TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 23-6411012413

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Long Bagun
Nama Peserta : rahmat hidayatullah
NIK/Nomor Paspor : 6407031104980001
Tempat/Tanggal Lahir : tanjung jone, 11 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 28 April 2024 11:11 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN Mahakam
Ulu Kecamatan Long Bagun Pilkada 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Mahakam Ulu paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 23-6411012413

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Long Bagun
Nama Peserta : rahmat hidayatullah
NIK/Nomor Paspor : 6407031104980001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 28 April 2024 11:11 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Mahakam Ulu Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024

(.............................................) (.............................................)