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ARTIGO ORIGINAL

Intervenes de enfermagem na recuperao anestsica: controle da dor, nuseas, hipotermia e outras complicaes do ps-operatrio*
Nursing interventions during anesthetic recovery: control of pain, nausea, hypothermia and other postoperative complications
Renata Graziellen Capello1, Ana Lcia da Silva Alves1, Amrico Czar Jnior1, Rachel de Carvalho2
*Recebido do Curso de Ps-graduao de Enfermagem em Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de material e Esterilizao da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE), So Paulo, SP. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sala de recuperao ps-anestsica (SRPA) o local onde o paciente que submetido a um procedimento anestsico-cirrgico deve permanecer at que recupere sua conscincia e tenha seus sinais vitais estveis. Como as intervenes cirrgicas habitualmente causam leso tecidual, a dor um sintoma presente em toda SRPA. A equipe que atua nesta unidade deve detectar as principais complicaes e conhecer as intervenes para melhor atender o paciente cirrgico. O objetivo deste estudo foi levantar as principais complicaes que acometem o paciente na SRPA e identicar as aes do enfermeiro frente a tais complicaes. MTODO: Realizou-se uma busca referente ao perodo de 10 anos, nas bases de dados: LILACS, BDENF e BVS. As palavras-chave utilizadas foram: complicaes intraoperatrias, enfermagem em sala de recuperao, perodo de recuperao da anestesia, recuperao psanestsica e sala de recuperao. RESULTADOS: A complicao mais frequente foi a hipotermia, seguida de nuseas, dor e vmitos, alm de sudorese e hipxia, entre outros sinais, sintomas e complicaes; as intervenes incluem prticas de avaliao, controle e deteco precoce destas complicaes. CONCLUSO: Possibilitou conhecer as complicaes mais incidentes e as intervenes de enfermagem a elas relacionadas, considerando-se que tal conhecimento primordial para prestao da assistncia com qualidade ao cliente cirrgico. Descritores: Complicaes ps-operatrias, cuidados ps-operatrios, dor, Intervenes de enfermagem, recuperao ps-anestsica. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Post-anesthetic recovery room (PARR) is the place where patients submitted to anesthetic-surgical procedures shall remain until consciousness is recovered and vital signs are stable. Since surgical interventions usually cause tissue injury, pain is present throughout PARR. The team working in such unit should detect major complications and understand the interventions to better manage surgical patients. This study aimed at identifying major complications affecting PARR patients and nursing team actions with regard to such complications. METHOD: A 10-year period query was carried out in LILACS, BDENF and BVS databases. Keywords were: intraoperative complications, nursing team in recovery room, anesthetic recovery period, post-anesthetic recovery and recovery room. RESULTS: Most common complication was hypothermia, followed by nausea, pain and vomiting, in addition to sweating and hypoxia, among other signals, symptoms and complications; interventions included evaluation practices, control and early detection of such complications.

