Prof.

Mª Dolores Pérez Cárceles Medicina Legal / 6º 30-11-2007 1/11

VIOLENCIA FAMILIAR
“Malos tratos” (Continuación)
La última clase la acabamos con las lesiones de los órganos de los sentidos. Hoy continuamos con las
lesiones esqueléticas. Os recuerdo la clasificación:

Según la parte del organismo afectada, clasificamos las lesiones así:

• Lesiones de piel y mucosas.
• Lesiones de los órganos de los sentidos.
• Lesiones esqueléticas.
• Lesiones del SNC.
• Lesiones torácicas.
• Lesiones abdominales.

LESIONES ESQUELÉTICAS

Las lesiones esqueléticas junto con las cutáneas son las más características
de los casos de malos tratos. Son detectadas, en muchas ocasiones, por
traumatólogos o radiólogos. Lo más frecuente son las fracturas de huesos
largos. Los huesos más lesionados por orden decreciente son húmero, tibia
y fémur.
Los niños más pequeños presentan con más frecuencia lesiones en la zona
metafisaria, generalmente producidas por tirones o torsiones de los
miembros. En niños mayores es más frecuente la fractura de la diáfisis,
generalmente, por golpes directos sobre los miembros. Aunque suelen ser
los miembros (superiores e inferiores) las zonas más afectadas, también
podemos encontrar lesiones en la pelvis (especialmente en la rama
isquiopubiana) o en la columna vertebral.
La dirección del trazo de fractura nos puede ayudar a conocer cuál fue el
mecanismo de producción.
Algo muy característico, sobre todo, en los menores de edad es que un
golpe o agresión sobre una zona ósea puede no producir una fractura y en
su lugar aparecer un hematoma perióstico; se produce porque en los
menores el periostio está menos adherido al hueso que en los adultos. De
manera que tras un golpe en un hueso puede empezar a salir sangre en esa
zona, se levanta el periostio de la zona afectada y se forma un hematoma
alrededor del hueso. Esta sangre radiológicamente no es visible hasta que
no pasen dos semanas y se calcifique. Tras esas dos semanas
aproximadamente, cuando ya ha tenido lugar la calcificación, si hacemos
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una radiografía veremos que se observa un manguito alrededor del hueso

que se conoce como Síndrome de Silverman. Por eso, ante la sospecha
de un maltrato infantil, debemos citar al niño 2 o 3 semanas después y
repetir la radiografía de la zona afectada.
En vez de una radiografía simple, también podríamos utilizar una RMN o una
ecografía con la ventaja de que podríamos ver casi al instante las lesiones
producidas pero son técnicas más costosas y menos disponibles en un
Servicio de Urgencias. Por ello, lo que se suele hacer en estos casos es una
Rx simple y repetirla unas semanas después.

Los HALLAZGOS RADIOLÓGICOS dependerán de:

• La edad: la menor adhesión al periostio provoca la aparición del

hematoma perióstico.

• El tiempo transcurrido: Se debe esperar, al menos, 2 semanas para

repetir la radiografía.

• La repetición de la agresión: al hacer un estudio radiológico, podemos

encontrar lesiones antiguas junto a otras más recientes.

LESIONES TORÁCICAS

Las lesiones torácicas son poco frecuentes. Pueden aparecer con pocas
manifestaciones externas.
El mecanismo de producción de estas lesiones puede ser:
• Por golpes directos sobre la caja torácica.

• Por compresión anteroposterior entre las manos. Esta forma es

frecuente en niños bastantes pequeños y, con frecuencia, suele
producir la fractura de alguna costilla.
Las lesiones torácicas más frecuentes son las fracturas costales, sobre todo
en el arco posterior. En ocasiones, pueden acompañarse de contusiones
pulmonares. También puede producirse neumotórax o hemotórax, aunque
estas últimas son lesiones menos frecuentes.

LESIONES CRANEALES
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Las lesiones craneales suponen la primera causa de muerte dentro de los

malos tratos, especialmente en niños.
Los mecanismos de producción son fundamentalmente dos:
• Traumatismos directos (sobre la cabeza). Suele ir acompañada de
fracturas craneales.
• Movimientos bruscos de aceleración y deceleración del tronco
pueden producir lesiones craneales, sobre todo de tipo hemorrágico,
sin manifestaciones externas.

Las lesiones craneales más frecuentes en niños que sufren malos tratos son:
• Fracturas craneales. Casi siempre debidas a golpes directos
• Hematomas subdurales. Con frecuencia van acompañados de
hemorragias retinianas masivas bilaterales.
• Hematomas epidurales. Son 2-3 veces más frecuentes que los
hematomas subdurales y, suelen ir asociados a fracturas craneales.
• Hemorragia parenquimatosa.
• Edema cerebral. Es la manifestación más frecuente por TCE.

