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Correlaes entre diferentes frnulos linguais e alteraes na fala

Irene Queiroz Marchesan* Adriana Nascimento Teixeira** Dbora Martins Cattoni***

Resumo Objetivo: realizar reviso bibliogrfica sobre o tipo do frnulo lingual e as alteraes de fala associadas. Mtodos: foi realizado levantamento bibliogrfico sobre o tema nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, de 2000 a 2010. Concluso: de acordo com a literatura revisada, concluiu-se que as alteraes do frnulo lingual contribuem para a existncia de distrbios de fala, de origem fontica. No h evidncias de que as diferentes alteraes de frnulo causem alteraes em diferentes fones, pois independentemente da alterao do frnulo, os fones que se alteram em diferentes graus so: o flape alveolar, os grupos consonantais compostos com [r] e ou [l] e as fricativas alveolares [s] e [z]. Palavras-chave: freio lingual; distrbios da fala; transtornos da articulao; lngua. Abstract Purpose: to review the literature about the different lingual frenulum alterations and correlated speech disorders. Methods: literature review about the theme was made from Medline, Lilacs and Scielo databases, from 2000 to 2010. Conclusion: according to the reviewed literature, it can be concluded that alterations on the lingual frenulum contribute to speech disorders, which have phonetic origin. There are not evidences that different frenulum alterations cause alterations in different phones. Independently from the frenulum alteration, the phones that are altered by the frenulum, in different levels are: alveolar flap, consonantal clusters and alveolar fricatives [s] and [z]. Keywords: lingual frenulum; speech disorders; articulation disorders; tongue. Resumen Objetivo: realizar revisin bibliogrfica sobre el tipo de frenillo lingual y trastornos del habla asociados. Mtodo: se llev a cabo levantamiento bibliogrfico sobre el tema en las bases de datos Medline, Lilacs y Scielo en el perodo de 2000 a 2010. Conclusin: con base en la literatura revisada se concluyo que las alteraciones del frenillo lingual contribuyen para los trastornos del habla de naturaleza fontica. No se encontr evidencias de que distintos trastornos del frenillo sean causa de alteraciones en distintos fones, porque independientemente del trastorno del frenillo los fones que se alteran, en distintos grados, son el flape alveolar, los grupos consonntales compuestos por [r] y/u [l] y las fricativas alveolares [s] y [z]. Palabras clave: frenillo lingual, trastornos del habla, trastornos de la articulacin, lengua.
Fonoaudiloga. Doutor em Educao pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP; Diretora do CEFAC Ps-Graduao em Sade e Educao. ** Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Ps-Graduao em Sade e Educao. *** Fonoaudiloga. Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Ps-Graduao em Sade e Educao; Especializao em Sade Coletiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); Mestre em Cincias pela FMUSP; Doutora em Cincias da Reabilitao pela FMUSP; Professora do CEFAC Ps-Graduao em Sade e Educao.
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Introduo O frnulo lingual, quando alterado, provoca vrias modificaes nos movimentos da lngua e dos lbios (Defabianis, 2000; Messner et al 2000; Elias Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Garcia-Pola et al, 2002; Lalakea e Messner, 2002; Messner e Lalakea, 2002; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; SBFa, 2007; Brito et al, 2008; Karabulut, et al 2008), interfere na forma de se alimentar, principalmente na fase da amamentao (Defabianis, 2000; Messner et al 2000; Ballard et al, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Messner e Lalakea, 2002; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; Brito et al, 2008) acarretando ainda alteraes relacionadas mastigao (Oncins et al, 2006), e deglutio (Marchesan, 2005; Brito et al, 2008). Quanto fala, a literatura unnime que nem sempre um frnulo alterado causa alteraes, mas em pelo menos 50% dos casos a fala est prejudicada de alguma maneira (Marchesan, 2000; Elias Podesta et al, 2001; Garcia-Pola et al, 2002; Lalakea e Messner, 2002; Messner e Lalakea, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Ostapiuk, 2006; Brito et al, 2008; Karabulut, et al 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). A importncia em realizar tal estudo foi a de contribuir na atuao fonoaudiolgica, visto que o fonoaudilogo, de maneira em geral, o primeiro profissional que recebe indivduos com alteraes de fala. Sendo assim, ele deve conhecer as possveis causas das alteraes de fala com o intuito de realizar diagnstico diferencial para que o tratamento seja apropriado. Uma vez que as alteraes do frnulo lingual podem causar alteraes de fala, fundamental que o fonoaudilogo saiba definir e classificar tais alteraes, assim como, conhecer se diferentes alteraes do frnulo causam problemas de fala. Dessa forma, poder indicar condutas apropriadas a cada caso (Elias - Podesta et al, 2001; Ruffoli et al, 2005; Segal et al, 2007; Suter e Bornsteins, 2009). Para tanto, foi realizada reviso bibliogrfica sobre os diferentes tipos de alteraes do frnulo lingual e possveis correlaes com diferentes alteraes de fala. A reviso foi realizada nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo abrangendo o perodo de 2000 a 2010.

