PENYAKIT ALZHEIMER STADIUM AWAL

Richard Mayeux, M.D.

Seorang pria berusia 72 tahun yang masih menangani investasi di sebuah perusahaan
pialang mencari konsultasi atas desakan istrinya karena mengalami kesulitan dengan ingatannya
yang semakin parah dalam dua tahun terakhir. Klien telah mengekspresikan kekhawatiran
tentang kehilangan ingatannya kadang-kadang. Istrinya melaporkan bahwa ia seringkali
mengulangi pertanyaan-pertanyaan tentang janji-janji sosial dan menjadi marah saat istrinya
mengemukakan hal ini. Pemeriksaan fisiknya normal, tetapi pasien ini mengalami kesulitan
untuk mengingat unsur-unsur tentang cerita singkat dan menambah sedikit perubahan. Ia
memiliki skor 28 dari 30 pada Pemeriksaan Keadaan Mental Mini, yang mengindikasikan sedikit
gangguan fungsi kesadaran. Ia dicurigai menderita penyakit Alzheimer stadium awal. Bagaimana
seharusnya pasien dievaluasi dan diobati?

PERMASALAHAN KLINIS
Penyakit Alzheimer merupakan penyebab demensia yang paling sering di masyarakat
Barat, yang mempengaruhi sekitar 5 juta orang di Amerika Serikat dan 17 juta orang di seluruh
dunia. Angka kejadian tahunan diseluruh dunia meningkat dari 1% antara usia 60 sampai 70
tahun menjadi 6 sampai 8% pada usia 85 tahun atau lebih. Di negara-negara dimana
kelangsungan hidup pada usia 80 tahun atau lebih adalah hal yang biasa, jumlah orang pada
kelompok usia ini yang menderita penyakit Alzheimer sekarang mendekati 30% dan diduga akan
terus naik cukup besar. Permulaan penyakit ini bersifat tersembunyi dan membahayakan, dan
manifestasinya berkembang dalam beberapa tahun dari gangguan ingatan ringan menjadi
kehilangan kesadaran parah. Suatu keadaan transisional, yang disebut sebagai gangguan
kesadaran ringan, seringkali mendahului manifestasi paling awal dari penyakit Alzheimer.
Perjalanan penyakit Alzheimer bersifat progresif dan berakhir pada ketidakmampuan mental dan
fungsional dan kematian. Masa stabil kadang-kadang terjadi dimana derajat gangguan kesadaran
(kognitif) stabil selama 1 atau 2 tahun, tetapi setelah itu perkembangannya biasanya berlanjut.
Ketidakmampuan untuk menyimpan informasi yang diperoleh akhir-akhir ini biasanya
merupakan gejala awal, sedangkan kejadian-kejadian yang sudah lama terjadi relatif diingat
hingga kemudian. Dengan perkembangan penyakit, gangguan pada bidang kesadaran lainnya
(misalnya bahasa, penalaran abstrak, dan fungsi eksekutif atau pengambilan keputusan) terjadi
pada berbagai derajat dan biasanya bertepatan dengan kesulitan saat bekerja dalam situasi sosial
atau aktivitas rumah tangga. Perubahan-perubahan pada suasana hati dan afek (emosi) seringkali
menyertai penurunan dalam ingatan. Delusi dan perilaku psikosis biasanya tidak memberikan
tanda-tanda tetapi dapat terjadi pada suatu waktu dalam perjalanan penyakit tersebut. Kejadian