1. Enfermeiro. Especialista em Enfermagem em Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE). 2. Enfermeira. Especialista em Cardiologia e em Centro Cirrgico. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Coordenadora da Especializao e Professora Responsvel da FEHIAE. Endereo para correspondncia: Rua Peixoto Gomide, 459/12 - Cerqueira Csar 01409-001 So Paulo, SP. E-mail: rachel@einstein.br
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CONCLUSION: It was possible to understand most common complications and nursing interventions related to them, considering that such understanding is critical for providing quality care to surgical patients. Keywords: Nursing interventions, pain, post-anesthetic recovery, postoperative care, postoperative complications. INTRODUO A sala de recuperao ps-anestsica (SRPA) denida pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC), como o local onde o paciente que submetido a um procedimento anestsico-cirrgico deve permanecer, at que recupere sua conscincia e tenha seus sinais vitais estveis, sempre sob a observao e os cuidados constantes da equipe de enfermagem. Alm disso, deve contar com recursos e aparelhos para suprir as necessidades e demandas de cada paciente, qualquer que seja a situao1. Com o avano cientco, tecnolgico e a modernizao de procedimentos, vinculados necessidade de se estabelecer controle, o enfermeiro passou a assumir cada vez mais encargos administrativos, afastando-se gradualmente do cuidado ao paciente, surgindo, depois dessa fase, a necessidade de resgatar os valores humansticos da assistncia de enfermagem2. O perodo de recuperao ps-anestsica denido3 como aquele compreendido entre a interrupo da administrao de anestsicos e o retorno das condies basais do paciente. Esse perodo avaliado pela monitorizao das funes vitais do paciente, associado ou no aos exames subsidirios, incluindo, naturalmente, o diagnstico e o tratamento de complicaes. Este intervalo processado em trs fases: imediata (minutos), onde o paciente apresenta retorno da conscincia e presena de reexos das vias areas superiores, alm da movimentao; intermediria (minutos/horas), quando ocorre o restabelecimento da coordenao motora e da atividade sensorial; tardia (dias), com a normalidade das funes motora e sensorial. Desde 1993, foi estabelecida pelo Decreto Lei (Resoluo do Conselho Federal de Medicina - CFM no 1.363/93), que este perodo deveria ocorrer em rea fsica planejada, denominada sala de recuperao ps-anestsica (SRPA), com uma equipe multiprossional, composta de anestesiologista, enfermeiro e tcnico/auxiliar de enfermagem, treinada e habilitada a prestar cuidados individualizados de alta complexidade4. Com o objetivo de auxiliar a equipe nesta atividade

e proporcionar uma avaliao segura e contnua das condies gerais dos pacientes na SRPA, em 1970, Aldrete e Kroulik5 propuseram um ndice semelhante ao utilizado na avaliao das condies siolgicas dos recm-nascidos (APGAR). Assim, os autores pontuaram de zero a dois a variao da frequncia de pulso (saturao), frequncia respiratria (respirao), presso arterial (circulao), estado de conscincia (conscincia), atividade motora (atividade muscular) e, recentemente, a pulsao foi substituda pela saturao de oxignio (SpO2), por considerarem estes parmetros clnicos como marcadores dos sistemas siolgicos comprometidos pelo procedimento anestsico. Desta forma, o paciente pode ter uma pontuao mxima igual a 10 e recomenda-se que s tenha alta da SRPA quando obtiver ndice maior ou igual a oito6. Alm dessa pontuao, aps ter sido avaliado pelo enfermeiro e pelo anestesiologista, para ns de alta da SRPA, o paciente deve apresentar: padro respiratrio ecaz; presena de reexos glossofarngeos; estabilizao dos sinais vitais; retorno do nvel de conscincia; mnimo de dor possvel; sinais de volemia adequada e ausncia de sangramentos por sondas e drenos6. Segundo a Association of periOperative Registered Nurses (AORN), em acordo com diversos autores7,8, os cuidados no perodo ps-operatrio, a monitorao e os critrios de alta devem ser consistentes para todos os pacientes. O tempo de recuperao depende do tipo e da quantidade da sedao/analgesia administrada, do resultado do procedimento e da poltica do servio. Nessa fase, a avaliao ps-operatria compreende a vericao da frequncia respiratria e do ritmo cardaco, do nvel de conscincia, da saturao de oxignio e da medida de presso arterial, assim como da observao das condies da ferida e do curativo, da permeabilidade das vias de acesso e das drenagens e da avaliao do nvel de dor do paciente. essencial que o enfermeiro saiba reconhecer a importncia dos sinais e sintomas na previso e no impedimento das complicaes no ps-operatrio. Para tanto, o prossional enfermeiro pode utilizar a Classicao Internacional das Intervenes de Enfermagem (NIC)9. A NIC uma classicao abrangente e padronizada das intervenes realizadas pelos enfermeiros. Em 1996, a NIC deniu interveno de enfermagem como qualquer tratamento, que tenha por base o julgamento clnico e o conhecimento, que o enfermeiro execute para melhorar os resultados do paciente. As intervenes de enfermagem incluem cuidado direto e indireto; os tratamentos podem ser iniciados pelo enfermeiro, mdico ou outro agente provedor. A interveno de cuidado direto inclui as aes de enfermagem nas es-