Reviso da literatura O frnulo lingual uma estrutura que se localiza da metade da face inferior da lngua at o assoalho da boca. uma grande prega mediana de tnica mucosa que passa da gengiva, recobrindo a face lingual da crista alveolar anterior, para a face pstero-inferior da lngua, sendo constitudo de tecido conjuntivo fibrodenso e, ocasionalmente, de fibras superiores do msculo genioglosso (Elias-Podesta et al, 2001; Lalakea e Messner, 2002; Navarro e Lpez, 2002). As consequncias mais comuns do frnulo lingual alterado esto relacionadas fala (Defabianis, 2000; Marchesan, 2000; Elias-Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Lalakea e Messner, 2002; Garcia-Pola et al, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Ostapiuk, 2006; Brito et al, 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010), seguidas das questes relacionadas alimentao, principalmente durante a fase de amamentao (Defabianis, 2000; Elias-Podeasta et al, 2001; Ballard et al 2002; Garcia-Pola et al, 2002; Lalakea e Messner 2002; Messner e Lalakea, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005), e das alteraes da mastigao (Oncins et al, 2006) e da deglutio (Marchesan, 2005; Brito et al, 2008), alm dos problemas de movimentao da lngua (Messner e Lalakea, 2000; Elias-Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Garcia-Pola et al, 2002; Lalakea e Messner 2002; Marchesan, 2005; Segal et al, 2007; Marchesan et al 2009; Marchesan et al, 2010). O frnulo lingual, quando alterado, provoca vrias modificaes nos movimentos da lngua, assim como na correta e precisa articulao de alguns fones. O flape alveolar pode estar distorcido e grupos consonantais podem no ser produzidos de forma clara (Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). Observa-se com maior frequncia dificuldades na aquisio de alguns fones, principalmente do flape alveolar, o qual mesmo quando adquirido, fica distorcido. Muitas vezes, devido diminuio da abertura da boca causada pela alterao do frnulo, a fala se torna imprecisa. A boca fica mais fechada para que a lngua possa alcanar o palato e produzir os fones que necessitem desse apoio (Karabulut et al, 2008; Marchesan, 2004; Marchesan et al, 2009; Marchesan, 2010).

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Os sintomas mais frequentes na fala, que sugerem alterao no frnulo lingual, so: impreciso na articulao; flape alveolar omitido, substitudo ou distorcido; pequena abertura de boca durante a fala; impreciso ou ineficincia dos movimentos da lngua em movimentos isolados; lngua com postura no assoalho da boca (Marchesan, 2000; Marchesan, 2004; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010), dificuldade em sugar o seio materno na poca da amamentao (Messner e Lalakea, 2000; Ballard et al, 2002); mastigao ineficiente (Oncins et al, 2006); deglutio alterada devido dificuldade de acoplamento da lngua no palato duro (Marchesan, 2000; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Oncins et al, 2006; Ostapiuk, 2006; Brito et al, 2008; Karabulut, 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). Como adaptaes ou compensaes durante a fala, observa-se ainda a ocorrncia da diminuio do espao entre maxilares, aumento da salivao, movimentos mandibulares excessivos de lateralizao e/ou anteriorizao, o que pode gerar impreciso da fala (Marchesan, 2000; Elias-Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Ostapiuk, 2006; Brito et al, 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). De acordo com a reviso da literatura, diversos foram os termos encontrados para definir e classificar o frnulo lingual quando alterado. Em relao definio, temos a anquiloglossia caracterizada como movimento limitado da lngua por um frnulo curto ou ausente (Navarro e Lpez, 2002; Marchesan, 2005; Brito et al, 2008), ou ainda, definida como uma anomalia do desenvolvimento, caracterizado por alterao no frnulo lingual, resultando em limitaes dos movimentos desta estrutura e em alterao de fala (Garcia-Pola et al, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Brito et al, 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). Quanto s classificaes, os termos encontrados foram mucoso curto, mucoso longo, hipertrfico, dentre outros (Marchesan 2004; Marchesan, 2005). De acordo com protocolo quantitativo proposto por Marchesan, 2005, o frnulo lingual, quando alterado, pode ser classificado em: curto, quando de tamanho menor do que a maioria, embora inserido em local correto conforme descrio anatmica, ou seja, da metade da face inferior da lngua at o assoalho da boca; com fixao anteriorizada, quando

