SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________
Asal Sekolah : __________________________________________________
Nama Orang Tua/Wali :- Ayah : ______________________________________
- Ibu : ______________________________________
Pekerjaan Orang Tua/Wali :- Ayah : ______________________________________
- Ibu : ______________________________________
Alamat : __________________________________________________
No. Telp/HP : __________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tinggal di asrama selama menempuh pendidikan di SMA Negeri
2 Lintongnihuta dengan ketentuan sebagai berikut:
A. Sekolah

1) Wajib menjaga nama baik sekolah dimanapun berada.

2) Secara sadar dan ikhlas menaati semua peraturan yang berlaku di SMA Negeri 2 Lintongnihuta.
3) Menjaga dan memelihara fasilitas yang ada di sekolah (Laboratorium, Perpustakaan, dll) serta
siap bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi disengaja ataupun tidak.
B. Asrama
1) Wajib menjaga nama baik pribadi, asrama dimanapun berada.
2) Wajib menjaga dan meningkatkan semangat kekeluargaan, kerjasama dan semangat berkorban.
3) Menjaga dan memelihara fasilitas yang ada di asrama (kamar, dapur, dll) serta siap bertanggung
jawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi disengaja ataupun tidak.
4) Wajib mengikuti acara/kegiatan yang ditetapkan oleh asrama dengan tanggung jawab penuh.
5) Wajib menjaga keamanan harta milik semua penghuni asrama.
6) Wajib membayar biaya hidup/makan di asrama sesuai dengan yang sudah ditentukan paling
lambat tanggal 15 setiap bulannya di kantor/asrama. Jika dalam waktu 2 bulan berturut-turut
belum dibayarkan maka orang tua saya bersedia dipanggil untuk menyelesaikan tunggakan uang
asrama tersebut.
C. Sanksi
Apabila saya melanggar peraturan di atas, saya bersedia menerima sanksi:
 a) Teguran lisan
b) Sanksi fisik, misalnya melakukan kebersihan
c) Tidak diizinkan izin bermalam (IB)
d) Peringatan tertulis I dan II untuk diketahui oleh orang tua
e) Peringatan tertulis III, orang tua dipanggil ke sekolah dan asrama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan, ikhlas dan penuh tanggung
jawab.

_______________, Mei 2024

Mengetahui, yang membuat pernyataan
Orang tua/wali
Materai
10.000