INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES

TRATAMENTO DE DEFICINCIA NEUROSENSORIAL POR LASER EM BAIXA INTENSIDADE E SUA ASSOCIAO A ACUPUNTURA A LASER

Eva Epelbaum

Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Grau de Mestre Profissional em Lasers em Odontologia.

Orientador: Prof. Dr. Wagner de Rossi Co-orientadora: Prof. Dr: Luciane Hiramatsu Azevedo

So Paulo 2007

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE LASERS EM ODONTOLOGIA

INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES

TRATAMENTO DE DEFICINCIA NEUROSENSORIAL POR LASER EM BAIXA INTENSIDADE E SUA ASSOCIAO ACUPUNTURA A LASER

Eva Epelbaum

Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Grau de Mestre Profissional em Lasers em Odontologia.

Orientador: Prof. Dr. Wagner de Rossi Co-orientadora: Prof. Dr: Luciane Hiramatsu Azevedo

So Paulo 2007

Uma longa viagem comea com um nico passo".

"Quem conhece a sua ignorncia revela a mais profunda sapincia. Quem ignora a sua ignorncia vive na mais profunda iluso.

Aquele que obtm uma vitria sobre outros homens forte, mas, aquele que obtm uma vitria sobre si prprio todo-poderoso". ( Lao-Ts )

A todos que colaboraram para essa longa caminhada. Enfim chegamos. Descansemos, pois, parece haver uma nova estrada a seguir. A meus pais, irmos, marido e filhos, pela compreenso nos perodos de ausncia e silncio. Aos pacientes, pela colaborao. A todos os funcionrios do Laboratrio Especial de Laser em Odontologia (LELO) e IPEN. Sem vocs, este estudo no se concretizaria. A Ecco fibras Brasil, pelo apoio oferecido para este estudo. Ao Prof. Dr. Wu Tu Hsing, pelas idias e diretrizes. A Profa. Dra. Mrcia Marques e prof.Dr. Armando Mirage pelo incentivo e auxilio na anlise estatstica. A meu orientador Prof. Dr. Wagner de Rossi e co-orientadora Profa. Dra. Luciane Azevedo pela amizade, pacincia e sabedoria nos momentos de deciso.

Eva Epelbaum

TRATAMENTO DE DEFICINCIA NEUROSENSORIAL POR LASER EM BAIXA INTENSIDADE E SUA ASSOCIAO ACUPUNTURA A LASER

Eva Epelbaum

RESUMO Os objetivos deste trabalho foram elaborar um protocolo de diagnstico e tratamento de pacientes com deficincia neurosensorial, e trat-los por laser em baixa intensidade, associado ou no, a laser-acupuntura. Dezessete pacientes foram avaliados inicialmente quanto presena e extenso de deficincia neurossensorial. A rea de injria foi mapeada de acordo com a resposta aos testes sensitivos mecnicos e trmicos. Os pacientes receberam tratamento duas vezes por semana, no local mapeado. Para a irradiao no local da injria utilizou-se nos dois grupos, laser de AsGaAl, 790nm, pontualmente por contato, 0,2J pp, 40mW, intensidade de 2,2W/cm2, 5 segundos por ponto. No grupo laser-acupuntura alm da irradiao local foi realizado irradiao em pontos locais e distantes conforme indicao para este tipo de patologia. Nos pontos de acupuntura usou-se o mesmo laser com 0,4J pp, 20mW, intensidade de 1,1W/cm2, 20 segundos por ponto. Os indivduos foram observados em quatro oportunidades, em quatro regies definidas: lngua, mucosa vestibular e lingual, regio facial e tambm quanto sensibilidade trmica nos dentes at completar dois meses. Houve melhora estatisticamente significante na sensibilidade mecnica e trmica ao final de dois meses, comparado ao incio, nos dois grupos de tratamento. O grupo laser-acupuntura apresentou melhores resultados. O protocolo de diagnstico por testes sensitivos se mostrou eficiente e vivel clinicamente.

TREATMENT OF NEURAL DISORDERS BY LOW INTENSITY LASER AND ASSOCIATION TO LASERACUPUNCTURE

Eva Epelbaum

ABSTRACT The aim of this study was to establish a protocol of diagnosis and treatment of neural injuries. Patients were treated by low intensity laser and laseracupuncture as a complement. Seventeen patients were evaluated in the begining and after two months of treatment, for mechanic and thermic sensibility, to determine the injured area. Patients were divided into two groups, and were treated twice a week. After mapping the area of disorder, both groups received irradiation to the injuried area by laser of AsGaAl, 790nm, was used to irradiate local deficience, with the parameters: 0,2J pp, 2,2W/cm2 intensity, 5 seconds per point. The laseracupuncture group, besides local aplication, received acupuncture stimulus, by the same laser unit, 0,4 J pp, 1,1W/cm2 intensity, 20 seconds per point, at specific sites chosen for this phatology. Four regions were observed; tongue, buccal and lingual mucosa and external facial area; teeth were tested termically,during a two month period. Sensibility was tested four times during two months. At the end of two month, both groups showed significant statistical improvement in mechanical and thermal perception. Laseracupuncture group showed the most significant recovery. The protocols used proved to be efficient and clinically acceptable. .

SUMRIO 1 INTRODUO ............................................................................................ 2 OBJETIVOS ................................................................................................ 3 REVISO DA LITERATURA ...................................................................... 3.1. Descrio e classificao das injurias nervosas....................................... 3.2. Consideraes Gerais............................................................................... 3.3 Tratamento por laser em baixa Intensidade............................................... 3.4 Tratamento por acupuntura ....................................................................... 11 14 15 15 17 22 27

4 MATERIAL E MTODOS ........................................................................................ 37 4.1 Descrio da amostra................................................................................. 4.2. Mtodos de avaliao .(inicial e peridica)................................................ 4.2.1. Avaliao Fotogrfica............................................................................. 4.2.2. Avaliao mecnica por toque/presso................................................. 4.2.3. Avaliao por temperatura...................................................................... 4.2.4. Avaliao mecnica por pincelamento .................................,,,,,,,,......... 4.2.5. Transcrio dos dados obtidos............................................................... 4.3.Diviso dos grupos ....................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,... 4.4. Metodologia de irradiao..........................................,,,,,,,,,,,,,,,,............... 5.RESULTADOS ......................................................................................... 56 6. DISCUSSO ............................................................................................ 64 7. CONCLUSES ....................................................................................... 65 8. SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS APNDICE A Ficha de Anamnese.......................................................... APENDICE B Ficha de avaliao testes mecnicos e trmicos........ APENDICE C Termo de consentimento................................................ APENDICE D Aprovao do comit de tica em pesquisa ............... REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS 66 67 69 70 71 37 38 38 38 38 39 39 40 42 45

LISTA DE ABREVIATURAS e SIGLAS

A: rea ACTH Hormnio adrenocoticotrfico As: Arsnio ATM: articulao tmporo-mandibular AVC: acidente vsculo-cerebral colbs: colaboradores cj: conjunto cm: centmetro cm2: centmetro quadrado Co2: dixido de Carbono CRO: conselho Regional de Odontologia D: dose Dr: direito DE: densidade de energia DP: densidade de potncia DTM: distrbio tmporo-mandibular E: energia Es: esquerdo FIG: figura Ga: Glio GaAsAl: Arseneto de Glio e Alumnio GABA: cido gama-aminobutrico GRAF: grfico Grupo L: grupo Laser Grupo LA: grupo laser-acupuntura HeNe: Hlio e Nenio hs: horas Hz: Herz I: Intensidade IPEN: Instituto de Pesquisas Energticas J: Joule

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Laser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: Amplificao da luz por emisso estimulada de radiao LILT: Low Intensity Laser therapy:Terapia com Laser em baixa intensidade mm: milmetro n: nmero N: no Nd:YAG: neodmio:trio-EscndioGlio-Granada MTC: medicina tradicional chinsa mW: miliwatt NIH: National Institute of Health nm:nanmetro

C: grau Celcius
P: potncia Pr: parcial pp: por ponto RMA: reprogramao neuro-muscular s: segundos S: sim SNC: sistema nervoso central t: tempo TAB: tabela TA: tero anterior TM: tero mdio TP: tero posterior

: dimetro : comprimento de onda

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1. INTRODUO

Desde o sculo XVII, a literatura mdica j apresentava tentativas de reparao de nervos lesados. Na Segunda Grande Guerra do sculo XX, aproveitando a infinidade de pacientes gerados nos campos de batalha, iniciaram-se esforos para a recuperao de leses neurais, as quais culminaram em 1942 na divulgao de um guia de consultas em cirurgia neurolgica. As injrias ao tecido nervoso perifrico tm incidncia pouco freqente na clnica odontolgica, porm, para o cirurgio-dentista de grande relevncia, pois as mesmas podem resultar em sintomas clnicos que devem ser tratados e acompanhados. Deficincia neurosensorial uma anormalidade, transitria ou no, caracterizada por distrbio sensitivo, que pode estar acompanhado de alterao motora, possibilitando desta maneira um desvio funcional. Dentre as anormalidades funcionais citam-se os espasmos musculares, contores, alteraes vasomotoras, dor espontnea ou provocada e respostas diferenciadas a estmulos diversos. Das queixas mais freqentes entre os pacientes odontolgicos nota-se a perda de sensibilidade, dor, deficincia gustativa, mordidas na lngua, lbios e bochechas, dificuldade ao se alimentar, falar, sorrir e incapacidade de controlar a saliva na boca, alm de irritabilidade constante (Pinto e colbs. 2001; Robinson & Smith1996). Esse tipo de desordem , em geral, decorrente de trauma aos tecidos nervosos ou subjacentes. Um trauma ao nervo perifrico pode resultar numa deficincia que varia desde a perda total de sensibilidade at uma mudana discreta do quadro, que pode persistir por dias, semanas ou chegar a ser permanente (Osborn e colb., 1985; Progel & Thamby, 2000). A reverso espontnea pode se dar em alguns dias ou meses, dependendo principalmente do grau de injria praticado, localizao (Wright & Jobe, 1997) e capacidade individual de recuperao. O retorno normalidade aps injria de inervao perifrica ainda hoje permanece como um problema complexo, nem sempre de fcil resoluo. No existe at o momento, um paradigma experimental perfeito para o estudo do mecanismo de reparo de leso nervosa.

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O tratamento visando a recuperao pode ser proposto atravs de administrao de medicao sistmica, fisioterapia local, estimulao eltrica, cirurgia para reparao nervosa, aplicao de laser em baixa intensidade e outras teraputicas como homeopatia e acupuntura, sendo que o prognstico de recuperao varia consideravelmente de acordo com o grau de injria. Quando do quadro sintomatolgico de dor principalmente, o tratamento pode ser dado por medicamentos sistmicos e fisioterapia regional, como exerccios localizados, infravermelho, laser de baixa potncia e estmulos eltricos (Nary e colb., 2004; Marzola e colb.,1996). Mtodos cirrgicos vm sendo propostos com objetivo de promover reorganizao dos tecidos nervosos, mas h dificuldade em se saber quando e quais os casos onde realmente necessrio o procedimento cirrgico. Esse um procedimento que incorre em mais uma ao intervencionista de risco, onde os benefcios ainda no esto bem calculados. A homeopatia tambm tem indicao no tratamento de parestesias pscirrgicas, apresentando resultados positivos ao mesmo tempo em que contribui para a melhoria da sade geral do indivduo tratado (Barros e colb., 2004). Recentemente, o laser em baixa intensidade de potncia (LILT Low Intensity Laser Therapy), citado na literatura, nas reas de medicina e odontologia apresentando efeito biomodulador e indicado nos casos de dor, e reparo tecidual (Enwemka e. colb.,2004). A irradiao por laser em baixa intensidade no trajeto da inervao afetada demonstrou ser eficiente quanto melhora sensorial (Khullar e colb., 1996; Ladalardo e colb., 2002 e 2001a; Bavero e colb. ,2005; Midamba e colb., 1993) sendo vantajosa por no ser dolorosa nem tampouco traumtica. Acupuntura e moxabusto fazem parte de uma teraputica milenar que visa o equilbrio energtico geral do organismo. Apresenta desde os primrdios indicao para o tratamento de paralisias e parestesias, assim como em processos dolorosos, quando estes acontecem (Carneiro, 2001; Wen, 1985), tendo sido descrita como promotora de sucesso clnico em casos de deficincia neurosensorial (Hsing, 2001; Kloth, 2003). A dificuldade em se aceitar o laser como um estmulo em acupuntura, parece estar sendo deixada de lado desde que se comprovou seus efeitos no crtex cerebral, (Cho e colb., 1998; Siedentopf e colb., 2002) mostrando que realmente tem atividade e especificidade semelhantemente aos estmulos largamente conhecidos para essa finalidade.

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Na prtica, as dificuldades dos pacientes frente a estas condies nos levam a procurar alternativas que conduzam a um encurtamento dos sintomas e recuperao em tempo breve. Alguns protocolos de atendimento a pacientes foram desenvolvidos nos ltimos anos, porm, devido a grande variao metodolgica, dados inconsistentes para elucidar os processos envolvidos e os resultados obtidos, h necessidade de mais estudos a respeito. A associao de teraputicas visando aumentar o sucesso no tratamento, pouco foi descrita na literatura, motivo pelo qual este estudo foi idealizado.

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2. OBJETIVOS

Este estudo teve como objetivo estabelecer um protocolo de diagnstico de pacientes com dficit neurosensorial, quanto sintomatologia do quadro e extenso envolvida, assim como trat-los por irradiao laser em baixa intensidade, com ou sem a utilizao de acupuntura a laser. Tambm observar a efetividade desse tipo de teraputica no retorno da sensibilidade, pelos tratamentos e protocolos propostos, no perodo de 2 meses.