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feras siolgica e psicolgica. A interveno de cuidado indireto inclui tratamento realizado longe do paciente, mas favorecendo-o ou favorecendo o grupo de pacientes. Inclui aes dirigidas ao gerenciamento do ambiente de cuidado do paciente e colaborao multidisciplinar. O tratamento iniciado pelo enfermeiro consiste em interveno em resposta ao diagnstico de enfermagem; uma ao autnoma baseada no raciocnio cientco9. Nesse contexto, como enfermeiros atuantes no bloco cirrgico, nas reas de assistncia, ensino e pesquisa, despertou o interesse em pesquisar sobre complicaes e intervenes na SRPA. Realizou-se um levantamento bibliogrco acerca do tema, que possa contribuir para o conhecimento terico-prtico dos prossionais envolvidos no cuidado do paciente durante o perodo psoperatrio imediato. Os objetivos do presente estudo foram levantar as principais complicaes que acometem o paciente em psoperatrio imediato na recuperao anestsica, segundo a literatura nacional e internacional e identicar as aes do enfermeiro frente a tais complicaes, de acordo com a Classicao Internacional das Intervenes de Enfermagem. MTODO Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratria, de nvel I, com delineamento no experimental, baseada em documentao secundria, do tipo levantamento bibliogrco10 referente ao perodo entre 1998 e 2008, utilizando-se o sistema informatizado de busca, nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana de Cincias da Sade da Amrica Latina e do Caribe (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Biblioteca Virtual em Sade (BVS). As palavras-chave, segundo os Descritores de Cincias da Sade (DECS), utilizadas foram: complicaes intraoperatrias, enfermagem em sala de recuperao, perodo de recuperao da anestesia, recuperao ps-anestsica e sala de recuperao. Os dados foram coletados aps aprovao do projeto pela Comisso Cientca da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE). O levantamento foi realizado pelos autores, no quarto trimestre do ano 2008. Os artigos selecionados foram catalogados em chas prprias. Os critrios de incluso denidos foram: perodo de publicao compreendido nos ltimos dez anos; anlise do ttulo do artigo e acesso ao texto na ntegra, atravs da base de dados citados. Os artigos foram agrupados e analisados individualmente e os resultados apresentados na forma de guras e quadro.

Aps o levantamento das principais complicaes que acometem o paciente na SRPA, foram feitas recomendaes da assistncia prestada no ps-operatrio imediato (POI), de acordo com a NIC9. Salienta-se que, para a denio das complicaes levantadas, foi utilizada a Taxonomia dos Diagnsticos de Enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)11. RESULTADOS Aps a coleta e anlise dos dados, chegou-se aos seguintes resultados (Grco 1).

Grco 1 - Nmero de artigos encontrados, segundo descritores e bases de dados.

No primeiro levantamento na base de dados com o descritor Recuperao ps-anestsica, o nmero de textos encontrados foi de 284 na base de dados LILACS e 45 na BDENF. Com o descritor Sala de recuperao anestsica, o nmero de textos encontrados foi 178 na LILACS e 36 na BDENF. Com o descritor Enfermagem em sala de recuperao, o nmero de textos encontrados foi de 51 na LILACS e 44 na BDENF. Com o descritor Perodo de recuperao anestsica, o nmero de textos encontrados foi de 234 no LILACS e 26 na BDENF e com o descritor Complicaes ps-operatrias, 3834 no LILACS e nenhum na BDENF. Na segunda fase do trabalho foram inseridos na pesquisa os critrios de incluso pr-estabelecidos: Data de publicao no perodo de 1998 a 2008; Anlise do ttulo de texto; Anlise do resumo do texto; Trabalhos que contemplem o perodo de recuperao anestsica; Idiomas de publicao em Portugus ou Espanhol. Aps a aplicao dos critrios descritos, utilizou-se 17 artigos cientcos para que os objetivos do presente estudo fossem atingidos. Dentre os textos selecionados, 16 foram escritos por mdicos, residentes da equipe de

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Anestesiologia ou graduandos de Medicina e apenas um texto foi escrito por enfermeiras (Grcos 2 e 3).