se encontra em tamanho normal, porm sua fixao est em um ponto frente da metade da face inferior da lngua, podendo estar inserido inclusive prximo ao pice; curto com fixao anteriorizada, sendo este um misto dos dois anteriores. Tal protocolo foi determinado, mediante a pesquisa realizada, com 98 sujeitos, com intuito de estabelecer um mtodo quantitativo para classificar o frnulo lingual em normal ou alterado, constatando ser um mtodo eficaz (Marchesan, 2000; Marchesan, 2005). Em pesquisa realizada com 1402 pacientes, onde se props classificar os diferentes frnulos linguais, assim como relacionar suas alteraes a possveis problemas de fala, os frnulos linguais foram fotografados e medidos com um paqumetro, sendo que as medidas foram referentes abertura mxima de boca e suco de lngua no palato, alm de colhidas amostras de fala. Foi verificado que dos pacientes avaliados, 9,1% (127) apresentaram a fixao do frnulo alterada, e destes, 48,8% (62) apresentaram alteraes de fala como: omisso ou distoro do flape em posio de coda e de ataque. Alm disso, foram encontradas distores dos grupos consonantais com [R] e com [L] e dos fricativos alveolares [s] e [z], sendo esses ltimos identificados como ceceio anterior e ou ceceio lateral. A fala destes pacientes foi classificada como distorcida e ou imprecisa e, muitas vezes, apresentou diminuio do espao entre os maxilares durante a produo da fala, movimentos mandibulares excessivos de lateralizao ou anteriorizao, assim como excessiva salivao durante a fala (Marchesan, 2004). Em uma outra pesquisa, com 127 indivduos identificados como possuindo frnulos alterados, 16,5% sujeitos foram classificados como possuindo frnulo curto, e destes, 57,2% apresentaram alteraes de fala. Dos 83,5% pacientes cujo frnulo foi classificado como com fixao anteriorizada, 47,2% apresentaram alteraes de fala. Conclui-se, ento, que o frnulo lingual alterado predispe a alteraes de fala, sendo que as alteraes de fala so mais frequentemente encontradas em indivduos com frnulo anteriorizado (Marchesan, 2004). Os frnulos com fixao anteriorizada variam muito quanto ao seu ponto de fixao na lngua, sendo muitas vezes classificados como alterados no somente pelo seu aspecto, mas tambm pelas alteraes funcionais encontradas principalmente quanto a mobilidade, j que quanto mais anteriorizado for a fixao do frnulo maior ser a