psikosis pada demensia stadium awal menunjukkan diagnosa lain, seperti demensia dengan
badan-badan Lewy.
Dalam otopsi, ciri-ciri patologi yang paling sering didalam otak pasien penderita penyakit
Alzheimer meliputi protein beta-amyloid ekstraseluler pada plak menyebar dan pada plak-plak
yang mengandung unsur-unsur syaraf yang mengalami degenerasi, yang disebut plak neuritik.
Perubahan-perubahan intraseluler meliputi endapan-endapan protein tau hiperfosforilasi, sebuah
protein kumpulan mikrotubula, dalam bentuk kekusutan neurofibliari. Luka-luka patologis ini
pertama-tama muncul di wilayah entorhinal hippocampus dan kemudian jadi menyebar. Dari
waktu ke waktu, terjadi kehilangan neuron dan synapse yang luas. Mekanisme patogenik yang
bertanggung jawab bagi perkembangan perubahan-perubahan ini belum diketahui.
Sebuah riwayat demensia dalam keluarga merupakan salah satu faktor resiko yang
dilaporkan paling konsisten untuk penyakit Alzheimer. Jarang ada kasus keluarga yang
mengalami pewarisan autosom dominan penyakit Alzheimer yang berkembang antara usia 30
sampai 50 tahun; sekitar separuh dari kasus ini berasal dari mutasi pada gen-gen yang
mengenkode protein precursor amiloid, presenilin 1, atau presenilin 2. Penelitian-penelitian
tentang gen-gen yang mengalami mutasi ini telah mengarah kepada penegasan bahwa penyakit
Alzheimer disebabkan oleh generasi dan agregasi peptida beta-amyloid, yang kemudian
membentuk plak neuritik. Walaupun beberapa ratus keluarga membawa mutasi ini, namun
mereka menjelaskan kurang dari 1% kasus.
Kerabat tingkat pertama pasien penderita penyakit permulaan lambat memiliki resiko
harapan hidup sekitar dua kali lebih besar karena penyakit tersebut. Penyakit ini juga lebih sering
cocok pada kembar monozigot daripada kembar dizigot. Orang-orang yang berasal dari keluarga-
keluarga yang memiliki banyak anggota yang menderita penyakit permulaan lambat mengalami
peningkatan resiko untuk demensia, tetapi penyebaran kasus tersebut jarang sesuai dengan
pewarisan mendelian.
 Varian genetika yang mengenkode apolipoprotein (APOE) 4 merupakan satu-satunya
mutasi yang tak dapat dipungkiri terkait dengan bentuk penyakit Alzheimer permulaan lambat.
Resiko yang terkait dengan alel APOE 4 memuncak antara usia 60 sampai 80 tahun. Jika
dibandingkan dengan tidak adanya alel 4 APOE, keberadaan alel semacam itu terkait dengan
resiko penyakit tersebut sebanyak dua kali lipat atau tiga kali lipat seumur hidup, dan
keberadaan kedua salinan terkait dengan peningkatan pada resiko dengan faktor lima atau lebih.
Hubungan antara penyakit Alzheimer dengan varian pada reseptor 1 yang terkait sortilin
(SORL1), clusterin, protein penyusun clathrin yang mengikat phosphatidylinositol, dan sebuah
reseptor komponen pelengkap (3b/4b) telah dilaporkan, tetapi mekanisme yang mendasari
hubungan tersebut masih belum pasti.