Grco 4 Principais complicaes que acometem o paciente na recuperao anestsica, segundo a literatura. Grco 2 Nmero de artigos selecionados, depois de aplicados os critrios de incluso, segundo ano de publicao.

DISCUSSO Na primeira fase da pesquisa, foram encontrados 4.785 trabalhos. Aps a aplicao dos critrios de incluso, utilizou-se apenas 17 artigos cientcos. Dentre os textos selecionados, 16 foram escritos por mdicos, residentes da equipe de anestesia ou graduandos de Medicina e apenas um trabalho foi escrito por enfermeiras. O nico trabalho cientco publicado por enfermeiros sobre o assunto objetivou identicar os diagnsticos de enfermagem em uma determinada clientela, pacientes submetidos cirurgia de colecistectomia por via laparoscpica. Mesmo no sendo o mesmo foco de interesse que o do presente estudo, o estudo fornece uma base para implementao do processo de enfermagem ao paciente em perodo ps-operatrio12. A complicao mais frequentemente apontada foi a hipotermia (29,4%), seguida de nuseas, dor e vmitos (23,5%), alm de sudorese e hipxia, entre outros sinais, sintomas e complicaes, conforme descritos anteriormente. A hipotermia durante a anestesia o distrbio trmico perioperatrio mais comum, fato constatado que evidenciou um mecanismo no usual de alterao do controle trmico corporal, associado utilizao da morna no espao subaracnideo13. Os autores comprovaram que as interaes entre fatores anestsicos, cirrgicos e do meio ambiente, no desenvolvimento das perturbaes trmicas intraoperatrias podem ser ainda mais complexas. Em outro estudo14, os autores armam que a anestesia e o procedimento cirrgico causam alteraes trmicas substanciais; a hipotermia pode causar complicaes cardiovasculares, distrbios da coagulao, alteraes imunolgicas e hidroeletrolticas, alm de diminuir o

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Grco 3 Nmero de artigos por descritores utilizados, segundo as bases de dados propostas.

Dos 17 textos que foram utilizados no presente trabalho, 15 foram publicados na Revista Brasileira de Anestesiologia, um na Revista Latino-Americana de Enfermagem e um na Revista da Associao Mdica Brasileira. Estes artigos analisados apresentam as manifestaes clnicas que se seguem como sendo as principais complicaes que acometem o paciente em ps-operatrio imediato na recuperao ps-anestsica. A complicao mais frequente foi a hipotermia (29,4%), seguida de nuseas, dor e vmitos (23,5%), alm de sudorese e hipxia, entre outros sinais, sintomas e complicaes (Grco 4). A partir destes resultados, foi elaborado um plano de cuidados para assistncia ao paciente em POI na recuperao anestsica, conforme o quadro 1. Uma vez identicado o sintoma, o enfermeiro poder direcionar sua atuao por meio de protocolos, elaborados com base na NIC9.

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Quadro 1 Levantamento das manifestaes clnicas/complicaes, incluindo denio, intervenes e atuao do enfermeiro9,11.