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dificuldade de movimentao da lngua. Quanto aos frnulos curtos, estes no geral, causam maiores alteraes de fala ou mesmo de mobilidade da lngua, e quase sempre se observa menor abertura de boca durante a fala (Marchesan et al, 2010). Clinicamente observa-se que indivduos com frnulos curtos mantm a lngua baixa na cavidade oral, aumentando a possibilidade de fala imprecisa, alm disso, so muitas vezes confundidos com frnulos normais (Brito et al, 2008). Apesar do frnulo curto no trazer grandes alteraes de mobilidade ou de mastigao e deglutio, quando comparados ao frnulo anteriorizado, so eles os que causam maior impreciso na fala como um todo, sem, no entanto, evidenciar de forma precisa, um determinado fone como sendo o causador dessa impreciso. Desta forma, torna-se mais difcil para os leigos entend-lo como alterado (Marchesan, 2000; Elias-Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Lalakea e Messner, 2002; Messner e Lalkea, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Ostapiuk, 2006; Brito et al, 2008; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). Em pesquisa realizada recentemente (Brito et al, 2008), com a participao de trs grupos de profissionais das reas de fonoaudiologia, odontologia e otorrinolaringologia, buscou-se comparar o tipo de classificao e conduta adotada por esses profissionais, quanto ao frnulo lingual e suas alteraes. Foi averiguado que h concordncia quanto s caractersticas e classificaes do frnulo lingual. J em relao conduta, houve divergncias. Quando o frnulo foi classificado como possuindo fixao anteriorizada, a maioria dos fonoaudilogos adotou como conduta, a fonoterapia, ao contrrio da maioria dos odontlogos e otorrinolaringologistas, que propuseram conduta cirrgica. J quando o frnulo lingual foi classificado como curto, a maioria dos fonoaudilogos optou por fonoterapia e por encaminhar para algum profissional que realizasse cirurgia. Os odontlogos e os otorrinolaringologistas, em sua maioria, indicaram cirurgia como primeira opo. Quando o frnulo lingual foi classificado como curto com fixao anteriorizada, grande parte dos fonoaudilogos sugeriu fonoterapia e encaminharam para otorrinolaringologista para verificar a necessidade da realizao da cirurgia. Por outro lado, a maioria dos odontlogos e otorrinolaringologistas, optaram por cirurgia como conduta. A mesma pesquisa relata que os critrios usados para

classificar o frnulo lingual vo de acordo com a formao do profissional e de seu conhecimento sobre o assunto. O fonoaudilogo assume papel importante na avaliao e classificao do frnulo lingual assim como na conduta a ser adotada quando este se encontra alterado, conduta essa que pode ser fonoterapia, cirurgia ou ainda cirurgia com fonoterapia (Marchesan, 2004 Marchesan, 2005; Brito et al, 2008). A conduta, quando cirrgica, pode ser a frenotomia, que um procedimento cirrgico que repara um frnulo defeituoso, cortando-o ou alongando-o (pique) ou a frenectomia que um procedimento cirrgico que extirpa parte do frnulo, em geral entre as carnculas sublinguais at onde esteja fixado na lngua (Defabianis, 2000; Ballard et al, 2002; SBFa, 2007). Essas cirurgias so realizadas na maioria das vezes por odontlogos e otorrinolaringologistas (Messner e Lalakea, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Gonalves e Ferreiro, 2006; Segal et al, 2007). Discusso De acordo com a literatura revisada, concluiu-se que as alteraes do frnulo lingual contribuem para distrbios de fala, de origem fontica, nas quais os fones que mais frequentemente apresentam alteraes so: o flape alveolar, os grupos consonantais compostos com [r] e ou [l] e as fricativas alveolares [s] e [z]. Nas pesquisas encontradas o flape alveolar o fone que mais sofre interferncia da alterao do frnulo independentemente do tipo de alterao do frnulo. Tambm se observou que indivduos com alteraes do frnulo fazem compensaes no intuito de minimizar as alteraes da fala. Analisando a literatura consultada ficou claro que o conhecimento dos sinais, sintomas e consequncias do frnulo lingual alterado so importantes para a atuao clnica, quando relacionados aos resultados obtidos nas diversas avaliaes e histrico do paciente (Marchesan, 2000; Elias-Podesta et al, 2001; Ballard et al, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2004; Marchesan, 2005; Oncins et al, 2006; Ostapiuk, 2006; Segal et al, 2007; Brito et al, 2008; Karabulut et al, 2008; Suter e Bornstein, 2009; Marchesan et al, 2009; Marchesan et al, 2010). Observou-se, ainda, que as diversas definies e classificaes, assim como a dificuldade em caracterizar o frnulo

