Proposal PKL Rsud Yogyakarta

PENDAHULUAN
Dalam rangka memberikan pengalaman dan keterampilan bagi mahasiswa

D3 Rekam Medis Sekolah Vokasi Univeritas Gadjah Mada, diperlukan praktik
kerja lapangan di rumah sakit, khususnya dibagian rekam medis (Medical
Records). Hal ini sesuai dengan pendidikan tingkat Diploma yang memberikan
porsi lebih besar pada praktik atau latihan disamping teori yang diberikan. Praktik
kerja lapangan ini diwujudkan dalam mata kuliah keahlian (MKK) Praktik Kerja
Lapangan yang diberikan dalam 1 sks setiap semester (jumlah total 4 sks terbagi
dalam 4 semester).
DISKRIPSI MATA KULIAH

Praktik kerja lapangan dirumah sakit akan memberikan pengalaman dan
keterampilan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan yang berkaitan
dengan mata kuliah-mata kuliah yang telah diterima mahasiswa sebelumnya dan
juga berkaitan dengan karir profesi dimasa mendatang. Mata ajaran ini
menekankan pada bagaimana para mahasiswa bisa terlatih dalam melakukan
pekerjaan-pekerjaan sehingga dapat menangkap peluang, potensi, kendala, atau
masalah-masalah sekaligus pemecahnya didalam melakukan pekerjaan perekam
medis.
TUJUAN MATA KULIAH

Setelah melakukan Praktik Kerja Lapangan, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Mengetahui bidang-bidang pekerjaan perekam medis secara keseluruhan.
2. Menerapkan pengetahuan yang dimilikinya guna mencapai efisiensi dan
efektivitas pekerjaan perekam medis.
3. Menganalisis data kesehata dalam kerangka pengelolaan informasi
kesehatan.
4. Mengidentifikasi masalah-masalah yang ada dan mencari cara
pemecahannya.
5. Bekerjasama dengan tim kerja dan sistem kerja yang ada agar kelak
mampu melaksanakan peran,fungsi dan tugas dengan baik.
1
TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I
Tujuan Umum:
Tujuan umum diberikannya MKK prakik kerja lapangan I (1sks) adalah
memperkenalkan dan memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan Prosedur Pelayanan Rekam Medis
di rumah sakit.
Tujuan Khusus:
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai dasar-dasar prosedur
manajemen rekam medis dan pengumpulan data serta dapat mempersiapkan
pedoman pengelolaan rekam medis yang meliputi:
1. Menjelaskan sejarah perkembangan unit rekam medis.`
2. Menyebutkan tujuan pelayanan rekam medis.
3. Menyebutkan pengguna rekam medis di rumah sakit.
4. Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis.
5. Mengidentifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan IGD.
6. Mengidentifikasi kasus coding (symptom, diagnosis, dan tindakan) terkait
bab muskuloskeletal, kardiovaskuler dan respirasi.
TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

Tujuan umum diberikannya MKK praktek kerja lapangan II (1 SKS)
adalah agar mahasiswa memahami peran operasional administrasi rekam medis
melalui observasi harian, khususnya tentang tugas, kewajiban dan wewenang
masing-masing personalia Unit Rekam medis, mulai dari pimpinan, staf, hingga
karyawan di bawahnya. Juga untuk mengetahui hubungan kerja Unit Rekam
Medis dengan unit terkait lainnya, selain juga mengetahui hubungan kerja antara
staf medis, administrator rumah skit dan tenagaprofesi kesehatan lainnya di rumah
sakit setempat.
Tujuan khusus:
1. Mengidentifikasi struktur organisasi unit rekam medis meliputi: nama
jabatan, system penempatan jabatan, syarat dan kualifikasi masing-
2
masing jabatan, serta job description (tugas, wewenang, dan tanggung
jawab) pimpinan dan staf karyawan.
2. Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan meliputi:
distribusi pekerjaan, pembagian staf, dan pengaturan pekerjaan
berdasarkan shift.
3. Mengidentifikasi dan menjelaskan system dan subsistem rekam medis:
registrasi pasien, penamaaan, penomoran, penyimpanan, pengolahan,
pelaporan, medicolegal (SKM) dan sebagainya.
4. Mengetahui pengguna dan pelaksana informed consent.
5. Mengetahui tugas dan fungis unit-unit terkait di rumah sakit meliputi:
Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat.
6. Mengidentifikasi kasus coding (symptom, diagnosis, dan tindakan)
terkait bab digestif, endokrin dan urinaria.
3
BAB I
DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN
LAPORAN PKL I
PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
SEKOLAH VOKASI UGM
I. SEJARAH PERKEMBANGAN UNIT REKAM MEDIS

Deskripsi:
Berdasarkan hasil wawancara dengan beberapa sumber di Instalasi
Rekan Medis RSUD Kota Yogyakarta, sumber tersebut menuturkan
bahwa Unit Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta sudah ada sejak
rumah sakit di dirikan. Namun dahulu unit rekam medisnya masih sangat
sederhana. Mulai dari sistem pendaftaran pasien, dahulu masih tergabung
menjadi satu antara pendaftaran pasien untuk rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap. Bahkan petugas di tempat pendaftaran pasien sendiri
bukan seorang tenaga rekam medis melainkan seorang tenaga perawat
sebagai koordinator dan dibantu oleh petugas dari lulusan SMA sederajat.
Hingga pada akhirnya di tahun 2003 mulai digantikan oleh petugas dari
lulusan D3 rekam medis.
Sekitar tahun 2009 Unit Rekam Medis masih berada di bawah
bagian Tata Usaha (TU) . Hingga saat itu kepala instalasi rekam medis
bukan berasal dari lulusan Rekam Medis. Kemudian di tahun 2009/2010
kepala instalasi berganti seorang dari lulusan D3 Rekam Medis. Seiring
berjalannya waktu kepala instalasi rekam medis berganti lagi yaitu seorang
dokter umum yang menjabat hingga sekarang.
Pada tahun 2011 Unit Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta
berdiri sendiri menjadi sebuah Instalasi Rekam Medis. Perkembangan-
perkembangan di Instalasi rekam medis dimualai sejak tahun 2006.
Perkembangan ini ditandai dengan digunakannya sistem komputerisasi.
Pada awalnya sistem ini digunakan untuk proses pendaftaran pasien.
4
Proses pendaftaran yang dulunya manual berkembang menjadi sistem
komputerisasi. Kemudian selanjutnya mulai dirintis untuk menggunakan
sistem komputerisasi dengan software SIMRS (Sistem Informasi Rekam
Medis) pada keseluruhan proses dan pengolahan data.
Perkembangan berkas rekam medis awalnya berbentuk lembaran
dengan isi yang masih sederhana. Hingga pada tahun 2004 berkembang
bentuk dan tampilannya dengan sampul berwarna kuning. Pada tahun 2009
sampai 2010 berganti lagi dengan tampilan sampul berwarna biru tentunya
dengan isi berkas yang semakin lengkap dari tahun-tahun sebelumnya.
Bahkan di tahun 2007 sampai 2008 mulai dilakukan coding pada berkas
rekam medis dan sistem SIMRS.
Sejak awal penggunaan rekam medis, RSUD Kota Yogyakarta
menerapkan sistem penyimpanan secara sentralisasi. Namun sistem
penjajaran yang digunakan pada awalnya adalah sistem stright numerical
filing. Baru kemudia di tahun 2010 dilakukan proses perubahan sistem
penjajaran menjadi terminal digit filing. Proses perubahan sistem
penjajaran ini dilakukan secara bertahap dengan cara menurunkan seluruh
berkas rekam medis dari rak filing kemudian menyusunnya kembali di rak
berdasarkan sistem penjajaran terminal digi filing. Pada tahun 2013 mulai
dilakukan proses penyusutan berkas rekam medis. Namun untuk proses
pemusnahan sendiri di RSUD Kota Yogyakarta belum pernah dilakukan.
Pembahasan:
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan
dengan penataan yang baik, atau mengikuti sistem yang benar. Penataan
masih tergantung pada selera pimpinan masing – masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1966, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Hal tersebut juga berlaku di RSUD Kota
Yogyakarta. Tidak ada keterangan secara tertulis yang menjelaskan tentang
sejarah perkembangan unit rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta. Namun
5
menurut keterangan beberapa sumber yang telah kami wawancara,
menuturkan bahwa sejak awal berdirinya RSUD Kota Yogyakarta telah
melakukan kegiatan pencatatan. Meskipun sistem pencatatan yang
dilakukan masih sangat sederhana.
Kemudian tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I pasal 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
( master plan ) yang baik, maka setiap rumah sakit :
 Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
 Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan – ketentuan
yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972–1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Oleh karena
itu, dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan RI No
749a/Menkes/Per/XII/1989 tahun 1989 tentang Rekam Medis, yang
merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan paramedik di
rumah sakit yang terlibat penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK, dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Pada tahun 2008 ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis yang merupakan
pengganti dari Peraturan Menteri Kesehatan RI No 749a/Menkes/Per/XII/
1989 tahun 1989. Peraturan tersebut juga menjadi salah satu acuan
penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta. Bahkan di
tahun 2006 RSUD Kota Yogyakarta telah menerapkan sistem
komputerisasi di unit rekam medisnya. Sehingga seiring berjalannya
6
waktu pelayanan secara konvensional mulai berkembang ke arah yang
lebih modern dengan sistem komputerisasi.
II. TUJUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Deskripsi:
Secara garis besar tujuan pelayanan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umun Daerah kota Yogyakarta. Sedangkan Tujuan Umum pelayanan
rekam medis di RSUD kota Yogyakarta adalah untuk mengelola rekam
medis yang terdokumentasi dengan lengkap, akurat, dan tepat waktu
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan utama (primer) dari pelayanan rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta, yaitu:
1. Untuk Pasien, Rekam Kesehatan merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adaya pasien dengan identitas yang jelas dan
telah mendapatkan berbagi pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2. Untuk Pelayanan Pasien, rekam medis atau rekam kesehatan
mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja di
fasilitas kesehatan lain. Rekam itu membantu pengambilan
keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien.
Rekaman yang terinci detail akan bermanfaat dan menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajeme.
3. Untuk Manajemen Pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap
memuat sgala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisa berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik dan untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
7
4. Untuk Menunjang Pelayanan, rekamam kesehatan yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada pelayanan rumah sakit, menganalisa
kecenderungan yang terjadi dan saling menukar informasi.
5. Untuk Pembiayaan, rekaman kesehatan yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima
pasien.Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus
di bayar, baik secara tunai atau melalui ansuransi.
Tujuan sekunder dari pelayanan rekam medis di RSUD Kota