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3. REVISO DE LITERATURA

3.1.Descrio e classificao das injurias nervosas

Os nervos perifricos, extenso do sistema nervoso central, so responsveis pela integrao das atividades das extremidades em sua funo sensitiva e motora. So suscetveis aos mesmos traumas que afetam outros tecidos: contuso, compresso, esmagamento, estiramento, avulso e lacerao. Assim, a interrupo da continuidade da estrutura nervosa resulta na parada da transmisso dos impulsos nervosos e desorganizao das atividades funcionais. At o sculo XIX sabia-se que, aps a reparao de um nervo perifrico, poderia haver a recuperao funcional das estruturas por ele inervadas, mas desconhecia-se o mecanismo pelo qual isto ocorria. Procurou-se classificar as injrias aos tecidos nervosos, de modo a facilitar o seu estudo, geralmente tomando-se como base o grau de acometimento aos tecidos. A extenso do dano causado pode influenciar no prognstico de recuperao. As classificaes mais conhecidas e utilizadas so de Seddon e Sunderland. Seddon (1943, apud Wright & Jobe, 1997) classificou trs tipos de leso nervosa, seus conceitos de diagnstico e acompanhamento so respeitados at os dias de hoje: - Neuropraxia: pequena injria capaz de interromper por certo tempo a transmisso de impulsos nervosos - Axonotmese: injria mais significativa, por ruptura de axnio e degenerao walleriana distal, com preservao da clula de Schwann e dos tubos endoneurais. - Neurotmese: injria mais grave, com seco anatmica completa do nervo ou esmagamento.

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Para a Axonotmese e Neurotmese aguarda-se um prognstico favorvel quanto recuperao enquanto que na neurotmese no se pode esperar uma recuperao espontnea significativa. J Sunderland, na Austrlia em 1951, ( apud Wright & Jobe, 1997) estudou em detalhes a anatomia topogrfica interna dos nervos perifricos. Seu trabalho trouxe suporte para a teoria moderna de reparo interfascicular; props nova classificao, onde, em ordem crescente de primeiro a quinto grau, tem uma variao inversamente proporcional capacidade de recuperao: Leso de primeiro grau - sem ruptura axonal, sem degenerao walleriana. Leso de segundo grau ruptura axonal com degenerao walleriana distal, mas com integridade do tubo neural. Leso de terceiro grau injria com perineuro preservado. Leso de quarto grau injria sem seco completa de todo o tronco; continuidade mantida por tecido cicatricial. Leso de quinto grau seco completa do nervo. Na prtica costuma-se fazer a denominao de acordo com os sintomas, pois nem sempre possvel ao clinico fazer o diagnstico da injria propriamente dita. Ento se descreve a anestesia como ausncia total de sensibilidade (Pogrel & Thamby 1993), enquanto que a parestesia, termo mais citado na literatura, definida como sensao desagradvel, estranha, permanente, onde no h perda total de sensibilidade; com semelhanas a quando se recebe anestsico local (Sanvito, 2000; Rowland, 1997; Machado, 1993). A disestesia o termo utilizado para descrever vrias sensaes dolorosas associadas com a alterao funcional do nervo e aparece freqentemente nos casos mdico-legais envolvendo trauma nervoso. J, hipoestesia ou hiperalgesia so graus variveis dentro dos sintomas das disestesias. Entende-se por paralisia quando h envolvimento dos nervos motores; ou seja; que fornecem motricidade a musculatura e aos tecidos que a envolvem. pouco comum nos casos de trauma cirrgico em odontologia. Para alguns colegas o tempo de durao dos sintomas costuma caracterizar o grau de leso sofrido, podendo ter durao de dias, meses ou chegar a ser permanente.

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3.2 Consideraes Gerais

O conhecimento de anatomia topogrfica dos tecidos nervosos e estruturas adjacentes imprescindvel para a escolha da tcnica cirrgica mais adequada, prevenindo acidentes e complicaes. Tambm importante quando da necessidade de se promover tratamento recuperador, seja por nova interveno cirrgica, fisioterapia ou terapia laser. Entretanto, o operador deve ter em mente que existe uma diversidade anatmica e que esta deve ser considerada como possibilidade em muitos casos. A inervao da cavidade bucal dada pelas ramificaes do nervo trigeminal, o V par craniano. O nervo trigeminal, o mais largo dos nervos cranianos, consiste na sua maior poro em fibras sensitivas e uma menor poro motora. Divide-se em trs ramos: nervo oftlmico, que somente sensitivo e supre a plpebra superior, o dorso nasal e as laterais superiores do nariz, fronte e o escalpo para trs at a linha intra-auricular; o nervo maxilar, que tambm inteiramente sensitivo, tem trs ramificaes (infra-orbitario, zigomatico-facial e o zigomaticotemporal) que suprem a rea da pele, a poro mdia da face, plpebra inferior, asa do nariz e lbio superior, a mucosa naso-farngea, seio maxilar, palato mole, lngua e base da boca, a mucosa superior e dentes superiores. E o nervo mandibular, considerado o terceiro e mais largo ramo do nervo trigeminal um nervo misto que possui ramos sensitivos e toda poro motora do nervo trigeminal. Os quatro ramos sensitivos do nervo mandibular usualmente so separados um do outro aproximadamente cinco a dez milmetros abaixo da base do esqueleto: o ramo interno compreende o nervo bucal e lingual que supre larga rea da mucosa oral; o ramo intermedirio (nervo alveolar inferior) supre os dentes da mandbula, a pele e a mucosa do lbio inferior, e a pele do mento; e o ramo externo (nervo aurculotemporal) que supre a pele externa da face, especificamente a parte posterior da bochecha e rea posterior da regio temporal, invadindo o pavilho auditivo (FIG.1).

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As fibras motoras do nervo mandibular compreendem o nervo massetrico, os nervos temporais profundos anterior e posterior, o nervo pterigideo medial e o nervo pterigideo lateral. O nervo alveolar inferior tem uma ramificao anterior com dois ramos terminais, o nervo mentual e o nervo incisivo. O nervo mentual descrito como tendo um curso superior, e um lateral formando uma ala.

Aurculotemporal Bucal

Mandibular

Alveolar inferior lingual

mental

FIG.1 Trajeto do nervo mandibular e suas ramificaes

A literatura nas reas da sade aborda aspectos da diversidade na anatomia em seres humanos e animais, nos trajetos nervosos e vasculares, assim como variao no tempo e nos processos de recuperao ps-traumtica, os quais ainda no foram bem elucidados em todos os seus aspectos. Na regio facial, as alteraes neurosensoriais ocorrem na maior parte das vezes na mandbula, onde os nervos alveolar inferior, mentoniano, lingual e bucal podem estar envolvidos. Percebe-se que o nervo alveolar inferior e o lingual so os mais comprometidos (Caissie e colb. 2005; Pinto e colb. 2001; Robinsson & Smith, 1996). Segundo Madeira (1997), os nervos alveolar inferior e lingual, ramificaes do nervo mandibular, so os ramos mais calibrosos, sendo que o alveolar inferior

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est posicionado mais posterior e lateralmente e o lingual mais anterior e medialmente. Gardner e colb. (1988) descreve a proximidade do nervo lingual com o terceiro molar inferior ao se palpar contra a mandbula aproximadamente um centmetro abaixo e atrs do terceiro molar, ressaltando o fato deste ser responsvel pela inervao da lngua com fibras sensitivas gerais e gustativas nos seus dois teros anteriores, a mucosa do assoalho da boca e tambm a mucosa lingual do hemi arco mandibular. O forame por onde emerge o nervo mentoniano, alm de sua localizao mais usual (entre os pr-molares), pode ser achado tambm na regio de primeiros molares (16,6%) e caninos (11,2%), mas em quase 30% dos casos isso no se verifica em radiografia periapical (Arajo e colb. 2005). Essas consideraes so importantes ao se orientar o paciente, antes de procedimentos operatrios e cirrgicos, devido possibilidade de eventos do tipo descrito para deficincia neurosensorial. As alteraes neurosensoriais podem ocorrer aps alguns procedimentos odontolgicos como cirurgias de terceiros molares, implantes, cirurgias prprotticas, periodontais e reconstrutivas, tcnicas anestsicas e outros (Kraut & Chahal 2002; Akal e. colb. 2000; Genovese, 2000; Pogrel & Thamby 2000; Zuniga & La banc, 1993). Dentre os eventos cirrgicos que causam danos aos tecidos nervosos esta a exodontia de terceiros molares numa estimativa bastante varivel. Dentre os 165 pacientes com sinais de parestesia analisados por Caissie e colb.(2005), 66% foram devido a esta modalidade cirrgica. J, Osborn e colb. (1985) observaram apenas 0,57% nos 16127 terceiros molares extrados. Os implantes e enxertos so modalidades de tratamento muito difundidas nos ltimos anos. A literatura especializada descreve em at 33% a porcentagem de alteraes neurosensoriais decorrentes destes procedimentos (Abarca e colb., 2006; Kraut & Chahal 2002; Genovese, 2000, Mazzonetto e colb. 2004). Interessante lembrar que o nmero de eventos operatrios esta aumentando de maneira significativa nos consultrios odontolgicos. Algumas intervenes consideradas rotineiras podem desencadear injurias semelhantes. O ato de se anestesiar pode representar at 12% os casos deste tipo de patologia (Caissie e. colb. 2005; Akal e colb. 2000; Marzola 1996; Zuniga & La

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Blanc, 1993).Algumas substncias anestsicas como a articana e prilocana so passiveis de causar parestesias, segundo Andrade (2005). No somente fatores locais podem ser responsveis por dficit sensorial, mas tambm algumas doenas sistmicas como esclerose mltipla, infeces virais e bacterianas, metstases, doenas induzidas por medicamentos e doenas sanguneas ( Giuliani e colb. 2001). Para se dimensionar problemas sensitivos existem alguns testes que se pode reproduzir na prtica. So testes mecnicos, trmicos, eltricos e gustativos usados para detectar a extenso e severidade da patologia, feitos em intervalos regulares de tempo. A anlise pode ser complementada pela observao da funo, notando-se a pronncia e a deglutio. Beukelaer e colb. (1998) se propuseram a verificar a eficcia de trs tipos de testes neurosensoriais (dois pontos de discriminao, monofilamentos e toque por agulhas com variao de fora) em pacientes trs a quatro dias aps cirurgia e concluram que estes tm valor limitado devido inconsistncia entre os testes objetivos e os subjetivos colhidos de questionrio. Tambm em 1998, Ylikontiola e colb. compararam testes objetivos com relatos subjetivos em trinta pacientes, antes, 4 dias, 3 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano aps osteotomia sagital bilateral. Para eles, o teste eltrico de vitalidade dental foi muito til para avaliar a deficincia e correspondeu melhor aos sintomas subjetivos. Uma vez detectada a deficincia sensitiva e/ou motora cabe ao profissional decidir a medida mais acertada para cada caso. Muitos acreditam na reverso espontnea, decidindo-se por aguardar um perodo de tempo e observar a possvel recuperao. Schultze-Mosgau & Reich 1993, entre outros acreditam na recuperao espontnea da parestesia num perodo entre trs a seis meses. Segundo Mattar Jr. & Azze 1999, a regenerao nervosa em humanos ocorre numa velocidade de um a dois milmetros por dia. A idade do paciente pode ser um fator importante na regenerao do nervo. Para pacientes com menos de 21 anos, o retorno das funes neurosensoriais se d em 78% dos casos. Para pacientes entre 21 e 30 anos de idade, essa porcentagem de regenerao neural de 47% e, em pacientes de 31 a 40 anos, a margem de 33%. Quando a regenerao neural ocorre, esse processo acontece no perodo de seis a oito meses aps a cirurgia (Isomura, 1996).

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Osborn et al. 1985 observaram que em 55,3% dos pacientes os sintomas foram solucionados aps dois meses da cirurgia, 78% em trs meses e 12,1% ainda permaneceram com sintomas no ps-operatrio de seis meses. Em 1993, Zuniga & La banc relataram que 25% dos pacientes pesquisados com injrias causadas por iatrogenia sofrem de efeitos permanentes. Pogrel & Thamby (2000), concluram que dos 83 pacientes avaliados o nervo lingual foi afetado permanentemente (mais de um ano da patologia) em 79% e o alveolar inferior em 21%. A prescrio de vitaminas, especialmente do tipo B, antineurticos e substncias antiinflamatrias medida conhecida, cuja finalidade acelerar a recuperao e diminuir o tempo de durao da patologia, iniciando-se geralmente logo aps a deteco do problema (Marzola 1996; Schultze-Mosgau & Reich 1993). Para Andrade 2005, no existe protocolo suficientemente testado para tratar as parestesias. Segundo este autor, muitos cirurgies-dentistas prescrevem compostos de vitamina B, associados por vezes a corticosteride, mas sem evidencia de eficcia desse tipo de tratamento. Alm da medicao sistmica existem outras modalidades de tratamento como fisioterapia local, cirurgia reparadora, aplicao de laser em baixa intensidade e outras teraputicas como homeopatia e acupuntura. Um grande avano nas cirurgias do nervo perifrico foi dado por Smith em 1964, introduzindo as microcirurgias, com isso iniciando uma nova era que trouxe avanos extraordinrios no tratamento destas leses (MattarJr.,R.& Azze, R.J.1999) A microcirurgia para aproximao dos nervos lesados uma tcnica bastante realizada (Susarla e colb., 2007, Kraut & Chahal, 2002) e tem sido estudada em animais, de forma a se realizar a aproximao logo aps a injria, seguida ou no de irradiao laser. Raldi, Niccoli filho & Santos (2002) realizaram injria e aproximao seguida de irradiao laser CO2, concluindo que no grupo irradiado a orientao da regenerao nervosa do ramo bucal do nervo facial foi mais eficaz. Susarla e colb.(2007) concluram em seu estudo clinico com 60 pacientes portadores de deficincia neurosensorial que a recuperao ps-cirurgia para religamento nervoso ocorreu em aproximadamente um ano para a maioria dos casos. Aps sutura do nervo facial imediatamente aps a injuria em ratos, Borin e colb (2006), concluram que houve recuperao de 50% da funo entre a terceira e quinta semana aps a leso e 75% na nona semana.

