Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Pinjam Pakai Barang Bukti

Kepada Yth. :
KEPALA KEJAKSAAN NEGERI SAMPIT
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perkara tindak pidana Pencurian Kendaraan Bermotor
dilakukan penahanan Barang Bukti Sepeda Motor jenis Honda Scoopy dengan
Nomor Polisi KH 3474 OD A/n : YULIANA berdasarkan laporan Polisi Nomor :
STPL/13/VII/2019/SPKT tanggal 4 Juli 2019 oleh Anggota Polsek Kec.
MB.Ketapang Kab. Kotim yang selanjutnya di limpahkan kepada Kejari Sampit
untuk keperluan persidangan, bahwa sehubungan dengan barang bukti tersebut
kami mohon diperkenankan untuk dapat meminjam pakai Barang Bukti tersebut.

Adapun Permohonan ini kami ajukan atas dasar hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Kendaraan roda dua jenis sepeda motor dengan nomor Polisi KH 3474
OD tersebut digunakan untuk mencari nafkah untuk istri dan anak yang masih
sekolah;
2. Bahwa Kendaraan tersebut masih dalam masa cicilan/kredit;
3. Bahwa kami tidak akan merusak, menghilangkan dan atau mengalihkan
Barang atau Alat Bukti tersebut kepada orang lain;
4. Bahwa kami sanggup dan berjanji akan menghadirkan alat bukti yang
dimaksud apabila sewaktu-waktu Barang atau Alat Bukti tersebut
dipergunakan didalam proses penyidikan dan atau dalam persidangan
dikemudian hari.
Demikian Surat Permohonan Pinjam Pakai Barang Bukti ini kami sampaikan, atas
perkenan dan bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Sampit, 29 Agustus 2019

Pemohon,

YULIANA