En cuanto a las pruebas complementarias, conviene realizar un TAC cuando

haya sospecha de daño intracraneal o veamos lesiones externas en la cara
y el cráneo. Realizaremos una RMN cuando queramos objetivar lesiones
parenquimatosas de pequeño tamaño o creamos que puede existir daño en
el tronco cerebral.

LESIONES ABDOMINALES

Las lesiones abdominales suponen la 2ª causa de muerte por malos tratos.

Se da fundamentalmente en niños mayores. Generalmente son
traumatismos cerrados con muy pocas manifestaciones externas pero con
lesiones internas muy importantes. El mecanismo más frecuente de
producción es por golpear la zona media del abdomen y producir
compresión de las vísceras epigástricas, consecuentemente pueden
aparecer contusiones, hemorragias, perforaciones, etc.
Las lesiones abdominales pueden afectar a vísceras macizas o huecas:
• Vísceras macizas:
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• Hígado. Es la víscera que se lesiona con más frecuencia,

especialmente el lóbulo izquierdo. Su mortalidad es del 40-
50%.
• Bazo. Su lesión suele ir asociada a lesiones de otras vísceras.
• Páncreas. Podemos encontrar pancreatitis postraumáticas o
formación de pseudoquistes pancreáticos.
• Vísceras huecas:
• Aunque no es frecuente, puede producirse el estallido del
intestino delgado o del estómago.
• Hematomas duodenales. Especialmente en niños de 2 a 4
años.

NEGLIGENCIA

Quizás la negligencia sea incluso más frecuente que los casos de malos
tratos. Como ya dijimos en la última clase, todo lo que veamos puede ser
extrapolado a cualquier tipo de víctima (mujer, niño o anciano). Aunque,
obviamente, las personas más vulnerables van a ser niños y ancianos.

Negligencia es cualquier situación donde las necesidades, que le

proporcionan al menor (o anciano) salud y bienestar, no son atendidas
temporal o permanentemente por aquella persona responsable de sus
cuidados.

La causa de la negligencia puede ser:

• Por una falta de cuidados voluntaria. Ejemplo: el abuelo necesita una medicación
o el niño tiene que tomar una determinada papilla y el cuidador no se la da porque,
simplemente, no le da la gana.

• Por incapacidad para proporcionarla. En estas situaciones trabajan los Servicios

Sociales intentando proporcionar recursos a la familia que lo necesita.

• Por incompetencia para detectar cuáles son las necesidades. A veces, el

cuidador es un enfermo psiquiátrico o tiene problemas psicológicos y no sabe detectar estas
necesidades. También puede darse en madres muy jóvenes que desconocen cuáles son las
necesidades de su bebé.

Las deprivaciones más frecuentes que son causa de negligencia son:

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• Atención (Seguridad en el entorno). El resultado va a ser que el niño o

anciano va a sufrir múltiples accidentes.
• Atención sanitaria:
o No vacunar al niño, no ir al Pediatra cuando es necesario. La
consecuencia va a ser la aparición de enfermedades
infecciosas que se podrían haber evitado.
o Retrasar la detección de defectos en el niño.
• Higiene personal y del hogar.
• Calor y abrigo.
• Alimentos y bebidas. Actualmente está de moda que los padres
utilicen a los niños para dar determinadas dietas.
Como veis el campo de situaciones de negligencia es amplísimo. También se
podrían incluir aquellas situaciones en las que la madre embarazada fuma o
toma ciertos medicamentos que pueden dañar al feto.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA NEGLIGENCIA

Nos van a dar mucha información:

• Aspecto del niño (ropa, piel, uñas, cabellos, olor). Este aspecto se
detecta muy bien en Atención Primaria.
• Crecimiento (peso, talla, estado nutricional, maduración ósea).

• Examen físico (manifestaciones clínicas, signos de miembros

inferiores).
• Desarrollo en todos los sentidos (sensorial, psicomotricidad, lenguaje,
capacidad de relación, comportamiento).

Es importante compatibilizar las lesiones que vemos con el desarrollo

motor del niño. Por ejemplo, si encontramos una fractura espiroidea en la
tibia en un niño que todavía está en cuna y ni siquiera sabe andar, hay
que pensar que esa lesión no ha sido accidental. Sin embargo, si en vez
de un lactante, la fractura la presenta un niño que está empezando a
caminar, entonces pensaremos que sí ha podido ser accidental.

MALTRATO QUÍMICO
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Se define como toda acción intencionada que causa daño físico,

psicológico o moral, o que ponga en peligro la salud del niño como
consecuencia de la ingesta de compuestos o sustancias químicas por el
menor.