Yogyakarta adalah untuk keperluan edukasi, riset, peraturan dan
pembuatan kebijakan yang termasuk dalam kegiatan yang tidak
berhubungan secara langsung antara pasien dan tenaga kesehatan.
Tujuan khusus dari pelayanan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
adalah
1. Terjaminnya catatan medis yang lengkap dan akurat.
2. Berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.
3. Statistik kesehatan yang akurat.
4. Pelayanan penelitian dalam peningkatan ilmu pengetahuan bidang
kesehatan.
5. Pengelolaan rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
6. Perlindungan keamanan rekam medis dan kerahasiaan.
Pembahasan:
Ada banyak pendapat tentang tujuan dari pelayanan rekam
kesehatan. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan
akronim mnemonik ‘ALFRED’ yang berarti mempunyai nilai untuk
kepentingan administrative, hukum(legal), finansial, riset, edukasi, dan
dokumentasi (Hatta, 1985). Tujuan dari pelayanan rekam medis ada dua
yaitu tujuan yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
8
(primer) dan yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien
namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
Tujuan utama (primer) dari pelayanan rekam medis yaitu untuk:
Tujuan primer rekam medis/kesehatan
1. Bagi Pasien:
- Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
- Bukti pelayanan
- Memungkinkan tenaga kerja dalam menilai dan menangani
kondisi risiko
- Mengetahui biaya pelayanan
2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan:
- Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
- Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnosis lain)
- Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
- Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
- Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktik klinis
- Mendokumentasi faktor risiko pasien
- Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien
- Menghasilkan rencana pelayanan
- Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
- Sarana pengingat para klinisi
- Menunjang pelayanan pasien
- Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
- Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan
praktiknya
- Menganalisis kegawatan penyakit
- Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko
9
- Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan
- Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisi)
- Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
- Alokasi sumber
- Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan
- Menilai beban kerja
- Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
- Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
- Menetapkan biaya yang harus dibayar
- Mengajukan klaim asuransi
- Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
- Dasar dalam menetapkan ketidakmampuandalam pembayaran
(mis. Kompensasi pekerja)
- Menangani pengeluaran
- Melaporkan pengeluaran
- Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan
asuransi)
Tujuan Sekunder Rekam Medis/Kesehatan
1. Edukasi
- Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang
kesehatan
- Menyiapka sesi pertemuan dan presensi
- Bahan pengajaran
2. Peraturan (Regulasi)
- Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
- Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
- Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
10
- Sebagai dadar pemberian akreditasi bagi professional dan
rumah sakit
- Membandingkan oraganisasi pelayanan kesehatan
3. Riset
- Mengembangkan produk baru
- Melaksanakan riset
- Menilai teknologi
- Studi keluaran pasien
- Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien
- Mengidentifikasi populasi yang berisiko
- Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (database)
- Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4. Pengambilan Kebijakan
- Mengalokasikan sumber-sumber
- Melaksanakan rencana strategis
- Memonitor kesehatan masyarakat
5. Industri
- Melaksanakan riset dan pengembangan
- Merencanakan strategi pemasaran
Berdasarkan dari observasi mahasiswa, tujuan dari pelayanan

rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta telah sesuai dengan buku Hatta
(2010) yaitu ALFRED (Administratif, Legal, Finansial, Riset, Edukasi dan
Dokumentasi). Nilai administratif dari pelayanan rekam medis di RSUD
Kota Yogyakarta dibuktikan dengan adanya tempat pendaftaran pasien
yang secara garis besar membantu proses pelayanan secara administrasi
pada rumah sakit. Nilai legal dibuktikan dengan adanya pelayanan dalam
pembuatan surat keterangan medis (SKM) dan visum et repertum. Nilai
finansial dibuktikan dengan adanya pelayanan klaim ansuransi seperti
11
BPJS, JKN, jamkesda, dll. Nilai riset dibuktikan dengan adanya
diperbolehkannya kegiatan penelitian di RSUD Kota Yogyakarta. Nilai
edukasi terbukti dengan diperbolehkannya study banding dan praktik kerja
lapangan bagi mahasiswa. Nilai dokumentasi terbukti dengan adanya
pembuatan laporan baik internal maupun eksternal.
III. PENGGUNA REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

Deskripsi:
Di RSUD kota yogyakarta pengguna rekam medis dibidang
kesehatan terbagi menjadi 2 yaitu pihak internal dan pihak eksternal.
Dipihak internal terbagi menjadi dua lagi yaitu: tenaga kesehatan dan juga
tenaga non-kesehatan. Berikut ini akan dijelaskan pihak internal dan
eksternal yang menggunakan berkas rekam medis, sebagai berikut:
A. Tenaga Kesehatan :
1. Dokter
Menggunakan berkas rekam medis untuk menuliskan data
klinis dari pasien seperti diagnosis dan tindakan serta catatan
perkembangan.
2. Perawat/Bidan
Perawat menggunakan rekam medis guna untuk menuliskan
perawatan apa saja yang telah diberikan.Sedangkan bidan
menggunakan rekam medis untuk keperluan ibu hamil dan bayi.
3. Ahli Gizi
Ahli gizi menggunakan rekam medis untuk mengetahui
keluhan gizi pasien dan menuliskan gizi apa saja yang diberikan
kepada pasien.
4. Apoteker
Apoteker menggunakan rekam medis untuk menuliskan
pemberian obat kepada pasien dengan melihat resep yang telah
dituliskan oleh dokter penanggung jawab pasien tersebut.
5. Fisioterapis
12
Fisioterapis menggunakan rekam medis untuk menuliskan
terapi apa saja yang diberikan kepada pasien dan juga
memberikan edukasi.
6. Radiology
Radiolog menggunakan rekam medis jika ada perintah dari
dokter penanggung pasien untuk memberikan pemeriksaan
penunjang kepada pasien dan menuliskan catatan hasil X-ray.
B. Tenaga non-kesehatan:
Pengguna rekam medis tenaga kesehatan, yaitu:
1. Bagian Manajemen RSUD
Bagian manajemen RSUD menggunkan rekam medis untuk
melakukan audit. Namun, tidak semua orang dari manajemen
dapat menggunakan rekam medis. Hanya orang tertentu saja
yang telah dipilh oleh pihak RSUD Kota Yogyakarta yang
dapat menggunakan rekam medis.
C. Pihak Eksternal pengguna rekam medis

Pihak eksternal pengguna rekam medis adalah orang yang bukan
merupakan pegawai rumah sakit, melainkan pihak dari luar rumah
sakit yang akan menggunakan berkas rekam medis tersebut dengan
tujuan tertentu contohnya adalah mahasiswa yang butuh meminjam
rekam medis untuk penilitian dll. Berikut ini pihak eskternal yang
menggunakan berkas rekam medis, yaitu:
1. Pihak kepolisian
Pihak kepolisian menggunakan rekam medis dalam
permintaan keteranga secara tertulis dalam pemeriksaan luka,
pemeriksaan mayat atau bedah mayat yang digunakan pada
proses hukum. Atau yang biasa kenal adalah visum et
repertum.
2. Mahasiswi/a
13
Mahasiswi/a yang akan menggunakan rekam medis dalam
hal penelitian di RSUD kota yogyakarta. Mahasiswa yang akan
melakukan penelitian di RSUD Kota yogyakarta juga harus
telah mempunyai persetujuan izin untuk dapat melakukan
penelitian di RSUD Kota Yogyakarta.
3. Pihak Asuransi
Pihak asuransi menggunakan rekam medis untuk
melakukan klaim asuransi. Dengan adanya klaim asuransi,
maka pihak asuransi juga harus mengetahui diagnosa pasien
dan tindakan-tindakan apa saja yang telah diberikan kepada
pasien.
Pembahasan:
Menurut Hatta (2013;81) disebutkan bahwa pengguna atau rekam
medis kesehatan adalah pihak-pihak perorangan yang memasukkan,
memverifikasi, mengoreksi, menganalisis atau memperoleh informasi dari
rekaman, baik secara langsung maupun melalui perantara. Pengguna
rekam kesehatan atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam
kesehatan sangat beragam. Pada dasarnya, Pengguna rekam medis per-
orangan terbagi menjadi tiga, yaitu:
a. Pengguna Primer Rekam Kesehatan Perorangan
b. Pengguna Sekunder Rekam Kesehatan Perorangan
c. Instusi Pengguna Rekam Kesehatan
A. Pengguna Primer Rekam Kesehatan Perorangan

1. Para Pemberi pelayanan (provider) yang termasuk dalam
kelompok primer adalah pihak-pihak yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi
jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat,
profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Dalam hal ini, penggunaan rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta Telah sesuai dengan teori diatas bahwa pengguna
14
berkas rekam medis digunakan oleh dokter, perawat/bidan, dan
profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
2. Para Konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder adalah
pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam
kesehatan dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai
kepentingan. Di RSUD Yogyakarta pasien atau pun keluarga
pasien biasanya menggunakan berkas rekam medis sebagai untuk
asuransi. Namun, untuk menjaga kerahasiannya di RSUD
Yogyakarta mempunyai beberapa alur atau standar prosedur dalam
permintaan peminjaman berkas rekam medis oleh pasien sendiri
dan keluarga. Selain itu, perlu dipertimbangkan urgensi
kebutuhan, maksud dan tujuan serta pertimbangan unsur sekuritas,
kerahasiaan dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan
Profesi, instansi, pemerintahan, kewenangan, dan lainnya).
B. Pengguna Sekunder Rekam Kesehatan Perorangan

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah
pihak yang menggunaan rekam kesehatan perorangan secara
sekunder serta tidak mengenai perawatan pasien secara langsung.
Kelompok ini menggunakan data rekam kesehatan untuk menilai
kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan.
Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecenderungan
pelayanan. Dengan masukan data agregat tersebut akan
memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
Contoh dari pengguna kelompok ini yaitu pelayanan kesehatan,
keuangan,profesional MIK,dll.
Manajemen rumah sakit di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan
data rekam kesehatan untuk audit. Tidak semua pegawai rumah
sakit dapat menggunakan data rekam kesehatan ini, melainkan
15
hanya pegawai yang ditunjuk oleh pihak RSUD Kota Yogyakarta
yang dapat menggunakan data berkas kesehatan tersebut.
2. Pihak Pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah
sejauh apa diagnosis terkait dengan biaya perawatan. Pengganti
biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir atau tindakan yang
ditegakkan oleh dokter sesudah pasien pulang perawatan.
Pengguna dalam kelompok ini adalah institusi penanggung dan
asuransi.
Di RSUD Kota Yogyakarta hal ini sudah sesuai dengan salah satu
contoh diatas yaitu asuransi JKN (BPJS Kesehatan) juga dapat
mengakses menjadi pengguna data rekam medis untuk klaim
asuransi.
3. Pengguna rekam kesehatan lainnya adalah kantor pasien,
pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan,
pengambil kebijakan. Contohnya adalah pengacara menggunakan
rekam kesehatan sebagai bukti sah yang dapat digunakan dalam
masalah hukum.
C. Institusi Pengguna Rekam Kesehatan
Rekam kesehatan adalah sumber utama informasi kesehatan
sehingga beragam institusi/organisasi menggunakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, sesuai dengan tugas
masing-masing institusiataupun organisasi itu. Macam-macam instusi
pengguna rekam kesehatan yaitu pemberian pelayanan rawat jalan dan
inap, manajemendan telaah pelayanan, pihak pengganti biaya, riset,
edukasi, akreditasi dan pemegang kebijakan.
IV. JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN DI UNIT REKAM

MEDIS.
Deskripsi:
Terdapat berbagai jenis peralatan yang digunakan dalam mendukung
kegiatan pelayanan pasien maupun pekerjaan perekam medis di unit rekam
16
medis RSUD Kota Yogyakarta tergantung pada fungsi masing-masing alat.
Berikut adalah jenis peralatan di setiap unit rekam medis RSUD Kota
Yogyakarta:
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
No. Nama Alat Fungsi Jml Kondisi
1. Troli Memudahkan pendistribusian 3 Baik
berkam rekam medis menuju
ke poliklinik
2. Komputer dengan Menampilkan data pasien, 8 Baik
SIMRS entry data pendaftaran dan
kode diagnosis dan tertulis
pasien rawat jalan
3. Mesin tracer dan Mencetak nomor antrian 8 Baik
antrian pasien rawat jalan sesuai
klinik yang dikunjungi
4. Layar monitor Menampilkan jumlah pasien 1 Baik
yang mendaftar dan nomor
antriannya
5. Printer KIB Mencetak kartu berobat Rusak
pasien RSUD Kota
Yogyakarta
6. Printer SEP Mencetak Surat Eligibilitas 8 Baik
Peserta pasien dengan
asuransi JKN
7. Speaker Memanggil nomor antrian 1 Baik
pasien
8. Microhone Pengeras suara untuk 1 Baik
memberitahukan informasi
kepada pengunjung rumah
sakit
9. Rak Menyimpan berkas RM 4 Baik
sebelum dikembalikan ke
filing
10. Printer formulir Mencetak formulir rekam 8 Baik
17
medis pasien
11. Alat tulis kantor Alat penunjang kebutuhan Baik
pelayanan terhadap pasien
2. Assembling
N Nama Alat Fungsi Jumlah Kondisi
O
1 Perforator Melubangi formulir 4 Baik
2 Stapler Menggabungkan antar 4 Baik
kertas/formulir
3 Komputer Mengentry data pengembalian BRM, 1 Baik
dan monitoring data
4 Isolasi Merekatkan kembali formulir/map Baik
sampul RM yang rusak
5 Lembar bukti Bukti yang berisi tanggal kembali Baik
pengembalia dan nomor rekam medisberkas
n pasien rawat inap telah kembali
6 Printer Mencetak lembar bukti 1 Baik
pengembalian
3. Analisis
N Nama Alat Fungsi Jumlah Kondisi
O
1 Lembar bukti Bukti bahwa berkas telah kembali Baik
pengembalia dan kelengkapan apa saja yang
n kurang
2 Komputer Mengentry data ketidaklengkapan isi 1 Baik
dengan dan tanggal pengembalian, sumber
SIMRS data informasi
3 Bulpoin Memberi tanda pada bukti 1 Baik
berwarna pengembalian
selain hitan
4. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

