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DEFINICIN: Es una enfermedad del folculo sebceo (folculos caracterizados por tener un pelo muy pequeo y una glndula sebcea grande) que compromete la piel en las reas de mayor densidad de estos folculos: cara, trax anterior y espalda. Tpicamente aparece en la adolescencia temprana: 12 a 13 aos en las mujeres y 14 a 15 aos en los hombres. La incidencia ms alta se presenta entre los 17 y los 18 aos en las mujeres y entre los 19 y 21 en los hombres. Alrededor de los 25 aos la mayora de los pacientes ya han experimentado remisin espontnea. En el 7% de los casos, la enfermedad puede persistir hasta ms all de los 40 o an de los 50 aos. El acn se asocia con historia familiar hasta en un 40% de los casos. Puede dividirse en acn fisiolgico, el cual se presenta con unas pocas lesiones que no necesitan tratamiento mdico y acn clnico, el cual afecta al 15% de la poblacin durante la adolescencia y requiere tratamiento. En la fisiopatologa del acn hay cuatro factores interrelacionados: 1. 2. 3. 4. Aumento en la produccin de sebo Alteracin en la queratinizacin Proliferacin de Propionibacterium acnes Inflamacin

DIAGNSTICO: Es eminentemente clnico CLASIFICACIN: Leve: <10 comedones <10 ppulo-pstulas Moderado: Severo: <20 comedones 10-50 ppulo-pstulas 20-50 comedones 50-100 ppulo pstulas <5 ndulo-quistes

Muy severo: >50 comedones >100 ppulo-pstulas >5 ndulos-quistes

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TRATAMIENTO: Dependiendo de la severidad del cuadro clnico se elegir el tratamiento tpico o sistmico. Deben tenerse en cuenta otros factores como: Distribucin: acn localizado o generalizado Grado de inflamacin Duracin de la enfermedad Grado de respuesta a tratamientos previos

Objetivos del tratamiento y cmo conseguirlos: 1. Disminuir la produccin de sebo: isotretinoina oral y antiandrgenos. 2. Corregir el patrn alterado de queratinizacin ductal: retinoides tpicos, isotretinoina oral. 3. Disminuir la poblacin de P. Acnes y la produccin de mediadores de la inflamacin: antibiticos, isotretinoina oral. 4. Producir un efecto antiinflamatorio: antibiticos, isotretinoina oral. TRATAMIENTO TPICO: Indicaciones: 1. Acn leve y leve-moderado 2. Acn-e severo, en combinacin con el tratamiento sistmico. 3. Terapia de mantenimiento al finalizar el tratamiento sistmico. MEDICAMENTOS TPICOS: Retinoides Perxido de Benzoilo Antibiticos RETINOIDES: Actan principalmente normalizando la queratinizacin. Algunos como el adapalene, tienen actividad antiinflamatoria. No deben usarse en mujeres embarazadas,. TRETINOINA: Viene en presentacin de gel o locin que se usa en los pacientes con piel mas oleosa y crema, la cual est indicada en los pacientes con piel mas sensible. Tiene un efecto irritante sobre la piel, especialmente en las primeras semanas, efecto que se aumenta con
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la exposicin al sol; por lo tanto debe usarse en la noche y debe tenerse las precauciones necesarias en cuanto a proteccin solar. ISOTRETINOINA: Tiene propiedades similares a la tretinoina. Es un poco menos irritantes para la piel. Viene en presentacin de 0.1% gel. ADAPALENE: Tiene accin sobre los comedones y adems tiene una importante accin antiinflamatoria. Sus efectos secundarios son mucho menores que los de la tretinoina. Su efectividad ha sido comparada con la de la tretinoina 0,025% gel. Se encuentra en presentacin de crema y gel al 0.1%. BENZOIL PEROXIDO: Tiene efecto antimicrobiano sobre P.acnes, reduciendolo en 2 logaritmos. Por su mecanismo de accin no induce resistencia bacteriana. Tiene un efecto antiinflamatorio por la reduccin de radicales de oxgeno. Puede producir dermatitis irritativa y en algunos casos dermatitis de contacto alrgica. Se encuentra en concentraciones de 2,5%, 4%, 5% y 10%. ANTIBITICOS TOPICOS: Actan sobre la poblacin de P.acnes presente en los folculos y en la superficie de la piel. En los ltimos aos ha aumentado considerablemente la resistencia de O. Acnes a los antibiticos, por lo cual deben ser usados con ciertas precauciones: No usarlos como medicamento nico No usar simultneamente un antibitico tpico y uno sistmico diferentes. No usarlos por tiempo muy prolongado. En general, no mas de tres meses.

Hay evidencia de que cuando se combinan los antibiticos tpicos con perxido de benzoilo o con zinc, se aumenta la efectividad y se disminuyen las posibilidades de resistencia. Eritromicina y clindamicina son los antibiticos tpicos ms usados. Eritromicina al 4% es mas efectiva que al 2% y acta an sobre cepas resistente de P.acnes.

