Anda di halaman 1dari 11

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TUAN DN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI: LIHAT (VISUAL) DI RUANG NAKULA RSJ PROVINSI BALI BANGLI TANGGAL, 13-20 SEPTEMBER 2011 I. IDENTITAS KLIEN Ruangan Rawat : Nakula Inisial Umur Pekerjaan Pendidikan II. : Tn. DN/Laki-laki : 25 tahun : Tukang ukir : SMP Tgl Rawat Tgl pengkajian No. RM Status Informan : 27 Agustus 2011 : 13 September 2011 : 013554 : Belum menikah : CM pasien

ALASAN MASUK Pasien bingung dan suka keluyuran

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. 2.


Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak Tidak Berhasil Saksi/Usia

Pengobatan sebelumnya?

Berhasil

Kurang Berhasil Korban/Usia

Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan

dalam

Pelaku/Usia

Keluarga Tindakan Kriminal

Jelaskan no. 1,2,3: Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien pernah menjalani pengobatan dan kurang berhasil. Klien

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


dikatakan sudah tiga hari tidak minum obat. Klien pulang terakhir dari RSJ Bangli tanggal 22 Agustus 2011 dan hanya minum obat selama dua hari, dan kembali lagi untuk dirawat di RSJ Bangli tanggal 27 Agustus 2011. Klien dikatakan apabila minum obat klien akan tenang tetapi apabila tidak, klien akan kumat (bicara tidak nyambung, tidak mau mandi, dan sempat memukul ibunya). Klien juga sering bicara sendiri dan tertawa sendiri. Gejala pasien ini muncul sejak tahun 1992 dan sudah sering di rawat inap di RSJ Bangli. Masalah Keperawatan: Menejemen Regimen Terapeutik Tidak Efektif 3. 4.

Penolakan dari lingkungan? Ya Ya Tidak Gejala Mangamuk dan bicara sendiri

Tidak

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Hubungan Keluarga Paman klien Riwayat Pengobatan/ perawatan -

5. (-) IV.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak ada TD: 130/70 P: 20x/menit TB : 175 cm

Masalah Keperawatan FISIK 1. 2. Naik 3. Keluhan fisik Tanda Vital Ukuran 36,7OC

N: 90/menit BB : 65 kg Turun

S:

Ya

Tidak

Jelaskan: Klien mengatakan dirinya baik-baik saja dan tidak ada keluhan sakit. Masalah Keperawatan : Tidak ada

V.

PSIKOSOSIAL

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


1. Genogram

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan


25 th

: Pasien -----: Tinggal serumah

Jelaskan: Klien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Klien berumur 25 tahun. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kedua kakak laki-lakinya. Masalah Keperawatan : Tidak ada 2. Konsep Diri a. b. Identitas Citra Tubuh : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. : Kien mengatakan mampu menyebutkan nama dan asal tempat tinggalnya. Klien juga mengatakan belum menikah. c. Peran : Klien mengatakan anak keempat dari empat bersaudara. Klien juga mengatakan pernah bekerja sebagai tukang ukir. Pasien sadar bahwa dirinya sedang berada di RSJ Bangli. d. seniman patung. e. tukang ukir. Masalah Keperawatan : Tidak ada 3. Hubungan sosial a. ayahnya. Orang terdekat: Klien mengatakan paling dekat dengan Harga diri : Klien mengatakan senang menjadi Ideal diri : Klien mengatakan ingin menjadi

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien

mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat seperti kegiatan di balai banjar maupun di sekitar tempat tinggal klien. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan apabila klien kumat (mengamuk), orang-orang pasti akan takut dan menjauh dari klien Masalah Keperawatan 4. Spiritual a. b. sembahyang. Masalah Keperawatan VI. STATUS MENTAL 1.

: - Risiko PK Berulang

Nilai dan keyakinan : Klien mengatakn beragama Hindu Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan saat dirumah sering

sembahyang tetapi semenjak di RSJ Bangli pasein tidak pernah : Tidak ada

Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara tidak berpakaian seperti

biasanya Jelaskan : Klien selalu mengaku sudah mandi tetapi penampilan klien tidak pernah rapi dan baju klien juga jarang diganti. 2. Pembicaraan Keras Lambat Gagap Membisu

Cepat Apatis

Inkoheren Tidak mampu memulai

pembicaraan Jelaskan: Kata-kata yang diucapkan klien sering putus-putus dan terkadang tidak jelas dan tidak nyambung. 3. Aktivitas Motorik Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tremor Tik Grimasen Kompulsif Jelaskan: Klein sering mengeluh gemetar pada tangan dan kaki klien. 4. Alam Perasaan Ketakutan Putus asa Gembira Berlebihan Sedih Khawatir

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


Jelaskan: Klien mengatakan khawatir dengan tremor pada tangannya serta klien sering khawatir apabila tidak dijemput oleh keluarganya. 5. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : Klien berespon terhadap segala stimulus yang diberikan 6. Interaksi selama wawancara
Gagap Bermusuhan Tidak kooperatif Kontak mata kurang Defensif Membisu Jelaskan: Kata-kata yang diucapkan klien sering putus-putus dan terkadang

tidak jelas dan tidak nyambung. 7. Persepsi Halusinasi


Penglihatan Pendengaran Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan: Klien mangatakan sering melihat keluarganya seperti ibu, ayah dan

kakak-kakaknya di sekitar areal rumah sakit 8. Proses Pikir Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi

