el primer ao de 17 a 18%, una anual de 5 a 10%. Por aadidura, cabe esperar una tasa de hasta 50% de embarazos despus del tratamiento. Aunque los anticonceptivos orales son eficaces para inducir decidualizacin del endometrio, su componente estrgeno supone la posibilidad de estimular el crecimiento endometrial y aumentar el dolor plvico durante las primera semanas de tratamiento. An no ha podido aclararse la importancia de este fenmeno a largo plazo. Los anticonceptivos orales son menos costosos que las otras modalidades teraputicas, y pueden tener utilidad en el tratamiento a corto plazo de la endometriosis con beneficios potenciales a largo plazo en algunas mujeres.

Progestgenos Los progestgenos pueden ejercer un efecto antiendometrisico al producir decidualizacin inicial del tejido endometrial seguida por atrofia. Se pueden considerar como los frmacos de primera lnea para tratar la endometriosis, porque tienen eficacia para reducir las tasas de la American Fertility Association (AFS) y el dolor al igual que el danazol, y tienen menor costo y menor incidencia de efectos adversos que este ltimo. No se

13 cuenta con pruebas de que un solo agente o una dosis en particular sean preferibles a otros agentes u otras dosis. En el cuadro 26-1 se resumen las dosis eficaces de diversos progestgenos. En la mayor parte de los estudios se ha valorado el efecto del tratamiento despus de tres a seis meses. El agente ms estudiado es el acetato de medroxiprogesterona (MPA). y es eficaz para aliviar el dolor a partir de una dosis de 30 mg al da con incremento de la misma segn la reaccin clnica y los patrones hemorrgicos. El acetato de medroxiprogesterona (MPA) ( 1 50 mg,) por va intramuscular cada tres meses tambin tiene eficacia para tratar el dolor que acompaa a la endometriosis. pero no esta indicado en las mujeres infrtiles porque induce amenorrea profunda y anovulacin. y se requiere un intervalo variable para que reaparezca la ovulacin despus de interrumpir el tratamiento. Se ha administrado acetato de megestrol a la dosis de 40 mg al da con buenos resultados. tras estrategias teraputicas consisten en administrar didrogesterona (20 a 30 mg al da, ya sea de manera continua durante los das cinco a 25 del ciclo)y linestrenol (10 mg al da). No se ha valorado a la progesterona natural en estos casos. Entre los efectos adversos de los progestgenos estn nauseas, aumento de peso. retencin de lquidos y hemorragia por supresin a causa de hipoestrogenemia. Aunque frecuente. la hemorragia por supresin suele corregirse mediante administracin breve (siete das) de estrgenos. La depresin y otros trastornos del humor son un problema importante en cerca de 1% de las mujeres que toman estas medicaciones. Gestrinona La gestrinona es un derivado de la 19- nortestosterona con propiedades andrgenas, antiprogestgenas, antiestrgenas y antigonadotrpicas. Su accin a niveles central y perifrico consiste en aumentar las concentraciones de testosterona libre y reducir las de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) (efecto andrognico), reducir los valores sricos de estradiol a los niveles de la fase folicular incipiente (efecto antiestrognico), reducir las concentraciones medias de hormona luteinizante (LH) y obliterar la descarga de LH y hormona estimulante del folculo (FSH) (efecto antigonadotrpico). La gestrinona produce inactivacin celular y degeneracin de los implantes endometrisicos, pero no su desaparicin. Ocurre amenorrea en 50 a 100% de las mujeres que reciben este frmaco, y depende de la dosis administrada. Hay readopcin de la menstruacin generalmente 33 das despus de interrumpir el frmaco. Una ventaja de la gestrinona es su vida media prolongada (28 horas) cuando se administra por va oral. La dosis estndar ha sido de 2.5 mg. dos veces a la semana, pero en un estudio reciente se demostr que es igualmente eficaz la administracin de 1.25 mg. dos veces a la semana. Los efectos clnicos adversos dependen de la dosis y son semejantes, pero menos intensos, que los producidos por el danazol. Consisten en nuseas, calambres musculares y efectos andrognicos como aumento de peso, acn, seborrea y piel y pelo aceitosos. La gestrinona parece tan eficaz como el danazol para tratar el dolor, pero tiene menos efectos adversos y cuenta con la aventaja aadida de su administracin dos veces a la semana. La mujer no debe quedar embarazada mientras toma gestrinona. Por el riesgo de masculinizacin del feto del sexo femenino. Danazol El danazol no es ms eficaz que las otras medicaciones disponibles para tratar la endometriosis. Entre las propiedades farmacolgicas reconocidas de este frmaco estn supresin de la secrecin de GnRH o de gonadotropina, inhibicin directa de la esteroidognesis, aumento de la depuracin metablica de estradiol y progesterona, interaccin antagonista y agonista directa con los receptores endometriales de andrgenos y progesterona, y atenuacin inmunolgica de los efectos potencialmente adversos sobre la reproduccin. Los efectos mltiples del danazol dan origen a un ambiente con abundancia de andrgenos y escasez de

