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CIRUGA DE LA HERNIA DE HIATO Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO POR LAPAROSCOPIA: UNA TCNICA INNOVADORA CON GRANDES VENTAJAS.

El fin de la ciruga laparoscpica de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofgico es garantizar la solucin del mismo, mediante la construccin quirrgicamente de una vlvula anatmica (funduplicatura) con mnimo dolor, con una recuperacin ms temprana y mejores resultados estticos. Cuando no disponamos de la ciruga laparoscpica para tratar la hernia de hiato y el reflujo gastroesofgico o cuando un cirujano no le indica esta tcnica, usted debe pensar en sufrir una incisin grande y dolor despus de la ciruga. El ingreso en el hospital puede prolongarse una semana y no volver a sus actividades normales hasta pasado un mes. Quizs usted no puede estar ausente de su trabajo o quiere estar activo lo ms pronto posible. Actualmente, podemos realizar la ciruga de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofgico, sin abrir el abdomen con una gran incisin. El nombre mdico de este procedimiento es funduplicatura laparoscpica. Preguntas ms frecuentes: 1. QU ES LA HERNIA DE HIATO Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO? 2. QU SINTOMAS CAUSA LA HERNIA DE HIATO Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO? 3. COMO SE ENCUENTRAN Y TRATAN ESTOS PROBLEMAS? 4. CUNDO DEBO PENSAR EN OPERARME? 5. PUEDO OPERARME POR LAPAROSCOPIA, SIN ABRIR EL ABDOMEN? 6. EN QU CONSISTE LA CIRUGA LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? 7. QU VENTAJAS TIENE LA CIRUGA LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? 8. HAY CASOS EN LOS QUE LA CIRUGIA NO SE PUEDE REALIZAR POR VA LAPAROSCPICA? 9. CMO ES EL PROCESO DE UNA OPERACIN LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? 10. QUE OCURRE DESPUS DE LA CIRUGIA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? 11. CUANDO PUEDE VOLVER A TRABAJAR? 12. EXISTEN RIESGOS RELACIONADOS CON LA FUNDUPLICATURA LAPAROSCPICA? 13. LA FUNDUPLICATURA LAPAROSCPICA EST INDICADA EN MI CASO? 14. EXISTEN OTRAS PATOLOGAS ESOFGIAS O DIAFRAGMTICAS QUE PUEDAN TRATARSE MEDIANTE CIRUGA LAPAROSCPICA? 1. QU ES LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? La enfermedad del reflujo gastroesofgico (ERGE) se presenta cuando el alimento o el lquido que se encuentra en el estmago o en los intestinos vuelve hacia el esfago, que es el conducto que transporta los alimentos desde la boca hasta el estmago. Dichos

lquidos y alimentos a menudo son cidos y pueden irritar el esfago, causando con frecuencia inflamacin del esfago, dolor y acidez. Al finalizar el esfago, y separndolo del estmago, se encuentra el esfnter esofgico inferior, una vlvula natural muscular. Si el esfnter no se cierra de manera adecuada, los contenidos gstricos pueden volverse hacia el esfago y ocasionar los sntomas. Habitualmente, todas las personas tenemos una mnima cantidad de reflujo gastroesofgico sin ninguna clnica. Sin embargo, existen circunstancias en que el reflujo aumenta y puede llegar a ser patolgico, ya que puede daar el esfago desde una inflamacin (esofagitis) hasta cambios estructurales en la mucosa (Esfago de Barret y cncer de esfago). Reflujo y acidez se describe como sensacin spera, ardiente en el rea entre sus costillas o apenas debajo de su cuello. La sensacin puede irradiar a travs del pecho y en la garganta y cuello. Otros sntomas pueden tambin incluir vomitar, dificultad que al tragar y tos crnica. Algunas condiciones que se asocian con reflujo gastroesofgico son, entre otras: embarazo, hernia hiatal, obesidad, vmito recurrente o persistente y sondas nasogstricas. De todos ellos, la hernia de hiato es una de las causas ms frecuentes y requiere tratamiento quirrgico. Volver al inicio 2. QU SINTOMAS CAUSA LA HERNIA DE HIATO Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO? La enfermedad por reflujo gastroesofgico se manifiesta con eructos, regurgitacin del alimento, acidez, dificultad para deglutir, nuseas y vmitos, en ocasiones con sangre, irritacin de la garganta, ronquera, cambios de voz y tos. La acidez, el sntoma ms importante, se manifiesta como dolor ardiente detrs del esternn que aumenta con la flexin, la inclinacin del cuerpo y la ingestin de alimentos y se alivia con leche o anticidos. Como hemos apuntado la hernia de hiato se asocia con mucha frecuencia a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. La hernia de hiato es la protusin de una porcin del estmago hacia el trax, a travs de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma (la capa muscular, utilizada en la respiracin, que separa el trax del abdomen). La obesidad, la hiperpresin abdominal y el envejecimiento favorecen la aparicin de una hernia de hiato y su sintomatologa. Las hernias del hiato esofgico son muy comunes, en personas mayores de 50 aos y con frecuencia ocasiona el reflujo del cido gstrico desde el estmago al esfago, siendo la causa de la sintomatologa anteriormente descrita. El cido puede daar la mucosa del esfago y ser motivo de pequeas hemorragias inapreciables pero productoras de anemia. El dao de la mucosa en su grado mximo puede llevarla a la degeneracin. Volver al inicio 3. COMO SE ENCUENTRAN Y TRATAN ESTOS PROBLEMAS? Un estudio radiolgico con contraste nos demostrar la existencia de una hernia de hiato. Las consecuencias del reflujo las podremos valorar con una endoscopia digestiva alta, donde tambin podremos ver la hernia y tomar biopsias. Para determinar el funcionamiento del esfago y su esfnter inferior se debern realizar pruebas de motilidad y presin (manometra) y cuantificacin del reflujo mediante la medicin de la acidez del contenido esofgico (ph-metra).

