RAHASIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR OGAN KOMERING ULU TIMUR

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

1. NAMA : ……………………………………………………………………………………………….

2. NO UJIAN/TES : ……………………………………………………………………………………………….

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………….

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : ……………………………………………………………………………………………….

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ……………………………………………………………………………………………….

6. AGAMA : ……………………………………………………………………………………………….

7. STATUS PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………………………….

 2
RAHASIA

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

JENIS ALAMAT TEMPAT TINGGAL

HUB TEMPAT /GL
NO KELUARGA NAMA KELAMIN AGAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKARANG SEBELUMNYA
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ORANG TUA :

1. AYAH …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2. IBU …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

SAUDARA:

1. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2 3. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

4. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………... ………………………. ………… ………

5. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RAHASIA
 3
RAHASIA

6. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

7. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

8. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

9. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

10. ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

RAHASIA
 4
RAHASIA

NO SASARAN DATA/CACATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

AGAMA

1 TOKOH

MASYARAKAT

GURU

2 SEKOLAH
TEMAN
SEKOLAH

KETUA RT/RW

3 TETANGGA

TETANGGA
LANGSUNG

N Nama Jenis Hub, Tempat dan Alamat tempat tinggal Agama/ Ormas Orpol Catatan Ket
RAHASIA
 5
RAHASIA

o Keluarga Kela Keluarg tanggal lahir Sekarang Sebelumn Aliran Sekara Sebelumn Kepolisi
min a ya Kepercaya ng ya an
L/P an
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Orang Tua

a. Ayah:

b. Ibu:

2. Saudara:

a, Kakak:

b. Adik:

3. Sdr. Ayah:

RAHASIA
 6
RAHASIA

4. Sdr. Ibu:

Catatan:
,April 2024
1. Kapolsek harus koordinasi dengan RT, RW, Kepala sekolah, Toga/Tomas dan
Lurah/Kades. Jangan sampai bertanya kepada Calon/Peserta tes; KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
2. Formulir PMK diberikan kepada Calon untuk selanjutnya diserahkan kepada
panitia PMK pada saat pengisian DPCT dalam keadaan terbungkus dan
disegel. Apabila Calon tidak lulus tes sebelum pelaksanaan pengisian DPCT
dan Wawancara PMK maka Formulir PMK tidak boleh diserahkan kepada
Peserta/Calon tetapi diserahkan kepada Kasi Propam Polres;
3. Kapolsek wajib mempertanggungjawabkan secara hukum atas pengisian
formulir PMK ini.

RAHASIA