STRATEGI DAN BUKTI

Gangguan ingatan biasanya merupakan salah satu dari tanda-tanda pertama penyakit
Alzheimer, tetapi kesulitan mengingat nama-nama teman atau kejadian-kejadian akhir-akhir ini
juga umum pada orang-orang tua normal. Maka dari itu dokter dihadapkan dengan kesulitan
untuk membedakan antara penuaan normal dengan penyakit Alzheimer stadium awal. Gangguan
kognitif ringan merupakan suatu keadaan lanjutan dimana orang-orang mengalami masalah
ingatan yang lebih banyak dripada yang akan dianggap normal untuk usia mereka, tetapi gejala
mereka tidak separah gejala penyakit Alzheimer dan mereka tidak mengalami gangguan
fungsional. Penyakit Alzheimer berkembang pada frekuensi yang jauh lebih tinggi pada orang-
orang yang mengalami gangguan kognitif ringan daripada pada mereka yang mengalami
penuaan normal. Penentuan kapan pasien telah mencapai stadium sangat awal pada penyakit
Alzheimer tidak mudah, terutama karena mungkin stadium praklinis penyakit Alzheimer ada
dimana plak-plak senile, plak neuritik, dan kekusutan neurofibrillary terjadi pada jumlah yang
cukup untuk memenuhi kriteria neuropatologis yang baku untuk penyakit Alzheimer tanpa
adanya gejala yang jelas atau tanda-tanda demensia. Penyebab lain dari gangguan ingatan juga
harus dipertimbangkan seperti penyakit cerebrovasculer, hydrocephalus, hypothiroidisme,
kekurangan vitamin B12, infeksi sistem syaraf pusat, sebuah gangguan kognitif yang terkait
dengan infeksi virus immuno-defficiency, pengaruh negatif dari obat-obatan resep,
penyalahgunaan zat, dan kanker.
 Penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi pelaksana (misalnya,
kemampuan untuk melakukan tugas-tugas yang berurutan) biasanya terjadi pada permulaan
penyakit Alzheimer tetapi mungkin sulit untuk didokumentasikan tanpa pengujian
neuropsikologis formal (Gambar 1). Berkurangnya kemandirian dalam aktivitas sehari-hari (yang
seringkali diakui oleh keluarga pasien) merupakan salah satu prediktor paling kuat untuk
penyakit. Status fungsional dapat diukur dengan skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), yang
mengevaluasi performa kognitif dan fungsional pada sebuah skala yang berkisar antara 0 sampai
3, dengan skor lebih tinggi yang mengindikasikan tingkat keparahan gangguan yang lebih besar.
Penilaian ini memerlukan sebuah sumber pengumpulan informasi tambahan mengenai
kemampuan pasien untuk berfungsi secara mandiri tetapi dalam dilakukan di lingkungan
perawatan dasar dan terutama bermanfaat bagi para dokter yang tidak memiliki akses cepat
terhadap pengujian neurpsikologi formal. Penilaian ini memerlukan waktu 30 sampai 45 menit
untuk diberikan, dan pelatihan diberikan secara online. (Informasi rinci tambaha tersedia dalam
Lampiran Tambahan, tersedia dalam teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Skor CDR
merupakan prediktor paling kuat untuk penyakit Alzheimer dalam sebuah penelitian yang
melibatkan para relawan masyarakat tanpa demensia, dan nilai-nilai pada skala penilaian
fungsional yang didasarkan pada CDR secara efektif mengidentifikasi pasien pada penyakit
Alzheimer stadium awal di lingkungan klinis. Uji neuropsikologis formal yang menunjukkan
penurunan yang cukup besar pada ingatan verbal dan fungsi eksekutif mendukung diagnosa
penyakit Alzheimer, tetapi memerlukan seorang profersional yang terlatih untuk memberikan
dan menafsirkannya.
Gambar 1. Urutan Perubahan Patologi, Klinis, Fisiologis, dan Radiologi dari Penuaan Normal ke
Penyakit Alzheimer Awal
Perubahan-perubahan dari penuaan normal sampai penyakit Alzheimer preklinis sampai penyakit
Alzheimer awal (kuning sampai hijau) ditunjukkan. Ciri-ciri patologis yang paling sering dari
penyakit Alzheimer adalah keberadaan protein beta-amyloid ekstraseluler dalam plak menyebar,
bersama-sama dengan perubahan-perubahan intraseluler yang meliputi endapan protein tau
hiperfosforilasi dalam bentuk kekusutan neurofibrilary. Perubahan-perubahan ini cocok dengan
skor pada Skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), yang berkisar antara 0 sampai 3, dengan 0
yang mengindikasikan tidak adanya gangguan, 0,5 gangguan sangat ringan, 1,0 gangguan ringan,
2,0 gangguan sedang, dan 3,0 gangguan parah. CSF menyatakan cairan cerebrospinal, FDG-PET
18
F-fluorodeoksi-glukosa – tomografi emisi positron, dan MRI gambar resonansi magnetik.

Kadang-kadang, para pasien penderita penyakit Alzheimer awal hadir dengan gangguan
bahasa atau disfungsi perceptual bukan kehilangan ingatan. Dari waktu ke waktu, gangguan
ingatan maupun penurunan fungsional menjadi tampak pada pasien tersebut.
 Para pasien penderita penyakit awal memiliki resiko yang semakin besar untuk
mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Akademi Neurologi Amerika merekomendasikan
agar para dokter melakukan penilaian yang hati-hati terhadap kemampuan mengemudi, termasuk
meminta pengasuh agar menilai kemampuan mengembudi pasien dan meninjau surat-surat lalu
lintas dan kecelakaan. Penilaian kognitif yang meliputi persepsi visual dan pelaksanaan tugas
berurutan mungkin juga sangat membantu dalam menilai kapasitas untuk mengemudi. Banyak
agen-agen kendaraan bermotor telah mensimulasi laboratorium mengemudi atau mau menilai
kemampuan mengemudi untuk sebuah biaya nominal. Informasi mengenai sumber-sumber untuk
mengevaluasi para pengemudi yang mungkin terganggu tersedia melalui Badan Pengurus
Keamanan Lalu Lintas Jalan Rasa Nasional (www.nhtsa.dot.gov).