El primer tratamiento es mdico, mediante reductores de la acidez gstrica. Si el tratamiento es prolongado, no efectivo, o la hernia de hiato es muy grande o las lesiones esofgicas importantes habr que operar. En este caso la indicacin es una funduplicatura laparoscpica. Volver al inicio 4. CUNDO DEBO PENSAR EN OPERARME? Dadas las consecuencias que pueden acarrear la presencia reflujo gastroesofgico se indicar la ciruga laparoscpica si el tratamiento mdico es prolongado, no efectivo, o la hernia de hiato es muy grande o las lesiones esofgicas importantes, sin esperar a que surjan ms complicaciones. Volver al inicio 5. PUEDO OPERARME POR LAPAROSCOPIA, SIN ABRIR EL ABDOMEN CON UNA INCISIN GRANDE? S. Este es el tratamiento de eleccin. En la actualidad debe de tratar de ser operado de este modo. Volver al inicio 6. EN QU CONSISTE LA CIRUGA LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? Consiste en la construccin quirrgicamente de una vlvula sobre el esfnter esofgico inferior utilizando el estmago doblado sobre s mismo, sin abrir el abdomen, trabajando a travs de cinco pequeos orificios (tres de 5 mm y dos de 10 mm) por donde se introducen una cmara y el instrumental de diseccin, corte y sutura necesarios. Esto requiere una alta especializacin tcnica y tecnolgica, de la cual no disponen todos los cirujanos ni todos los centros. Usando un trocar o cnula (tubo delgado) el cirujano entra en el abdomen. Un laparoscopio (un fino telescopio) conectado a una cmara especial es introducido a travs del tubo, dando al cirujano una imagen magnificada de los rganos internos del paciente sobre una pantalla de televisin. El cirujano trabaja mirando el monitor. Otras cnulas son insertadas para permitirle a su cirujano separar delicadamente la hernia de hiato de sus adherencias, disecar el esfago y el estmago y doblar el estmago sobre el esfnter esofgico inferior para construir una vlvula de presin. En dependencia de la gravedad del reflujo el estmago rodear el esfago en 180, 270 o 360 grados. Tambin se cierra el orificio del diafragma por donde el esfago desemboca en el estmago(hiato). Despus, las pequeas incisiones son cerradas con unos puntos. Volver al inicio 7. QU VENTAJAS TIENE LA CIRUGA LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? Al hacerse heridas mnimas, sin seccionar ningn msculo ni aponeurosis, el dolor es menor. En consecuencia, la movilizacin es ms precoz, mejorando el estado general y de nimo del paciente, evitando trombosis y embolias, la dinmica respiratoria es mejor, evitando neumonas y complicaciones respiratorias, etc, Todo ello hace que la recuperacin sea ms rpida. Al ser las incisiones tan pequeas, la posibilidad de

infeccin casi no existe y las eventraciones, o lo que es lo mismo, las hernias en la herida operatoria, desaparecen en la ciruga laparoscpica. El trato delicado del intestino y el estmago, mediante pequeas pinzas, sin agarrarlo con la mano, hace que recupere su movilidad antes, por lo que la ingesta se inicia antes y los alimentos se toleran mejor. En resumen:

MENOS DOLOR. MENOS COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS. MENOS COMPLICACIOMES PULMONARES. MENOS INFECCIONES DE HERIDA. MENOS EVENTRACIONES. MENOS CICATRICES. MEJOR RESULTADO ESTTICO. MENOS ADHERENCIAS. MEJOR TOLERANCIA DE ALIMENTOS. MEJOR RECUPERACIN.

