TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-3514182004245

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kebon Candi
Nama Peserta : Andri pratama
NIK/Nomor Paspor : 3514180708990001
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 07 August 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 03 May 2024 15:41 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Pasuruan
Desa Kebon Candi Pilkada 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Pasuruan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi
berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-3514182004245

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kebon Candi
Nama Peserta : Andri pratama
NIK/Nomor Paspor : 3514180708990001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 03 May 2024 15:41 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Pasuruan Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024

(.............................................) (.............................................)