SUSUNAN

PROPOSAL HIBAH ORMAS

FORMAT COVER DEPAN

LAMBANG
ORMAS

PROPOSAL PERMOHONAN
HIBAH ORGANISASI KEMASYARAKATAN
YANG BERSUMBER DARI
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
KABUPATEN MADIUN

NAMA ORMAS
ALAMAT ORMAS
TAHUN ….
(diisi tahun pengajuan)
 DAFTAR ISI

1. SURAT PERMOHONAN HIBAH (contoh format terlampir)

2. BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berisi deskripsi latar belakang terbentuknya Ormas
B. MAKSUD TUJUAN
VISI MISI Ormas dan AD ART Ormas sesuai SK Menkumham
3. BAB II PROGRAM KEGIATAN
A. JADWAL KEGIATAN (diisi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan)
B. RENCANA KEGIATAN DAN RINCIAN ANGGARAN (contoh format terlampir)
4. BAB III PENUTUP (ditandatangani Ketua berstempel)
5. LAMPIRAN DOKUMEN
1) Formulir Isian yang ditandatangani oleh Ketua bestempel dan Sekretaris Ormas;
2) Akte Pendirian/Akte Notaris;
3) Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga yang disahkan Notaris;
4) Program Kerja Dan Rincian Anggaran Kegiatan yang ditandatangani oleh Ketua bestempel
dengan lampiran dokumentasi photo sebelum pemeliharaan atau pembangunan baru untuk
kegiatan infrastruktur;
5) Surat Keputusan Pengurus Ormas yang ditandangani oleh Ketua bestempel;
6) Pas Photo 4x6 berwarna Pengurus (Ketua, Sekretaris Dan Bendahara) terbaru;
7) Photocopy KTP Pengurus Inti (Ketua, Sekretaris Dan Bendahara);
8) Photocopy NPWP Organisasi;
9) Photocopy Rekening Bank Jatim atas Nama Organisasi;
10) Surat Keterangan Kantor Sekretariat Organisasi yang ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa dan
atau Camat setempat;
11) Bukti Kepemilikan Kantor Sekretariat (Sewa/SHM) dengan lampiran photo Gedung Sekretariat;
12) Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di Pengadilan
diatas materai 6.000,- (Lampiran 2);
13) Surat pernyataan sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban hibah tepat waktu diatas
materai 6.000,-;
1. FORMAT SURAT PERMOHONAN HIBAH

KOP SURAT
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Madiun, …. (diisi tanggal pengajuan)

Nomor : ……………………….. Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Madiun
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Hal : Permohonan Hibah Organisasi CARUBAN
Kemasyarakatan Kabupaten
Madiun Tahun ….…..(diisi
tahun pengajuan)

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor ………………………….. (diisi Nomor Keputusan Menkumham) Tentang
……………………….. (diisi tentang Keputusan Menkumham) dan telah
dilantiknya kepengurusan ……. (nama Organisasi Kemasyarakatan) sesuai
Surat Keputusan Ketua ………… (nama Organisasi Kemasyarakatan) tentang
…………………………………………………(diisi tentang SK Ketua) Masa Bhakti
……………………………………….… (tahun kepengurusan), maka dengan ini kami
mengajukan permohonan hibah pada Tahun Anggaran ………… (diisi Tahun
berikutnya) dengan rencana program dan rincian anggaran sebagaimana
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Bupati maka kami menyampaikan
dokumen pendukung sesuai peraturan yang berlaku sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan hibah organisasi kemasyarakatan kami
untuk menjadikan periksa dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

SEKRETARIS KETUA

Materai 6.000
Ditandatangani Ditandatangani berstempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

2. FORMAT LAMPIRAN RENCANA KEGIATAN DAN RINCIAN ANGGARAN TAHUN

ANGGARAN ……
 KOP SURAT
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

RENCANA PROGRAM KEGIATAN ……………….. KABUPATEN MADIUN

TAHUN ANGGARAN ………….