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Embora a modalidade cirrgica reparativa seja bastante difundida e empregada alguns pesquisadores discutem sua validade. Lundborg (2003) acredita que nenhuma dessas tcnicas alcanou o status de um principio aceitvel para tratamentotratamento clnico, apesar dos avanos conquistados. Diante de um acontecimento como alterao sensorial ou funcional, poderia acontecer por parte do paciente uma certa temeridade em se submeter a novos procedimentos. Mazzonetto e colb.(2004) atravs de pesquisa com pacientes que se submeteram a enxerto sseo, concluram pelo relato dos mesmos que apesar da ocorrncia de parestesia, dor ps-operatrio e limitaes nas atividades dirias logo aps o evento, houve compreenso da importncia dos procedimentos, credibilidade na tcnica e disposio quanto a realizar novo procedimento cirrgico, se necessrio. A possibilidade de se oferecer tratamento no invasivo, nem doloroso, e que apresente bom ndice de sucesso contribui para diminuir a ansiedade dos pacientes perante os problemas que se apresentam. As terapias a laser e por acupuntura so opes viveis e bem aceitas, sero descritas em detalhes a seguir. 3.3 Tratamento por laser em baixa intensidade

O tratamento por laser em baixa intensidade tem apresentado utilidade e bons resultados nos ltimos anos em odontologia e medicina. Esse recurso est disponvel aos profissionais de sade h cerca de trinta anos. Seus efeitos so descritos devido interao fotoqumica, fotofisica e fotobiolgica com clulas e tecidos. Observou-se que esse tipo de energia tem sido utilizado em situaes que objetivam efeitos biomoduladores. Grande parte dos da produo cientfica at hoje apresentada foi aplicada em estudos clnicos com laser de Hlio-Nenio, que emite radiao com comprimento de onda de 632nm. Hoje o laser de diodo est substituindo o He-Ne comercialmente. H vrias indicaes para esse tipo de terapia como, por exemplo, a acelerao nos processos de cicatrizao e de remodelao / reparo sseo, o

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restabelecimento da funo neural aps injria, a normalizao da funo hormonal, a conteno do processo de dor e inflamao e a regulao do sistema imunolgico (Brugnera e. colb, 2003;. Gutknecht & Eduardo, 2003; Lizarelli, 2003; Genovese, 2000 ; Tner & Hode,1999 ). Para se entender como o efeito biolgico da terapia laser em baixa intensidade torna-se indispensvel o conhecimento do modo como a energia laser absorvida pelos tecidos. A radiao laser emitida na faixa do vermelho visvel e infravermelho prximo absorvida por molculas de gua ou por macromolculas de pigmentos e protenas, porm a identidade dos fotorreceptores responsveis pelos efeitos biolgicos ainda no foi totalmente elucidada. Como nem macromolculas nem a gua absorvem a radiao intensamente na faixa de 600nm at 1200nm, nesta faixa espectral, a radiao penetra os tecidos biolgicos sem muita perda. A verdadeira absoro representa o desaparecimento real da luz, sendo sua energia convertida em energia de excitao do meio absorvedor, o que para a emisso infravermelha corresponde a vibraes e outros movimentos interatmicos (Niemz, 1996). A habilidade de um meio em absorver radiao eletromagntica depende de alguns fatores como a constituio eletrnica de seus tomos e molculas, o comprimento de onda da radiao, a espessura da camada absorvedora, temperatura interna do meio absorvedor ou concentrao de agentes absorvedores. Ao penetrar o tecido, a energia oferecida atravs de um dispositivo emitindo laser em baixa intensidade sofre mltipla disperso influenciando a distribuio da energia laser. A absoro produz estimulao ou inibio de atividades enzimticas e reaes fotoqumicas que determinam indues em cascatas de reaes e processos fisiolgicos com conotaes teraputicas, desta forma, observamos uma ao mediadora do laser na inflamao, na ativao do sistema imunolgico com efeitos teraputicos gerais ou tardios (Tner & Hode, 1999; Walsh 1997). Seu emprego em cirurgia no pr, trans e ps-operatrio tem encontrado cada vez mais cirurgies-dentistas adeptos destes procedimentos, principalmente pelas vantagens que oferece ao paciente, seja pelo menor pronunciamento dos sinais de inflamao, melhor reparao tecidual e conseqentemente menor desconforto doloroso (Marzola e colbs. 2002; Lizarelli, 1999)

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Alguns trabalhos indicam que a LILT tem efeitos mais pronunciados sobre clulas, rgos ou tecidos enfraquecidos, como em pacientes que sofreram algum tipo de desordem funcional ou injuria tecidual (karu 1989; Tner & Hode, 1998). Essas observaes so interessantes e podem levar futuramente a novas aplicaes contribuindo para melhorar a sade da comunidade mundial e aumentar a qualidade de vida de pacientes acometidos por doenas cujo tratamento conhecido ainda insuficiente. Guttknecht & Eduardo (2003) consideram justificvel o emprego deste tipo de teraputica no tratamento de parestesias, pois podem aumentar a amplitude do potencial de ao das clulas nervosas acelerando a regenerao destas, estimulando assim a funo neurosensorial. O nmero de estudos de metodologia aceitvel neste tipo de patologia ainda pequeno. Entre os experimentos encontrados percebe-se grande individualizao no grau de acometimento, variao nos mtodos e tempo de avaliao e dificuldade em se associar ou mesmo dissociar os achados objetivos dos achados subjetivos colhidos. Dos experimentos em animais estimando avaliar as deficincias neurosensoriais, grande parte est focada em se provocar uma injria nervosa e observar a recuperao espontnea ou induzida; por cirurgia reparadora ou por irradiao laser. Nos trabalhos onde se associa irradiao por laser observa-se acelerao no reparo e aumento na densidade mdia das fibras nervosas (Endo 2002). Em humanos, vrias so as observaes de casos clnicos, utilizando laser com emisso no infravermelho. Souza em 2006 mostrou a recuperao positiva em at 53 dias de seis pacientes submetidos a lateralizao do nervo alveolar inferior associada terapia laser imediatamente aps o evento cirrgico, com uma mdia de 11 sesses de irradiao. Bavero e. colb. (2005), relataram um caso de paciente de 26 anos com deficincia bilateral devido cirurgia ortogntica, onde se tratou por laser em baixa intensidade, tendo melhora na recuperao a partir da oitava sesso.

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Esteban e colb (2005) relataram o tratamento de dois pacientes com paralisia facial e dois com parestesia onde 50% deles se restabeleceram e o restante melhorou 70%, alm de obter aumento da auto-estima. Injrias recentes respondem positivamente com freqncias de irradiao de duas sesses semanais, exigindo menor nmero de sesses, enquanto que injrias no recentes necessitam de maior freqncia e maior nmero de visitas, sendo o tratamento ininterrupto (Ladalardo e colb. 2002). Houve melhora ao se aplicar laser em baixa intensidade em 32 dos 38 casos de pacientes com alteraes do complexo maxilo-facial, dos quais 71% apresentavam parestesia associado ou no a dor (Marzola e colb, 2002). Cinqenta e um pacientes com dficit neurosensorial devido cirurgia para colocao de implantes em mandbula foram tratados por Ladalardo e colb. em 2000. Melhora funcional sensorial significante foi observada nos pacientes irradiados em relao aos no irradiados, aps 20 sesses de tratamento. Em 1998, Ladalardo e colb. apresentaram relato de caso de paciente apresentando paralisia facial ps-cirurgia para remoo de tumor. Aps trinta sesses de tratamento a paciente apresentou recuperao de 80% das condies normais. Outros comprimentos de onda j foram experimentados clinicamente.O laser de Nd: YAG foi aplicado a 25 pacientes que apresentaram paralisia de Bell, irradiando uma a duas vezes por semana, obtendo cura total em nove casos, parcial em 13 e pobre em trs casos (Yoshida e colb. 1994). Em outros experimentos, os autores cuidaram de avaliar atravs de testes e questionrio direcionado, a deficincia antes e comparar com os resultados aps a teraputica. Ozen e colb (2006) trataram quatro pacientes com sintomas de parestesia e disestesia, avaliados objetiva e subjetivamente, h pelo menos um ano, decorrente de cirurgia de terceiro molar inferior. Conseguiram significante melhora aps 20 sesses de irradiao. Em pacientes com sintomas de alterao funcional aps seis meses da remoo de terceiros molares ou osteotomia sagital do ramo mandibular, a teraputica a laser aps 20 sesses resultou em recuperao de percepo mecanoceptora da funo nervosa, quando comparado aos pacientes que no receberam nenhum tratamento (Khullar e colb., 1996).

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Independentemente de se ter um protocolo estabelecido e de sucesso comprovado em definitivo, muitos pesquisadores nesta rea tem suas prprias indicaes e metodologias, faltando ainda um conceito comum. O consenso est em se irradiar por contato e pontualmente. A maioria dos pesquisadores prefere o infravermelho ao vermelho para esta finalidade at o presente momento. Almeida Lopes & Massini (2006) recomendam o uso de infravermelho iniciando-se com 1,1 a 1,4J por ponto de aplicao em contato (40 a 50J/cm2) e aumentando para 2,8 a 3,7J (100 a 130J/cm2) aps trs ou quatro sesses. Observam que a melhora clnica possa ocorrer aps trs ou quatro irradiaes, podendo o paciente experimentar durante o tratamento momentos de dor e formigamento alternando com perodos de disestesia. Para Pinheiro (2004) a aplicao deve ser sobre a trajetria dos nervos envolvidos em intervalos de 48 h, at o desaparecimento de sintomas aps cirurgia para implantes, com densidade de energia de 6 a 20J/cm2 e potncia entre 40 a 50 mW, pontualmente de centmetro em centmetro. Lizarelli (2003) usa o infravermelho com densidade de energia variando entre 105 e180J/cm2 por ponto na rea afetada por parestesia, duas a trs vezes por semana, com intervalos entre blocos de sesses. Sugere o tratamento tambm com comprimento de onda vermelho, para melhorar a circulao sangnea local. O tratamento deve ser pontual, na rea acometida com 2J/cm2 por ponto na trajetria perifrica do nervo e no forame mentoniano com 3J/cm2, duas a trs sesses semanais com intervalo de 48 a 72 h., entre sesses, dependendo do tempo de existncia da patologia (Brugnera e colb., 2003). Genovese (2000), acredita que a aplicao de laser de baixa intensidade tem efeito de bioestimulao sobre as fibras nervosas e de analgesia nos pontos de hiperalgia, devendo ser utilizada no trajeto dos nervos afetados e nos pontos lgicos em intervalos de 48 h. at o desaparecimento dos sintomas com densidade de energia de 6 a 8J/cm2, de modo pontual, com intervalos de distncia de um centmetro.

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3.4 Tratamento por Acupuntura

A acupuntura uma das teraputicas da medicina tradicional chinesa, utilizada a quase cinco mil anos e que chegou ao Brasil no incio do sculo passado, trazida por imigrantes orientais. Podemos descrev-la como um modo de acessar o sistema nervoso central atravs de estimulao neural perifrica, promovendo o reajuste das funes cerebrais, neurais, hormonais, imunitrias e viscerais; resultando no controle das funes orgnicas, endcrinas, analgesia e ativao dos processos regenerativos. Os alvos da estimulao incluem as diferentes

modalidades sensoriais, relacionadas com a propriocepo, como o tato e temperatura e a inervao motora dos msculos, principalmente a rede neural relacionada com a modulao da dor. A natureza, forma e funo da maioria dos pontos de acupuntura, canais estruturados que conduzem diretamente a um complexo vsculo-nervoso, explicam a ao teraputica. Os estmulos aplicados nos pontos de acupuntura, que so transdutores de entrada e sada de informaes de nosso corpo, afetam as estruturas que compartilham o espao dessas portas perifricas de comunicao organismo-ambiente externo. Artrias, veias, vasos linfticos, nervos de vrios tipos, todos esses elementos so sensveis e respondem a mnimas alteraes do ambiente. Cada tipo de estrutura estimulada gera respostas especficas e h tambm especificidade de ao das diferentes modalidades de estmulo - aplicao simples de agulhas, manipulao variada, estimulao eltrica (forma de onda, intensidade e freqncia da corrente), moxabusto, ventosas e laser determinam reaes tpicas que vem sendo identificadas e padronizadas. Existem receptores especializados na captao de estmulos perifricos, localizados superficialmente (pele ou mucosa) e tambm em regies profundas, tais como, msculos, articulaes, ligamentos, peristeo (Kniffki e colb., 1978). So estas regies que procuramos sensibilizar temporariamente pela pomada anestsica ou pela agulha de acupuntura, que podem ser receptores nociceptivos ou no. Conhece-se a sensibilidade protoptica que capta estmulos de maior intensidade, enquanto deficiente em detectar a qualidade do mesmo. J a

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sensibilidade epicrtica, capta mincias do estmulo gerado, sua qualidade e localizao. A sensao de dor aguda dental protoptica enquanto a agulhada de anestesia local e acupuntura epicrtica. A sensibilidade protoptica caminha por fibra de conduo de baixa velocidade (C no-mielinizada), j a epicrtica por fibras mais espessas (A-delta, A-beta, mielinizadas). A via de comunicao com o sistema nervoso central compreende neurnios perifricos, que captam o estmulo perifrico (mecnico, trmico, qumico) e transmitem para os ncleos somato-sensoriais, onde se encontra com neurnios secundrios (segmentares) que transmitem para os centros superiores. Tanto a ativao de diversos centros pelo estmulo sensorial, como a inibio do mesmo pelos centros superiores, gerenciado por substncias produzidas pelo SNC, denominados neurotransmissores e neuromoduladores. As tcnicas de acupuntura so capazes de favorecer a liberao de neuromoduladores controladores sobre neurnios da via sensorial nociceptiva, podendo levar a diminuio da experincia dolorosa nos aspectos sensorial, emocional,

neurovegetativo e neuromotor. Dos neuromoduladores destacam-se as endorfinas, noradrenalina e cido gama-aminobutrico (GABA) e o Hormnio adrenocoticotrfico (ACTH), sendo os dois primeiros primariamente relacionados com a tcnica de acupuntura. A localizao de pontos clssicos de acupuntura, por vezes coincide com zonas de grande concentrao de terminaes nervosas (Ciszek e colb, 1985; Fleck, 1975, Heine, 1988), especialmente nociceptivas termo-mecnicas. Essas esto em estruturas profundas como as cpsulas articulares, ligamentos, tendes, msculos esquelticos, peristeo, mas tambm em regies superficiais da pele ou mucosa bucal e lingual. O agulhamento dever ativar receptores nociceptivos mecnicos (Heine 1988). Por experimentos cientficos demonstrou-se que o efeito da acupuntura se d preferencialmente pela ativao de fibras A-alfa, A-beta e A-delta. O bloqueio das fibras C no altera significativamente o efeito da acupuntura (Fleck1975). Aparentemente, quanto mais especfico o estmulo (maior vibrao ou rotao da agulha), melhor o resultado. Uma vez que a maioria dos receptores mecnicos tambm pode ser ativada termicamente, o aquecimento do cabo da agulha por moxa (composto por erva aromtica), melhora o estmulo captado, assim como o estimulo eltrico.