PILIHAN PENGOBATAN

TERAPI OBAT
Penghambat (inhibitor) cholinesterase (donepezil, rivastigmine, dan galantamine) dan
antagonist reseptor N-metil-D-aspartat memantine merupakan satu-satunya pengobatan untuk
penyakit Alzheimers yang telah disahkan oleh Badan Pengurus Obat dan Makanan (Tabel 1).
Percobaan klinis acak terkontrol placebo terhadap penghambat cholinesterase telah melibatkan
pasien penderita penyakit Alzheimer ringan hingga sedang dan telah menunjukkan manfaat yang
signifikan namun kecil secara klinis dalam kaitannya dengan kesadaran, fungsi sehari-hari, dan
perilaku. Kondisi pasien yang mengkonsumsi obat-obatan ini masih tetap stabil selama setahun
atau lebih dan kemudian dapat menurun, melalui suatu angka yang lebih rendah daripada angka
pada pasien yang tidak diobati.

Tabel 1. Terapi obat untuk Penyakit Alzheimer

Obat Dosis Efek Samping Negatif Komentar
yang umum

Donepezil 5 mg/hari pada waktu Mual, muntah, hilangnya Tersedia dalam satu
(Aricept) tidur sebelum atau nafsu makan, dosis tunggal harian
sesudah makan selama penurunan berat
 4 sampai 6 minggu; badan, diare, pusing,
sesudahnya 10 kram otot, insomnia,
mg/hari, jika ditolerir dan impian yang jelas.

Rivastigmine 3 mg per hari, dibagi Mual, muntah, hilangnya Tersedia sebagai

(Exelon) menjadi dosis pagi dan nafsu makan, tambalan.
sore sesudah makan; penurunan berat
dosis ditambah badan, diare, tidak
sebanyak 3 mg/hari sanggup mencerna,
setiap 4 minggu jika pusing, mengantuk,
ditolerir, dengan sakit kepala,
maksimal dosis harian diaphoresis,
12 mg. kelemahan.

Galantamine 8 mg per hari, dibagi Mual, muntah, hilangnya Tersedia sebagai kapsul
(Razadyne) menjadi dosis pagi dan nafsu makan, yang dilepaskan
sore sesudah makan; penurunan berat lama (extended-
dosis ditambah badan, diare, pusing, release).
sebanyak 4 mg/hari sakit kepala, kelelahan
setiap 4 minggu jika
ditolerir, dengan
maksimal dosis harian
16 sampai 24 mg.

Memantine 5 mg/hari sebelum atau Konstipasi, pusing, sakit Sering digunakan

(Namenda) sesudah makan; dosis kepala, nyeri sebagai tambahan
ditambah sebanyak 5 (nonspesifik) untuk inhibitor
mg setiap minggu, kolinesterasi; tidak
dengan maksimal direkomendasikan
dosis harian 20 mg sendiri untuk
pengobatan penyakit
awal.