Sirkumstansial Flight of ideas

Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan: Klien sering mengulang-ulang kalimat yang telah diucapkan. 9. Isi Pikir Fobia Ide yang terkait Somatik Sisip pikir Hipokondria Pikiran magis Curiga Kontrol pikir Obsesi Depersonalisasi Waham Agama Nihilistik Jelaskan:

Kebesaran Siar pikir

10. Tingkat Kesadaran Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:

Waktu

Tempat

Orang

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


Jelaskan: Klien tampak kebingungan saat menjawab pertanyaan. Klien sering menoleh kekiri dan kekanan saat ditanya hari dan tanggal. 11. Memori Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka panjang pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan: Klien tampak dapat mengingat alamat dan nama perawat. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih

Tidak mampu

Tidak mampu

berkonsentrasi berhitung sederhana Jelaskan: Klien selalu meminta agar pertanyaan diulang dan tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan yang telah dilakukan. 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan: Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana. Saat ditanya untuk makan dulu atau cuci tangan, klien menjawab cuci tangan. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal di luar diderita dirinya Jelaskan: Klien mengatakan bahwa dirinya sering mengalami kebingungan. Masalah Keperawatan: - Defisit Perawatan Diri - Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi: Lihat (Visual) VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.

Makan Bantuan minimal Defekasi/berkemih Bantuan minimal Mandi Bantuan minimal Berpakaian/berhias Bantuan minimal Istirahat dan tidur Bantuan total Bantuan total Bantuan total Bantuan total

2.

3.

4.

5.

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

Tidur siang lama: 14.00 s.d. 15.00 WITA Tidur malam lama: 20.00 s.d. 05.00 WITA Aktivitas sebelum/setelah tidur : ____________ s.d. ___________ 6. Penggunaan obat Bantuan total Ya Ya Ya Tidak Tidak

Bantuan minimal 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Mengatur keuangan 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Masalah Keperawatan: Tidak ada

Tidak

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olahraga Mencederai diri Lainnya ______________ Lainnya _______________ Masalah Keperawatan: Mekanisme Koping Maladaptif IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


Klien jarang berinteraksi dengan masyarakat sekitar. Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan Klien dapat berhubungan dengan temannya, klien mampu menyebutkan nama beberapa nama teman sekamarnya. Masalah dengan pendidikan, uraikan Klien sempat sekolah sampai SMP. Masalah dengan perumahan, uraikan Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya serta kedua kakak lakilakinya. Masalah dengan ekonomi, uraikan Klien mengatakan kalau dirinya saat ini tidak memiliki uang. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan. Masalah Keperawatan: Tidak ada X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya:____________________________________________________________ Masalah Keperawatan: Tidak ada XI. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik: Schizoprenia Hebefrenik + gangguan Schizoafektif tipe manik Terapi Medik: - Clorilex 100mg - 0 - 1 per oral Stelosi 3 x 5mg per oral TXP 3 x 2mg per oral

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN No 1. Data DS: Klien mengatakan sering melihat anggota keluarganya berada disekitar areal rumah sakit. DO: Klien tampak sering berbicara sendiri dan selalu menunjuk-nunjuk bahwa 2. keluarganya ada disana DS: Klien mengatakan dibawa ke RSJ Bangli karena mengamuk DO: Selama di RSJ, klien tampak tenang tetapi klien jarang mau berkomunikasi dengan orang lain, pasien riwayat 3. melakukan PK. DS: Klien mengatakan jika tidak diberi Mekanisme Koping Maladaptif rokok klien selalu ingin mengamuk. Jika ada masalah klien mengatakan tidak ingin bercerita kepada orang lain karena klien mengatakan orang lain tidak akan mengerti apa yang dia rasakan. DO: Klien tampak sering merokok, klien 4. tampak marah jika tidak diberi rokok DS: Klien mengatakan malas mandi, berpakaian, berhias, gosok gigi, keramas, dan membersihkan kuku. DO: Penampilan klien tampak tidak rapi, pakaian klien kotor dan basah, bau badan klien menyengat, kuku klien kotor, gigi klien kotor, rambut klien kotor dan klien sering tampak ingusan. 5 DS: Klien mangatakan sudah sering masuk RSJ Bangli. Di rumah Klien jarang Manajemen Regimen Terapeutik tidak Efektif. Defisit perawatan diri Risiko PK berulang Masalah Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi: Lihat (Visual)

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


minum obat. DO: Riwayat putus obat (+).

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011


POHON MASALAH
Risiko Perilaku Kekerasan Berulang

Manajemen Regimen Terapeutik tidak Efektif

Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi: Lihat (Visual)

Defisit Perawatan Diri

Mekanisme Koping Maladaptif

XIII. 1. 2. 3. 4. 5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi: Lihat (Visual) Risiko Perilaku Kekerasan Berulang Mekanisme Koping Maladaptif Defisit Perawatan Diri Menejemen Regimen Terapeutik tidak Efektif XIV. TAHAP PENANGANAN KLIEN/PASIEN GANGGUAN JIWA 1. Skor kategori Klien: Kategori pasien 2 (Maintenance/Pemeliharaan) 2. Tahap penanganan fase: Pemeliharaan 3. Tujuan pengobatan: Recovery 4. Pengkajian keperawatan: Skala status fungsi 5. Intervensi keperawatan: Status fungsi 6. Hasil yang diharapkan: Peningkatan fungsi Bangli, 13 September 2011 Mahasiswa,

(Luh Gede Indah Wulandari, S. Kep) NIM: 0602105025

Praktik Profesi Keperawatan Jiwa