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TRATAMIENTO SISTMICO: Indicaciones: Acn moderado y severo Acn leve pero con riesgo de cicatrices Pacientes con gran afectacin sicolgica por el acn Compromiso importante del tronco Altos niveles de secreciones sebcea

MEDICAMENTOS SISTMICOS: Antibiticos Isotretinoina Hormonas

ANTIBITICOS: El mecanismo de accin de los antibiticos orales es predominante antimicrobiano reduciendo en forma significativa la poblacin de P.acnes. Tambin tiene un efecto antiinflamatorio directo disminuyendo la liberacin de citoquinas y reduciendo la quimiotaxis de P.acnes. Los antibiticos sistmicos deben darse por 4 a 6 meses en forma continua. Tratamientos muy largos hacen que aumenten las posibilidades de desarrollar resistencia. Tratamientos muy cortos producen recadas casi inmediatas y sucesivas reinstauraciones del tratamiento tambin son causa de resistencia. Nunca deben combinarse antibiticos sistmicos con antibiticos tpicos diferentes. La tetraciclina y sus derivados y el trimetropim-sulfametoxazol estn contraindicados en el embarazo. TETRACICLINA: Es la droga de primera eleccin. Debe darse siempre lejos de las comidas y pasndola solamente con agua. Dosis: 1gr/da dividido en dos dosis. MINOCICLINA: Puede ser tomada con comidas. Es muy bien absorbida. Tiene un efecto ms rpido en la resolucin de las lesiones inflamatorias. Dosis: 100 a 200 mg/da. En pacientes con acn mas severo, piel muy oleosa, peso mayor de 70 Kg y gran volumen de masa muscular debe darse la dosis ms alta.
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EFECTOS SECUNDARIOS: Hipertensin intracraneana benigna que se manifiesta por cefalea, mareo y nuseas y en casos extremos visin borrosa debido a papiledema. Hiperpigmentacin caf-grisosa que puede aparecer en piel o mucosas, es dosis dependiente y desaparece al suspender la droga. Enfermedad autoinmune: se presentan dos cuadros clnicos diferentes. Uno que aparece en los primeros tres meses de tratamiento, con fiebre, artralgias, hepatitis y neumonitis y otro que es un cuadro de LES-like que se presenta sobre todo en pacientes que han recibido la droga por tiempos muy largos, usualmente despus de 10 a 12 meses de tratamiento. En pacientes con historia personal o familiar de LE no debe darse minociclina.

DOXICICLINA: Es otra alternativa a la tetraciclina. Tambin puede tomarse con comidas. Dosis: 100 a 200 mg/da. EFECTOS SECUNDARIOS: Esofagitis (debe tomarse con un vaso grande de agua) Fototoxicidad. LIMECICLINA: Tiene una efectividad similar a la minociclina. Dosis: 150 a 300 mg/da. Tiene menos efectos secundarios. ERITROMICINA: Ha dejado de ser droga de primera lnea por lo altos ndices de resistencia de P.acnes. Es la droga de eleccin en una mujer embarazada. Dosis: 1 gr/da dividido en dos dosis. TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL: Es el antibitico de eleccin en acn ndulo-qustico. Tambin se usa en acn muy inflamatorio, en foliculitis por gram negativos y cuando no hay respuesta a las tetraciclinas. Dosis: Trimetropim 160 mg. Sulfametoxazol 800 mg. una o dos veces al da.
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EFECTOS SECUNDARIOS: NET Supresin medular

Indicaciones para evitar desarrollo de resistencia bacteriana a los antibiticos: Prescribir antibiticos solo cuando sea absolutamente necesario. No dar antibiticos por tiempo muy prolongados (tres meses de tratamiento tpico, seis meses de tratamiento oral). Si hay que dar un nuevo ciclo de tratamiento, usar el mismo antibitico. Usar perxido de benzoilo tpico por cinco a siete das peridicamente para barrera las cepas resistentes. Insistir al paciente en el cumplimiento exacto del tratamiento.

ISOTRETINOINA: La isotretinoina oral (cido 13 cis retinoico) ha sido el ms importante avance en el tratamiento del acn. Inicialmente indicada solo para el acn nduloqustico severo, ahora se usa tambin en pacientes con enfermedad menos severa. INDICACIONES: Acn severo Acn moderado que ha respondido al tratamiento adecuado. Pacientes con cicatrices, independiente de la severidad del acn. Pacientes con severo compromiso emocional a causa de su acn Foliculitis por gram-negativos Acn fulminans Roscea fulminans (pioderma fcil)

En las ltimas dos indicaciones no debe iniciarse la isotretinoina sino hasta despus de cuatro a seis semanas de estar dando esteroides orales (prednisona 0,5 a 1 mg/k/d). La dosis de isotretinoina. DOSIS: 0,5 a 1 mg/k/da hasta completar 120 a 150 mg/k dosis total. Dosis mas bajas mejoran el acn pero se asocian a altos ndices de recada.