N Nama Alat Fungsi Jumla Kondisi
O h
18
1. Komputer Menampilkan data pasien, mengentry 1 Baik
dengan data pendaftaran
SIMRS
2. Printer Mencetak formulir rekam medis pasien 1 Baik
formulir
3. Mesin Menduplikasi berkas/formuir 1 Baik
fotocopy
4. RakPR Menyimpan berkas yang masih tidak 2 Baik
dokter lengkap isi kelengkapannya
6. Rak berkas Menyimpan berkas yang belum 1 Baik
belum dicoding, dan belum dijadikan satu
digabung dengan berkas lama (pasien lama)
7. Rak lengkap Menyimpan berkas IGDyang sudah 1 Baik
proses coding dan dijadikan satu
dengan berkas lamanya
5. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

No Nama Alat Fungsi Jumla Kondisi
. h
1. Komputer Menampilkan data pasien, 2 Baik
dengan SIMRS mengentry data pendaftaran
2. Printer formulir Mencetak formulir rekam medis 1 Baik
pasien
3. Mesin fotocopy Menduplikasi berkas/formulir 1 Baik
4. Printer label Mencetak label identitas pasien 2 Baik
gelang ranap rawat inap
5. Gelang pasien Identitas yang digunakan pasien Baik
rawat inap
6. Filing (Filing, Retensi, dan Penyusutan)

. h
1. Tracer Bukti pengambilan berkas rekam Baik
medis yang keluar
2. Rak Terdiri dari model rak terbuka dan Baik
19
penyimpanan roll o’ pack untuk menyimpan berkas
rekam medis
3. Komputer Menampilkan data pasien dan 2 Baik
dengan keberadaan berkas rekam medis
SIMRS pasien
4. Printer Mencetak formulir rekam medis 1 Baik
formulir pasien
5. Scanner Scanning berkas rekam medis inaktif 1 Baik
6. Ordner Menyimpan formulir rekam medis Baik
yang nonaktif dan tidak dimusnahkan
7. Rak berkas Menyimpan berkas rekam medis yang Baik
rekam medis tidak dimusnahkan dan telah
nonaktif diabadikan
8. Printer tracer Mencetak tracer dari TPPRJ, TPPGD 2 Baik
9. Lift berkas Mengirimkan berkas rekam medis 1 Baik
dari filing ke bagian distribusi atau
sebaliknya
10. Troli Memudahkan pemindahan berkas 3 Baik
rekam medis
7. Coding
No Nama Alat Fungsi Jumlah Kondisi
.
1. ICD 10 Berisi kode diagnosis penyakit 3 Baik
2. ICD 9cm Berisi kode tindakan medis 1 Baik
3. Komputer dengan Menampilkan data pasien,entry 1 Baik
SIMRS dan ICD kode ke SIMRS, menyimpan
elektronik sumber data, mencari kode
diagnosis dan tindakan
4. Printer Mencetak formulir terkait 1 Baik
8. Pelaporan
No Nama Alat Fungsi Jumlah Kondisi
.
1. Komputer Menampilkan data pasien, 2 Baik
20
dengan SIMRS menyimpan sumber data
2. Printer Mencetak lembar hasil laporan 1 Baik
3. Buku register Data hasil sensus tiap bangsal Baik
sensus harian
9. Surat Keterangan Medis

. h
1. Komputer dengan Menampilkan data pasien, 2 Baik
SIMRS menyimpan sumber data
2. Printer fotocopy Mencetak dan menggandakan 1 Baik
formulir terkait
3. Alat tulis kantor Membantu memudahkan Baik
pekerjaan
Pembahasan:
Unit rekam medis pada fasilitas pelayanan kesehatan berperan
dalam menjaga dan memelihara rekam medis pasien, serta memiliki
kewajiban menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis. Hal ini disebutkan dalam Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 7 tentang
Tata Cara PenyelenggaraanRekam Medis.
Di era modern ini, kemajuan teknologi berperan penting dalam
proses pengolahan dan pertukaran data yang lebih cepat dan akurat.
Berkembangnya Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
berbasis elektronik yang memudahkan dalam pertukaran informasi dan
akses data antar unit terkait. RSUD Kota Yogyakarta telah menggunakan
rekam medis berbasis elektronik dengan penggunakan aplikasi SIMRS.
SIMRS dapat digunakan dalam proses pendataan pasien di tempat
pendaftaran, kodefikasi diagnosis dan tindakan terkait, peninjauan dan
pemantauan informasi pasien, serta sumber data yang akan menjadi hasil
laporan rumah sakit.
21
Di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan sistem penyimpanan
sentralisasi dimana dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap,
dan gawat darurat disimpan menjadi satu dalam satu tempat. Dalam sistem
penyimpanan berkas rekam medis, penggunaan rak penyimpanan dirasa
masih kurang. Hal tersebut dilihat dari daya tampung berkas yang
melebihi kapasitas rak. Dapat ditemukan berkas yang saling menumpuk
dan berserakan di lantai ruang filing. RSUD Kota Yogyakarta
menggunakan jenis rak terbuka dan roll o’pack di dalam luas tempat
penyimpanan yang terbatas sehingga jarak antar rak terlalu sempit.
V. ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD

Deskripsi :
Di RSUD Kota Yogyakarta isi berkas rekam medis terbagi menjadi 3
jenis, yaitu:
a) Rekam medis rawat jalan
b) Rekam medis gawat darurat
c) Rekam medis rawat inap.
Ketiga jenis berkas ini disimpan dalam satu folder. Dalam satu folder
berkas rekam medis ini untuk rekam medis rawat jalan dan gawat darurat
terletak dilembar dilembar RM 01-1 s/d RM 02 kemudian skat selanjutnya
rawat inap dengan dimulai dari RM 03 s/d RM 65. Berikut ini merupakan
rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat di RSUD Kota
Yogyakarta
A. Rekam Medis Rawat Jalan
1. Asesmen rawat jalan dan catatan perkembangan
2. Pemberian edukasi kesehatan pasien/keluarga interdisiplin.
3. Hasil pemeriksaan penunjang
4. Formulir pendaftaran pasien.
B. Rekam Medis Rawat Inap
1. RM. 03 Hal 1/2 Ringkasan Masuk dan Keluar Hal 1
22
RM. 03 Hal 2/2 Ringkasan Masuk dan Keluar Hal 2
2. RM. 04-1 Hal ½ Pengantar Rawat Inap/Admission
RM.04-1 Hal Persetujuan Umum Pasien Rawat Inap

2/2
3. RM.05 Hal 1/2 Pemberian Informasi/Edukasi Pasien/Keluaarga
Interdisiplin Hal 1
RM.05 Hal 2/2 Pemberian Informasi/Edukasi Pasien/Keluarga
Interdisiplin Hal 2
4. RM.06 Catatan Pemindahan Pasien
5. RM. 07 Hal 1/2 Resume Hal 1
RM.07 Hal 2/2 Resume Hal 2
6. RM.08 Asesmen Rawat Inap Medis
7. RM.09 Hal 1/2 Rencana Penatalaksana Hal 1
RM.09 Hal 2/2 Rencana Penatalaksana Hal 2
8. RM.10 Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. RM.11 Hal 1/2 Catatan Perkembangan Terintegrasi Hal 1
RM.11 Hal 2/2 Catatan Perkembangan Terintegrasi Hal 2
10. RM.12-1 Rekonsiliasi Obat (Apply 1)
RM.12-2 Rekonsiliasi Obat (Apply 1)
11. RM 13 Intruksi Pemberian Obat
12. RM.14 Konsultasi Obat
13. RM.15 Rencana Peraawatan Pasien Nyeri Konflik
23
14. RM.16 Second Opinion
15. RM.17-1 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Anak
16. RM.17-2 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Dewasa
17. RM.17-3 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Geriarti
18 RM.17-4 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Jiwa
19. RM.18-1 Hal ½ Asesmen Rawat Inap Keperawatan Hal 1
RM.18-1 Hal Asesmen Rawat Inap Keperawatan Hal 2

2/2
20. RM. 18-2 Hal ½ Asesmen Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi Hal 1
RM. 18-2 Hal Asesmen Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi Hal 2
2/2
21. RM.18-3 Hal ½ Asesmen Keperawatan Perinatologi Hal 1
22. RM. 19 Status Fungsional
23. RM. 20 Diagnosis Asuhan Keperawatan/Kebidanan
24. RM. 21-1 Skrining Risiko Malnutrisi Anak
25. RM. 21-2 Skrining Gizi Dewasa
26. RM. 21-3 Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

27. RM. 22-1 Hal ½ Asuhan Nutrisi Pasien Rawat Inap
RM. 22-1 Hal Intervensi Gizi

2/2
28. RM. 22-2 Hal ½ Asuhan Gizi Hemodialisis
RM. 22-2 Hal Monitoring dan Evaluasi
24
2/2
29. RM. 23 Grafik Tanda Vital
30. RM. 24 Hal 1/2 Monitoring 24 Jam Rawat Intensif
RM. 24 Hal 2/2 Grafik dan Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan

terintegrasi
31. RM.25 Monitoring 24 Jam Neonatal Care
32. RM.26 Laporan Persalinan
33. RM.27 Identifikasi Bayi

34. RM.28 Catatan Harian Bayi Baru Lahir
35. RM. 29 Monitoring
36. RM. 30 Monitoring Nyeri
37. RM.31 Tabel Pemantauan Pasien DHF
38. RM.32 Laporan Kardiografi (EKG)
39. RM.33 Hal 1/2 Patograf
RM.33 Hal 2/2 Catatan Persalinan
40. RM.34 Observasi Persalinan Kelas 1
41. RM.35 Foto Terapi
42. RM.36 Hal 1/2 Informed Consent Tindakan Kedokteran dan Kedokteran
Gigi Hal 1
RM.36 Hal 2/2 Informed Consent Tindakan Kedokteran dan Kedokteran
Gigi Hal 2
25
43. RM. 37 Hal 1/2 Informed Consent Tindakan Anestesi Hal 1
RM.37 Hal 2/2 Informed Consent Tindakan Anestesi Hal 2
44. RM.38-1 Informed Consent Persetujuan Penelitian Hal 1
RM.38-2 Informed Consent Pembatalan Penelitian Hal 2
45. RM.39 Asesmen Pra Operasi
46. RM.40 Serah Terima Pasien (Pre Post Operasi)
47. RM.41 Surgery Safety Checklist
48. RM.42 Hal 1/3 Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif Hal 1
RM.42 Hal 2/3 Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif Hal 2
RM.42 Hal 3/3 Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif Hal 3
49. RM.43 Asesmen Pra Anestasi
50. RM.44 Catatan Anestesi/Sedasi
51. RM.45 Monitor Pasca Anetesi/sedasi
52. RM.46 Hal ½ Laporan Tindakan Operasi Hal 1

RM.46 Hal 2/2 Laporan Tindakan Operasi Hal 2
53. RM.47 Bukti Tindakan Operasi
54. RM.48 Asesmen Pasien Terminal
55. RM.49 Pelayanan Kerohanian Khusus
56. RM.50-1 Permintaan Pelayanan Kerohanian
26
57. RM.50-2 Penolakan Pelayanan Kerohanian
58. RM.51 Surat Pernyataan Persetujuan Pengganti Asi
59. RM.52 Rencana Perawatan di Rumah (Discharge Planning)
60. RM. 53-1 Rujukan Umum (Apply 1)
RM.53-2 Rujukan Umum Iapply 2)
61. RM.54-1 Surat Jawaban Rujukan (Apply 1)
RM.54-2 Surat Jawaban Rujukan (Apply 2)
62. RM. 55-1 Pengawasan Transportasi Pasien (Apply 1)
RM.55-2 Pengawasan Transportasi Pasien (Apply 2)
63. RM.56-1 Surat Keterangan Pulang dan Pengobatan Lanjutan