Walaupun belum banyak penelitian yang secara langsung membandingkan ketiga

inhibitor kolinesterase, namun sebuah tinjauan yang sistematis dan meta-analisis terhadap data
dari 27 percobaan acak menyimpulkan bahwa tidak daa perbedaan yang signifikan pada
pengaruh terhadap performa kognitif diantara obat-obatan tersebut. Selama periode penelitian
(biasanya 3 sampai 6 bulan), penggunaan masing-masing obat ini sesuai resep pada dosis standar
menghasilkan rata-rata peningkatan sebesar 2 sampai 3 poin pdaa Skala Penilain Penyakit
Alzheimer untuk kesadaran (skala berkisar antara 0 sampai 70, dengan skor lebih tinggi yang
mengindikasikan kesadaran yang lebih buruk) atau berkurangnya laju penurunan, jika
dibandingkan dengan kelompok placebo (selisihnya sekitar 3 poin, dengan selisih yang minimal
penting secara klinis sebesar 4 poin).
Berdasarkan 14 penelitian yang mengukur fungsi harian, donepezil sedikit tetapi secara
signifikan lebih efektif daripada rivastigmin. Donepezil juga tetapi secara signifikan lebih baik
daripada rivastigmine dan galantamin dalam kaitannya dengan perilaku, seperti yang diukur
dengan Inventaris Neuropsikiatrik (pada skala yang berkisar antara 1 sampai 144, dengan skor
lebih tinggi yang mengindikasikan tingkat keparahan penyakit yang lebih besar). Para pasien
yang menerima donepezil memiliki rerata penurunan sebesar 4,3 poin pada skor baseline, jika
dibandingkan dengan penurunan sebesar 1,4 bagi mereka yang menerima zat-zat lain.
Kemungkinan dari seluruh peningkatan pada skor adalah 1,9 kali lebih besar dengan donepezil
daripada dengan placebo, 1,2 kali lebih besar dengan rivastigmin daripada dengan placebo, dan
1,6 kali lebih besar dengan galantamine daripada dengan placebo. Pengaruh buruk (termasuk
mual, muntah, diare, pusing dan penurunan berat badan) seringkali terjadi pada ketiga obat
tersebut semuanya, walaupun sedikit lebih jarang dengan donezepil daripda dengan obat-obatan
yang lain.
Percobaan acak awal terhadap memantine yang melibatkan pasien penderita penyakit
sedang hingga parah menunjukkan sebuah penurunan yang kecil tetapi signifikan pada
memburuknya kesadaran. Percobaan acak selanjutnya yang melibatkan pasien penderita penyakit
ringan hingga sedang menunjukkan bahwa memantine menghasilkan sedikit manfaat dalam
jangka waktu 6 bulan, dengan perubahan-perubahan mutlak pada ukuran kognitif dan fungsional
sebesar 1 poin persen. Akan tetapi, penelitian-penelitian yang dibatasi pada para pria penderita
penyakit ringan atau stadium awal tidak menunjukkan manfaat yang signifikan tentang terapi
memantine. Memantine juga telah digunakan pada pasien penderita penyakit stadium awal dalam
kombinasi dengan inhibitor kolinesterase, seperti donepezil, dengan sedikit peningkatan (sebuah
perubahan relatif pada nilai 2 sampai 5%) pada Deret Gangguan Parah dan inventaris aktivitas-
aktivitas sehari-hari dalam Penelitian Kerjasama Penyakit Alzheimer.
 Masih banyak data yang diperlukan untuk memandu waktu pengobatan penyakit
Alzheimer awal yang optimal. Dalam sebuah percobaan acak terkontrol placebo kecil terhadap
donepezil, para pasien dimana penyakit Alzheimer telah didiagnosa pada tahun sebelumnya
menunjukkan perbaikan dalam performa kesadaran dalam jangka waktu 24 minggu. Dalam
sebuah penelitian label terbuka, pasien yang diobati pada awal perjalanan penyakit mengalami
perbaikan yang hanya sedikit lebih besar daripada perbaikan pada pasien yang memulai
pengobatan lebih akhir. Pada penelitian observasi lainnya, lamanya pengobatan dengan inhibitor
kolinesterase atau memantine selama setidaknya 3 tahun terkait dengan laju penurunan yang
secara signifika lebih lambat pada kemampuan kognitif atau fungsi sehari-hari.
Pada prakteknya, laporan subyektif tentang perbaikan pada pasien yang menerima
inhibitor kolinesterase atau memantin adalah hal yang umum, tetapi perbaikan yang subyektif
sedang, jika dapat terdeteksi). Sebuah pendekatan yang rasional adalah dengan mencoba
inhibitor kolinesterase terlebih dahulu, beralih ke obat lain pada golongan yang sama jika obat
yang pertama tidak efektif atau jika efek samping yang tidak dapat ditolerir muncul. Memantime
dapat ditambahkan kepada salah satu inhibitor kolinesterase pdaa pasien yang mengalami sedikit
perbaikan atau tidak mengalami perbaikan dengan monoterapi inhibitor kolinesterase.