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Desde que a medicina tradicional chinesa (MTC) e a acupuntura se fixaram no ocidente, diversas especialidades de sade, inclusive a odontologia, tm beneficiado seus pacientes com essas terapias. O campo das possibilidades teraputicas da acupuntura vasto. Abrange o controle ou cura de vrias doenas orgnicas, em especial, aquelas de carter funcional (alteraes hormonais, acidez gstrica), mas tambm o manejo daquelas com leso estrutural (acidente vasculo-cerebral Hsing 2001), infarto do miocrdio ou ulcera duodenal, dependncia qumica de drogas, transtornos psicolgicos, doenas psiquitricas entre outras. Muitas destas possibilidades esto sendo testadas por meio de ensaios clnicos ou laboratoriais. Hsing (2001), em sua tese de doutorado, demonstrou a eficcia da acupuntura na melhora e reabilitao de pacientes crnicos, vtimas de AVC, em 62 pacientes com seqelas de derrame, doentes h cerca de sete anos. Segundo o autor, As clulas nervosas do crebro reagem para comear a funcionar. De acordo com a Organizao Mundial de Sade so as seguintes as indicaes da acupuntura (apud Castro 2003): 1. Distrbios Neurolgicos e ortopdicos:

Cefalias, enxaquecas, neuropatias perifricas, nevralgia de trigmio, paralisia facial e ps-AVC, cervicobraquialgia, periartrite escpulo-umeral, epicondilite lateral (tnis elbow), citica e lombalgia, osteoartrites. 2. Distrbios na cavidade oral

Dor de dente e ps-extrao dental, gengivite, faringites agudas e crnicas. 3. Outras indicaes

Sinusite, rinite, bronquite, soluo, gastrite, constipao e diarria, colites, asma brnquica e resfriado comum, amidalite aguda. Na odontologia a aplicao a seguir tem sido pesquisada e aprovada, sendo que novas aplicaes surgem e devem ter sua eficcia comprovada em poucos anos. Analgesia para realizao de procedimentos e odontalgias; Controle de sintomas no ps-operatrio cirrgico; Controle de nusea; DTM e dor orofacial.

Odontalgias

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Apresenta mecanismos eficazes na supresso da dor, tais como, dor de dentes ou tecidos circunvizinhos, embora a etiologia da dor continue inalterada. Sendo assim, uma pulpite necessita tratamento convencional para soluo definitiva da dor; j alivio considervel pode ser conseguido em caso de pericimentite, pericoronarite, periodontite e aftas. Tambm apresenta resultados animadores em casos de dor neuroptica traumtica ou nevralgias (Hsing 2003). Gerschaman & Wikstrom (1984) relatam que se utiliza analgesia por acupuntura na rea odontolgica desde 1958 para extraes dentrias. Controle de dor ps-operatria Uma das indicaes de acupuntura recomendada pelo NIH37 (National Institute of Health - 1997), o controle dos sintomas ps-operatrios de cirurgias orais. Seu efeito ainda melhor quando a cirurgia realizada durante uma sesso de acupuntura. Apresenta como vantagem o fato de diminuir o volume de medicamentos ingerido. Nusea O agulhamento do ponto Neiguan (PC6), segundo Lu e colb. (2000), localizado perto do punho, tem sido usado por milhares de anos por suas propriedades antinusea e controle de ansiedade. Recentemente Schalager (1998), irradiando com laser vermelho um nico ponto 15 minutos antes e 15 minutos aps cirurgia de estrabismo em crianas reduziu nusea e vomito significativamente em 85%. Est indicado na odontologia para se realizar moldagens e em indivduos intolerantes a exame e procedimentos. DTM e dor orofacial uma das reas mais favorecidas. A acupuntura funciona bem para alteraes funcionais e apenas consegue gerenciar sintomas causados por leses estruturais. Portanto, indicado para dor e disfuno que seja funcional e reversvel, de origem neuromuscular. A acupuntura um timo auxlio no estabelecimento do diagnstico correto, pois ajuda na eliminao de dor proveniente destes fenmenos secundrios, determinando uma teraputica adequada para cada caso, alm de beneficiar tambm pela diminuio de ingesto de medicamentos (Ching & Siqueira, 2005). Bresset em 1982 escreveu um livro totalmente voltado aos cuidados odontolgicos por acupuntura, descrevendo inmeros procedimentos realizados sob

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analgesia acupuntural. Afirma que com essa modalidade capaz de realizar praticamente todos os procedimentos odontolgicos, embora o tecido no fique insensvel, principalmente ao calor e frio, o que limita o uso de alta rotao e aos movimentos de trao como nas extraes. Relata que se deve adaptar a tcnica utilizada para o paciente se sentir confortvel. Em reviso de artigos cientficos chegou-se a 73% de efetividade para o tratamento de disfuno temporomandibular e analgesia, podendo ser considerada como uma boa alternativa como suplemento nessas reas (Rosted 2001). Atravs de uma reviso sistemtica para avaliar a efetividade da acupuntura no tratamento de dor, Ernst & Pittler, em 1998, concluram que a acupuntura pode aliviar a dor, no entanto futuras investigaes devero definir as tcnicas mais adequadas. A despeito da longa historia e tradio da acupuntura, ela no disciplina esttica. Essa afirmao est suportada no somente pela descoberta de novos pontos de estmulo ao longo do tempo, mas tambm pela progresso na tecnologia usada para estimular os pontos; da pedra ao metal e mais recentemente a aplicao de correntes eltricas associadas s agulhas; como tambm da tecnologia pelos novos sistemas de diagnstico energtico das patologias e finalmente pelo aumento da aplicabilidade de acordo com a evoluo cientfica. Na prtica clnica, novas aplicaes esto sendo observadas, alm das j conhecidas, assim: associada quimioterapia, disestesia, xerostomia, lcera aftosa recorrente, ansiedade e medo de tratamento odontolgico e no combate ao tabagismo (Thayer, 2001). Para Pai (2005), a acupuntura pode tratar a xerostomia, aumentando as taxas de fluxo salivar por longos perodos. A estimulao de pontos da superfcie da pele por laser em baixa intensidade uma das novas tecnologias inseridas neste contexto que vem conseguindo muitos adeptos nos ltimos tempos. Evidncias dos efeitos deste tipo de estmulo vieram da observao por ressonncia magntica de seus efeitos no crtex cerebral (Siedentopf e colb., 2001 ), do mesmo modo como j se tinha observado pela tcnica de agulhamento (Cho e colb., 1998). O laser em baixa intensidade utilizado como estmulo dos pontos de acupuntura vem sendo estudada desde o final dos anos 70 creditada aos primeiros experimentos de Friedrich Plog entre 1973 e 1974, e tem indicaes semelhantes da

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acupuntura tradicional (Lacerda, 1995), onde a maioria dos trabalhos cientficos publicados at o momento est baseada em relatos de caso, no controlados, utilizando-se o laser de Hlio-Nenio. Estima-se que sua ao se d pelos mesmos princpios j ento descobertos, ou seja, decorrente da cascata de reaes advindas da penetrao ptica e eltrica (Whittaker 2004). O uso de laser para acupuntura de acordo com mais de cem experimentos clnicos (Altmed) nos relatou que: Tanto o laser emitindo no vermelho como no infravermelho podem ser utilizados. A potncia utilizada foi variada entre 1 e mais de 30 mW, sendo mais usada na faixa de 3-10mW. Foram encontradas intensidades variveis (25 a 1000mW/cm2) com maior utilizao na faixa de 75-300mW/cm2. A dose variou de 0,1 a mais de 3J por ponto de acupuntura. A poro de energia absorvida e transmitida no depende somente de parmetros como comprimento de onda, intensidade e rea de irradiao, mas tambm de fatores individuais como idade, espessura do tecido alvo e pigmentao da pele; o que parece influenciar o sucesso da terapia por acupuntura a laser, fazendo seu estudo algo mais complexo (Whittaker 2004). Hoje este novo mtodo desperta cada vez mais interesse entre os cientistas, como Hctor Solorzano Del Rio, da Universidade de Guadalajara, Mxico (2002) que considera essa teraputica to eficaz quanto acupuntura tradicional e que pode ser aplicada ao tratamento de mltiplas doenas, agudas e crnicas. Esse mtodo ideal para pacientes muito sensveis e nervosos, crianas e idosos. rpido e pode estimular pontos proibidos para agulhas. A acupuntura a laser apresenta algumas vantagens como: menor tempo de aplicao do estmulo quando comparada a outros mtodos, podendo ser aplicada a pontos que no devem ser picados por agulhas; apresentando-se indolor e assptica. A seleo de pontos de acupuntura pode ser baseada em diferentes tcnicas. Em odontologia usamos essencialmente trs delas: Meridianos (pontos distantes). Pontos locais (prximos regio afetada). Pontos Ah-shi (pontos gatilhos miofacias).

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Os meridianos so canais de energia intercomunicantes que percorrem todo o corpo. Dividem-se em 12 pares ordinrios e outros extraordinrios. Esses doze se comunicam entre si, transferindo energia. O corpo humano pode ser mapeado de acordo com a localizao de cada meridiano. Assim, determina-se a qual meridiano pertence patologia para se selecionar os pontos no prprio meridiano ou seu acoplado (FIG.2). Dentro de uma classificao pela medicina tradicional chinesa,

contabilizaram-se cerca de 360 pontos de acupuntura distribudos em 14 meridianos, ou canais de energia; entretanto, estudos modernos tm acrescentado pontos conhecidos por sua ao, o que chega a dobrar o nmero conhecido de pontos anteriormente (FIG.2).

FIG.2 Distribuio dos meridianos ou canais de energia

A localizao desses pontos determinada usando-se parmetros anatmicos e um sistema de medidas cuja referncia relacionada proporo fsica individual de cada paciente a ser tratado. Descrevemos a trajetria dos meridianos ou canais de energia que utilizamos no estudo proposto para esta defesa de mestrado, segundo Tom Sintan Wen: Meridianos do estmago(E): origina-se nos dois lados do nariz, penetra pelo arco dentrio superior e sai pela plpebra inferior, descendo pelo ngulo da mandbula, sobe pelo arco zigomtico, testa e borda do cabelo para ento descer

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pelo

pescoo

ao

lado

do

msculo

esternocleidomastoideo

at

fossa

supraclavicular. A partir da divide-se em ramo profundo e superficial. O profundo desce pelo esfago, diafragma at o estmago e se liga com o bao e pncreas.O ramo superficial desce pela linha do mamilo at a regio inguinal, segue pela lateral da coxa, passa pela rtula do joelho lateralmente, atinge a tbia, passando entre o segundo e terceiro metatarso at o segundo dedo do p. Numero total de pontos deste meridiano 45 pontos. Meridiano do pulmo(P): Nasce ao nvel do centro do abdmen, atravessa o diafragma, entra nos pulmes e alcana as axilas, desce ao longo da face radial e palmar do brao, segue pelo antebrao, e termina ao nvel da unha do polegar. Nmero total de pontos desse meridiano 11 pontos. Meridiano do Intestino Grosso(IG): Inicia-se na ponta do dedo indicador, subindo pela face dorso-radial do antebrao, entre os msculos extensores longo e curtos do polegar, sobe at o cotovelo, na borda lateral dos msculos bceps e trceps e vai at o ombro. Comunica-se atravs de ramificaes com o Intestino grosso e pulmes. Da fossa supraclavicular, sobe pela borda lateral do msculo esternocleidomastideo at a regio da mandbula, caminhado pela lateral da boca e alcanando a asa do nariz. Nmero total de pontos desse meridiano 20 pontos. Meridiano do Fgado(F): Inicia-se no dedo do p, entre o primeiro e segundo metatarsos, passando na frente do osso malolo medial, sobe pelo lado ntero-medial da perna. Segue pelo lado medial do joelho e coxa para a regio genital externa e suprapbica. Ento sobe pelo lado do abdmen, at o rebordo costal, ligando-se ao fgado e vescula-bilear. Possui um ramo que sobe e atravessa o diafragma pelo trax, esfago, laringe, passa pela regio naso-faringeal e liga-se aos olhos. Desse ramal, sai dos olhos e atinge a maxila ao redor dos lbios. Nmero total de pontos desse meridiano 14 pontos. Meridiano do Vaso Governador(VG): Inicia-se no perneo, passa ao lado do nus, chegando a extremidade do cccix. Sobe ao longo da coluna sacral, lombar, dorsal, cervical at atingir o crnio. O ramo superficial sobe at o nariz, descendo a seguir pelo lado dorsal da boca. O ramo profundo entra no crebro pela nuca, saindo pelo nariz. Outro ramo sobe pelo perneo, passa por baixo do abdmen, ligando-se a bexiga e rins. Nmero total de pontos desse meridiano 28 pontos.

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Meridiano do Vaso Concepo(VC): Comea na plvis, sai pelo perneo, passa pelo rgo genital externo. Corre pela linha central do abdmen, trax e pescoo, at atingir a mandbula, ao redor dos lbios. Possui um ramo que sobe pela boca e liga-se aos olhos. Nmero total de pontos desse meridiano 24 pontos Segundo Martins & Garcia (2003) e Wen (1985) os pontos a seguir tm as seguintes localizaes e indicaes: IG4 (Hegu) no lado dorsal da mo, entre o primeiro e o segundo metacarpo, no meio do primeiro msculo intersseo dorsal, ao fechar a mo, o ponto mais alto em cima do msculo intersseo. Indicaes: dor de cabea, dor de dentes, amidalite, faringite, rinite, bronquite, paralisia facial, edema facial, gengivite, desvio da boca e da face, trismo, dor na ATM, gripe, dor no brao e ombro, zumbido nos ouvidos. P7 (Lieque) - no lado medial do antebrao, 1,5 polegadas acima da prega do punho, lateralmente a artria radial, na depresso entre o msculo braquiorradial e o tendo do msculo abdutor longo do polegar, proximal a apfise estilide do rdio. Indicaes: Cefalia, rigidez da nuca, paralisia facial, desvio da comissura labial e dos olhos, espasmo facial, nevralgia do trigmio, trismo, odontalgia. E5 (Daying) na borda da fossa mandibular, em frente ao masseter, no lado da artria mental, 1,3 polegada ntero-inferiormente ao ngulo da mandbula. Indicaes: dor de dentes, inchao do rosto, paralisia facial, parotidite, rigidez da lngua. E6 (Jiache) na bochecha, 1 polegada superior ao ngulo anterior da mandbula, no ponto mais alto do masseter. Indicaes: dor de dentes, paralisia facial, parotidite, espasmo do msculo masseter, desvio da boca e dos olhos, edema da bochecha e face, nevralgia do trigmio, trismo. E36 (Zusanli) - 3 polegadas abaixo da patela, entre o msculo da tbia anterior e o msculo extensor longo dos dedos. Indicaes: paralisia facial e fortalecimento geral, dor de estmago, nusea e vmito, epilepsia. E45 (Lidui) margem ungueal lateral do segundo dedo do p, em direo ao terceiro dedo, 0,1 polegada posterior ao canto da unha. Indicaes: gengivite, amidalite, paralisia facial, edema facial, aftas, perda do paladar, isquemia cerebral.