(Apply 1)
RM56-2 Surat Keterangan Pulang dan Pengobatan Lanjutan

(Apply 2)
64. RM.57-1 Surat penanggung biaya (Apply 1)
RM.57-2 Surat Penanggung Biaya (Apply 2)
RM.57-3 Surat Penanggung Biaya (Apply 3)
65. RM.58 Surat Pernyataan Naik Kelas
66. RM.59 Surat Pernyataan Perawatan Atas Permintaan Sendiri
67. RM.60 Surat Pernyataan Naik Kelas (Kelas III Penuh)
27
68. RM.61 Surat Pernyataan Naik Kelas
69. RM.62 Surat Pernyataan Naik Kelas Atas Permintaan Sendiri
70. RM.63 Surat Pernyataan Dirawat (Di ICU/HCU/Incubator
A. Isi Rekam Medis Gawat Darurat

1. Triasae Gawat Darurat
a. Pemeriksaan Jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan kesadaran
b. Keluhan Utama
c. Pemeriksaan Fisik
d. Penerima edukasi, metode, evaluasi respon, tingkat pemahaman
e. Pengisian oleh Dokter
f. Pengisian oleh perawat/bidan
g. Farmasi
h. Ahli gizi
i. Rehabilitasi medis
Pembahasan:
Isi rekam medis rawat jalan, rawat inap,dan gawat darurat menurut
Hatta(2008:93) ada dua, yaitu:
A. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi,keuangan
disamping tentang informasi yang lain yang berhubungan dengan
pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent),
pada lembaran hak kuasa (otoritas) untuk kepentingan pelayanan
kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.
B. Data Klinis
Data Klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh pemberi layanan
28
kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
Didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 memuat tentang isi rekam medis rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat di Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis,
Khususnya pada pasal 3 ayat (1),(2),dan(3). Dalam pasal tersebut sudah
disebutkan item-item minimal yang harus ada dalam rekam medis baik
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Dibawah ini merupakan isi dari
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II pasal 3,
A. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksana;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
dan
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Isi rekam medis untuk pasien rawat Inap dan perawatan 1 hari
sekurang-kurangnya memuat:
riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik;
29
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksnaan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tabda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu;dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odonntogram
klinik.
C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:
2. Kondisi saat pasien tiba disaraan pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
riwayat penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkanpelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
30
Di RSUD Kota Yogyakarta terbagi menjadi tiga, yaitu rekam
medis umum, rekam medis maternal dan rekam medis perinatal. Rekam
medis maternal digunakan untuk pasien rawat inap semua kasus umum
rawat inap atau selain obsteri dan ginekologi, sedangkan rekam medis
perinatal digunakan untuk pasien kasus bayi baru lahir atau perinatal. Isi
berkas rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta mengacu kepada
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II
pasal 3 sehingga isi rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta sudah
memenuhi syarat minimal dalam rekam medis rawat jalan, rawat inaa
maupun gawat darurat.
31
LAPORAN PKL II
PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
SEKOLAH VOKASI UGM
I. STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS

Deskripsi :
Berikut adalah gambar struktur organisasi Instalasi Rekam Medis
RSUD Kota Yogyakarta :
A. SISTEM PENEMPATAN JABATAN

Struktur organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta
terdiri dari Kepala Instalasi Rekam Medis, Koordinator,
Penanggungjawab, dan Pelaksana. Kepala Instalasi Rekam Medis ditunjuk
secaralangsung oleh Direktur di bawah bidang pelayanan RSUD Kota
Yogyakarta. Selanjutnya Kepala Instalasi Rekam Medis memiliki hak
prerogatif untuk memilih Koordinator dan nantinya Penanggung jawab
nantinya akan dipilih oleh Koordinator tersebut.
B. SYARAT
32
Persyaratan Jabatan secara umum:
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Mengikuti rangkaian seleksi
C. NAMA, KUALIFIKASI, DAN JOB DESCRIPTION

1. Kepala Instalasi Rekam Medis
 Syarat dan kualifikasi: minimal D3 Rekam Medis dengan lama
bekerja minimal 5 tahun, Dokter umum
 Tugas Pokok dan Fungsi:
a. Mengkoordinasikan tugas kepada seluruh staff di Instalasi
Rekam Medis
b. Memonitor dan mengevaluasi seluruh kegiatan pelayanan
di Instalasi Rekam Medis
c. Membuat rencana program di Instalasi Rekam Medis
d. Mengevaluasi laporan bulanan (resume pelayanan)
e. Membuat standar prosedur operasional
f. Membina staff Instalasi Rekam Medis
g. Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rekam Medis
h. Mengajukan kebutuhan tenaga, peralatan, dan anggaran
untuk menunjang tugas elaksanaan di Instalasi Rekam
Medis
i. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh direktur
 Wewenang:
a. Melakukan penilaian terhadap kinerja staff di Instalasi
Rekam Medis
b. Membuat keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan
kegiatan di Instalasi Rekam Medis
c. Memberikan teguran dan sanksikepada staf yang lalai
terhadap tugasnya
d. Melakukan rolling pegawai di Instalasi Rekam Medis
 Tanggung jawab:
33
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan di Instalasi
Rekam Medis secara baik, tertib, dan teratur
2. Pelaksana Assembling Berkas Rekam Medis

 Syarat dan kualifikasi: lulusan D3 Rekam Medis
 Tugas Pokok dan Fungs :
a. Melakukan assembling berkas rekam medis
b. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan atasan
 Wewenang:
a. Mengunakan dan memelihara peralatan penunjang kegiatan
pengolahan berkas rekam medis
b. Mengevaluasi sistem dalam menjalankan tugasnya guna
mengusulkan perubahan apabila diperlukan
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan assembling
berkas rekam medis secara baik, tertib, dan teratur
3. Pelaksana Analisis Berkas Rekam Medis

a. Melakukan persiapan analisis kuantitatif berkas Rekam
Medis
 Wewenang:
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan analisis
34
4. Pelaksana Filing Berkas Rekam Medis
 Syarat dan kualifikasi: SLTA/Sederajat dengan penglaman kerja di
instalasi Rekam Medis minimal 1 tahun; lulusan D3 Rekam Medis
a. Melakukan persiapan pengambilan dan pengembalian
berkas Rekam Medis
b. Memasukkan berkas rekam medis yang sudah selesai ke
dalam rak sortir dan menyimpan ke dalam rak penyimpanan
c. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan atasan
 Wewenang:
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan
pengambilan dan pengembalian berkas rekam medis secara baik,
tertib, dan teratur
5. Distribusi Berkas Rekam Medis

 Syarat dan kualifikas : lulusan SMA/sederajat
a. Melakukan persiapan kegiatan distribusi berkas Rekam
Medis
 Wewenang:
distribusi berkas rekam medis
35
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan distribusi
berkas rekam medis
6. Pelaksana Pelaporan
a. Melakukan kegiatan pelaporan
 Wewenang:
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan pelaporan
7. Pelaksana Koding Rekam Medis

a. Melakukan pengkodean berkas Rekam Medis Rawat Inap
 Wewenang:
pengkodean berkas rekam medis
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan pengkodean
36
8. TPP Rawat Inap
a. Melakukan persiapan pendaftaran
b. Menerima pasien Rawat Inap
c. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan atasan
 Wewenang:
pendaftaran pasien Rawat Inap
 Tanggung jawab:
Bertanggungjawab terhadap terselenggaranya kegiatan pendaftaran
rawat inap secara baik, tertib, dan teratur
9. TPP Gawat Darurat

a. Melakukan persiapan pendaftaran
b. Menerima pasien baru/lama
c. Melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan pada
SIMRS dan berkas Rekam Medis
d. Memasukkan berkas Rekam Medis yang sudah selesai ke
rak sortir dan menyimpan ke rak penyimpanan
e. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan atasan
 Wewenang:
pendaftaran pasien Gawat Darurat
37
 Tanggung jawab:
pasien gawat darurat secara baik, tertib, dan teratur
10. TPP Rawat Jalan

f. Melakukan persiapan pendaftaran
g. Menerima pasien baru/lama
h. Melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan berkas
Rekam Medis Rawat Jalan setelah selesai pelayanan
i. Mengembalikan berkas Rekam Medis yang sudah selesai
ke rak penyimpanan
j. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan atasan
 Wewenang:
c. Mengunakan dan memelihara peralatan penunjang kegiatan
pendaftaran pasien Rawat Jalan
d. Mengevaluasi sistem dalam menjalankan tugasnya guna
 Tanggung jawab:
pasien rawat jalan secara baik, tertib, dan teratur
Pembahasan :
Di RSUD Kota Yogyakarta, ada beberapa posisi atau jabatan yang
belum sesuai dengan kualifikasi jabatan yang disyaratkan seperti pada
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta
tahun 2015. Seperti pada bagian assembling dan bagian TPP rawat jalan
masih terdapat karyawan yang bukan lulusan D3 Rekam Medis namun
tetap diberikan pelatihan dan pengajaran sehingga dapat menyesuaikan
dengan pekerjaan di bidang rekam medis.
38
II. CARA MENGORGANISASIKAN PEKERJAAN
Deskripsi :
Berikut merupakan pengorganisasian pekerjaan di masing-masing

unit rekam medis RSUD Kota Yogyakarta :
A. Pelayanan Rekam Medis
1. Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)
Tempat pendaftaran rawat jalan terdiri dari 2 bagian yaitu
tempat pendaftaran rawat jalan dan distribusi berkas rekam medis.
a. Tempat pendaftaran rawat jalan
Shift kerja : Pelayanan pendaftaran rawat jalan buka setiap hari
Senin sampai Sabtu menyesuaikan dengan jadwal pelayanan di
tiap klinik.
Pagi :Senin-Kamis (Pukul 07.30-15.00 WIB)
Jumat (Pukul 07.30-13.00 WIB)
Sabtu (Pukul 07.30-12.00 WIB)
Sore : Senin- Sabtu (Pukul 11.00-18.00 WIB)
Jumlah staf : 8 orang (lulusan D3 Rekam Medis) untuk 8
loketpendaftaran pada shift pagi dan 1 orang petugas untuk 1
loket pendaftaran pada shift sore.
b. Distribusi
Shift kerja : Pagi : Senin-Kamis (Pukul 07.30-15.00 WIB)
Jumlah staf : 4 orang yang bertanggungjawab untuk
pendistribusian berkas rekam medis di tiap klinik.
2. Tempat pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Shift kerja : Tempat pendaftaran pasien rawat inap buka setiap hari
selama24 jam.
Pagi (Pukul 07.30-14.00 WIB)
39
Siang (Pukul 14.00-21.00 WIB)
Sore (Pukul 21.00-07.30 WIB)
Jumlah staf : 5 orang (lulusan D3 Rekam Medis). Tiap shift
hanyaterdiri dari 1-2 petugas untuk shift pagi dan 1 petugas jaga
untuk shift siang dan sore.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Shift kerja : Tempat pendaftaran pasien gawat darurat buka setiap
hari selama 24 jam.
Pagi (Pukul 07.30-14.00 WIB)
Siang (Pukul 14.00-21.00 WIB)
Sore (Pukul 21.00-07.30 WIB)
Jumlah staf : 5 orang (lulusan D3 Rekam Medis). Tiap shift
terdiridari 1 petugas jaga.
B. Pengolahan Berkas Rekam Medis
1. Penyusutan
Petugas penyusutan bertugas dalam pemilahan berkas
rekam medis inaktif, pengabadian berkas hingga penyimpanan
lanjutan berkas yang nonaktif.
Jumlah staf : 1 orang (lulusan D3 rekam medis).
2. Assembling
Jumlah staf : 4 orang (lulusan D3 Rekam Medis ) dan 1 orang
(lulusan S1). Dengan pembagian tugas 2 orang petugas yang
mengassembling (mengurutkan formulir rawat inap sesuai dengan
nomor urutan rekam medisnya dan kronologi) dan 2 orang petugas
untuk meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis.
40
3. Analisis
Jumlah staf : 2 orang (lulusan D3 Rekam Medis). Satu orang
bertugas menganalisis rekam medis secara kuantitatif dan satu
orang menganalisis formulir informed consent.
4. Filing
Sore : Senin- Sabtu (Pukul 11.00-18.00 WIB)
Jumlah staf : 5 orang petugas dengan rincian 2 petugas lulusan D3
Rekam Medis, 1 orang lulusan S1, dan 2 orang lulusan SMA. Satu
orang petugas filing juga berperan sebagai petugas retensi. Shift
pagi terdiri dari 4 petugas dan shift siang 1 petugas jaga.
5. Coding
Jumlah staf : 1 orang (lulusan D3 Rekam Medis).
C. Perencanaan dan Pengembangan Berkas Rekam Medis
1. Pelaporan
Staf : 3 orang petugas (lulusan D3 Rekam Medis). Tiap petugas
memiliki tugas yang berbeda yaitu laporan sensus harian, laporan
internal (mutu pelayanan rumah sakit) dan laporan eksternal rumah
sakit.
2. Surat Keterangan Medis (SKM)
41
Jumlah staf : 2 orang (lulusan D3 Rekam Medis)
Pembahasan :
Di RSUD Kota Yogyakarta cara pengorganisasian Instalasai
Rekam Medis dijelaskan didalam Keputusan Direktur RSUD Kota
Yogyakarta Nomor 445/75/KPTS/III/2015 tentang Struktur Organisasi dan
Uraian Pekerjaan Instalasi Rekam Medis, dimana tiap petugas di Unit
Rekam Medis memiliki tugas dan tanggungjawab yang berbeda. Cara
pengorganisasian pekerjaan yang meliputi distribusi pekerjaan, pembagian
staf, dan pengaturan pekerjaan berdasarkan shift seperti panjabaran di atas
didapatkan dari hasil pengamatan di lapangan.
Petugas rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta berjumlah 38
orang. Jumlah tersebut belum mencukupi kebutuhan pendistribusian
pekerjan, khususnya pada unit retensi. Petugas retensi yang berjumlah 1
orang belum dapat menjalankan proses retensi secara optimal. Dilihat dari
hasil pengamatan di lapangan, masih ditemukan berkas rekam medis
pasien inaktif berusia lebih dari 6 tahun yang tersimpan bersama dengan
berkas rekam medis pasien aktif di dalam rak penyimpanan. Hal tersebut
tidak sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/
Per/IV/2008 Pasal 8 nomor (1) tentang jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis yang berbunyi “Rekam medis pasien rawat inap di rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan”.
Dan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal 12 ayat 1 dan 2 yang berbunyi :
1. Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana yang dimaksud dalam
Pasal 7 ayat (1) yaitu Rumah Sakit harus memiliki tenaga tetap yang
meliputi tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan,
42
tenaga kefarmasian, tenaga manajemen Rumah Sakit, dan tenaga
nonkesehatan.
2. Jumlah dan jenis sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus sesuai dengan jenis dan klasifikasi Rumah Sakit.
III. SISTEM & SUBSISTEM REKAM MEDIS