STRATEGI-STRATEGI LAIN
Penggunaan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid, terapi estrogen, vitamin antioksidan,
atau statin telah diusulkan untuk pencegahan penyakit Alzheimer, tetapi hasil percobaan acak
tidak konsisten atau negatif. Demikian halnya, keunggukan terapi pelengkap yang umum
digunakan (misalnya ginkgo biloba, asetil-L-carnitine, lecithin, huperzine A, piracetam,
curcumin, periwinkle, dan phosphatidilserine) tidak ditunjukkan pada percobaan acak. Sebuah
tinjauan terhadap Sembilan percobaan klinis acak tentang terapi pelatihan dan rehabilitasi
kognitif yang digunakan untuk mengatasi kehilangan ingatan dan fungsi intelektual lainnya
menunjukkan tidak adanya efek yang berarti.

PENANGANAN GEJALA PSIKIATRIK

Gejala behavioral dan psikiatrik biasanya meningkat dengan perkembangan penyakit.
Akan tetapi, depresi dan kegelisahan sering terjadi bahkan pdaa penyakit Alzheimer stadium
awal. Pada sebuah penelitian, 25% pasien penderita penyakit Alzheimer dilaporkan telah
menerima diagnosa depresi pada waktu atau tepat sebelum permulaan gejala penyakit. Pada
pasien-pasien dimana terapi farmakologi dianggap cocok, inhibitor penyerapan ulang serotonin
selektif biasa digunakan; antidepressant trisiklik umumnya dihindri, karena efek
antikolinergiknya dapat menyebabkan atau memperburuk kebingungan.
Psikosis yang ditandai dengan halusinasi dan delusi mungkin jarang terjadi pada pasien
penderita penyakit Alzheimer stadium awal. Terjadinya agitasi (pergolakan), delusi, halusinasi,
dan iritabilitas pada awal perjalanan penyakit juga meningkatkan kemungkinan sebuah diagnosa
alternatif, seperti demensia dengan badan-bdan Lewy. Pengobatan dengan obat-obatan
antipsikosis konvensional atau atipikal mungkin sangat membantu, tetapi obat-obatan semacam
itu sebaiknya digunakan dengan hati-hati karena kemungkinan efek buruknya (misalnya
parkinsonisme, tanda-tanda extrapyramidal, sedasi, dan kebingungan).

DUKUNGAN PENGASUH
Orang-orang yang hidup dengan dan memberikan asuhan untuk pasien penderita
Alzheimer, bahkan pada fase awal penyakit, seringkali melaporkan stress (tekanan) emosional,
yang sebagian terkait dengan kebutuhan untuk menyerahkan liburan, hobi, atau bahkan
pekerjaan untuk mengasuh pasien. Para pengasuh seharusnya secara rutin diberi bimbingan dan
dukugan. Sumber-sumber bagi pengasuh dan pasien tersedia melalui asosiasi Alzheimer
(www.alz.org).

BIDANG-BIDANG KETIDAKPASTIAN
Penelitian lebih lanjut tentang metode penggambaran otak dan biomarker yang dapat
memfasilitasi pengidentifikasian pasien penderita penyakit Alzheimer awal diperlukan. Atropi
fokus terhadap gambar resonansi magnetik (MRI) wilayah temporal bawah, terutama
hippocampus, telah ditunjukkan memprediksi konversi dari gangguan kognitif ringan ke
penyakit Alzheimer. Akan tetapi, tidak ada teknik standar untuk menghitung atropi di lingkungan
klinis dan sensitivitas diagnosa dan kekhususan MRI tidak jelas.
Penelitian-penelitian telah menunjukkan bukti penurunan metabolism dan perfusi pdaa
cuping parietal pada 18F-fluorodeoksiglukosa – tomografi emisi positron (FDG-PET) merupakan
bukti atropi fokus pada MRI yang akurat dalam memprediksikan perkembangan dari g angguan
kognitif ringan sampai penyakit Alzheimer. Akan tetapi, PET scanning memerlukan biaya besar
dan saat ini belum tersedia secara luas, dan perannya dalam diagnosa masih belum pasti. PET
imaging dengan penggunaan senyawa pengikat amyloid, seperti senyawa B Pittsburg (PIB)
berlabel karbon 11, telah dilaporkan mengidentifikasi pasien penderita penyakit Alzheimer
awal. Beberapa orang tua yang normal tanpa demensia mengalami penahanan PIB yang hampir
sama dengan yang diamati pada pasien penderita penyakit Alzheimer, tetapi perkembangan ke
penyakit Alzheimer terjadi lebih cepat pada orang-orang penderita gangguan kognitif ringan
yang memiliki penahanan PIB daripada pada mereka yang tanpa penahanan (ingatan), yang
mengindikasikan bahwa endapan amyloid mungkin merupakan biomarker (penanda biologis)
awal tentang penyakit yang baru mulai.
Pengukuran penanda pada cairan cerebrospinal juga telah diusulkan untuk
mengidentifikasi penyakit Alzheimer awal. Diantara orang-orang yang menderita gangguan
kognitif ringan, berkurangnya kadar peptide beta-amyloid dan meningkatnya kadar tau total dan
tau fosforilasi pada threonine 181 telah memprediksikan diagnosa penyakit Alzheimer. Penilaian
memerlukan lumbar puncture dan tingkat diagnostik ambang dari penanda-penanda ini berbeda
antar penelitian. Ukuran-ukuran ini sekarang tersedia secara komersial dengan penafsiran klinis,
tetapi peran mereka pada prakteknya masih belum jelas.