14 estrgenos (concentraciones de estrgenos en los limites entre la etapa folicular temprana y la posmenopausia) que no brinda apoyo al crecimiento de la endometriosis, y la amenorrea que produce la nueva siembra de implantes desde el tero en la cavidad peritoneal. Se han estudiado los efectos inmunolgicos del danazol en mujeres con endometriosis y ademoniosis, y consiste en disminucin de las inmunoglobinas sricas, De la concentracin srica de C3, aumento de las concentraciones sricas de C4, disminucin de las sricas de autoanticuerpos contra diversos antgenos fosfolpidos y disminucin de las concentraciones sricas de CA125 durante el tratamiento. El danazol inhibe la proliferacin de linfocitos de la sangre perifrica en los cultivos activados por mitgenos de clulas T, pero no afecta a la activacin de los linfocitos B por los linfocitos T dependientes de macrfagos. El danazol inhibe la produccin de interleucina 1 (IL-1) y de factor de necrosis tumoral (FNT) por los monocitos de una manera dependiente de la dosis, y suprime la citotoxicidad medida por macrfagos y monocitos de las clulas blanco susceptibles en las mujeres con endometriosis leve. Estos datos inmunolgicos pueden tener importancia en la remisin de la endometriosis mediante tratamiento con danazol , y ofreceran una explicacin del efecto de este frmaco en el tratamientos de diversas enfermedades autoinmunitarias, entre ellas angioedema hereditario, anemia hemoltica autoinmunitaria, lupus eritematoso diseminado y prpura trombocitopnica idioptica. En Estados Unidos y Canad se emplean a menudo dosis de 800 mg/da, en tanto que en Europa y Australia con frecuencia 600 mg/da o menos. Parece ser que la ausencia de menstruacin es un mejor indicador de la reaccin que la dosis del frmaco. Una estrategia prctica para el empleo de danazol es iniciar el tratamiento con 400 mg. al da (200 mg. dos veces al da) e incrementar la dosis es necesario, para lograr amenorrea y aliviar los sntomas. Los efectos adversos importantes del danazol se relacionan con sus propiedades andrognicas e hipoestrognicas. Los efectos adversos ms frecuentes son aumento de peso, retencin de lquidos, acn, piel grasosa, hirsutismo, bochornos, vaginitis, atrfica, reduccin del tamao de las mamas, disminucin de la libido, fatiga, nauseas, calambres musculares e inestabilidad emocional. Otro efecto adverso potencial que adems de irreversible es la profundizacin de la voz. Aunque el danazol puede producir aumento de las concentraciones de colesterol y de lipoprotenas de baja densidad, y disminucin de alta densidad, es poco probable que estos efectos a corto plazo tengan importancia clnica. El danazol esta contraindicado en pacientes hepatpatas, por que se metaboliza en gran medida en el hgado y puede producir lesin hepatocelular. Tambin esta contraindicado en pacientes con hipertensin, insuficiencia cardiaca, congestiva o trastornos de funcin renal, por que puede producir retencin de lquidos. Su empleo esta contraindicado en el embarazo por sus efectos andrognicos sobre el feto. Agonistas de la hormona liberadora Los agonistas de la GnRH se fijan a los receptores de esta ltima en la hipfisis y estimulan la sntesis y la descarga de LH y hormona estimulante del folculo. Sin embargo. los agonistas tienen una vida biolgica de gonadotropina mucho ms prolongada (tres a ocho horas) que la GnRH endgena (3.5 minutos). lo que origina exposicin continua de los receptores de GnRH a la actividad de su agonista. Esto produce perdida de receptores hipofisarios y regulacin decreciente de la actividad de GnRH, lo que ocasiona concentraciones de FSH y LH bajas. Por tanto, se suprime la produccin de esteroides ovricos, lo que brinda un estado mdicamente inducido y reversible de seudomenopausia. Se han desarrollado diversos agonistas de la GnRH que se emplean para tratar la endometriosis. Entre ellos estn leuprolida, buserelina. nafarelina histerelina goserelina, deslorelina y triptorelina. Estos frmacos son inactivos por va oral, y deben administrarse por vas