Deskripsi:
A. Registrasi Pasien
1. Rawat Jalan
(i) Secara Konvensional
1. Pasien datang ke RS menuju bagian Customer Service
untuk mendapat nomer antrian.
2. Pasien mendaftar di loker pendaftaran sesuai nomor urutan
untuk mendapat nomor klinik.
3. Bagi pasien denganjaminan baik JKN maupun Non-JKN
menunggu di loket verifikasi jaminan.
4. Pasien dengan asuransi Non-JKN mengumpulkan berkas
persyaratan jaminan di loket verifikasi Non-JKN. Berkas
akan diverifikasi oleh petugas, jika sudah lengkap akan
dikembalikan pada pasien lalu pasien langsung ke klinik.
5. Pasien dengan asuransi JKN mengumpulkan berkas
persyaratan jaminan di loket verifikasi JKN. Petugas
verifikasi akan melakukan verifikasi awal dan cetak SEP.
Berkas persyaratan dan SEP akan dilegalisasi oleh petugas
BPJS kesehatan dan dikembalikan pada pasien lalu pasien
langsung ke klinik.
6. Pasien umum/non jaminan setelah melakukan pendaftaran
langsung ke klinik.
7. Pasien menerima pelayanan klinik.
8. Dokter dan perawat mencatat pelayanan medis yang
diberikan di berkas RM.
43
9. Apabila pasien memerlukan pelayanan penunjang maka
perawat poli akan membuatkan pengantar ke pelayanan
penunjang (Lab. EKG, CTSCAN, Radiologi).
10. Pasien menuju ke instalasi penunjang medis yang
dibutuhkan, setelah itu membayar di kassa bagi pasien
umum. Bagi pasien dengan jaminan, petugas menuliskan
jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada lembar
bukti tindakan berkas jaminan. Setelah itu pasien kembali
ke klinik untuk melakukan konsultasi pemeriksaan
penujang.
(ii) Direct Call
1. Pasien mendaftar klinik melalui nomor telepon yang telah
ditentukan.
2. Petugas pendaftaran menanyakan nomor-RM, jaminan, dan
klinik yang dituju.
3. Pasien menyebutkan nomor-RM, jaminan, dan klinik yang
dituju.
4. Petugas mendaftarkan pasien ke klinik yang dituju.
5. Petugas pendaftran menginformasikan nomor urut klinik ke
pasien.
... Langkah saat pasien datang ke RS:
1. Pasien mengambil nomor urut.
2. Petugas melakukan identifikasi pasien.
3. Petugas melakukan verifikasi berkas jaminan.
4. Petugas pendaftaran mencetak nomor uut klinik dan
diberikan kepada pasien.
5. Pasien penjaminan menuju loket verifikasi jaminan. Pasien
umum menuju ke klinik.
(iii) Pasien Anjungan Mandiri
1. Pasien menuju ke anjungan.
2. Pasien mendaftar ke klinik yang dituju lewat mesin.
44
3. Pasien memperoleh nomor antrian klinik.
4. Pasien umu menuju ke klinik, sedangkan pasien berjaminan
mengambil nomor urut kedatangan lalu ke loket verifikasi.
5. Setelah proses verifikasi selesai pasien menuju klinik.
2. Gawat Darurat
1. Pasien datang ke TPPGD.
2. Petugas penerimaan pasien Gawat Darurat melakukan registrasi
ke SIMRS.
3. Pasien baru mencetak kartu berobat dan petugas membuatkan
berkas Rekam Medis baru pasien lama diminta menunjukkan
kartu berobat. Jika tidak membawa maka petugas mencari data
pasien di SIMRS.
4. Petugas mencetak tracer untuk pasien lama dan mencarikan
berkas RM pasien lama. Data Sosial pasien baru digunakan
untuk menyediakan RM baru. Selanjutnya berkas pasien
dikirim ke ruang pemeriksaan oleh petugas.
5. Petugas/perawat IGD menerima pasien dan berkas RM pasien.
6. Dokter dan perawat melakukan pelayanan medis dan mencatat
pelayanannya ke dalam berkas RM.
7. Apabila pasien membutuhkan pelayanan penujang maka
perawat IGD membuatkan pengantar ke pelayanan penunjang.
8. Pasienmenuju ke instalasi penunjang medis yang dibutuhkan,
bagi pasien umum setelah mendapat pelayanan penunjang
langsung menuju kassa IGD untuk membayar biayan
penunjang medis. Bagi pasien dengan jaminan, petugas
menulis jenis pemeriksaan penunjang pada lembar bukti
tindakan berkas jaminan. Setelah itu pasien kembali ke IGD
untuk melakukan konsultasi hasil pemeriksaan penunjang.
45
3. Rawat Inap
1. Apabila pasien memerlukan pelayanan rawat inap setelah
melakukan pelayanan di rawat jalan maupun gawat darurat,
maka keluarga pasien datang ke TPP RI untuk melakukan
registrasi pasien rawat inap. Pasien diterima apabila sudah
mendapatkan Surat Pengantar Rawat Inap/Admission dari
dokter poliklinik maupun dokter IGD.
2. Petugas TPP RI membuatkan Surat Pernyataan Penanggung
Biaya yang diisi oleh pasien/keluarganya. Petugas TPP RI
melakukan registrasi pasien rawat inap dalam SIMRS.
Membuatkan berkas rekam medis Rawat Inap dan Gelang
Identifikasi pasien Rawat Inap.
3. Perawat IGD, peramu/perawat poliklinik mengantar pasien ke
ruang perawatan.
4. Dokter dan perawat bangsalmelakukan pelayanan rawat inap di
ruang perawatan
B. Sistem Penamaan
Penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas pada
seorangpasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan yang
lainnya.
Kebijakan sistem penamaan RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
1. Ditulis denganhuruf cetak dengan EYD sesuai kartu identitas
pasien (KTP, SIM, Passport, dll)
2. Pemberian sapaan belakang seperti:
a. TN, pasien laki-laki yang sudah menikah dan berusia lebih
dari 40 tahun
b. NY, pasien perempuan yang sudah menikah dan berusia
lebih dari 40 tahun
c. SDR, pasien laki-laki dewasa yang belum menikah dan
berusia 14-40 tahun
46
d. NN, pasien perempuan dewasa yang belum menikah dan
berusia 14-40 tahun
e. AN, pasien laki-laki maupun perempuan yang berusia
dibawah 14 tahun
f. BY NY, untuk pasien bayi yang belum memiliki nama
3. Pasien yang memiliki bayi kembar ditulis menggunakan sapaan
BY NY kemudian diberi nomor sesuai urutan kelahiran
4. Apabila terdapat pasien dalam keadaan emergency atau tidak
sadarkan diri maka diberi identitas untuk laki-laki X, diikuti sapaan
sedangkan apabila wanita diberi identitas Y, diikuti sapaan
5. Nama baptis ditulis dibelakang nama asli
6. Gelar kebangsawanan, gelar akademik, dan gelar keagamaan
ditulis di belakang nama asli pada kolom gelar
C. Sistem Penomoran
Ada 3 jenis sitem penomoran, yaitu :
1. Serial Numbering System
Sistem penomoran ini dimana setiap pasien yang berobat ke rumah
sakit selalumendapatkannomor baru.
2. Unit Numbering System
Sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap
dan gawat darurat, setiap pasien yang datang berobat mendapatkan
satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit
dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
3. Serial Unit Numbering System
Sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap
dan gawat darurat, setiap pasien yang datang berobat mendapatkan
satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit
dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
47
Kebijakan sistem penomoran RSUD Kota Yogyakarta:
a. Menggunakan unit numbering sistem dengan ketentuan setiap
nomor terdiri dari 6 digit mulai dari 000000 s.d 999999
b. Sumber nomor rekam medis berasal dari SIMRS. Nomor akan
otomatis uncul setelah data pasien dientry dan disimpan dalam
SIMRS
c. Nomor rekam medis harus dicetakdalam kartu berobat
d. Nomor rekam medis tersebut lalu dicetak dalam tiap lembar rekam
medis untuk mencatat hasil pemeriksaan /pelayanan kesehatan
D. Sistem Penyimpanan
Sistem Penyimpanan di RSUD Kota Yogyakarta adalah
sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis dalam satu kesatuan dan
disimpan dalam folder yang sama baik itu formulir Instalasi Gawat
Darurat, Rawat Jalan,dan Rawat Inap dengan menggunakan sistem
penjajaran terminal digit filing atau berdasarkan urutan nomor rekam
medis 2 angka terakhir dengan kebijakan sebagai berikut:
a. Sentralisasidengan menggunakan sistem penjajaran TDF
b. Penyimpanan dan pengembalian berkas hanya dilakukan oleh
perekam medis
c. Tidak satupun rak dapat keluar dari ruang filing tanpa digantikan
menggunakan tracer, dimana tracer sekurang-kurangnya harus
memuat nama pasien, unit peminjam, nomorrekam medis, dan
tanggal peminjaman
d. Petugas rekam medis bagian filing bertanggungjawab terhadap
kerapian dan keteraturan rak penyimpanan berkas rekam medis
e. Berkas yang tebal dapat dibagi menjadi beberapa volume, tetapi
diarsipkan bersama pada 1 lokasi
f. Berkas khusus disimpan tersendiri, diletakkan outguide
g. Petugas filing membuat laporan rutin meliputi:
 Jumlah berkas rekam medis yang keluar
48
 Jumlah permintaan untuk kepentingan pendidikan dan
penelitian
 Jumlah berkas rekam medis yang tidak bisa ditemukan
 Berkas rekam medis aktif menjadi inaktif dihitung sekurang-
kurangnya 5 tahun sejak kunjungan terakhir
E. Pengolahan Berkas Rekam Medis