PEDOMAN-PEDOMAN
Federasi Perhimpunan Neurologis Eropa telah menerbitkan rekomendasi untuk diagnosa
penanganan penyakit Alzheimer. Atas dasar percobaan acak yang ada, pengobatan dengan
inhibitor kolinesterase direkomendasikan bahkan untuk penyakit ringan atau awal; tidak ada
inhibitor kolinesterasi tertentu yang lebih dianjurkan daripada yang lain. Akademi Neurologi
Amerika menerbitkan rekomendasi praktis pada tahun 2001 yang belum diperbaharui. Pada
tahun 2000, Asosiasi Amerika untuk rekomendasi praktek Psikiatri Geriatrik yang juga
menekankan pengobatan dengan obat-obatan yang disetujui untuk gejala-gejala kognitif, serta
pengobatan simptomatik untuk manifestasi neuropsikiatrik, seperti depresi dan psikosis, dan
perhatian kepada masalah-masalah yang terkait dengan keamanan, seperti mengemudi, hidup
sendiri, dan pemberian obat.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

 Pasien usia 72 tahun yang digambarkan dalam vignette ini memiliki riwayat gangguan
ingatan dan fungsional, dengan skor Pemeriksaan Keadaan Mental Mini dan pemeriksaa
neurologi normal. Analisis kimia darah dasar dan pengukuran thyrotropin sebaiknya dilakukan,
bersama-sama dengan penelitian-penelitian laboratorium tambahan dianggap relevan secara
klinis. MRI otak untuk mencegah penyakit otak lainnya dan menilai atropi dan sebuah penilaian
neuropsikologis terperinci diperlukan untuk membuat diagnosa pendahuluan. Jika diagnosa
penyakit Alzheimer ditetapkan, saya akan mendiskusikan dengan pasien dan pengasuh mengenai
kemungkinan masalah keamanan, termasuk situasi hidup saat ini dan mengemudi, dan saya aka
nmengawali pengobatan dengan salah satu inhibitor kolinesterase, mungkin donepezil (yang
dimulai pada 5 mg setiap malam saat mau tidur). Saya akan merencanakan sebuah kunjungan
lanjutan dalam 4 sampai 6 minggu untuk menilai efek samping dan keunggulan obat (baik
subyektif dan obyektif) dengan mengurangi Pemeriksaan Keadaan Mental Mini. Pada saat itu,
dosis inhibitor kolinesterasi dapat ditambah menjdi 10 mg per hari jika obat tersebut telah
ditolerir dengan baik. Pasien sebaiknya diikuti dari dekat secara klinis, dengan penilaian
neuropsikologis berulang-ulang dalam 2 tahun.
Dr. Mayeux melaporkan menerima honor dari Quintile karena mengabdi sebagai dewan
pemantau data dan keamanan untuk percobaan sebuah produk yang dibuat oleh Eli Lilly. Tidak
ada kemungkinan konflik kepentingan lain yang dilaporkan terkait artikel ini.
Bentuk-bentuk pengungkapan oleh peneliti tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.