Es una definición muy amplia que va desde la utilización de

medicamentos que producen somnolencia para que el niño o anciano se
esté quietecito y no moleste hasta el uso de drogas y alcohol para
ejercer la mendicidad.

El análisis toxicológico nos va a ayudar a detectar la presencia de

determinados tóxicos.
ABUSO SEXUAL

El abuso sexual es cualquier contacto o interacción entre un niño y una

persona adulta en que el niño es sexualmente explotado para la
gratificación física o provecho económico del agresor.

No debemos utilizar la definición de abuso sexual que se emplea desde el

punto de vista legislativo porque no tiene nada que ver con la que
acabamos de definir aquí. El concepto que aquí se describe es muy amplio
y, abarca desde la violación de un menor hasta la utilicización del mismo
para pornografía infantil, prostitución, etc.

SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN POR PODERES

Hasta hace muy poco sólo se había dado en niños, ahora ya se conocen
casos descritos en ancianos.

Se caracteriza por lo siguiente:

• Síntomas o signos simulados o producidos por alguien del entorno

familiar, en el caso de los niños, generalmente es la madre.
• Los niños o ancianos son sometidos a múltiples pruebas
diagnósticas que son dolorosas e incluso peligrosas.
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• El adulto o cuidador niega conocer la causa de la enfermedad del

niño o anciano.
• Los síntomas y signos desaparecen cuando se separa al agresor
del niño o anciano.

La profesora puso como ejemplo de Síndrome de Münchausen por poderes

el caso de la parricida de La Unión. Como es bastante probable que no lo
recordéis os pongo el fragmento de un artículo que se publicó en el diario
“El Mundo” en enero de 1995.

“Isabel Padilla Márquez, conocida como «la envenenadora de La Unión». Esta mujer, madre de ocho
hijos, y a punto de cumplir 50 años, fue detenida en noviembre de 1991, acusada de haber matado a su
marido y a dos hijos y haberlo intentado con otros dos de sus descendientes.
Durante 20 años les suministró productos antidiabéticos, tanto en su domicilio como en los hospitales,
originándoles graves crisis de hipoglucemia que les conducían al cementerio. En su peregrinaje por los
hospitales de Cartagena, Murcia, Valencia y Madrid junto a sus parientes enfermos llegó, según se recoge
en la sentencia, a manipular los goteros, para introducir en los cuerpos de las víctimas importantes
cantidades de insulina.
Fue en 1972 cuando empezó a suministrar medicamentos a sus familiares. La primera víctima fue su hijo
Pedro Eusebio, quien tras varias hospitalizaciones, con extirpación del pancreas incluido, falleció en
1982. En 1983 comenzó a suministrar antidiabéticos a su hija Susana, de apenas un año. La niña, tras
nueve años de peregrinaciones por hospitales, falleció en 1991. Su marido, Pedro Pérez, según la
sentencia, fue otra de las víctimas. Al tener un problema de diabetes ella se encargaba de suministrale
los medicamentos. Otros dos hijos sufrieron episodios similares, pero la detención de la madre paralizó el
proceso.
Este síndrome, según el informe de los forenses, no es una enfermedad mental, por lo que es
perfectamente consciente de lo que hace. «No afecta a sus facultades intelectuales o volitivas». Según
los forenses, si no hubiera sido detenida «habría acabado con toda su familia».”

A parte de este caso “made in Murcia”, la profesora comentó otras

manifestaciones raras y, en ocasiones, bastante graves que deben
alertarnos y hacernos pensar que estamos ante un Síndrome de
Münchausen por poderes:

• Quemaduras en niños provocadas por microondas (sí sí, por meter

al niño en el microondas).
• Quemaduras por secadores de pelo.

• Intoxicaciones por sal común.

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• Aspiración de pimienta (aspirar pimienta produce edema de glotis

y ulterior muerte por asfixia).
• Ingestión reiterada de cuerpos extraños (botones, gomas,
agujas...).
• Intoxicación por ipecuanana (ipecuanana es un vomitivo que
deshidrata y, mantenido en el tiempo, puede conducir a la
muerte).
• Otros signos y síntomas que no tengan sentido clínico.

El Síndrome de Münchausen por poderes se diagnostica, sobre todo, en el

Centro de
Salud y en el Servicio de Urgencias. Otras veces es diagnosticado por el
médico forense o por otros especialistas médicos (oftalmólogos,
traumatólogos, radiólogos...).

El diagnóstico de malos tratos se basa, fundamentalmente, en tres pilares

que son:

1. La historia clínica.
2. El examen físico.
3. El examen radiológico.

1. La historia clínica presenta una serie de características:

• Existe un intervalo prolongado entre el momento de la producción

de la lesión y la búsqueda de asistencia sanitaria.
• La anamnesis no coincide con la exploración.
• El relato del supuesto accidente es escaso en detalles.
• El motivo de la visita no está ligado a malos tratos.
• Hay indiferencia por parte de los padres ante las lesiones del
menor.
• Múltiples consultas e ingresos. Estas consultas, con frecuencia,
son en diferentes hospitales y distintos consultorios para así evitar
levantar sospechas.
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2. Examen físico. Existen cuatro criterios fundamentales que nos pueden

ayudar a diagnosticar un caso de malos tratos:

• Criterio cuantitativo: se van a registrar múltiples lesiones ya que

no es un suceso puntual sino algo mantenido en el tiempo.
• Criterio cualitativo: presencia de diferentes tipos de lesiones
(contusiones, escoriaciones, mordeduras, etc.).
• Criterio cronológico: encontraremos lesiones antiguas junto a otras
más recientes.
• Criterio topográfico: veremos que las lesiones están en zonas no
salientes del cuerpo.

3. Examen radiológico. Ya se ha comentado que los hallazgos radiológicos

junto con las lesiones cutáneas son los elementos más característicos en los
casos de malos tratos. En el examen radiológico podremos encontrar:

• Fracturas múltiples.
• Fracturas ocultas (para las que no se buscó, en su día, asistencia
sanitaria).
• Fracturas con diferente estado de consolidación (o sea, una
fractura más reciente junto a otra menos reciente).

 En el examen radiológico la localización, la edad y la dirección del trazo

de fractura son factores importantes a tener en cuenta y, que deberemos
compatibilizar con el desarrollo motor del niño.

Si recopilamos todo lo visto hasta ahora tenemos:

a) Exploración física y analítica.
b) Actitud de la familia.
c) Búsqueda inmediata de asistencia sanitaria.
d) Explicaciones detalladas y razonables sobre el mecanismo de
producción de la lesión.
e) Localización, tipo y data de las lesiones.
f) Presencia o ausencia de factores de riesgo.
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Todos estos datos son fundamentales; de manera, que pueden ayudarnos a

descartar o sospechar un caso de maltrato.

Es necesario realizar un DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con otras patologías.

Por ejemplo, puede que el niño tenga una coagulación alterada y que, por
ello tenga múltiples contusiones. También puede ocurrir que el niño tenga
un trastorno óseo que le haga ser más propenso a presentar fracturas.

ACTUACIÓN ANTE LOS MALOS TRATOS

• Informar a las autoridades judiciales, a través del parte de
lesiones. Se debe enviar el parte de lesiones junto con el informe
clínico de malos tratos.
• Hospitalización (según la gravedad de las lesiones).
• Contactar con Servios sociales.

El médico forense en este campo tiene como obligación seguir informando

al juez de la evolución de las lesiones. Y cuando la víctima esté curada debe
emitir una Declaración de Sanidad.

A continuación, vimos en trasparencias cómo era un parte de lesiones. Este

documento debe ser cumplimentado por el médico que asista a la víctima y
remitido al juzgado.
Un parte de lesiones debe incluir la siguiente información:
1. Datos de filiación de la víctima (Nombre y apellidos, sexo, fecha de
nacimiento, estado civil, dirección, teléfono…).
2. Exposición de los hechos que motivan la asistencia (siempre según
declaración de la víctima, especificando si se trata de maltrato físico,
psíquico, negligencia… También se ha de especificar la fecha y el
lugar de la agresión, el mecanismo causante de la agresión, cuál es la
relación que le une al agresor, etc.).
3. Antecedentes personales de interés (en relación con las lesiones).
4. Exploración física (Descripción de las lesiones, indicando data
aproximada. Señalar localización en el gráfico corporal).
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5. Estado emocional actual (sin alteración valorable, ansiedad, tristeza,

vergüenza, miedo, confusión, abatimiento, shock emocional, etc.)
6. Pruebas complementarias (si procede).
7. Tratamiento.
8. Pronóstico.
9. Situación (Alta, Urgencias Hospital o Fallecida).
10.Causa de derivación a Urgencias (Orgánica o Psíquica).
11.Viene remitida por Policía o Guardia Civil (Sí o No).
12.Se avisa a Policía o Guardia Civil (Sí o No).
13.Se informa de recursos sociales (Sí o No).
14.Observaciones.
Al final del parte se pone la fecha y lo firman el/la médico y el/la
enfermero/a que han atendido a la víctima.

Para terminar la profesora nos mostró numerosas imágenes de maltrato infantil que eran
absolutamente espeluznantes.

Lorena Capel Mínguez