1. Assembling
Perakitan/penataan berkas sesuai urutan kronologis
pertolongan perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien tersebut
Kebijakanassembling di RSUD Kota Yogyakarta:
a. Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke
instalasi rekam medis melalui bagian assembling dalam waktu
2x24 jam terhitung pasien pulang
b. Petugas assembling melakukan check kelengkapan pengisian
berkas rekam medis rawat inap. Apabila terdapat
ketidaklengkapan pengisian, berkas akan dikembalikan ke
bangsal untuk dilengkapi oleh dokter atau perawat dengan
toleransi waktu 7x24 jam terhitung dari berkas tersebut
dikembalikan
c. Semua berkas rekam medis rawat inap yang sudah lengkap
harus diassembling
d. Susunan assembling berkas di RSUD Kota Yogyakarta harus
mengikuti aturan yang berlaku
e. Kegiatan assembling dilakukan oleh petugas rekam medis
2. Pengkodean
Pemberian kode penyakit dan tindakan dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Tujuannya untuk menyeraamkan nama dan
49
golongan penyakit, cidera, gejala,dan faktor lain yang
mempengaruhi kesehatan
Kebijakan dalam pengkodean di RSUD Kota Yogyakarta:
a. Dokter berkewajiban atas penetapan diagnosis penyakit
seorang pasien
b. Petugas rekam medis khususnya bagin pengkodean penyakit
harus mengkode diagnosis utama, diagnosis sekunder, serta
tindakan yang telah ditetapkan oleh dokter
c. Pemberian kode didasarkan atau mengikuti sistem klasifikasi
penyakit internasional yang ditetapkanoleh WHO yaitu ICD 10
untuk pengkodean diagnosis penyakit dan ICD 9 CM untuk
pengkodean tindakan
d. Untuk menghasilkan informasi yang akurat petugas rekam
medis harus menguasai terminologi medis
F. Pelaporan
Suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan secara cepat, tepat, dan akurat. Dengan bentuk sesuai
kebutuhan untuk mencapai tujuan organisasi secara berhasil guna dan
berdaya guna pelaporan RS dibedakan menjadi:
1.) Laporan Internal, disusun untuk memenuhi kebutuhan internal
RS yaitu Rekapitulasi Data Pelayanan Kesehatan RSUD Kota
Yogyakarta. Standar Pelaporan internal RS yang disusun terdiri
dari:
a.) Cakupan Pelayanan Rawat Jalan
b.) Cakupan Pelayanan Gawat Darurat
c.) Cakupan Pelayanan Rawat Inap
d.) Cakupan Pelayanan Penunjang
e.) Laporan jumlah pasien berdasarkan jumlah kunjungan
f.) Register pasien meninggal di IGD
g.) Register pasien meninggal di IRI
50
h.) Laporan 10 besar penyakit Rawat Jalan, Gawat Darurat, dan
Rawat Inap
i.) Laporan lainnya sesuai kebutuhan
2.) Laporan Eksternal, mengacu pada petunjuk teknik Sistem
Informasi Rumah Sakit di Indonesia Tahun 2011 revisi VI dan
disusun sesuai permintaan Kemenkes RI, Dinas Kesehatan
Provinsi DIY dan Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. Standar
Pelaporan Eksternal RS yang disusun terdiri dari:
a.) Laporan SIRS dilaporkan online kepada kemenkes RI, Dinas
Kesehatan provinsi DIY, dan Dinas Kesehatan kota
Yogyakarta terdiri dari:
 RL 1, berisi Data Dasar RS yang dilaporkan setiap waktu
apabila terdapat perubahan data dasar RS sehingga data
iniadalah data yang terbarukan tiap saat (update).
 RL 2, berisi Data Ketenagaan yang dilaporkan tiap tahun
 RL 3, berisi Data kegiatan pelayanan RS yang dilaporkan
tiap tahun
 RL 4, berisi Data Morbiditas/Mortalitas pasien yang
dilaporkan tiap tahun
 RL 5, berisi data kunjungan dan data 10 Besar Penyakit
yang dilaporkan tiap bulan
b.) Laporan Surveilans terpadu penyakit berbasis RS (STPRS)
berisi data morbiditas/mortalitas pasien yang dilaporkan tiap
bulan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
c.) Laporan Sistem Informasi Imunisasi terpadu (SIMUNDU),
berisikan data pelayanan Imunisasi di RS yang dilaporkan
tiap bulan ke Dinas Kesehatan Provinsi DIY dan Dinas
Kesehatan Kota Yogyakarta
d.) Laporan Formulir Kematian dan Penyebab Kematian
(PKPK), berisi data mortalitas pasien yang dilaporkan tiap
bulan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
51
e.) Laporan Sistem Informasi HIV/AIDS (SIHA), berisi data
pelayanan pasien HIV/AIDS di RS yangdilaporkan setiap
bulan kepada kemenkes RI, Dinas Kesehatan Provinsi DIY
dan Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
f.) Laporan Infeksi Nosokomial RS, berisi data pasien Infeksi
Nosokomial RS yang dilaporkan periodik tiap bulan kepada
kemenkes RI, Dinas Kesehatan Provinsi DIY dan Dinas
g.) Laporan TB (TB Dot) berisi data pasien TB di RS dilaporkan
tiap bulan kepada Kemenkes RI
h.) Laporan Mingguan Wabah (W2), berisi laporan morbiditas
pasien beresiko wabah yang dilaporkan tiap minggu ke Dinas
i.) Laporan kewaspadaan dini RS (KDRS) berisi data individual
pasien penderita penyakit beresiko wabah yang dilaporkan
1x24 jam setelah diagnosis akhir ditegakkan yang dilaporkan
ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
j.) Laporan keracunan berisi data individual pasien kasus
keracunan di IGD yang dilaporkan tiap tahun ke Balai
Pengawas Obat dan makanan provinsi DIY
Kebijakan pelaporan di RSUD Kota Yogyakarta:
1.) Jenis pelaporan RM yang disusun terdiri dari laporan internal
dan eksternal
2.) Sumber data pelaporanberasal dari : register kunjungan Rawat
Inap, Rawat Jalan, sensus harian RS, dan laporan kegiatan
pelayanan Penunjang
3.) Periode laporan internal disusun dan dilaporkan periodik
paling lambat tanggal 10 tiap bulan
4.) Semua laporan eksternal harus diketahui dan ditandatangani
oleh direktur RS
52
5.) Laporan lainnya yang belum diatur akan diatur kemudian
sesuai peraturan yang berlaku
G. Surat Keterangan Medis dan Visum et Repertum

Surat Keterangan Medis adalah suatu surat keterangan yang
berisikan tentang informasi medis dan tindakan medis yang telah
diberikan, dibuat oleh dokter atau staf medis fungsional atas
permintaan tertulis dari pasien/ahli waris pasien (apabila pasien
meninggal), institusi pemerintah, institusi swasta sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang undangan yang berlaku. Visum et
Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atau
staf medis fungsional atas permintaanpenulis penyidik , berdasarkan
sumpah tentang apa yang dilihat dan diketemukan pada benda yang
diperiksa berdasarkan pengetahuannya yang sebaik baiknya untuk
kepentingan peradilan.
Kebijakan:
1. Pasien yang memerlukan data medis yang dapat diberikan salinan
resum/SKM.
2. Batasan waktu pembuatan SKM 7 hari jam kerja dari tanggal
masuk surat.
3. SKM harus diambil oleh pasien atau ahli waris, jika diwakilkan
maka harus menyerahkan surat kuasa bermaterai dengan disertai
FC identitas yang menunjukkan hubungan dengan pasien.
4. Penggunaan SKM harus menggunakan tanda terima surat dan
menandatangani buku pengambilan dengan mencantumkan nama
terang.
5. Pengajuan Visum et Repertum dilakukan oleh penyidik dengan
melampirkan surat yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
6. Pengajuan dan pengambilan Visum et Repertum harus dengan surat
bukti pengambilan dan melampirkan FC tanda anggota penyelidik.
53
7. Membayar biaya pembuatan Visum et Repertum sesuai tarif yang
berlaku.
8. Standar penyelesaian Visum et Repertum 7 hari.
Pembahasan :
A. Registrasi Pasien
Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat
inap di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pasien rawat darurat merupakan
pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam selama pelayanan, dengan cara ditolong terlebih
dahulu baru menyelesaikan administrasinya. Sedangkan penerimaan
pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk mendapatkan
pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawt dari
pihak yang berwenang. Berdasarkan hasil pengamatan dan kegiatan
selama PKL pelaksanaan registrasi pasien sudah sesuai dengan teori.
B. Sistem Penamaan
Berdasarkan pengamatan selama PKL pelaksanaan penamaan
sesuai dengan kebijakan di RSUD Kota Yogyakarta adalah dengan
menambahkan sapaan di belakang nama asli namun dalam
pelaksanaannya masih terdapat petugas yang tidak menuliskannya baik
di sampul berkas maupun di SIMRS.
C. Sistem Penomoran
Menurut Budi (2011), sistem penomoran dalam pelayanan rekam
medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien
yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien. Dalam
kebijakannya RSUD Kota Yogyakarta menggunakan sistem penomoran
terminal unit numbering sistem dimana satu orang pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis namun dalam pelaksanaannya masih
ada pasien yang memiliki nomor rekam medis ganda/duplikasi nomor
rekam medis dikarenakan petugas kurang cermat dalam melakukan
54
identifikasi pasien. Selain itu dalam kebijakan sistem penomoran
disebutkan bahwa nomor rekam medis harus dicetakdalam kartu
berobat, namun kenyataan di lapangan menunjukan bahwa masih ada
petugas yang tidak melakukan hal tersebut bahkan tidak membuatkan
kartu berobat untuk pasien baru dengan alasan nanti pada akhirnya kartu
berobat yang diberikan tidak dirawat oleh pasien.
D. Sistem Penyimpanan
Dengan menggunakan sistem sentralisasi tentunya memudahkan
petugas dalam mencari dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan,
rawat inap maupun gawat darurat. Selain itu catatan kesehatan pasien
juga dapat berkesinambungan. Namun di sisi lain penyimpanan berkas
rekam medis di bagian filingRSUD Kota Yogyakarta sudah penuh
sehingga menyulitkan petugas ketika akan mengambil berkas karena
berkas bisa jatuh dan harus menata ulang. Selain itu masih banyak
sampul berkas yang belum diberi nama sehingga petugas harus
mengambil lalu membuka berkas tersebut untuk mengetahui identitas
pasien pemilik berkas tersebut dan tentunya hal itu membuang waktu.
E. Pengolahan Berkas Rekam Medis
Proses pengolahan berkas rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
meliputi assembling, coding, dan analisis. Assembling adalah penataan
berkas sesuai urutan kronologis pertolongan perawatan dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien tersebut setelah pasien selesai rawat inap.
Coding adalah proses pemberian kode penyakit dan tindakan dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka
denganmengikuti pedoman pada ICD10 dan ICD 9 CM. Analisis adalah
proses pengecekan kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu
pengembalian berkas rekam medis setelah pasien selesai menjalani
perawatan.
F. Pelaporan
Berdasarkan Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 Bab XI pasal
52 ayat (1) tentang Rumah Sakit berbunyi “Setiap Rumah Sakit wajib
55
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit”. Undang –undang tersebut merupakan salah
satu dasar pelaksanaan elaporan Rumah Sakit, dalam kebijakan
pelaporan RSUD Kota Yogyakarta disebutkan bahwa periode laporan
internal disusun dan dilaporkan periodik paling lambat tanggal 10 tiap
bulan. Namun karena kurangnya tenaga yang mengerjakan dan banyak
data yang harus diolah pelaporan Rumah Sakit tidak selalu
dikumpulkan/dilaporkan pada tanggal 10 tiap bulannya.
G. Surat Keterangan Medis dan Visum et Repertum
Surat Keterangan Medis adalah suatu surat keterangan yang
berisikan tentang informasi medis dan tindakan medis yang telah
diberikan, dibuat oleh dokter atau staf medis fungsional atas permintaan
tertulis dari pasien/ahli waris pasien (apabila pasien meninggal), institusi
pemerintah, institusi swasta sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
Dalam mengajukan permintaan tertulis SKM di RSUD Kota
Yogyakarta harus dengan tanda tangan pasien/ahli waris pasien (apabila
pasien meninggal) karena apabila pasien tersebut menuntut bahwa data
kesehatan miliknya yang sifatnya rahasia diketahui oleh pihak lain,
maka pihak Rumah Sakit memiliki bukti bahwa pasien/ahli waris pasien
(apabila pasien meninggal) sendiri lah yang sudah mengajukan
permintaan tertulis dan tanda tangan di atas materai.
Dalam Kode Etik Kedokteran Bab 1 Pasal 7 disebutkan bahwa
“Setiap dokter hanya memberi surat keterangandan pendapat yang telah
diperiksa sendiri kebenarannya”. Sehingga dalam pembuatan SKM
hanya dokter yang memeriksa pasien yang berhak membuatkan SKM
karena hanya dokter tersebut yang benar-benar mengetahui penyakit
pasien.
56
Sedangkan dalam pengajuan permintaan Visum et Repertum
diajukan oleh pihak penyidik karena dalam Permenkes 269 Tahun 2008
Pasal 10 disebutkan bahwa:
“Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien“.
Sehingga pihak penyidik boleh mengajukan permintaan tertulis
mengenai data kesehatan pasien untuk proses penegakan hukum.
IV. PENGGUNA & PELAKSANA INFORMED CONSENT