DOR Denio: Experincia sensorial e emocional desagradvel que surge de leso tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal leso (Associao Internacional para o Estudo da Dor). Pode ser classicada como dor aguda ou crnica. Intervenes de enfermagem: Controlar os sinais vitais (PA, FC, FR, T); Controlar a dor (avaliar e anotar caractersticas, intensidade, local, horrio); Aplicar escala de dor adequada; Administrar analgsicos, conforme prescrio mdica; Vericar e anotar resposta do paciente frente interveno empregada; Realizar estimulao cutnea; Fazer aplicao de calor ou frio; Atuao do enfermeiro: Realizar uma avaliao abrangente da dor, que inclua o local, as caractersticas, o incio, a durao, a frequncia, a qualidade, a intensidade ou a gravidade da dor e os fatores precipitantes. NUSEA Denio: Sensao subjetiva desagradvel, semelhante a uma onda, na parte de trs da garganta, epigstrio ou abdmen, que pode levar ao impulso ou necessidade de vomitar. Intervenes de enfermagem: Avaliar e controlar a ocorrncia de nuseas; Controlar a dor; Administrar medicamentos, conforme prescrio mdica; Realizar medidas para preveno de aspirao de secrees gstricas; Assegurar aplicao de frmacos antiemticos ecientes para prevenir a nusea; Promover repouso e sono adequados para facilitar o alvio da nusea; Encorajar o consumo de pequenas quantidades de alimentos que sejam tolerveis pessoa nauseada; Promover atividades de distrao como musicoterapia ou relaxamento. Atuao do enfermeiro: Realizar um levantamento completo da nusea, incluindo a frequncia, a durao, a gravidade e os fatores precipitantes. Proceder aos registros pertinentes. VMITO Denio: Expulso forada de contedos do estmago atravs da boca. Intervenes de enfermagem: Controlar os sinais vitais; Avaliar e controlar a ocorrncia de vmitos; Realizar medidas de precauo contra aspirao; Administrar medicamentos, conforme prescrio mdica; Realizar balano hdrico rigoroso. Atuao do enfermeiro: Levantar dados sobre cor, consistncia, presena de sangue, horrios e extenso em que sentido o vmito. Assegurar que frmacos antiemticos ecientes sejam administrados para prevenir o vmito, quando possvel. Realizar anotaes em pronturio. HIPOTERMIA Denio: Temperatura corporal abaixo dos parmetros normais. Intervenes de enfermagem:

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Controlar e anotar os sinais vitais; Controlar e registrar a temperatura rigorosamente; Promover aquecimento do paciente, com uso de manta trmica ou cobertor; Manter ambiente aquecido; Realizar medidas para preveno de choque, como: a - remover o paciente do frio e coloc-lo em ambiente aquecido; b - remover roupas frias e molhadas e substitu-las por outras quentes e secas; c - cobrir o paciente com cobertores aquecidos, quando apropriado; Monitorar sintomas associados hipotermia como: fadiga, fraqueza, confuso, apatia, coordenao prejudicada, fala arrastada, tremores e mudana na colorao da pele; Administrar lquidos por via venosa aquecidos (37 a 40 C); Avaliar saturao do O2 e realizar oxigenoterapia, se necessrio. Atuao do enfermeiro: Monitorar a temperatura do paciente, utilizando um termmetro que registre temperaturas baixas, se necessrio. Administrar lquidos por via venosa aquecidos (37 a 40 C), quando adequado. Instituir medidas ativas de reaquecimento externo (por exemplo: imerso em gua morna, aplicao de bolsa quente e colocao de cobertor aquecido), se apropriado. metabolismo de frmacos, aumentando o perodo de recuperao ps-anestsica. A circulao de ar aquecido (manta trmica) o mtodo de aquecimento no invasivo mais efetivo disponvel atualmente. Esses dados vm de encontro com os dados encontrados que demonstraram que a hipotermia foi a complicao mais frequente (29,4%) nos estudos analisados. A ocorrncia de nuseas e vmitos tambm foi bastante evidenciada em estudo que levantou a alta incidncia de vmitos em cirurgia videolaparoscpica ginecolgica, haja vista que as pacientes do grupo controle apresentaram vmito15. A metoclopramida e a dexametasona foram, nesta ordem, os frmacos menos ecazes para o controle dessas complicaes, uma vez que usadas isoladamente no apresentaram resultados satisfatrios. Em relao ocorrncia de dor, em estudo que analisou pacientes submetidas laqueadura por via laparoscpica, as pacientes referiram dor tipo em clica no ps-operatrio e a n-butilescopolamina e a dipirona sdica, por suas propriedades antiespasmdica e analgsica, associadas s propriedades anti-inamatrias do cetoprofeno, foram a opo de escolha para prolaxia e seu tratamento16. O objetivo foi estudar a eccia da n-butilescopolamina e da dipirona sdica associadas ao cetoprofeno, na preveno de dor em ps-operatrio com duas tcnicas de laqueadura diferentes (diatermia e pinamento com anel). Os autores consideram que a preveno da dor ps-operatria fundamental para melhor resultado anestsico-cirrgico, bem como para diminuir o sofrimento e o trauma associados ao perodo de permanncia hospitalar16. As complicaes dor, nuseas e vmitos tambm foram as mais frequentemente encontradas no presente estudo (23,5%). Em outros estudos, tambm foram encontrados dados que discorrem sobre os demais achados, como o relato de caso17 que considera a depresso respiratria como uma complicao que pode ocorrer no ps-operatrio, quando so utilizados opioides na anestesia. Desta forma, pode-se perceber a importncia da assistncia de enfermagem na SRPA, de modo que seja realizada com competncia tcnico-cientca, o que justica a importncia da realizao de mais estudos sobre o tema, uma vez que, dentre os textos selecionados no presente estudo, apenas um foi escrito por enfermeiros12. A partir dos achados, foi elaborado um protocolo de intervenes, que ajuda o prossional a direcionar os cuidados. CONCLUSO A sala de recuperao ps-anestsica um setor de cuidados complexos, onde os prossionais devem possuir conhecimentos e demonstrar envolvimento na prestao da assistncia. Dentre os 17 textos selecionados, apenas um texto foi escrito por enfermeiros. A complicao mais frequente foi a hipotermia (29,4%), seguida de nuseas, dor e vmitos (23,5%), alm de sudorese e hipxia, entre outros sinais, sintomas e complicaes. Dentre as complicaes encontradas em literatura no perodo ps-operatrio, no houve explicitao das intervenes por parte dos autores, para nenhuma das complicaes, uma vez tambm que a maioria dos estu-

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dos foi escrito por mdico. Isso no signica que a enfermagem no se preocupe com o assunto ou que esteja mais ligada aos encargos administrativos do que ao cuidado do paciente, talvez at seja o contrrio, mas a falta de artigos publicados por enfermeiros mostra uma lacuna que pode e deve ser preenchida. REFERNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao SOBECC. Prticas Recomendadas da SOBECC. 4 Ed, So Paulo: SOBECC; 2007. 2. Bedin E, Ribeiro LBM, Barreto RASS. Humanizao da assistncia de enfermagem em centro cirrgico. Revista Eletrnica de Enfermagem. 2005;7:118-127. Disponvel em http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen 3. Bello CN. Recuperao ps-anestsica: escalas de avaliao, princpios gerais. Centro de Estudos de Anestesiologia e Reanimao da Disciplina de Anestesiologia (CEDAR) da FMUSP, 2000;4:4-9. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Resoluo RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002. Braslia; 2002. 5. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg, 1970;49:924-934. 6. Galdeano LE, Rossi LA, Peniche ACG. Assistncia de Enfermagem na Recuperao Ps-Anestsica. In: Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em Centro Cirrgico e Recuperao. So Paulo: Manole; 2007;15:267-298. 7. Teixeira MB, Prates JB, Almeida JG. Avaliao da qualidade das anotaes de enfermagem. HC Enfermagem, 1998;3:8-10. 8. Padovani P, Gatto MAF, Peniche ACG. Ficha de recuperao anestsica: avaliao dos dados oferecidos para o planejamento da assistncia de enfermagem no psoperatrio imediato. Enfoque. 1988;16:45-48. 9. Mccloskey JD, Bulechek GM. Classicaes e in-

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Apresentado em 19 de fevereiro de 2009. Aceito para publicao em 14 de maio de 2009.

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