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En hombres adolescentes, en caso de acn nodulo-qustico muy severo y cuando hay gran compromiso del tronco o presencia de gran cantidad de comedones cerrados, profundos en la cara, debe iniciarse el tratamiento con dosis muy bajas: 10 a 12 mg/d, para evitar la gran exacerbacin de la enfermedad que pude producirse en la fase inicial y que puede llevar a cicatrizacin severa.

Casos especiales, como el acn post-adolescente, pueden ser manejados con dosis bajas: 10 a 20 mg/d hasta la mejora del cuadro clnico y luego tres dosis a la semana en das alternos por dos o tres meses, seguido de dos dosis a la semana en das seguidos por otros dos a tres meses. Este esquema es efectivo en pacientes con acn moderado, pocas lesiones inflamatorias en cara (menos 10), sin compromiso del tronco y con bajos niveles de secrecin sebcea. En estos mismos casos puede usarse otro esquema que consiste en 20 mg/d por siete das cada mes por seis meses. EFECTOS SECUNDARIOS: Teratogenicidad: Es independiente de la dosis. No debe iniciarse la isotretinoina hasta un mes despus de haberse iniciado los anticonceptivos orales y deben mantenerse estos hasta un mes despus de haberse terminado el tratamiento. Alteraciones en el perfil lipdico: aumento en los triglicridos y el LDL y disminucin del HDL que se presentan en el 25% de los pacientes y elevacin transitoria de las transminasas que se presenta en el 15% de los pacientes. Debe hacerse control de laboratorio antes de iniciar el tratamiento, despus del primer mes y cada mes y medio a dos meses, dependiendo de cada caso en particular. Astralgias y mialgias especialmente en pacientes que practican deportes de alta exigencia. Generalmente ceden con ibuprofeno. CEFALEA: Efectos muco-cutneos: queilitis, eritema facial, dermatitis facial, xerosis generalizada, eczema discoide, epistaxis, blefaroconjuntivitis.

TERAPIA HORMONAL: El mecanismo exacto por el cual los tratamientos hormonales mejoran el acn no est completamente aclarado pero se sabe que hay una modulacin tanto sistmica como local en la produccin de hormonas y en la accin de estas.

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El resultado es una reduccin en los niveles plasmticos de testosterona y dehicroepiandrostenediona y se ha desmostrado tambin que se reduce la conversin de andrgenos por los sebocitos y probablemente tambin por los queratinocitos foliculares. Como consecuencia de esto se produce una reduccin en la produccin de sebo y hay un efecto sobre la comedognesis. Los estrgenos actan aumentando los niveles de la globulina ligadora de hormonas sexuales, que se une a la testosterona y entonces disminuyen los niveles de testosterona libre. INDICACIONES: Acn que se inicia en la edad adulta Acn inflamatorio crnico Empeoramiento pre-menstrual Distribucin de las lesiones en la parte inferior de la cara Piel excesivamente oleosa Hirsutismo y alopecia con patrn masculino

En los casos donde hay irregularidades del ciclo menstrual, prdida del pelo e hirsutismo debe hacerse un screening bsico de laboratorio: testosterona libre, DHEAS, LH y FSH (LH/FSH>2=SOPQ). DROGAS: Acetato de ciproterona: Como parte de un anticonceptivo oral (2mg + 35 mg de EE). En algunos casos se adicionan otros 10 a 100 mg de ciproterona en los primeros 15 das del ciclo menstrual. Espironolactona: 100 a 200 mg/d Norgestimate, gestodeno o desogestrel: como parte de un anticonceptivo oral (por ser los progestagenos con menor efecto andrognico). No deben usarse norgestrel o levonorgestrel por ser los progestgenos con mayor efecto andrognico.
Corticoides: Dexametasona cuando el exceso de andrgenos es de origen suprarrenal.

MANEJO QUIRRGICO DEL ACNE: Extraccin de comedones Infiltracin de una dilucin de triamcinolona en las lesiones ndulo-qusticas Dermabrasin o peeling qumico para el manejo de las cicatrices.

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MODIFICACIONES. No aplica APROBACIN.

REVISIN:

APROBACIN:

APROBACIN GENERAL:

NOMBRE: OLGA LUCIA CASTAO YEPES CARGO: Dermatloga

NOMBRE: RAFAEL MORENO SALAZAR NOMBRE: RUBN DARO TREJOS C. CARGO: Jefe de Consulta Externa y CARGO: Subdirector Cientfico Urgencias.

VIGENTE A PARTIR DE: 1 DE NOVIEMBRE DE 2006

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