NO KEGIATAN SATUAN HARGA JUMLAH

BARANG SATUAN
ANGGARAN
1 2 3 4 5

JUMLAH

SEKRETARIS KETUA

Materai 6.000
Ditandatangani Ditandatangani berstempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

3. FORMAT FORMULIR ISIAN DATA ORMAS

KOP SURAT
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

FORMULIR ISIAN
1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam anggaran dasar
dan singkatan ormas)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai bidang kegiatan ormas)
3. Alamat Sekretariat : (sesuai domisili Ormas)
4. Tempat Dan Waktu Pendaftaran : (diisii sesuai Akat Notaris)
5. Rekening Bank Jatim : (diisi sesuai buku rekenening)
6. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangn dengan Pancasila)
7. Visi Misi Organisasi :
8. Tujuan Organisasi :
9. Nama Pendiri (diisi sesuai KTP)
a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Alamat :
d. Nomor KTP :
e. Nomor Telp yang aktip :
10. Nama Pembina (jika ada diisi sesuai KTP)
a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Alamat :
d. Nomor KTP :
e. Nomor Telp yang aktip :
11. Nama Penasehat (jika ada diisi sesuai KTP)
a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Alamat :
d. Nomor KTP :
e. Nomor Telp yang aktip :
12. Nama Pengurus :
a. Ketua (diisi sesuai KTP)
a) Nama :
b) Tempat tanggal lahir :
c) Alamat :
d) Nomor KTP :
e) Nomor Telp yang aktip :
b. Sekretaris (diisi sesuai KTP)
a) Nama :
b) Tempat tanggal lahir :
c) Alamat :
d) Nomor KTP :
e) Nomor Telp yang aktip :
c. Bendahara (diisi sesuai KTP)
a) Nama :
b) Tempat tanggal lahir :
c) Alamat :
d) Nomor KTP :
e) Nomor Telp yang aktip :
13. Masa Bhakti Pengurus :
14. Keputusan Tertinggi Organisasi :
15. Unit/Cabang/Sayap Otonomi :
16. Usaha Organisasi :
17. Sumber Keuangan Organisasi :

Madiun,
SEKRETARIS KETUA

Ditandatangani Ditandatangani berstempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

4. FORMAT
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILISIASI DENGAN PARTAI POLITIK TERTENTU
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA KEPENGURUSAN ATAU TIDAK DALAM PERKARA DI
PENGADILAN
 SURAT PERNYATAAN BAHWA NAMA, LAMBANG, BENDERA, TANDA GAMBAR, SIMBOL, ATRIBUT,
DAN CAP STEMPEL YANG DIGUNAKAN BELUM MENJADI HAK PATEN DAN/ATAU HAK CIPTA PIHAK
LAIN SERTA BUKAN MERUPAKAN MILIK PEMERINTAH
  SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
HIBAH TEPAT WAKTU

KOP SURAT
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama :
Jabatan : Ketua
Nomor KTP :
b. Nama :
Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu;
b. Tidak dalam sengketa kepengurusan dan atau tidak dalam perkara di Pengadilan;
c. Bersedia melaporkan masa bhakti kepengurusan dan atau anggota organisasi yang baru apabila
kepengurusan dan atau anggota organisasi masa bhaktinya telah habis;
d. Nama, Lambang, Bendera, Tanda Gambar, Simbol, Atribut,Cap Stempel yang digunakan belum
menjadi Hak Paten dan atau Hak Cipta Pihak Lain serta bukan merupakan Milik Pemerintah;
e. Bersedia menyampaikan laporan pekembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. Bersedia melaporkan kegiatan dan pertanggungjawaban hibah tepat waktu sesuai ketentuan yang
berlaku;
g. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan hibah dan laporan pertanggungjawaban hibah;
h. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan keabsahan data Lembaga Organisasi Kemasyarakatan yang
kami informasikan kepada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam Negeri Kabupaten Madiun;
i. Tidak akan melakukan penyalahgunaan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang dikeluarkan oleh
Kementrian Dalam Negeri.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaaan dari
pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
Madiun,
KETUA SEKRETARIS

Materai 6.000
Ditandatangani berstempel Ditandatangani

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

5. FORMAT
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN HIBAH ORMAS

KOP SURAT
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama :
Jabatan : Ketua Umum/Ketua
Alamat :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris Jendral/Sekretaris
Alamat :
3. Nama :
Jabatan : Bendahara
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggungjawab secara formil dan materiil dalam penggunaan anggaran bantuan
keuangan partai politik.
2. Kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan apabila memberikan
keterangan yang tidak benar terhadap kelengkapan administrasi Hibah Organisasi
Kemasyarakatan Tahun Anggaran ……....... yang kami sampaikan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana msetinya.

Madiun,
KETUA SEKRETARIS

Materai 6.000
Ditandatangani berstempel Ditandatangani

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP