DOPPLER Y PREDICCIN DE RESULTADO PERINATAL.

Dr. Pablo Sanhueza R. Prof. Adj. Dr. Jaime Martnez N. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

Doppler materno fetal

El Doppler uteroplacentario es considerado mtodo de screening de preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino. El Doppler umbilico-placentario permite realizar la certificacin de hipoxia en fetos de alto riesgo. Son alteraciones significativas en el Doppler de la arteria umbilical, la ausencia de flujo diastlico y el flujo diastlico reverso.

Doppler materno fetal

Segn el Cochrane reviews, al realizar un metaanlisis de las publicaciones, existira una menor mortalidad perinatal en poblaciones de alto riesgo cuando stas son manejadas con Doppler de arteria umbilical. Segn la recomendacin del ACOG en su boletn de octubre de 1997, el uso de Doppler de arteria umbilical ha demostrado estar asociado con un mejor resultado perinatal en embarazos de alto riesgo y debiera ser usado como un test adicional en estos casos.

Doppler de arteria uterina

La incidencia de resultado perinatal adverso (Apgar < 7 a los 5, cesrea por SFA, admisin a UTI neonatal, RCIU o muerte perinatal), est directamente relacionada a la presencia de un notch, siendo peor el resultado perinatal con un menor ndice de notch. (90,5% con un notch </=0,70; 28,1% con un notch >/=0,90) Este estudio sugiere que la evaluacin del notch puede ser un mtodo til en la prediccin de resultado adverso perinatal.
(Park YW et al. Am J Obstet Gynecol 2000. 182(5):1204-9)

Doppler de arteria uterina

Un ndice de resistencia (IR) de arteria uterina > 0,58 cuando es realizado entre las semanas 22 y 24, tiene una sensibilidad media del 87% en la prediccin de preeclampsia, RCIU y resultado adverso perinatal. Se concluye de este trabajo, que en pacientes con embarazo de alto riesgo, el Doppler de la arteria uterina es til en la prediccin de resultado adverso perinatal.
(Coleman MA et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000. 15(1):7-12)

Doppler de arteria umbilical

Un resultado perinatal adverso es ms frecuentemente observado cuando existe un Doppler de arteria umbilical alterado. La acidosis neonatal, definida como un pH de arteria umbilical < 7.2, est relacionada con un flujo Doppler de arteria umbilical alterado. La sensibilidad y especificidad del Doppler de arteria umbilical para predecir un Apgar < 7, es de 60% y 84,6% repectivamente.
(Zhou R. Et al. Hua Hsi I Ko Ta Hsueh Hsueh Pao. 1995;26(1):98-100)

Doppler de arteria cerebral media

En fetos de alto riesgo (RCIU), el ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media demostr ser la medida ms eficaz en la prediccin de resultado adverso perinatal. Sin embargo, mejores resultados son alcanzados cuando se relacionan los ndices de pulsatilidad de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical.
(Arduini D et al. J Perinat Med. 1992;20(1):29-38)

Doppler de arteria cerebral y umbilical

El Doppler de arteria umbilical alterado, es considerado predictor de resultado adverso perinatal cuando ste es realizado en fetos de alto riesgo (RCIU). Cuando al Doppler de arteria umbilical alterado se asocia el Doppler de arteria cerebral media alterado, el riesgo de resultado adverso perinatal se duplica.
(Soothill PW et al. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(8):742-5) (Strigini FA et al. Obstet Gynecol 1997;90(6):953-7)

Doppler de vena cava inferior

El Doppler anormal de la vena cava inferior en embarazos de alto riesgo, se relaciona con desaceleraciones tardas en el 86% de los casos. El anlisis combinado del flujo Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media, asociado al estudio Doppler de la vena cava inferior, es considerado uno de los mejores mtodos en la prediccin de resultado perinatal adverso, cuando stos se comparan con el RBNS o el flujo Doppler aislado de la arteria umbilical. (Ott WJ. Am J Perinatol. 1999; 16(8):429-34)

Doppler y pH
Aproximadamente el 93% (n: 30) de los estudios Doppler realizados en embarazos que demuestran un flujo diastlico reverso en la arteria umbilical, corresponden a embarazos complicados con una preeclampsia severa o moderada. En aproximadamente el 66% de los casos de Doppler con flujo diastlico reverso de la arteria umbilical se presentan con un pH de la arteria umbilical < 7,2 El flujo diastlico reverso en Doppler de arteria umbilical representa una ominosa y severa condicin fetal con un adverso resultado perinatal.
(Wang KG et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:527-31)

Ultrasonido Doppler en la Preeclampsia

Dr. Pablo Sanhueza Ronda

Introduccin
La preeclampsia est frecuentemente asociada a una invasin trofoblstica deficiente. El Doppler puede proporcionar evidencia indirecta de la profundidad de la invasin, a travs del ultrasonido de la circulacin uterina. (Oloffson P et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1995;49:161-8)

El fracaso de la invasin trofoblstica condiciona la persistencia de un patrn de alta resistencia caracterizado por un indice de resistencia aumentado, o la presencia de notch diastlico.
(Chappell L. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:379-82)

Introduccin
El Doppler permite determinar la forma de las ondas de la velocidad del flujo sanguineo. El mtodo Doppler es clnicamente til en la prediccin del mal resultado de los embarazos de alto riesgo, especialmente en los casos en que se sospecha RCIU. La temprana aparicin de un notch diastlico en las ondas de velocidad de flujo sanguneo, significa un aumento de la resistencia vascular uteroplacentaria, la que puede ser fisiolgica antes de las 26 semanas de gestacin.
(Kristel V et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:614-19)