15 intramuscular, subcutnea o intranasal. El mejor efecto teraputico se acompaa a menudo de una dosis de estradiol de 20 a 40 pg/ml (75 a 150 pmol/L). Estas llamadas formulaciones de "depsito" son atractivas a causa de la frecuencia reducida de administracin, y porque la administracin nasal puede verse complicada por variaciones en las tasas de absorcin y problemas con la obediencia de la paciente Los resultados con los agonistas de la GnRH son semejantes a los obtenidos con danazol o progestgenos. Aunque los agonistas de la GnRH no ejercen un efecto adverso sobre los lpidos y las lipoprotenas del suero, sus efectos adversos se deben al hipoestrogenismo y consisten en bochornos, sequedad vaginal. reduccin de la libido y osteoporosis (prdida de 6 a 8% de la densidad del hueso trabecular- despus de seis meses de tratamiento). La reversibilidad de la prdida sea es equvoca y, por tanto. preocupa, sobre todo porque podran requerirse periodos de tratamiento mayores a seis meses. La finalidad es suprimir la endometriosis y conservar las concentraciones sricas de estrgenos entre 30 y 45 pg/ml. La supresin ms extrema del estradiol inducir perdida sea. La dosis diaria del agonista de la GnRH se puede regular mediante vigilancia de las concentraciones de estradiol o adicin de un "rgimen de refuerzo" con progestgenos o estrgenos y progestgenos a dosis bajas. La aadidura de 1.2 mg de noretisterona al da durante el tratamiento con nafarelina (400 mg al da) durante seis meses ms, seguidos por administracin diaria de noretisterona a la dosis de 1.2 mg por seis meses, producir mejoras tanto subjetivas como objetivas semejantes en la endometriosis respecto de las logradas al administrar nafarelina simple Tiene eficacia un rgimen combinado de refuerzo con estrgenos conjugados a la dosis de 0.625 mg lodos los das simultneo a 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona para tratar a la mayora de los casos de endometriosis sin prdida concomitante de hueso. Eficacia del tratamiento mdico Dolor. El tratamiento mdico con progestgenos, danazol, gestrinona o agonistas de GnRH tiene eficacia para tratar el dolor que acompaa a la endometriosis a juzgar por los resultados de diversos estudios prospectivos, al azar, dobles ciegos y controlados con placebo. Segn lo sealado en los estudios publicados, acetato de medroxiprogesterona, danazol, gestrinona o agonistas de GnRH tienen eficacia similar para resolver la enfermedad comprobada por medios laparoscpicos lo mismo que para aliviar el dolor. Quiz se requiera tratamiento mdico posoperatorio en las pacientes que se han sometido a reseccin quirrgica incompleta y que tienen persistencia del dolor. El tratamiento debe durar por lo menos tres a seis meses, y el alivio del dolor puede ser duracin breve, al parecer porque recurre la endometriosis. Las desventajas del tratamiento mdico sobre el tratamiento quirrgico consisten en costo elevado de los preparados hormonales, gran prevalencia de los efectos adversos y tasa de recurrencias de las endometriosis ms elevadas. Subfertilidad. La concepcin es imposible o est contraindicada durante el tratamiento mdico de la endometriosis. No se cuenta con pruebas de que el tratamiento mdico de la endometriosis mnima B leve ofrezca mejores oportunidades de embarazo que la conducta expectante. Recurrencias La endometriosis tiende a reaparecer a menos que se efecte tratamiento definitivo. La tasa recurrencias es de 5 a 20% por ao, y alcanza una tasa acumulativa de 40% despus de cinco aos. Las tasas de recurrencias informadas en mujeres cinco aos despus del tratamiento con diversos agonistas de la GnRH fueron de 37% en el caso de la enfermedad mnima y de 74% en los casos de enfermedad grave. En mujeres tratadas con agonistas de la GnRH o danazol para la endometriosis acompaada de dolor plvico las tasas de recurrencia fueron semejantes, y el dolor relacionado solo volver despus de interrumpir el tratamiento. El dolor

16 reaparecer en plazo de cinco aos en cerca de una por cada cinco pacientes que experimentan dolor plvico tratadas mediante eliminacin laparoscpica completa de las lesiones endometrisicas visibles.