INFECCIONES GASTROINTESTINALES NOSOCOMIALES GASTROENTERITIS NOSOCOMIAL:

Los virus enteropatgenos no afectan por igual a nios y adultos. Los rotavirus y especialmente los del grupo A son una causa importante de gastroenteritis nosocomial, especialmente en lactantes y nios entre 6 meses y 2 aos de edad, ocasionando, sobre todo, brotes hospitalarios en salas de lactantes. Las gastroenteritis por astrovirus se presentan como casos intrahospitalarios en nios menores de 2 aos de edad. Los adenovirus entricos son poco frecuentes en nios y todava ms infrecuentes en adultos. Aunque con poca frecuencia, tanto rotavirus como astrovirus pueden ser causa de brotes de gastroenteritis en residencias geritricas. La epidemiologia de los norovirus es fundamentalmente distinta, los casos clnicos se presentan tanto en nios como en adultos. Son frecuentes los brotes intrahospitalarios en los cuales el contacto persona a persona, especialmente a travs de las manos, el cual es el mecanismo de transmisin ms importante. Las gastroenteritis vricas nosocomiales son las que se adquieren durante la estancia hospitalaria. Los pacientes llevan ingresados como mnimo un tiempo igual o superior al periodo de incubacin de la infeccin. En general, aparecen a partir de las 24 - 48 horas del ingreso hospitalario, recientemente, tambin se considera nosocomial toda infeccin que aparece en cualquier persona, paciente, personal sanitario o visitante que acuden a cualquier centro sanitario, asilos o centros de cuidados intermedios. Pueden ser endmicas o epidmicas, causando brotes. Estas gastroenteritis vricas son infecciones poco diagnosticadas. En nuestro medio, aproximadamente el 70% de las diarreas agudas son infecciosas; sin embargo, el porcentaje de ellas en las que se consigue el diagnostico microbiolgico preciso es mucho ms bajo y sobre todo a expensas de las de posible etiologa vrica. Los cuadros leves de gastroenteritis, autolimitados y con ausencia de sangre o leucocitos en las heces quedan, con frecuencia, cuando se producen brotes, estos son diagnosticados con ms frecuencia debido a la aparatosidad y necesidades de control de la situacin. Otros mtodos no microbiolgicos pueden utilizarse para el diagnostico. Segn el CDC, los criterios de Kaplan presentan un valor predictivo positivo del 97,1% para la identificacin de los brotes de gastroenteritis debidos a norovirus. Los distintos virus enteropatgenos tienen algunos aspectos en comn, como es la elevada cantidad de virus eliminados por las heces de los individuos infectados, su capacidad de persistir en el ambiente y la baja dosis infectante, caractersticas todas ellas que les confieren una elevada capacidad de transmisin directa de persona a persona y mediante el agua y los alimentos contaminados. Por todo esto, ante una enteritis nosocomial hay que tomar diversas medidas preventivas de control. Todo paciente ingresado que presente sntomas de gastroenteritis ha de ser sometido a un aislamiento de contacto. Se ha de insistir al mximo al personal sanitario en la higiene de las manos con solucin alcohlica despus del contacto con cualquier paciente o su entorno. Ante un brote hay que realizar una cohortizacin de pacientes y personal, vigilancia diaria activa de las plantas de hospitalizacin para detectar precozmente la aparicin de nuevos casos. Actualmente tambin podemos prevenir estas infecciones actuando sobre el control de su transmisin a nivel de la comunidad. Si disminuye la tasa de hospitalizacin atribuible a estos virus, disminuir el riesgo de aparicin de casos nosocomiales.

DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFICCILE: Se produce habitualmente en sujetos que han recibido durante das antibiticos por va intravenosa, pero puede producirse en pacientes que reciben antibiticos por va oral, despus de la primera dosis de antibitico, das despus de su suspensin o incluso en sujetos sin tratamiento antibitico previo. El cuadro clnico oscila entre una diarrea benigna y autolimitada hasta el cuadro de colitis fulminante que puede cursar con megacolon txico y perforacin del tubo digestivo. La retirada del antibitico responsable del desencadenamiento del cuadro clnico es una accin muy importante para el tratamiento, siempre que sea posible. Se debe evitar el empleo de frmacos antiperistlticos. Tanto metronidazol como vancomicina administrado durante 10-14 das han demostrado una tasa de curacin del 90-97%. Por su menor coste se considera al metronidazol como el tratamiento de primera eleccin para diarrea leve o moderada. Estudios recientes han demostrado la superioridad de vancomicina administrada por va oral frente a metronidazol para el tratamiento de formas graves de la infeccin. Tambin est indicada la vancomicina en el tratamiento de mujeres embarazadas o con lactancia materna, en caso de intolerancia al metronidazol y en aquellos sujetos sin mejora clnica de la diarrea tras 3-5 das de tratamiento con metronidazol. Se han publicado unos resultados prometedores con el empleo de anticuerpos especficos antitoxina A y B de Clostridium difficile como tratamiento coadyuvante de metronidazol o vancomicina. Para el tratamiento de las formas fulminantes (megacolon txico) se debe valorar la administracin de vancomicina en enemas y la necesidad de colostoma o colectoma. La ciruga excesivamente tarda disminuye su efectividad teraputica. Los portadores asintomticos no deben recibir tratamiento. En un 20-25% de los casos se produce recidiva de la infeccin. Se recomienda que la primera recidiva del cuadro de diarrea por Clostridium difficile se trate con la misma pauta de antibitico que se hubiera empleado para tratar el episodio inicial (metronidazol o vancomicina). Para el tratamiento de las recidivas mltiples existen varias alternativas: vancomicina en dosis decreciente durante 4-6 semanas (seguida o no de rifaximina por va oral); la asociacin de inmunoglobulina humana inespecfica por va intravenosa; la reposicin de la flora endgena (mediante administracin de probiticos como Saccharomyces boulardii o lactobacillus va oral o mediante el menos agradable pero ms efectivo trasplante de heces de donante sano). La medida profilctica ms importante es el empleo juicioso de los antibiticos, especialmente en poblacin anciana y/o inmunodeprimida. El ajuste de espectro antibitico cuando se dispone de resultados microbiolgicos y la limitacin de la duracin de la antibioterapia son medidas fundamentales en este sentido. El lavado de manos por parte del personal sanitario es la medida ms importante para evitar la diseminacin intrahospitalaria. Es importante recordar que las soluciones hidroalcohlicas no son capaces de destruir las esporas de Clostridium difficile. Para su erradicacin es ms recomendable el empleo de agua y jabn.