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VC24 (Chengjiang) na mandbula, linha mdia anterior, no centro do sulco mentolabial. Indicaes: paralisia facial, gengivite, edema da face, dor nos dentes, desvio da boca e olhos, sialorria, trismo, ponto de reanimao do estado de coma.

VG26 (Renzhong) na face, abaixo do nariz, um pouco acima do ponto mdio do filtro do lbio superior. Indicaes: desmaios, coma, paralisia facial, trismo, edema de face, ponto de reanimao, halitose, espasmo muscular de boca e olhos, desvio da comissura da boca e olhos, epilepsia, convulso, trismo por AVC.

F3 (Taichong) entre o primeiro e segundo metatarsos, atrs das articulaes metatarso-falangiais. Indicaes: dor de cabea, tontura, distrbios nos olhos, ao sobre os tendes, fascias e msculos. O uso clnico dos pontos de acupuntura varia segundo a histria clnica do

paciente, sendo determinados pelo profissional no momento do exame e histrico. A produo cientfica voltada odontologia ainda pequena,

especificamente no campo de recuperao neurosensorial. Em reviso de literatura efetuada com objetivo de analisar o efeito da acupuntura no tratamento de pacientes com paralisia de Bell (cochrane review/2007), por ensaios clnicos randomizados ou quase-randomizados em 238 pacientes, o resultado foi melhor quando se associou a acupuntura medicao do que os mtodos isolados. Mais estudos so necessrios para se concluir a eficcia do tratamento. Kloth (2003) apresentou relato de dois casos clnicos de aplicao de acupuntura e reprogramao msculo articular (RMA), em pacientes que apresentaram parestesia aps lateralizao do nervo alveolar inferior com finalidade cirrgica para implante. No primeiro caso houve remisso total dos sintomas aps cinco sesses. No segundo caso, onde houve rompimento do feixe vsculo-neural que faz os ligamentos dos incisivos anteriores inferiores, aps quatro meses de tratamento, houve recuperao de 80%. Devido falta de pesquisa no campo de recuperao neurosensorial em odontologia, com o auxlio dos recursos de acupuntura, especialmente usando-se o estmulo laser, temos a proposta de elaborar um protocolo de atendimento, avaliao, tratamento e controle de pacientes que apresentem esse tipo de acometimento.

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4. MATERIAL E MTODOS

4.1 Descrio da Amostra

Foram tratados dezessete pacientes, atendidos no Laboratrio Especial de Laser em Odontologia (LELO), com idade variando entre 17 e 67 anos, que apresentaram quadro de injria tecidual nervosa, h pelo menos trs semanas. As alteraes foram detectadas pelos indivduos logo aps os eventos cirrgicos. Os pacientes foram encaminhados, geralmente por seus dentistas, a procurar tratamento especfico para tentar a recuperao da condio de normalidade perdida. Atravs da anamnese inicial, observamos os relatos colhidos pela descrio dos pacientes pesquisados, que so: Tempo de existncia da patologia Evento cirrgico-operatrio como fator causal Tratamento prvio visando recuperao neural Sintomas envolvidos Impacto da alterao sensorial no cotidiano Evoluo comparativa entre o estado inicial e os controles de acordo com os aspectos acima mencionados Os dados acima, que podemos chamar de avaliao subjetiva sero avaliados mais a fundo posteriormente e serviro de estudo para comparar a evoluo dos sintomas funcionais e sensitivos, motivo de queixa da maioria dos pacientes. Os mtodos de avaliao inicial e peridica foram idnticos e visaram mapear a condio de deficincia antes, durante e aps o tratamento proposto, ajudando a direcionar a regio a ser irradiada com a evoluo do quadro. A irradiao se deu conforme a rea de alterao e queixa, portanto, diminuiu conseqentemente, devido melhora, como resultado do tratamento. A anlise da condio de deficincia foi realizada antes da primeira, da sexta e da dcima sesso de tratamento e completados dois meses do incio do

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atendimento, sendo todos os testes (menos os fotogrficos) realizados com o paciente mantendo os olhos fechados, objetivando uniformizar e no direcionar as respostas obtidas dos mesmos.

4.2 Mtodos de avaliao (inicial e peridica)

4.2.1.Fotografias iniciais, aps dois meses (Olympus 3,2 Mega pixels). Frente e perfil normal, sorriso largo e contraindo os msculos orbiculares dos lbios (assobio). Esse exame teve como objetivo avaliar qualquer alterao motora, quando presente, assim como sua evoluo positiva. 4.2.2. Avaliao mecnica por toque/presso (inicial e peridica). Atravs de monofilamentos de nylon calibrados de 1,0mm, 2,5mm e 3,5mm de dimetro, por toque leve nas regies posterior, mdia e anterior da mucosa gengival, lingual e vestibular, lngua e lbios e regio facial externa, sempre em comparao ao lado ou regio no afetada. Os monofilamentos, adquiridos em forma de rolo foram cortados por alicate de corte, em tiras de comprimento de cerca de 5cm cada e finalmente lixados e polidos atravs de discos de lixa 16mm, granulao grossa e fina TDV (Pomerode-SC-Brasil) e tiras de lixa para acabamento e polimento dental mdia-fina 4mmX170mm, 3M do Brasil Ltda. No momento dos testes, os monofilamentos eram portados por pina tipo mosquito curvo para facilitar sua introduo no meio bucal. Avaliaram-se cada regio afetada separadamente, sendo o teste aplicado inicialmente no lado afetado e logo a seguir na regio homloga ou antagnica no afetada, sempre de posterior para anterior, visando desse modo facilitar a resposta dos indivduos analisados (FIG.3a). O objetivo desta anlise foi verificar a presena ou ausncia de sensibilidade ao toque, assim como dor ou choques, se presentes, no momento do toque. Utilizamos monofilamentos de diferentes calibres, para se ver as possveis diferenas quanto s respostas e quantific-las. 4.2.3. Avaliao por Temperatura - Calor / Frio (inicial e peridica). Foi realizado atravs de guta percha em basto aquecida em lamparina (Dentisplay Latin Amrica) e bolinhas de algodo envolvido por Endo-Frost (-50C)

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Roeko Coltne/Whaledent aplicada aos dentes molares, pr-molares e dentes anteriores, nesta mesma ordem, na regio da coroa dental, e comparados aos achados do lado homlogo ou antagnico no afetado. Escolhemos um dente entre os demais de cada regio, considerando sempre o mais anterior, de cada segmento (TP-TM-TA) e que no apresentou sinais de tratamento de canais ou problemas indicativos de falta de vitalidade. Em caso de dvida quanto vitalidade ou no do dente escolhido, utilizamo-nos tambm de radiografias, evitando-se fazer testes que resultassem em falso negativo. Quando da no vitalidade de algum elemento, escolheu-se outro do mesmo grupo para anlise. Na falta de elementos de um certo segmento TP-TM-TA, ou por ausncia de elemento dental na regio, esses dados eram anotados na ficha de avaliao e no momento da contabilizao percentual das respostas se procedia ao ajuste adequado. O teste trmico era feito isoladamente, calor em todos os dentes em questo e depois frio, na regio afetada primeiro seguido da mesma regio no lado oposto para que o paciente no apresentasse dvida quanto resposta. O teste trmico foi realizado para observar a presena ou ausncia de sensao dolorosa do tipo trmica nos dentes da arcada afetada e sua evoluo de acordo com o tratamento proposto. 4.2.4. Avaliao mecnica por pincelamento (inicial e peridica). Com pincis calibrados (Tigre, modelo 276, nmeros 2, 6 e 12), pincelando sobre a regio posterior, mdia, anterior de mucosa; gengival, lingual e vestibular, lngua e lbios e regio facial externa, seguindo a direo de posterior para anterior, sempre comparando com o lado no afetado (FIG3b). Foi realizado com objetivo de se verificar a presena ou ausncia de sensibilidade ao pincelamento, assim como dor ou choques, se presentes. Adotamos pincis de diferentes calibres, para verificar as possveis diferenas entre eles, quanto s respostas e tentar quantific-las. 4.2.5. Transcrio dos dados obtidos. Todos os dados coletados nas sesses de avaliao foram transcritos para fichas elaboradas especialmente para este estudo, contendo cada uma 78 itens de avaliao como resposta ao teste mecnico, trmico e de pincelamento. As respostas foram categorizadas em 3 nveis, sendo N = no sente nada ou quase nada de sensibilidade positiva durante os testes, Pr = sente parcialmente e S = sim, sente sensibilidade igual ou quase igual ao controle (regio no afetada).

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As fichas continham campos para o registro das respostas, divididos em quatro reas (mucosa vestibular, mucosa lingual, lngua e face). Cada uma dessas reas foi dividida em teros, sendo eles o posterior da cavidade oral (TP), mdio (TM) e anterior (TA), que so as regies anatmicas correspondentes aos molares (posterior), pr- molares (mdia) e caninos e incisivos (anterior). Dessa maneira a ficha contabilizou 78 itens a serem analisados.

FIG.3a teste mecnico por monofilamento.

FIG.3b teste mecnico por pincel.

4.3 Diviso dos grupos

Os dezessete pacientes atendidos pelo estudo foram divididos em dois grupos de tratamento. A diviso dos pacientes em cada um dos dois grupos, Laser (L) e Laser-acupuntura (LA), foi aleatria, por ordem de ingresso ao estudo, onde os mesmos ou responsveis autorizaram a pesquisa segundo termo de consentimento livre e esclarecido anexo, tendo o comit de tica aprovado a pesquisa sob o parecer nmero 162/06. O grupo Laser (L) finalizou com nove pacientes e o grupo Laseracupuntura (LA) finalizou com oito pacientes. No grupo Laser (L) apenas uma pessoa apresentava distrbio bilateralmente, enquanto no grupo Laser-acupuntura (LA) dois apresentavam distrbios bilaterais. Quando do atendimento de pacientes que apresentaram patologias como as descritas bilateralmente, os dados colhidos dos testes foram comparados quanto resposta a regies orais do arco antagnico.

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Grupo laser (L) - irradiaes duas vezes / semana em todo o trajeto afetado. Grupo laser-acupuntura (LA) - irradiaes duas vezes / semana em todo o trajeto afetado, associado a pontos de acupuntura, locais e distantes, selecionados de acordo com os sintomas de parestesia, descritos abaixo de acordo com Martins & Garcia (2003). Os pontos de acupuntura abaixo foram usados nesta pesquisa e tem suas localizaes descritas anteriormente ( FIG. 4,5,6,7,8,9) : IG4 e P7- localizados nos membros superiores, sendo bilaterais. E36 e E45 - bilaterais - localizados nos membros inferiores, sendo bilaterais. E6 e E5 - localizados na face, sendo bilaterais. VC24 e VG26 - localizado na face, sendo pontos centrais, no bilaterais.

As figuras mostram a localizao dos pontos usados.

VG26

VC 24

FIG.4 e 5.- ponto VG26 e VC24

E6 E5

42

FIG. 6 - pontos E6 e E5

FIG.7 - pontos E44 e F3

FIG.8 - pontos P7 e IG4

FIG.9 - ponto E36

4.3.

Metodologia de irradiao.

Nos dois grupos L e LA utilizamos irradiao com laser de AsGaAL, emitindo no infravermelho, modo contnuo, comprimento de onda de 790nm, rea de spot de 0,018cm2 (ECCO fibras, LASER ACUPUNCTURE MODELO ACPTR0E, CAMPINAS, Brasil).

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Os grupos receberam o mesmo mtodo de irradiao para a regio mapeada. O que diferenciou o tratamento foi o fato de no grupo Laser-acupuntura associar-se aplicao de estmulo laser nos pontos de acupuntura descritos acima. Antes de iniciarmos, realizamos um ensaio clnico para observar o tempo gasto para se irradiar o espao de um cm2, a fim de padronizar as amostragens, no momento de se irradiar a regio mapeada pela deficincia. Aps dez ensaios obtivemos como tempo mdio 80 segundos, (sendo sempre cinco segundos por ponto), em cada centmetro do trajeto. Limpou-se a pele dos pacientes com algodo embebido em lcool antes da irradiao na regio facial, evitando a interferncia de produtos qumicos, suor etc. na absoro da radiao laser. Quanto aos tecidos intrabucais, evitamos o contato com saliva o que poderia causar desvio de absoro. Em ambos os grupos, a irradiao no local afetado foi aplicada na direo de posterior para anterior, seguindo-se a direo dos ramos nervosos (FIG.10). A irradiao no trajeto afetado foi realizada, nos grupos, com intensidade de 2,2W/cm2 (40mW, 5s por ponto 0,2J / por ponto), sendo a rea de spot do equipamento em uso de 0,018 cm2. Considerando que o tempo despendido, para varrer um centmetro quadrado foi de 80s em mdia, temos como energia total no segmento de um cm2, de 3,2J.

FIG.10 irradiao no local afetado pela injria.

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No grupo laser-acupuntura, alm da irradiao no trajeto afetado pela deficincia, com os mesmos parmetros descritos para o grupo Laser, associou-se a laser-acupuntura, com irradiao de intensidade 1,1W/cm2 (20mW, 20s por ponto de acupuntura - 0,4J por ponto), rea spot = 0,018 cm2. Os pontos de acupuntura no grupo LA foram irradiados antes da aplicao local de laser, iniciando-se pelos pontos da cabea, a seguir dos membros superiores e finalmente pelos pontos dos membros inferiores. A ponteira laser foi mantida o mais prximo possvel da pele, mantendo apenas contato suave, para que no se faa associao com a tcnica de acupresso no ponto de acupuntura.
TABELA 1. Parmetros de irradiao usados no experimento.