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lingual alterado, possivelmente ocorre pela grande variao do ponto de fixao do frnulo na lngua e da falta de protocolos estruturados que sejam de uso comum a todos os profissionais (Navarro e Lpez, 2002; Marchesan, 2005; Ruffoli et al, 2005). As alteraes do frnulo podem ser classificadas tanto quanto ao seu local de fixao, como quanto ao seu comprimento ou espessura (Marchesan, 2004; Marchesan, 2005). As caractersticas do frnulo levam a maior ou menor interferncia na mobilidade e na postura da lngua, assim como nas funes de fala, mastigao e deglutio (Marchesan, 2000; Elias-Podesta, 2001; Ballard, 2002; Garcia-Pola et al, 2002; Lalakea e Messner, 2002; Navarro e Lpez, 2002; Fonseca et al, 2003; Marchesan, 2005; Gonalves e Ferreiro, 2006; Brito et al, 2008; Marchesan et al, 2010). A aplicao de um protocolo de avaliao do frnulo lingual com escores, como o que foi proposto por Marchesan em 2010, quando associado a dados clnicos relevantes, contribui para os profissionais que avaliam e tratam dos distrbios miofuncionais orofaciais, uma vez que serve como um parmetro para diferenciar frnulos linguais. Como j citado, o frnulo lingual uma prega de tnica mucosa, fixado no assoalho da boca e na lngua; como essas estruturas so de tecido mole, so difceis de serem mensuradas de forma quantitativa, podendo apresentar resultados variados (Marchesan et al, 2010). A pesquisa com 1402 pacientes que determina que o frnulo lingual alterado predispe a alterao de fala (Marchesan, 2004) pertinente, pois alm da casustica composta ser considervel, o mtodo estabelecido para classificar o frnulo lingual foi comprovadamente eficaz, podendo ser utilizado na clnica fonoaudiolgica. Os resultados obtidos na pesquisa realizada com os profissionais de fonoaudiologia, odontologia e otorrinolaringologia (Brito et al, 2008) mostraram-se divergentes quanto conduta do tratamento para as alteraes de frnulo, evidenciando a falta de interao na realizao de um trabalho interdisciplinar, quando necessrio. As classificaes e condutas adotadas, quando realizadas por meio de critrios pessoais, contribuem muitas vezes para que falhas ocorram, como tambm dificultam a atuao conjunta.

As controvrsias entre os profissionais da rea de sade na avaliao do frnulo lingual s tendem a dificultar o diagnstico e a segurana dos pacientes e de seus familiares, quando esses recebem de diferentes profissionais opinies variadas sobre o mesmo quadro clnico. A variao na forma de avaliar e tratar as alteraes do frnulo lingual contribui para as controvrsias entre os profissionais de sade e tambm para que a diversidade na classificao do frnulo lingual alterado permanea. Tendo o fonoaudilogo participao de importncia na avaliao do frnulo lingual e na conduta a ser adotada, imprescindvel que o mesmo tenha pleno conhecimento de dados pertinentes sobre o assunto, favorecendo com isso que seja traado diagnstico assertivo e conduta adequada (Marchesan, 2005). Uma avaliao eficaz e, consequentemente, um diagnstico adequado, deve ser realizado tanto de forma qualitativa quanto quantitativa, complementadas com o histrico do paciente. Dessa maneira as condutas a serem tomadas sero mais eficazes. Sugere-se que novos estudos relacionados ao assunto em questo sejam realizados visando minimizar distores e dados imprecisos na avaliao e conduta adotada pelos profissionais. Limitaes Esta reviso limitou-se aos artigos encontrados nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. No entanto, esse um primeiro passo para futuras revises sistemticas da literatura. Consideraes finais De acordo com a reviso da literatura, foi possvel demonstrar que existem diferentes classificaes para caracterizar as alteraes do frnulo lingual. A alterao do frnulo predispe a alterao de fala assim como a ocorrncia de compensaes no intuito de minimizar essas alteraes. No foram encontradas correlaes positivas entre determinada alterao de fala com nenhum tipo especfico de alterao no frnulo. O fone mais frequentemente alterado o flape alveolar.

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Recebido em setembro/10; aprovado em dezembro/10. Endereo para correspondncia Irene Queiroz Marchesan Rua Cayowa, 664 So Paulo SP Brasil CEP: 05018-000 E-mail: irene@cefac.br

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