Pembahasan:
Informed Consent merupakan pernyataan persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Pesetujuan
ini dibuat untuk mendapatkan persetujuan dari pasien jka hendak dilakukan
suatu tindakan medis yang beresiko tinggi. Tujuan Informed Consent yaitu :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuanmpasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
Jenis-jenis formulir Informed Consent yang digunakan di RSUD Kota
Yogyakarta meliputi :
57
a. Persetujuan Rawat Inap
Persetujuan ini dilakukan sebelum pasien di rawat, pasien akan
mendapatkan penjelasan tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku
selama pasien dirawat di tempat penerimaan pasien rawat inap, yang
kemudian menandatangani persetujuan di rawat.
b. Persetujuan Tindakan Medis

Formulir persetujuan dilakukannya tindakan medis digunakan jika
pasien maupun kelurga telah benar-benar menyetujui tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien yang sedang menjalaniperawatan
medis. Misalkan pasien yang sedang menjalani perawatan medis
tersebut akan dilakukan tindakan operasi, maka sebelumnya pasien
maupun keluarga akan diminta persetujuan tindakan medis. Setelah
dokter menjelaskan semua resiko atau kemungkinan-kemungkinan
yang akan terjadi setelah dilakukan tindakan medis.
c. Penolakan Tindakan Medis

Adapun formulir penolakan atas tindakan medis digunakannya
tindakan medis yang akan diberikan baik dari faktor biaya atau
keluarga pasien merasa bahwa tindakan tersebut tidak perlu dilakukan,
dengan ketentuan sebelumnya pihak Rumah Sakit menjelaskan faktor
resiko yang akan terjadi apabila tindakan medis tersebut tidak
dilakukan.
d. Persetujuan Pulang Paksa

Formulir ini digunakan jika pasien mengajukan permintaan pulang
pasien sebelum waktu yang ditentukan oleh dokter selama perawatan
berlangsung. Persetujuan tindakan medis harus mencakup data sosial
dan penjelasasn mengenai informasi masalah penyakit, tindakan yang
akan diberikan dan persetujuan dari pasien jika hendak dilakukan
suatu tindakan medis yang beresiko tinggi.
58
Kebijakan yang berkaitan dengan persetujuan tindakan medis
(Informed Consent) di RSUD Kota Yogyakarta antara lain sebagai berikut:
a. Persetujuan tindakan medis harus dibuat untuk mendapatkan
persetujuan dari pasien jika hendak dilakukan suatu tindakan medis
yang beresiko tinggi sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Setiap tindakan kedokteran / kedokteran gigi yang mengandung resiko
tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang di tandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan.
c. Kewajiban memberikan informasi atau penjelasan terhadap pasien
harus dilakukan olehdokter penanggung jawab tindakan medis dengan
bahasa mudah dipahami dan oleh dokter juga harus mengkonfirmasi /
meyakinkan bahwa pasien / keluarga benar-benar sudah memahami
informasi yang disampaikan.
d. Pemberian Informasi dalam rangka Informed Consent, yaitu sekurang-
kurangnya meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan
tindakan medis yang dilakuakan, alternatif tindakan lain dan resikonya,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi , prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan.
e. Pihak yang berhak / wajib memberikan penjelasan atas semua resiko
apabila tidak dilakukannya tindakan medis adalah :
1.) Dokter yang akan melakukan tindakan medis terhadap pasien yang
bersangkutan
2.) Dokter lain / perawat dengan petunjuk dokter yang merawat pasien
tersebut.
f. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan adalah :
1.) Pasien sendiri , yaitu apabila telah berusia 21 tahun / telah
menikah.
2.) Bagi pasien di bawah 21 tahun , persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan Ayah/ Ibu
kandung , wali yang sah, saudara-saudara kandung.
59
3.) Untuk pasien umur 21 tahun dan tidak mempunyai orangtua /
orang tuanya berhalangan hadir , persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut : Ayah / Ibu adopsi , Saudara-saudara
kandung, Induk Semang.
4.) Bagi pasien dewas dengan gangguan mental , persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut urutan sebagai berikut : Ayah/ Ibu kandung , wali
yang sah, saudara-saudara kandung.
5.) Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan
( curateelle ) Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis diberikan
menurut urutan hak sebagai berikut : wali, curator.
6.) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah / orang tua , Persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut : Suami / Istri , Ayah / Ibu kandung ,
Anak-anak kandung ,saudara-saudara kandung.
Pembahasan :
Menurut PerMenKes Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran, Informed Consent adalah persetujuan
tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Dengan adanya
peraturan PerMenKes Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tentang
persetujuan tindakan medik, maka peraturan tersebut menjadi aturan
pelaksanaan dalam setiap tindakan medis yang berhubungan dengan
persetujuan dan pemberian informasi terhadap setiap tindakan medik.
Peraturan tersebut menyebutkan bahwa setiap tindakan medik harus ada
persetujuan dari pasien yang diatur dalam Pasal 2 ayat (1) PerMenKes
Nomor 290/MenKes/Per/III/2008, yang berbunyi “Semua tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan”. Hal ini
60
menjadi salah satu dasar pelaksanaan dan penggunaan Informed Consent
di RSUD Kota Yogyakarta.
Secara garis besar kebijakan-kebijakan mengenai persetujuan
tindakan medis yang di terapkan di RSUD Kota Yogyakarta telah sesuai
dengan PerMenKes Nomor 290 / MenKes /Per /III /2008 tersebut. Adanya
pengaturan mengenai informed consent yang terdapat dalam PerMenKes
Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tersebut juga diperkuat dengan adanya
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran yang
terdapat pada Pasal 45 ayat (1) sampai (6) yang berbunyi: Pasal 45 ayat
(1): Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) : Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien mendapat penjelasan secara lengkap. Di RSUD Kota Yogyakarta
sendiri sebelum dokter dan atau dokter gigi memberikan suatu tindakan
yang beresiko tinggi kepada pasien, pihak dokter dan rumahsakit akan
meminta persetujuan terlebih dahulu kepada pasien dan keluarganya.
Selain meminta persetujuan, pihak rumah sakit juga akan memberikan
penjelasasn atau edukasi mengenai tindakan yang akan diberikan kepada
pasien. Penjelasan yang diberikan baik secara lisan maupun tertulis yaitu
melalui lembar Informed Consent. Pasien atau wali akan diberi edukasi
mengenai tindakan pembedahan dan anestesi melalui lembar Informed
Consent yang berisi diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan
tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya;
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan. Sebagaimana diterangkan pada Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 ayat (3) : Penjelasan tentang isi Informed
Consent sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosisdan tata cara tindakan medis;
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
61
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran adalah:
1. Dalam keadaan gawat darurat (emergency), dimana dokter harus
segera bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
2. Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya.Ini tercantum dalam PerMenKes no
290/Menkes/Per/III/2008. Hal tersebut juga telah di terapkan di
RSUD Kota Yogyakarta.
V. TUGAS & FUNGSI UNIT-UNIT TERKAIT DI RUMAH SAKIT

Deskripsi:
1. Tugas dan fungsi Unit Rawat Inap di RSUD Kota Yogyakarta.
Unit rawat jalan di RSUD Kota Yogyakarta adalah unit
pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak memerlukan
pelayanan rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan dengan kata
lain pasien dapat melanjutkan pengobatan di rumah tanpa ada
pemantauan secara intensif dari pihak tenaga kesehatan dari rumah
sakit. Pada unit rawat jalan di RSUD Yogyakarta pelayanannya
dikelompokkan bersadarkan klinik yang pemerikasaannya sebagian
besar dilakukan oleh para dokter spesialis. Di klinik tersebut para
pasien diberikan pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan petunjuk
dokter yang dilihat dari hasil pemeriksaannya. Apabila pasien
dinyatakan dapat melakukan perawatan di rumah maka pasien
tersebut dapat pulang dan biasanya mereka menerima resep obat
dari dokter. Untuk pasien yang dinyatakan harus menerima
perawatan lanjutan atau secara intensif maka pasien tersebut dapat
melanjutkan ke unit rawat inap.
Tugas dari adanya unit rawat jalan di RSUD Kota
Yogyakarta adalah untuk melayani pasien rawat jalan sesuai aturan
standart pelayanan di unit rawat jalan yang berlaku , selain itu
62
mereka petugas di unit rawat jalan juga melakukan oordinasi
kegiatan pelayanan pasien rawat jalan dengan bagian unit lain
seperti rawat inap.
Kaitannya unit rawat jalan dengan perekam medis adalah
dalam hal pendaftaran pasien rawat jalan, pendistribusian berkas
rekam medis pasien ke poliklinik dan juga pengkodean diagnose
dan tindakan pada berkas pasien rawat jalan. Berdasarkan buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
tahun 2015, tugas dan fungsi dari adanya petugas di tempat
pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu:
1. Melakukan persiapan pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Menerima pasen rawat jalan lama maupun pasien baru.
3. Melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan pada berkas
rekam medis rawat jalan yang telah selesai pelayanan.
4. Memasukkan berkas rekam medis yang telah selesai
kedalam rak sortir yang kemudian akan dimasukkan
kedalam rak penyimpanan.
5. Melaksanakan tugas yang lain yang diperintahkan atasan.
2. Tugas dan fungsi Unit Rawat Inap di RSUD Kota Yogyakarta.
Unit rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta adalah unit
pelayanan yang dilakukan kepada pasien yang emerlukan
pemeriksaan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar dirawat
dari pihak yang berwenang seperti dokter dari rawat jalan ataupun
dokter dari unit gawat darurat. Kaitannya perekam medis dengan
unit rawat inap adalah dalam hal pendaftaran rawat inap.
Pendaftaran rawat inap sendiri di RSUD Kota Yogyakarta
dilakukan 24 jam.
Adapun tugas dan fungsi dari unit rawat inap yaitu dalam
hal pemberian pelayanan baik secara medis ataupun nonmedis
kepada pasien yang dinyatakan harus melakukan perawatan
lanjutan atau secara intensif atau pasien rawat inap sampai
63
dinyatakan sembuh dan boleh pulang oleh dokter yang berwenang
terhadap pasien. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di unit rawat
inap yaitu memantau keadaan pasien selama 24 jam, memberikan
rehabilitasi kepada pasien, memberikan pengobatan kepada pasien
sampai kondisi pasien membaik, dll.
Kemudian tugas dan fungsi dari perekam medis adalah
dalam hal pendaftaran pasien di unit rawat inap. Berdasarkan buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta
tahun 2015, tugas dan fungsi dari adanya petugas di tempat
pendaftaran pasien rawat inap, yaitu:
1. Melakukan persiapan pendaftaran rawat inap.
2. Menerima dan melayani pasien rawat inap.
3. Melaksanakan koordinasi dengan pihak bangsal
4. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh atasan.
Selian itu petugas di TPP rawat inap juga memiliki tugas dalam
menghubungi pasien yang memiliki jadwal operasi ataupun jadwal
rawat inap lainnya.
3. Tugas dan fungsi Unit Gawat Darurat di RSUD Kota Yogyakarta.
Unit gawat darurat di RSUD Kota Yogyakarta adalah unit
pelayanan kesehatan yang di buka selama 24 jam oleh pihak RSUD
Kota Yogyakarta. Di unit gawat darurat pasien ditolong terlebih
dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Pasien
yang diterima di pelayanan rawat darurat dapat berasal dari rujukan
fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien dating sendiri. Disini
pelayanan dilakukan secara cepat karena sebagian pasien yang
dating adalah pasien dengan kondisi yang memerlukan penanganan
dengan cepat. Seperi pada unit rawat jaln untuk pasien yang
dinyatakan harus menerima perawatan lanjutan atau secara intensif
maka pasien tersebut dapat melanjutkan ke unit rawat inap.
Kaitannya perekam medis dengan unit gawat darurat adalah
dalam penerimaan atau pendaftaran pasien gawat darurat baik pasien
64
lama maupun pasien baru. . Berdasarkan buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta tahun
2015, tugas dan fungsi dari adanya petugas di tempat pendaftaran
pasien gawat darurat, yaitu:
1. Melakukan persiapan pendaftaran pasien rawat jalan.
2. Menerima pasen rawat jalan lama maupun pasien baru.
3. Melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan pada berkas
rekam medis pasien gawat darurat dan juaga pada SIK RS
yang telah selesai pelayanan.
4. Memasukkan berkas rekam medis yang telah selesai kedalam
rak sortir yang kemudian akan dimasukkan kedalam rak
penyimpanan.
5. Melaksanakan tugas yang lain yang diperintahkan atasan.
Pembahasan:
Unit pelayanan kesehatan di RSUD Kota Yogyakarta terdiri dari
Unit Rawat Jalan, Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat. Unit pelayanan
yang dilakukan tersebut telah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 340/MENKES/PER/III/2010 tentang klasifikasi
rumah sakit, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/ PER/III/2008BAB III tentang Tata Cara Penyelenggaraan
Pasal 5 no (1), (2), dan (3). Ketika dokter klinik, dokter bangsal, maupun
dokter IGD yang telah selesai melakukan pelayanan kepada pasien maka
harus segera melakukan pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Tata cara penyelenggaraan pengisian dokumen rekam
medis di RSUD Kota Yogyakarta telah sesuai akan tetapi dalam
kelengkapan pengisiannya masih kurang.
65
Tugas lain dari petugas di unit rumah sakit seperti RSUD Kota
Yogyakarta adalah menjaga kerahasiaan dari dokumen rekam medis para
pasien yang telah terlasana dengan baik di RSUD Kota Yogyakarta.
Menjaga kerahasiaan tentang isi rekam medis pasien diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/
III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan, dan Kerahasiaan
Pasal 10 Nomor (1), Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Dalam menjalankan pelayanan di unit-unit rumah sakit diperlukan
adanya komunikasi, dan koordinasi yang baik antar unit. Komunikasi dan
koordinasi pada setiap unit di RSUD Kota Yogyakarta telah berjalan
dengan baik.
66
BAB II
KESIMPULAN
PKL 1
I. Penyelenggaraan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta sudah baik,
ditambah dengan kemajuan penggunaan SIMRS yang dapat membantu
dalam meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit terhadap pasien.
Namun sejarah penyelenggaraan dan perkembangan rekam medis di
RSUD Kota Yogyakarta tidak pernah terdokumentasi.
II. Tujuan pelayanan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta sudah