Grupo

(nm)

DE (J/cm2)

P (W)

A (cm2)

DP (W/cm2)

E/ponto (J)

t/ponto (s)

E total (J)/ cm2 3,2

L LA

790 790

11 22

0,04 0,02

0,018 0,018

2,2 1,1

0,2 0,4

5 20

A irradiao local com laser se deu seguindo o trajeto mapeado devido deficincia reportada e conforme as anlises seqenciais, e a melhora do quadro de queixa (N Pr S); gradativamente a rea a ser irradiada foi diminuindo, encurtando conseqentemente o tempo gasto para o atendimento do paciente. J as irradiaes nos pontos de acupuntura se mantiveram constantes, quanto ao nmero e tempo, pois foram realizadas em todas as sesses para os pacientes do grupo LA. O equipamento laser foi aferido no incio dos trabalhos nas dependncias do Instituto de pesquisas energticas (IPEN). No perodo em que foi realizado este experimento nenhum medicamento visando a recuperao neuronal foi administrado ou permitido para os pacientes envolvidos no estudo. Normas de segurana usuais como proteo por culos para operador, assistente e paciente, foram seguidas, assim como a proteo das ponteiras laser por barreiras de contato. Atravs desta metodologia visamos avaliar a recuperao sensitiva pelos protocolos e tratamentos propostos.

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Os dados obtidos foram comparados por mtodo estatstico de KruskalWallis, considerando nvel de significncia de 5%.

5.

RESULTADOS: Dos dados colhidos das fichas de anamnese pode-se observar aspectos

importantes sobre a origem e caractersticas desse tipo de patologia. Quanto aos eventos cirrgico-operatrios que possivelmente puderam estar envolvidos como fatores causais encontrou-se: Exodontia de terceiros molares (11), cirurgias para implantes (2), enxertos sseos (1), reduo e conteno (1), frenectomia (1) e exodontia simples (1), vide TAB. 2.
TABELA 2 Deficincia neurosensorial em decorrncia de eventos cirrgico-operatrios.
Fator causal Exodontia de 3 molar Implante Reduo/conteno Exodontia Frenectomia Enxerto 1 Grupo L N total = 9 4 2 1 1 1 Grupo LA N total = 8 7

Apresentaram-se quanto ao sexo: 14 pacientes do sexo feminino e 4 do sexo masculino (TAB. 3).
TABELA 3 Diviso dos grupos segundo o sexo dos pacientes.
Sexo Feminino Masculino Grupo L N total = 9 8 1 Grupo LA N total = 8 6 2

Os pacientes foram analisados previamente quanto presena e extenso de deficincia neurosensorial, sendo que o tempo de ocorrncia da patologia, variou num intervalo entre trs semanas e sete anos (TAB. 4). Dos dezessete pacientes tratados, oito foram medicados logo aps a cirurgia, pela observao de injria, com vitaminas tipo B e de ao antineurtica, por um perodo que variou de um a doze meses (TAB. 5).

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TABELA 4 Tempo de deficincia at o tratamento proposto por este estudo

Tempo de deficincia Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Grupo L N=9 32 Meses 3 Semanas 12 Meses 9 Semanas 4 Semanas 12 Semanas (D e E) 6 Meses 48 Meses 24 Meses Grupo LA N=8 16 Semanas 84 Meses(E) e 3 Semanas(D) --------------------3 Semanas 4 Semanas 3 Semanas 36 Meses 44 Meses 33 Meses

TABELA 5 Administrao de medicamentos logo aps o evento cirrgico.

Vitaminas Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Grupo L N=9 2 Meses No 1 Ms No No 3 Meses 3 Meses 2 Meses No Grupo LA N=8 No 3 Meses ----------No No No 2 Meses 12 Meses No

O nmero mnimo de irradiaes no foi fixado, dependeu da extenso do problema, da capacidade individual de recuperao e da condio apresentada de melhora do paciente. O grupo laser (L), teve um mnimo de 15 sesses e o grupo laser-acupuntura (LA), um mnimo de 13 sesses. O nmero de irradiaes variou de um mnimo de 13 e mximo de 18 sesses no perodo de dois meses de tratamento. Para alguns pacientes houve necessidade de continuidade das irradiaes, mas para este estudo consideramos o tempo de avaliao mxima de dois meses. Todos os pacientes foram avaliados pelo operador, atravs de testes sensoriais e trmicos, em quatro oportunidades: Antes da primeira, sexta e dcima irradiaes e aps dois meses do incio das irradiaes. As informaes colhidas foram anotadas nas fichas dos pacientes contendo 78 itens avaliativos dos testes sensitivos. Os resultados de cada perodo avaliativo esto descritos nas tabelas 6, 7,

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8, 9 ,10 e 11 abaixo. As respostas foram convertidas percentualmente, quanto s trs possibilidades: N Pr ou S e tirou-se uma mdia de N Pr e S. Os dados das tabelas abaixo representam os resultados da evoluo do tratamento seguindo a evoluo positiva do retorno da sensibilidade ao toque (mecnica por monofilamentos), sensibilidade fina (pincelamento) e trmica dental (frio e quente); onde N = no sente nada ou quase nada durante os testes quando comparado ao lado controle positivo; Pr = sente parcialmente durante os testes quando comparado ao lado controle positivo e finalmente S = sente igual ou quase igual durante os testes quando comparado ao lado controle positivo. Depois do tratamento, os grupos foram divididos quanto aos resultados em pacientes portadores de injria tecidual h mais de um ano e pacientes com injria a menos de um ano. Os dados foram comparados nos grficos 1, 2 e 3. Para o grupo Laser (L) houve uma paciente com deficincia bilateral descrita com Dr = lado direito e Es = lado esquerdo. No grupo Laser-acupuntura (LA) dois pacientes apresentaram alteraes bilaterais. As fotografias iniciais e finais no foram totalmente elucidativas na avaliao de deficincia motora, mas serviram para identificar em alguns momentos a diminuio da rea envolvida conforme o passar do tempo. (FIGS. 11,12,13)

FIG.11a

FIG.11b

FIG.11 - Paciente E.G. 24 meses de doena pr-existente. 11a- rea de injria no incio do tratamento, envolvendo regio de lbio at a metade do queixo e mucosa gengival vestibular. 11b - Reduo em rea aps dois meses de tratamento, restando apenas a regio de lbio.

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FIG.12a

06/07

08/07

FIG. 12b

FIG.12 - Paciente S.A. 36 meses de doena pr-existente. a) rea de injria no incio do tratamento, envolvendo regio de hemi-mandbula esquerda, mucosa gengival vestibular, queixo e lbio inferior. b) Reduo em rea aps dois meses de tratamento, restando apenas a regio de queixo e mucosa gengival vestibular na regio de incisivos, canino e parte do primeiro pr-molar.

FIG.13a

FIG.13b

04/07

06/07

FIG.13 - Paciente AC. 48 meses de doena pr-existente. a) rea de injria no incio do tratamento, envolvendo regio de mento lado direito e mucosa gengival vestibular na regio de pr-molares canino e incisivos. b) Reduo em rea aps dois meses de tratamento, sendo que apenas a regio central demarcada no quadrado cheio apresentava dormncia maior. A paciente j podia sentir tambm a mucosa gengival vestibular.

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TABELA 6 Resultados dos testes sensitivos do grupo L (nove pacientes).

Pacientes Grupo L D. C 1 sesso 21,79% N 19,23% P 58,97% S 0% N 25% P 75% S 31,58% N 27,63% P 40,78% S 15,78% N 35,52% P 48,68% S 0% N 46,15% P 53,84% S 19,23% N 30,76% P 50% S 21,62% N 20,27% P 58,10% S 0% N 50,00% P 50,00% S 0% N 25,00% P 75,00% S 4,16% N 12,50% P 83,33% S 11,42% N 29,20% P 59,37% S 6 sesso 19,23% N 10,25 % P 70,51% S 0% N 25% P 75% S 31,58% N 19,74% P 48,68% S 7,89% N 39,47% P 52,63% S 0% N 48,71% P 51,28% S 15,38% N 20,51% P 64,10% S 16,21% N 31,08% P 52,7% S 0% N 30,00% P 70,00% S 0% N 25,00% P 75,00% S 4,16% N 12,50% P 83,33% S 9,44% N 26,23% P 64,32% S 10 sesso 0% N 11,53% P 88,46% S 0% N 16,66% P 83,33% S 3,95% N 43,42% P 52,63% S 0% N 15,78% P 84,21% S 0% N 32,05% P 67,94% S 0%N 19,23% P 80,76% S 0% N 39,18% P 60,81% S 0% N 20,00% P 80,00% N 0% N 10,00% P 90,00% S 0% N 12,50% P 87,50% S 0,39% N 22,03% P 77,56% S 2 meses 0% N 11,53% P 88,46% S 0% N 16,66% P 83,33 S 0% N 35,53% P 64,47% S 0% N 15,78% P 84,21% S 0% N 16,66% P 83,33% S 0% N 15,38% P 84,61% S 0% N 27,02% P 72,97% S 0% N 20,00% P 80,00% N 0% N 10,00% P 90,00% S 0% N 9,72% P 90,27% S 0% N 17,83% P 82,16% S

A. C

A M.

C. K

J. J.

M. M

A.O.

B.A Dr B.A Es

E.G.

Mdia

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TABELA 7. Resultados dos testes sensitivos grupo L (cinco pacientes) com mais de um ano de patologia.
Grupo L + de 1 ano patologia C.K. 1 sesso 15,78% N 35,52% P 48,68% S 21,79% N 19,23% P 58,97% S 21,62% N 20,27% P 58,10% S 0% N 25% P 75% S 4,16% N 12,50% P 83,33% S 12,67% N 22,50% P 64,81% S 6 sesso 7,89% N 39,47% P 52,63% S 19,23% N 10,25 % P 70,51% S 16,21% N 31,08% P 52,7% S 0% N 25% P 75% S 4,16% N 12,50% P 83,33% S 9,49% N 23,66% P 66,83% S 10 sesso 0% N 15,78% P 84,21% S 0% N 11,53% P 88,46% S 0% N 39,18 P 60,81 S 0% N 16,66% P 83,33% S 0% N 12,50% P 87,50% S 0% N 19,13% P 80,86% S 2 meses 0% N 15,78% P 84,21% S 0% N 11,53% P 88,46% S 0% N 27,02% P 72,97% S 0% N 16,66% P 83,33 S 0% N 9,72% P 90,27% S 0% N 16,14% P 83,84% S

D.C

AO

AC

E.G.

Media

TABELA 8 Resultados dos testes sensitivos do grupo L (quatro pacientes) com menos de um ano de patologia
Pacientes menos de 1 ano patologia M.M 1 sesso 6 sesso 10 sesso 2 meses

19,23% N 30,76% P 50% S 0% N 46,15% P 53,84% S 31,58% N 27,63% P 40,78% S 0% N 50,00% P 50,00% S 0% N 25,00% P 75,00% S 10,16% N 35,90% P 53,92% S

15,38% N 20,51% P 64,10% S 0% N 48,71% P 51,28% S 31,58% N 19,74% P 48,68% S 0% N 30,00% P 70,00% S 0% N 25,00% P 75,00% S 9,39% N 28,79% P 61,81% S

0%N 19,23% P 80,76% S 0% N 32,05% P 67,94% S 3,95% N 43,42% P 52,63% S 0% N 20,00% P 80,00% N 0% N 10,00% P 90,00% S 0,79% N 24,94% P 74,26% S

0% N 15,38% P 84,61% S 0% N 16,66% P 83,33% S 0% N 35,53% P 64,47% S 0% N 20,00% P 80,00% N 0% N 10,00% P 90,00% S 0% N 19,51% P 80,48% S

J.J

A M.

B.A Dr

B.A Es

Mdia

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TABELA 9. Resultado dos testes sensitivos do grupo LA (oito pacientes)

Pacientes Grupo LA J. S. 1 sesso 0% N 97,44 % P 2,56 % S 75,64% N 24,36% P 0% S 46,15% N 10,26% P 43,59% S 47,44% N 16,66% P 35,90% S 2,56% N 48,72% P 48,72% S 28,20% N 38,46% P 33,33% S 15,79%N 7,89% P 76,31%S 15,79%N 7,89%P 76,31%S 46,15% N 7,69% P 46,15% S 15,38% N 38,46% P 46,15% S 29,30% N 29,78% P 40,90% S 6 sesso 11,54% N 33,33% P 55,13% S 62,82% N 37,18% P 0% S 7,69% N 46,15% P 46,15% S 16,66% N 57,70% P 25,64% S 0% N 37,18% P 62,82% S 11,54% N 39,74% P 48,71% S 3,95%S 15,79%P 80,26%N 3,95%N 15,79%P 80,26%S 46,15% N 7,69% P 46,15% S 15,38% N 30,78% P 53,84% S 17,97% N 32,13% P 49,90% S 10 sesso 1,28% N 16,67% P 82,05% S 8,97% N 28,21% P 62,82% S 0% N 38,46% P 61,54% S 29,48% N 26,92% P 43,59% S 0% N 21,80% P 78,20% S 0% N 38,46% P 61,54% S 0% N 7,89%P 92,10%S 0% N 13,15%P 86,84%S 23,07% N 30,77% P 46,15% S 0% N 38,46% P 61,54% S 6,28% N 26,10% P 67,64% S 2 meses 0% N 7,69% P 92,31% S 0% N 16,67% P 83,33% S 0% N 26,92% P 73,08% S 17,95% N 32,05% P 50,00% S 0% N 8,97% P 91,02% S 0% N 3,84% P 96,16% S 0% N 7,89%P 92,10%S 0% N 11,84%P 88,15%S 0% N 53,84% P 46,15% S 0% N 26,92% P 73,07% S 1,795% N 19,66% P 78,54% S

M.N.

D.H.