Introduccin
Existe una relacin entre alta resistencia de las ondas de velocidad de flujo de la arteria uterina en la segunda mitad del embarazo y preeclampsia. La persistencia de un notch en el Doppler de la arteria uterina ha demostrado ser un mtodo de screening en embarazos de 20 a 24 semanas. (Harrington
K., Campbell S et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:674-81)

ltimos estudios han demostrado que el peak sistlico sobre la velocidad protodiastlica, puede sustituir la subjetiva identificacin de un notch. (Irion O et
al. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:422-29)

Doppler en arteria uterina

En pacientes con diagnstico de preeclampsia, existe un aumento de la frecuencia de los parto de pretrmino, RN con bajo peso de nacimiento, RN pequeos para la edad gestacional y mayor frecuencia de admisin a UTI neonatal en las pacientes que presentan un IP aumentado (IP > 1,2) en ambas arterias uterinas, en comparacin con aquellas pacientes con un IP aumentado en una o en ninguna arteria uterina.
(Kristel V et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:614-19)

Doppler en arteria uterina

En pacientes con preeclampsia, la probabilidad de RN pequeos para la edad gestacional est aumentada 8 veces con un notch en slo una arteria uterina, y 10 veces en presencia de un notch bilateral. No se encontr relacin entre resistencia placentaria aumentada y Apgar bajo o alteracin de pH al parto, en las pacientes con preeclampsia y notch bilateral. El IP aumentado durante el ltimo Doppler realizado a pacientes con preeclampsia, demostr una correlacin positiva con el grado de proteinuria. No se encontr una relacin entre el IP aumentado y la presin arterial media en pacientes con preeclampsia. (Kristel V et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:614-19)

Doppler en arteria uterina

La presencia de notch en la arteria uterina y una resistencia elevada est asociada con un incremento del riesgo de RN pequeos para la edad gestacional. Un notch bilateral esta asociado con un aumento de 22 veces la posibilidad de desarrollar preeclampsia, cuando ste es determinado por Doppler entre las 12 y 16 semanas de gestacin. Si slo los notch bilateral son usados como predictores de preeclampsia, este test alcanza una sensibilidad del 93% y una especificidad del 69%, cuando es realizado entre las 12 y 16 semanas.
(Harrington K., Campbell S et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:674-81)

Doppler en la circulacin fetal

Se realiz un estudio longitudinal de la circulacin fetal por medio de Doppler en embarazos complicados con preeclampsia y/o embarazos cuyos resultados fueron RN pequeos para la edad gestacional, comenzando el seguimiento a las 24 semanas de gestacin. Uno de los objetivos fue observar los cambios longitudinales del Doppler en la circulacin fetal en embarazos complicados con preeclampsia.
(Harrington K., Campbell S et al. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:453-466)

ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical

ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media

Doppler en arteria umbilical

Un indice de pulsatilidad alterado en la arteria umbilical est asociado con mayor frecuencia de parto prematuro, RN con bajo peso de nacimiento, RN pequeos para la edad gestacional y mayor hospitalizacin en UTI neonatal, en pacientes con preeclampsia. (Kristel V et al: Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:614-19) Un aumento en la resistencia de la arteria umbilical, cuando se realiza entre las 12 y 16 semanas de gestacin, est asociado con un aumento del riesgo de RN pequeos para la edad gestacional. (Harrington K.,
Campbell S et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:674-81)

Conclusiones del Doppler en arteria uterina y umbilical

El Doppler alterado en arteria uterina y umbilical tiene una significancia clnica en los embarazos complicados con preeclampsia, y es considerado un predictor adverso de resultado perinatal. (Kristel V et al. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77:614-19)

La recomendacin actual para evaluar el notch en la arteria uterina como predictor de preeclampsia, es entre las 18 y 22 semanas, y luego una segunda evaluacin a las 24 semanas, considerndose un alto valor predictivo adverso de resultado perinatal.
(Bower S., Campbell S et al. Obstet Gynecol 1993;82:78-83)

Conclusiones del Doppler en arteria uterina y umbilical

Mientras ms determinaciones del Doppler se realicen, mayor ser la sensibilidad y la especificidad del examen, especialmente cuando se incluyen el dimetro de los vasos, ndice de resistencia, ndice de pulsatilidad, velocidad del peak sistlico, volumen de flujo y la ausencia o presencia de notch protodiastlico.
(Harrington K., Campbell S et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:674-81)

Conclusiones del Doppler en arteria uterina y umbilical

Cuando se estudian los trabajos referentes al Doppler como predictor de preeclampsia, se obtienen resultados contradictorios, considerando algunos autores que el Doppler de la arteria uterina el limitado en el diagnstico como predictor de preeclampsia. (Patrick F et al. Br J Obstet Gynaecol
2000;107:196-208)

Las diferencias de resultados entre diferentes estudios, puede deberse a diferencias en la edad gestacional al momento de la medicin, diferencias en los parmetros Doppler usados para el anlisis, tcnicas empleadas y las caractersticas de la poblacin estudiadas. (Kristel V et al. Acta Obstet
Gynecol Scand 1998;77:614-19)

Conclusiones del Doppler en arteria uterina y umbilical

El Doppler de la arteria uterina no es considerado un test relevante como predictor de preeclampsia en poblaciones con bajo riesgo, pero puede ser utilizado en poblaciones de alto riesgo seleccionadas.(Irion O et al.
Br J Obstet Gynaecol 1998;105:422-29)

Los estudios Doppler de la arteria uterina como mtodo de screening son contradictorios, lo que se debe a diferencias en los sitios de medida, los ndices usados para describir curvas anormales, y los mtodos para decidir un resultado predictivo.
(Chappell L:. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:379-82)