terlaksana sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
III. Penggunaan rekam medis di RSUD Kota Yogyakarta terdapat dua

jenis, yaitu internal dan eksternal. Pengguna rekam medis internal
terdiri dari tenaga kesehatan, yaitu dokter, perawat, bidan, apoteker,
ahli gizi, dan fisioterapi, serta non-tenaga kesehatan, yaitu salah
satunya bagian manajemen rumah sakit. Pengguna rekam medis
eksternal terdiri dari mahasiswa praktik dan penelitian, kepolisian, dan
pihak asuransi. Jenis pengguna rekam medis di RSUD Kota
Yogyakarta sudah sesuai dengan teori yang ada.
IV. Berdasarkan hasil pengamatan selama masa PKL, rak filing yang
digunakan sudah terlalu penuh, buku ICD 10 dan ICD 9-CM tidak
digunakan oleh petugas coding namun masih digunakan oleh pegawai
lain yang membutuhkan dan mahasiswa praktik.
V. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat
terdiri dari data administratif dan data klinis. Kedua data tersebut
tercakup dalam formulir-formulir rekam medis. Isi berkas rekam medis
67
di RSUD Kota Yogyakarta mengacu pada Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 3 sehingga isi rekam medis
di RSUD Kota Yogyakarta sudah memuat item-item minimal dalam
rekam medis rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat.
PKL 2
I. Pengorganisasian di RSUD Kota Yogyakarta menggunakan struktur
organisasi lini dan staf. Struktur organisasi Unit Rekam Medis lengkap
dengan nama jabatan, sistem jabatan, syarat, dan kualifikasi masing-
masing jabatan serta pembagian tugas, wewenang, tanggung jawab,
dan pimpinan dan staf karyawan termasuk jobdescription-nya sudah
sesuai dengan Pedoman Prosedur Tetap RSUD Kota Yogyakarta.
Namun, kualifikasi jabatan pegawai rekam medis pada buku Prosedur
Tetap RSUD Kota Yogyakarta ada yang tidak sesuai dengan
Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 yakni masih ada yang bukan lulusan
D3 Rekam Medis.
II. Cara pengorganisasian unit rekam medis RSUD Kota Yogyakarta

belum terlalu sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab VI Pasal 15 yang
dijelaskan dalam Keputusan Direktur RSUD Kota Yogyakarta Nomor
445/75/KPTS/III/2015 tentang Struktur Organisasi dan Uraian
Pekerjaan Instalasi Rekam Medis. Ketidak sesuaian tersebut terlihat
dalam kurangnya jumlah petugas pada salah satu unit rekam medis di
RSUD Kota Yogyakarta seperti unit penyusutan berkas rekam medis.
III. Berdasarkan pengamatan selama PKL, keseluruhan pelaksanaan sistem

dan subsistem rekam medis belum seluruhnya sesuai baik menurut
prosedur yang dikeluarkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur
RSUD Kota Yogyakarta dalam buku panduan Rekam Medis RSUD
68
Kota Yogyakarta maupun dengan teori dalam buku Manajemen Kerja
Unit Rekam Medis.
IV. Pelaksanaan informedconsent di RSUD Kota Yogyakarta secara umum

sama dengan isi dari PERMENKES NOMOR 290/MENKES/PER/III/
2008 BAB I Pasal 1. Sebelum dilakukan tindakan medis oleh dokter,
pasien terlebih dahulu diberi edukasi sehingga pasien atau keluarga
benar-benar mengetahui alasan diberikan tindakan, bagaimana
pelaksanaan tindakan, dan risiko yang mungkin terjadi setelah atau
ketika dilakukan tindakan medis.
V. Hubungan antara tugas dan fungsi unit-unit terkait di RSUD Kota

Yogyakarta dengan Unit Rekam Medis telah berjalan cukup baik.
Namun, masih terdapat beberapa kekurangan. Selebihnya tugas dan
fungsi Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD sesuai dengan Uraian
Tugas yang tertera dalam Prosedur Tetap (SOP) RSUD Kota
Yogyakarta.
69
BAB III
REKOMENDASI/SARAN
PKL 1
I. Sebaiknya sejarah perkembangan rekam medis di RSUD Kota
Yogayakarta didokumentasikan secara tertulis atau video agar
mempermudah dan membantu mengabdikan sejarah perkembangan
rekam medis dari masa ke masa.
II. Proses penyusutan sebaiknya dilakukan secara lebih optimal agar
volume berkas rekam medis di dalam rak filing dapat berkurang
sehingga rak filing tidak terlalu penuh oleh berkas rekam medis dan
menjadi lebih rapi.
PKL 2
I. Kualifikasi pegawai yang bukan lulusan D3 Rekam Medis sebaiknya
diberikan pelatihan terkait bidang rekam medis.
II. Sebaiknya dibuat kesepakatan untuk menyeragamkan pemberian sapaan
dibelakang nama pasien antarpegawai agar tidak terjadi perbedaan tata
cara ketika memberikan penamaan pada sampul berkas rekam medis.
III. Sebaiknya komunikasi antarpetugas kesehatan diRSUD Kota
Yogyakarta ditingkatkan agar tercipta koordinasi yang lebih baik.
70
DAFTAR PUSTAKA
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Kota Yogyakarta. 2015
Hatta, Gemala R. 2012. Pedoman Manajemen Infoermasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Menkes RI. 2007. Kepmenkes Nomor 377 tahun 2007 tentang standard profesi
perekam medis dan informasi kesehatan. Jakarta : Indonesia.
Huffman, Edna.K. 1994 Health Information Management. Berwyn, Illinois:
Physicians’ Record Company.
Menkes RI. 2008. Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III2008. Tentang Rekam
Medis. Jakarta: Indonesia.
Menkes RI. 2010. Permenkes RI No. 340/MENKES/PER/III/2010 tentang
klasifikasi rumah sakit. Jakarta: Indonesia.
71

Proposal PKL Rsud Yogyakarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal PKL Rsud Yogyakarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN

Dalam rangka memberikan pengalaman dan keterampilan bagi mahasiswa

DISKRIPSI MATA KULIAH

TUJUAN MATA KULIAH

TUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

I. SEJARAH PERKEMBANGAN UNIT REKAM MEDIS

II. TUJUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Tujuan sekunder dari pelayanan rekam medis di RSUD Kota

Berdasarkan dari observasi mahasiswa, tujuan dari pelayanan

III. PENGGUNA REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

C. Pihak Eksternal pengguna rekam medis

A. Pengguna Primer Rekam Kesehatan Perorangan

B. Pengguna Sekunder Rekam Kesehatan Perorangan

IV. JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN DI UNIT REKAM

4. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

5. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

6. Filing (Filing, Retensi, dan Penyusutan)

9. Surat Keterangan Medis

V. ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN IGD

2. RM. 04-1 Hal ½ Pengantar Rawat Inap/Admission

RM.04-1 Hal Persetujuan Umum Pasien Rawat Inap

RM.07 Hal 2/2 Resume Hal 2

6. RM.08 Asesmen Rawat Inap Medis

7. RM.09 Hal 1/2 Rencana Penatalaksana Hal 1

RM.09 Hal 2/2 Rencana Penatalaksana Hal 2

8. RM.10 Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang

9. RM.11 Hal 1/2 Catatan Perkembangan Terintegrasi Hal 1

RM.11 Hal 2/2 Catatan Perkembangan Terintegrasi Hal 2

10. RM.12-1 Rekonsiliasi Obat (Apply 1)

RM.12-2 Rekonsiliasi Obat (Apply 1)

11. RM 13 Intruksi Pemberian Obat

12. RM.14 Konsultasi Obat

13. RM.15 Rencana Peraawatan Pasien Nyeri Konflik

15. RM.17-1 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Anak

16. RM.17-2 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Dewasa

17. RM.17-3 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Geriarti

18 RM.17-4 Asesmen dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Jiwa

19. RM.18-1 Hal ½ Asesmen Rawat Inap Keperawatan Hal 1

RM.18-1 Hal Asesmen Rawat Inap Keperawatan Hal 2

22. RM. 19 Status Fungsional

23. RM. 20 Diagnosis Asuhan Keperawatan/Kebidanan

24. RM. 21-1 Skrining Risiko Malnutrisi Anak

25. RM. 21-2 Skrining Gizi Dewasa

26. RM. 21-3 Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

RM. 22-1 Hal Intervensi Gizi

RM. 22-2 Hal Monitoring dan Evaluasi

30. RM. 24 Hal 1/2 Monitoring 24 Jam Rawat Intensif

RM. 24 Hal 2/2 Grafik dan Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan

31. RM.25 Monitoring 24 Jam Neonatal Care

32. RM.26 Laporan Persalinan

33. RM.27 Identifikasi Bayi

35. RM. 29 Monitoring

36. RM. 30 Monitoring Nyeri

37. RM.31 Tabel Pemantauan Pasien DHF

38. RM.32 Laporan Kardiografi (EKG)

39. RM.33 Hal 1/2 Patograf

RM.33 Hal 2/2 Catatan Persalinan

40. RM.34 Observasi Persalinan Kelas 1

41. RM.35 Foto Terapi

RM.37 Hal 2/2 Informed Consent Tindakan Anestesi Hal 2

44. RM.38-1 Informed Consent Persetujuan Penelitian Hal 1

RM.38-2 Informed Consent Pembatalan Penelitian Hal 2

45. RM.39 Asesmen Pra Operasi