M. J. Dr M.J. Es R.A

V.S. Dr V.S. Es

V. R.

S. A

Mdia

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TABELA 10 Resultados dos testes sensitivos Grupo LA (quatro pacientes) com mais de 1 ano de patologia
Grupo LA + de 1 ano patologia M.J D M.J E R.A 1 sesso 6 sesso 10 sesso 2 meses

47,44% N 16,66% P 35,90% S 2,56% N 48,72% P 48,72% S 28,20% N 38,46% P 33,33% S 46,15% N 7,69% P 46,15% S 15,38% N 38,46% P 46,15% S 27,94% N 29,99% P 42,05% S

16,66% N 57,70% P 25,64% S 0% N 37,18% P 62,82% S 11,54% N 39,74% P 48,71% S 46,15% N 7,69% P 46,15% S 15,38% N 30,78% P 53,84% S 17,95% N 34,61% P 47,43% S

29,48% N 26,92% P 43,59% S 0% N 21,80% P 78,20% S 0% N 38,46% P 61,54% S 23,07% N 30,77% P 46,15% S 0% N 38,46% P 61,54% S 10,51% N 31,28% P 58,20% S

17,95% N 32,05% P 50,00% S 0% N 8,97% P 91,02% S 0% N 3,84% P 96,16% S 0% N 53,84% P 46,15% S 0% N

V.R.

S.A

26,92% P 73,07% S
3,59% N 25,12% P 71,28% S

Mdia

TABELA 11 - Resultados dos testes sensitivos Grupo LA (quatro pacientes) com menos de 1 ano de patologia
Pacientes menos um ano patologia M.N. 1 sesso LA 75,64% N 24,36% P 0% S 0% N 97,44 % P 2,56 % S 15,79%N 7,89% P 76,31%S 15,79%N 7,89%P 76,31%S 46,15% N 10,26% P 43,59% S 30,67% N 29,57% P 39,75% S 6 sesso LA 62,82% N 37,18% P 0% S 11,54% N 33,33% P 55,13% S 3,95%S 15,79%P 80,26%N 3,95%N 15,79%P 80,26%S 7,69% N 46,15% P 46,15% S 17,99% N 29,65% P 52,36% S 10 sesso LA 8,97% N 28,21% P 62,82% S 1,28% N 16,67% P 82,05% S 0% N 7,89%P 92,10%S 0% N 13,15%P 86,84%S 0% N 38,46% P 61,54% S 2,05% N 20,87% P 77,07% S 2 meses LA 0% N 16,67% P 83,33% S 0% N 7,69% P 92,31% S 0% N 7,89%P 92,10%S 0% N 11,84%P 88,15%S 0% N 26,92% P 73,08% S 0% N 14,20% P 85,79% S

J.S.

V.S. D V.S. E

D.H.

Mdia

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Analisamos quatro regies quanto rea afetada: a lngua, mucosa vestibular, lingual e regio facial. Apresentamos na TAB. 12 e 13 as regies afetadas segundo a diviso nos dois grupos.
TABELA 12. Regies afetadas Grupo Laser
Regies de injria Grupo L D.C AC. A.M. C.K J.J. M.M. AO B.A E.G. Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Lngua Mucosa lingual Sim Mucosa vestibular Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Regio facial Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

TABELA 13. Regies afetadas Grupo Laser-acupuntura

Regies de injria Grupo LA J.S. M.N. D.H. M.J. R.A V.S. V.R. S.A Sim Sim Lngua Sim Sim Sim Sim Sim Mucosa lingual Sim Sim Sim Sim Sim Mucosa vestibular Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Regio facial Sim Sim

A TAB. 14 mostra a anlise estatstica realizada pelo teste de KruskalWallis, o resultado aps dois meses de tratamento sendo comparado ao incio, antes do tratamento. Tomando-se como base que a melhora se d pela diminuio percentual de N e aumento percentual de S simultaneamente, podemos notar uma tendncia do grupo laser-acupuntura a apresentar melhor desempenho. No podemos deixar de lado o fato de que o percentual P, no analisado estatisticamente, tambm est envolvido na melhora do quadro.

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TABELA 14 Anlise estatstica (Teste Kruskal-Wallis) relao entre o tempo de tratamento e o diagnstico inicial, quanto aos resultados dos testes mecnicos e trmicos. Tempo de tratamento S(10 sesso) / S(incio) N(10 sesso) / N(incio) S(final) / S(incio) N(final) / N(incio) Grupo L p = 0,02 p = 0,04 p = 0,001 p = 0,005 Grupo LA p = 0,01 P = 0,01 p = 0,002 p = 0,001

Observa-se pelo grfico 1 que houve evoluo positiva de melhora em ambos os grupos. No grupo LA nota-se uma tendncia maior na diminuio do nmero de pontos insensveis(N), entre o incio do tratamento e a sexta avaliao, mas que se mostra estatisticamente significante apenas na dcima sesso de tratamento( TAB. 14).
90 80 70 Resposta (%) 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Sesses de Avaliao N-Laser P-Laser S-Laser N-Aculaser P-Aculaser S-Aculaser

Grfico 1. Comparao das condies N-Pr-S entre todos os indivduos dos grupos Laser e Laser-acupuntura nos tempos 1 (inicial), 2 (6 sesses), 3 (10sesses) e 4 (2 meses). N=no sente; P=sente parcialmente; S=sente igual ou quase igual ao lado no afetado.

Ao analisar os pacientes de ambos grupos que apresentavam mais de um ano de patologia (grfico 2.) verifica-se que houve melhora para os dois grupos e em todos os pacientes (TAB. 7 e TAB. 10). O grfico 2. ainda nos mostra que o grupo L ficou caracterizado por perodos de melhora intercalada a perodos sem alterao visvel do quadro. J para o grupo LA a melhora foi gradual nos perodos avaliativos.

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90 80 70 60 Resposta (%) 50 40 30 20 10 0 -10 1 2 3 4 N-Laser P-Laser S-Laser N-Aculaser P-Aculaser S-Aculaser

Sesses de Avaliao

Grfico 2. Comparao das condies N-Pr-S entre os grupos Laser e Laser-acupuntura, com mais de um ano de patologia, nos tempos 1 (inicial), 2 (6 sesses), 3 (10sesses) e 4 (2 meses). N=no sente; P=sente parcialmente; S=sente igual ou quase igual ao lado no afetado.

100 90 80 70 Resposta (%) 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Sesses de Avaliao N-laser P-laser S-laser N-Aculaser P-Aculaser S-Aculaser

Grfico 3. Comparao das condies N-Pr-S entre os grupos Laser e Laser-acupuntura, com menos de um ano de patologia, nos tempos 1 (inicial), 2 (6 sesses), 3 (10sesses) e 4 (2 meses). N=no sente; P=sente parcialmente; S=sente igual ou quase igual ao lado no afetado.

Ao analisar os pacientes de ambos grupos com menos de um ano de patologia (grfico 3.) houve extensa melhora para os dois grupos e em todos os pacientes. O grfico 3. ainda sugere pela inclinao das retas haver uma tendncia no grupo LA a ter uma evoluo mais acentuada e rpida, quando se avalia as curvas N e S.

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6.

DISCUSSO:

O grande objetivo da odontologia moderna restaurar a funo, conforto, esttica, fonao e sade das pessoas, independentemente do grau de atrofia, doena ou injria que possa acometer o sistema estomatogntico. A alterao neurosensorial aps cirurgia motivo de preocupao para o cirurgio-dentista e paciente. Apesar de esperada em algumas circunstncias, como episdio isolado e transitrio, por vezes complexa e desagradvel, ocasionando tambm transtornos como perda funcional, distrbios psicolgicos e mudana nas atividades rotineiras. Injrias aos tecidos nervosos decorrentes de atos cirrgico-operatrios podem ocorrer devido a fatores como, por exemplo, variaes anatmicas dos feixes nervosos, intercorrncias durante o tratamento, condies individuais de cada paciente e experincia profissional do operador. J a extenso e velocidade da reparao dependem da localizao anatmica do nervo afetado, do agente etiolgico, da dimenso da leso e das caractersticas biolgicas individuais. Assim, um longo perodo de tempo pode ser necessrio para a compleio do processo de reparao, expondo o paciente a risco e desconforto desnecessrios. O diagnstico da extenso e comprometimento causado pela deficincia de importncia mpar, para a escolha do tratamento a ser dado e na projeo do prognstico do caso. Alguns profissionais sugerem inclusive a avaliao desta condio antes mesmo do ato cirrgico, para se ter termo de comparao. o caso de Kraut (2002) que indica uma anlise prvia da possibilidade de apresentar injria, antes da colocao de implantes. Esta avaliao apresenta muitas vezes componentes subjetivos tirados da anlise que o prprio paciente faz de sua condio ou da interpretao do avaliador. Os testes objetivos usualmente designados para a deteco de tal patologia so desenvolvidos justamente na tentativa de se diminuir o componente subjetivo das respostas. Mas o que se quer no final que o paciente se sinta confortvel, satisfeito

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e integrado a sociedade. Sendo assim, as anlises objetivas e subjetivas so confrontadas na tentativa de se estabelecer um elo entre elas. Atravs deste trabalho observou-se que os pacientes portadores de deficincia neurosensorial apresentaram dificuldades ao relatar a extenso e caractersticas da deficincia. Conseguem perceber principalmente a falta de sensibilidade nas partes movimentantes do aparelho estomatogntico, ou seja, lbios, bochechas, face e lngua principalmente; mas ao tentar explicar as caractersticas da patologia o fazem de maneira muito peculiar, pouco usual, com pouca similaridade na literatura, cabendo ao cirurgio-dentista a interpretao destas informaes. Os principais relatos antes do tratamento foram de formigamento, pinicamento, pontadas, choques, dormncia, irritabilidade, carne morta,

insensibilidade, ressecamento, queimao, dor, saliva que escorre, inchao, dificuldade ao falar, incmodo, mordidas, preocupao de outros repararem, medo de tomar anestesia ou fazer outra cirurgia, constrangimento, sensao de presso, alterao de paladar e olfato, estranhamento, dificuldade ao passar batom e ao escovar os dentes, ardncia, rigidez, sensao de molhado, dificuldade ao comer e ao escovar os dentes. Muitas dessas sensaes estavam presentes ao mesmo tempo, de maneira pouco comum. Assim, presenciou-se por vezes relatos de falta de sensibilidade ao mesmo tempo em que o indivduo sentia choque, quando se tocava na rea de teste. Nota-se que o que leva o paciente a procurar ajuda geralmente no somente a falta de sensibilidade, mas os transtornos que estas causam como formigamento intenso, constrangimentos, atividades dirias prejudicadas, irritao e dor, e o que leva o paciente a se considerar melhor o desaparecimento desses mesmos sintomas, os quais o profissional nem sempre conseguem quantificar, pela subjetividade. Aps dois meses de tratamento, apenas formigamento, choques, dormncia e medo de outro evento cirrgico eram descritos; as regies que ainda incomodavam geralmente estavam na lngua e prximo aos lbios. Em geral, os pacientes exibiam sintomas de melhora subjetiva antes mesmo de se constatar melhora objetiva pelos testes. Mas esses dados sero mais profundamente analisados e discutidos em publicaes futuras.

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Como o quadro de deficincias era muito diversificado, o perodo de dois meses de irradiao, para alguns indivduos foi insuficiente para oferecer um quadro de melhora geral que indicasse a concluso do perodo de irradiaes. Portanto, continuamos com o tratamento para aqueles que necessitaram. Mas o objetivo deste estudo o controle at um perodo de dois meses aps o incio do tratamento. A rea de deficincia apresentada pelos indivduos analisados neste estudo foi muitas vezes maior do que o paciente foi capaz de observar por si mesmo. Para um tero dos pacientes atendidos, foi surpresa denotar que gengivas lingual e vestibular, assim com a poro ventral da lngua, estavam envolvidas na patologia descrita. As tabelas 12 e 13 mostram que em grande parte dos pacientes quase todas as reas testadas estavam com comprometimento sensorial. No caso especfico de nosso estudo, foi importante saber a rea exata da deficincia, pois nosso protocolo previu a irradiao, cobrindo pontualmente, toda a extenso mapeada. Outros protocolos sugerem a irradiao na trajetria dos nervos afetados, com distancias fixadas entre os pontos. (Lopes & Massini, 2006; Pinheiro, 2004; Brugnera e colb.,2003;Lizarelli, 2003 e, Genovese,2000). Alguns concordam que a irradiao pontual e o comprimento de onda infravermelho prximo tm apresentado melhores resultados, foi ento esse o motivo de nossa escolha, mas, no podemos nos esquecer que muitos equipamentos apresentam luz guia vermelha que pode estar at certo ponto estar interferindo no tratamento. Os estudos publicados em tratamento por LILT para injrias nervosas em odontologia apresentaram avaliaes antes e depois do tratamento. Realizou-se neste, quatro anlises temporais idnticas, a inicial, antes da sexta e dcima sesso e completados dois meses do inicio. Teve-se como objetivo investigar em que perodo se dava o maior avano no sentido da recuperao, pois este um questionamento que os indivduos com este tipo de acometimento nos fazem. Em 10 sesses de irradiao j se nota uma diferena estatisticamente significante nos dois grupos estudados, sendo que o grupo laser-acupuntura alcanou resultado mais evidente na diminuio de pontos que se apresentaram insensveis de inicio. Podemos observar uma tendncia do grupo laser-acupuntura, pela inclinao das retas, em ter evoluo mais rpida do que o grupo laser entre a sesso inicial e a sexta avaliao, conforme se observa no grfico1.

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Quando se analisou somente as pessoas que apresentavam injria por mais de um ano, sendo nove no total, pode-se ver que houve melhora na percepo sensorial em todos eles. O grupo LA apresentou avano progressivo em todo o perodo enquanto o grupo L apresentou perodos de avano e perodos de pouca mudana (GRAF.2). Ao analisar as pessoas que apresentaram injria a menos de um ano (GRAF.3), percebe-se uma tendncia, pela comparao da inclinao das retas que o grupo LA teve maior evoluo do que o grupo L. Ladalardo (2002), indica que injrias de longa data necessitam de maior nmero de aplicaes com freqncias menos espaadas para se obter resultados. A acupuntura uma terapia que visa o reajuste das funes orgnicas e a ativao dos processos regenerativos, o que pode explicar o achado que obtivemos. Entretanto maior nmero de casos deve ser estudado por um perodo maior para tentar se chegar a uma concluso. Pela investigao inicial observarmos que nos pacientes que haviam sido medicados com complexos vitamnicos, logo aps a constatao da deficincia, a deficincia ainda permanecia em grande monta, necessitando tratamento, o que vai de encontro a Andrade (2005), que levanta a questo para a real efetividade da terapia medicamentosa para este tipo de patologia. Percebe-se a falta de suporte na literatura atual para se adotar a medicao sistmica como nica terapia a se adotar nessas situaes. As fotografias iniciais e finais tinham por objetivo verificar alterao motora visvel ao sorrir ou fazer movimentaes, como ao assobiar. Somente as avaliaes fotogrficas no cumpriram esse objetivo. O questionamento e a observao clnica mostraram que apesar dos msculos da face responderem aos estmulos, a funo, como por exemplo, o assobio, no era conseguido. Para alguns indivduos de extrema importncia, quando profissionalmente, essas funes so solicitadas. Conforme relato dos pacientes, aqueles que dependem da fala em suas ocupaes trabalhistas se sentiam prejudicados, reconquistando a normalidade com o decorrer do tratamento. Parte das deficincias de difcil percepo por parte do operador, cirurgio-dentista, ento a ficha de anamnese completa e um bom questionamento so de grande valor. Notou-se que muitas das queixas individuais se repetiam entre as pessoas pesquisadas.

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Nossa metodologia de avaliao inicial e controle teve por base os seguintes aspectos: Indicar regies de incidncia das alteraes sensitivas Tentar reproduzir os sintomas descritos na literatura Avaliar a capacidade de recuperao quanto ao quesito tempo Reproduzir os principais testes sensoriais descritos em literatura Verificar a possibilidade de alterao motora e sua percepo clnica e fotogrfica Procurar a viabilidade de se reproduzir os testes na clnica A viabilidade de se reproduzir os testes nos tempos descritos A viabilidade de se reproduzir os testes nas vrias regies analisadas A facilitao de se obter respostas compreensveis por parte dos indivduos pesquisados Os testes idealizados para este estudo satisfizeram os requisitos principais para seu uso na clnica. So de fcil execuo, aplicveis a todas as regies intra e extra-orais e podem constituir um protocolo de atendimento a pacientes com caractersticas semelhantes. Outros testes como, por exemplo, o two point discrimination no foram escolhidos por ser de difcil aplicao a regio intra-oral, principalmente na regio de mucosa lingual. Para facilidade, pode-se simplificar o mtodo aqui aplicado, escolhendo-se apenas dois calibres de pincis e dois de monofilamentos. Os resultados colhidos foram similares entre os calibres adotados para o mesmo teste. Os tempos de observao nos deram uma diretriz a seguir. Interessante ser pesquisar mais a fundo em que momento se d o inicio dos efeitos. Sabendo isso, ao propor ao paciente uma terapia, teremos mais segurana em se estabelecer um tempo necessrio para os primeiros efeitos surgirem, pois, a ansiedade da espera uma caracterstica da situao. O teste trmico aplicado superfcie dental rotina em procedimentos endodnticos. Cuidou-se de avaliar antecipadamente os dentes j tratados os canais e sem vitalidade, eliminando possibilidade de falso negativo. No caso de falta de vitalidade ou falta do elemento dental, considerou-se o fato na avaliao percentual de modo a no descaracterizar os resultados. Avaliaram-se sempre os dentes mais

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anteriores de cada segmento, para saber a melhor condio de recuperao, j que usualmente a melhora ocorre de posterior para anterior. Nesta pesquisa no se adotou teste para avaliao de paladar, pois de difcil interpretao pelo paciente. Nossa metodologia de tratamento teve por base os seguintes aspectos: Parmetros de irradiao compatveis com os estudos publicados Metodologia de irradiao que nos possibilitasse irradiar toda a rea acometida Estabelecer protocolo de atendimento, quanto s freqncias semanais de maneira compatibilizada realidade clnica. Estimular a cooperao, responsabilidade e envolvimento do paciente envolvido na pesquisa. Propor um tratamento indolor e ao mesmo tempo eficaz Irradiou-se toda a regio afetada com 0,2 J por ponto, utilizando uma potncia de 40mW. Esses parmetros foram adotados porque, segundo a literatura alguns protocolos de altas dosagens e potncias maiores indicam que os pacientes podem experimentar dor, choques e disestesia, sugerindo-se diminuir ento os parmetros caso isso ocorra (Lopes & Massini 2006; Lizarelli, 2003). Em nosso experimento no ocorreu nenhum episdio de dor ou choque provocado pela irradiao ou que permanecesse aps as consultas, o que seria mais uma queixa a ser adicionada ao grande nmero delas que os doentes experimentam. O protocolo de atendimento duas vezes semanais contribuiu para a estimulao do retorno peridico do doente. vivel clinicamente para o profissional e evita falta s consultas. compatvel com o protocolo de atendimento que se realiza usualmente em acupuntura. O estmulo laser em acupuntura est disponvel desde 1970. Ainda tem pouca divulgao entre os profissionais do segmento. Uma das dificuldades, motivo pelo qual no tem encontrado mercado o fato de no promover a sensao chamada de De Qui, ou o despertar da energia que uma sensao de peso, calor, formigamento, fisgada que acontece quando se estimula o ponto de acupuntura por agulhas. Esse evento leva o acupunturista, a saber, o incio da mobilizao energtica, o que no acontece com o estmulo laser. Se para o

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indivduo que recebe o tratamento mais uma vantagem desta modalidade, o acupunturista dever receber formao especfica para utilizar o laser. Pela terapia tradicional, introduz-se a agulha de acupuntura formando um circuito fechado e o doente permanece em mdia de 20 a 30 minutos em descanso. Para a LILT, at o momento no h equipamento disponvel no mercado que permita estimular mltiplos locais ao mesmo tempo. Ainda no se tem estudo com enfoque neste assunto. Foi usado 0,4J por ponto de acupuntura com potencia de 20mW. Esse um parmetro considerado baixo se compararmos com outros estudos clnicos utilizando diodos de AsGa. Apesar disso, pde-se observar que foi suficiente para tender a diferenciar a velocidade de alcance dos resultados nos primeiros controles comparado ao grupo que no recebeu laser-acupuntura. Entre os pacientes atendidos, trs apresentaram deficincias bilaterais, como conseqncia do mesmo evento cirrgico ou no. Como pudemos verificar, a recuperao, quando comparados os lados, no se deu ao mesmo tempo e com a mesma efetividade. Como nosso tratamento foi sempre nos mesmos moldes e parmetros, podemos vir a considerar o que a literatura j nos diz que o reparo depende do grau de dano aos tecidos. Nestes casos de dficit bilateral, nas avaliaes consideramos como lado de comparao o arco antagonista. O tempo ideal para interveno teraputica ou se isso necessrio, tem sido motivo de discusso. Alguns acreditam que os sintomas de parestesia tendem a desaparecer em trs a seis meses, no necessitando de interveno por parte do cirurgio-dentista. Os autores discutem o fato da interveno tardia como fator contribuinte para a agravar as conseqncias da perda funcional. Neste estudo utilizamos irradiao dos pontos de acupuntura com intensidade de 1,1W/cm2 e 0,4J por ponto de acupuntura e conseguimos perceber o grupo laser-acupuntura apresentou resultados satisfatrios quanto melhora dos pacientes tendo uma evoluo mais significativa e com tendncia a ser um pouco mais acelerada do que o outro grupo tratado. Apesar do fato de termos irradiado com energia de pouca monta por ponto, pode-se explicar seus efeitos devido ao organismo vivo ser considerado um sistema dissipativo (do ponto de vista eletromagntico e termodinmico), permitindo a amplificao de mecanismos (Zezell e colbs. 2005; Carneiro 2001).

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Apesar de conseguirmos verificar resultados positivos da utilizao desse recurso energtico aplicado a pacientes com o quadro de injuria nervosa, o mecanismo pelo qual isto ocorre ainda no est esclarecido. Outros estudos devem ser elaborados a fim de contribuir para elucidar as dvidas que a comunidade cientfica anseia.

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7. CONCLUSO:

Todos os pacientes atendidos por este estudo obtiveram melhora da percepo sensorial a estmulos mecnicos e trmicos, em grande nmero de pontos da rea afetada pela injria, sendo estatisticamente significante para p<0,005 nos dois grupos avaliados, aps 2 meses de tratamento. O grupo de associao laser-acupuntura apresentou resultado mais evidente de melhora. O protocolo utilizado mostrou-se eficiente e vivel para uso clnico ao diagnosticar, tratar e realizar controle ps-tratamento dos pacientes acometidos.

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8.

SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS

1. Variar o nmero de consultas semanais 2. Utilizar comprimento de onda na faixa de emisso do vermelho. 3. Variar os parmetros de irradiao nos pontos de acupuntura 4. Distanciar os pontos de irradiao local. 5. Simplificar as avaliaes usando apenas dois calibres para os testes mecnicos

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APNDICE A Ficha de Anamnese

Nome do Paciente GRUPO LASER ( ) LASERACUPUNTURA ( ) Idade ___ anos Data da avaliao - __/__/__

Qual a regio afetada? _______________________________________________________________ Qual o fator causal? _________________________________________________________________ H quanto tempo? __________________________________________________________________ Decorrente de ato cirrgico? Sim ( ) No ( ) J fez algum acompanhamento? Sim ( ) No ( )

Fez uso de alguma medicao? Qual? __________________________________________________ Houve alguma melhora desde o ocorrido? Sim ( ) No ( )

Iniciativa no tratamento: Prpria ( ) De seu dentista ( ) De familiares ( ) De amigos ( ) A falta de sensibilidade acompanhada de sensao de inchao? Sim ( ) No ( ) A falta de sensibilidade acompanhada de formigamento? Sim ( ) No ( )

A falta de sensibilidade acompanhada de sensao de dor? Sim ( ) No ( ) H alterao do paladar? Sim ( ) No ( )

Hoje alguma coisa modifica a dor ? Sim ( ) No ( ) Hoje alguma coisa modifica o formigamento? Sim ( ) No ( ) Atrapalha o seu cotidiano? Sim ( ) No ( )

Atrapalha o seu convvio social? Sim ( ) No ( ) Voc se machuca devido a perda de sensibilidade? Sim ( ) No ( ) Tem algum caso de paralisia ou parestesia na famlia? Sim ( ) No ( ) Formigamento na regio afetada? Ardncia na regio afetada? Consegue escovar os dentes Alimenta -se normalmente Desvio ao sorrir? Desvio ao assobiar? Sim ( ) No ( )

Sim ( ) Sim ( ) Sim ( )

No ( ) No ( No ( ) )

Sim ( ) Sim ( )

No ( ) No ( )

Observaes:

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APNDICE B Ficha de avaliao de testes mecnicos e trmicos Pesquisa Alteraes Neurosensoriais data __/___/___ Nome do paciente __________________________________________________________ Sensibilidade ao toque fio de nylon calibre 1,0mm TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) TM ( ) TA ( ) TP ( ) TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Mucosa lingual

Regio Facial

Sensibilidade ao toque fio de nylon calibre 2,5mm TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controleTA ( ) TP ( ) Mucosa TM ( ) lingual TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Regio Facial

TP ( ) TP ( ) TM ( ) Lado TM ( ) TA ( ) controle TA ( )

Sensibilidade ao toque fio de nylon calibre 3,5mm TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controleTA ( ) TP ( ) TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Mucosa lingual

TP ( ) Regio TM ( ) Facial TA ( )

Teste trmico- frio (Endofrost) Dentes molares ( ) ______________________________ Dentes pr-molares ( ) _____________________________ Dentes anteriores ( Lado controle ( ) ) )

Lado controle (

) _______________________________ Lado controle (

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Data - / / / Teste trmico guta percha aquecida Dentes molares ( ) _______________________________ Dentes pr-molares ( ) _____________________________ Lado controle Lado controle ( ) ( ) ( )

Dentes anteriores ( ) ______________________________ Lado controle Sensibilidade ao pincel nmero 2 TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Mucosa lingual

TP ( ) TP ( ) TM ( ) Lado TM ( ) TA ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

TP ( ) Regio TM ( ) Facial TA ( )

Sensibilidade pincel nmero 6 TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controleTA ( ) TP ( ) Mucosa TM ( ) lingual TA ( ) TP ( ) TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Regio Facial

Sensibilidade ao pincel nmero 12 TP ( ) Mucosa TM ( ) Vestibular TA ( ) TP ( ) Lngua TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) TM ( ) TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( ) TP ( ) Lado TM ( ) controle TA ( )

Mucosa lingual

TP ( ) Regio TM ( ) Facial TA ( )

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APNDICE C Termo de consentimento

Termo de consentimento Livre e Esclarecido

Pelo presente Termo, _____ _________________autorizo a Dra. Eva Epelbaum CRO 35191, aluna regularmente matriculada no Curso Mestrado Profissionalizante Lasers em Odontologia a realizar os procedimentos necessrios para diagnstico e tratamento de dficit neurosensorial, que sou portador, bem como utilizao do laser em baixa potncia quando necessrio. Autorizo a realizao de documentao radiogrfica e fotogrfica, tendo conscincia que esta documentao poder ser utilizada em publicaes cientficas. O efeito, a natureza dos procedimentos considerados no diagnstico e tratamento do dficit neurossensorial que sou portador no presente momento, suas intercorrncias, e os benefcios que posso obter do tratamento a ser realizado e controle posterior, assim como todas as alternativas e mtodos possveis de tratamento me foram perfeitamente explicados. A escolha do tratamento a ser realizado ser determinado aleatoriamente, sendo que os dados obtidos sero utilizados em carter de pesquisa clnica, podendo ser posteriormente utilizados em publicaes cientficas. Os dados confidenciais envolvidos nesta pesquisa sero mantidos em sigilo, mantendo a minha privacidade. Os mtodos a serem utilizados no diagnstico e tratamento, no apresentam riscos, mas podem apresentar benefcios, segundo a literatura atual, quando utilizados de acordo com as normas de segurana, as quais a Dra Eva Epelbaum dever se orientar. Serei informado caso ocorra algum risco que possa decorrer dos procedimentos realizados, sendo que terei assistncia integral da Dra. Eva Epelbaum (telefone: 22753439 ; endereo: Rua Afonso Celso,1221-cj.64). Comprometo-me a seguir todas as prescries e cuidados indicados, oralmente ou por escrito, bem como comparecer para as sesses de controle e manuteno que sero marcadas periodicamente. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas possveis dvidas, quanto ao procedimento que serei submetido (a), tendo lido e compreendido todas as informaes deste documento antes da assinatura. Sabendo que poderei abandonar a pesquisa e o tratamento em qualquer etapa, sem que a mim sejam aplicadas penas ou multas, conscientemente autorizo, por minha livre iniciativa a realizao dos trabalhos.

So Paulo, ...... de .............................de ............ ................................................ Assinatura do paciente

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