El paciente usualmente experimenta una recuperacin ms rpida que los pacientes operados con la ciruga tradicional. La mayora de los pacientes regresan a su hogar en dos o tres das y disfrutan un rpido retorno a las actividades normales. Volver al inicio 8. HAY CASOS EN LOS QUE LA CIRUGIA NO SE PUEDE REALIZAR POR VA LAPAROSCPICA? A pesar de que se indique la laparoscopia y se inicie la intervencin por esta va, en un pequeo nmero de pacientes el mtodo laparoscpico no es posible por la incapacidad de visualizar o manejar los rganos efectivamente. Cuando el cirujano decide que es ms seguro convertir la ciruga laparoscpica a ciruga abierta, esto no es una complicacin. Esta decisin significa buen juicio quirrgico. Algunos factores que aumentan el riesgo de conversin a ciruga abierta, incluyen los antecedentes de cirugas abdominales previas que causan cicatrices densas, o el sangrado durante la intervencin. La decisin de ejecutar un procedimiento abierto es una decisin de juicio realizada por su cirujano antes o durante la ciruga. La decisin de convertir a cualquier procedimiento abierto est basada estrictamente en la seguridad del paciente. Volver al inicio 9 CMO ES EL PROCESO DE UNA OPERACIN LAPAROSCPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? Las pruebas preoperatorias estarn hechas con antelacin al ingreso. Si se precisase repetir alguna o ms exmenes se podran realizar las horas previas a la operacin. A partir de las doce de la noche del da anterior a la ciruga no podr tomar nada por boca. Debe baarse la noche anterior o antes de la ciruga. Si toma alguna medicacin diariamente, el cirujano le indicar si debe tomarla la maana de la ciruga con un pequeo sorbo de agua. Si usted toma aspirina, antiagregantes o medicacin para artritis, deber suspender estas drogas antes de la intervencin, el cirujano le informar de la pauta a seguir. El da de la operacin permanecer en ayunas. Se ingresa unas horas antes para preparacin. La ciruga durar en torno a 1 hora. No obstante, la preparacin anestsica y quirrgica

en el quirfano y la salida del paciente del quirfano lleva su tiempo, por lo que para los acompaantes la espera ser ms larga, aunque el tiempo real de acto operatorio sea corto. Doce horas despus de la intervencin se iniciar la ingesta con lquidos, aumentando la comida a dieta pastosa a las 24 horas. Si la tolerancia es buena se dar el alta a las 48 horas, con indicaciones precisas de cmo debe ser la ingesta en el domicilio, de la medicacin que debe tomar y cuando volver a revisin. Volver al inicio 10. QU OCURRE DESPUS DE LA CIRUGIA DE LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? La solucin laparoscpica de una hernia de hiato y/o el reflujo gastroesofgico es una ciruga abdominal mayor y se puede sentir algo de dolor, tampoco la nausea y el vmito son infrecuentes. Una vez que se tolera la dieta, los pacientes abandonan el hospital ese mismo da o al siguiente. La actividad depende de cmo el paciente se sienta. Se aconseja caminar. Pueden retirarse los apsitos y baarse al da siguiente de la ciruga. Los pacientes probablemente sern capaces de volver a sus actividades normales en una semana, incluyendo, conducir, subir escaleras, levantar objetos livianos y trabajar. En general, la recuperacin es progresiva desde la llegada a su domicilio. La presencia de fiebre, empeoramiento del dolor abdominal, distensin, nausea y vmito persistente, o salida de lquido o pus por alguna de las heridas son indicaciones de que puede haber ocurrido alguna complicacin. Debe contactar con su cirujano en estas circunstancias. Se citar para control dentro de dos semanas aproximadamente despus de la ciruga, an si su postoperatorio ha cursado sin problemas. Volver al inicio 11. CUANDO PUEDE VOLVER A TRABAJAR? La mayora de los pacientes pueden volver a trabajar entre siete y quince das despus del procedimiento laparoscpico. Por supuesto, esto depende de la naturaleza de su empleo. Pacientes con trabajos administrativos o de escritorio usualmente vuelven en pocos das, mientras los que tienen trabajos manuales o que tienen que levantar objetos pesados pueden tardar ms tiempo. Los pacientes que sufren procedimientos tradicionales no pueden reanudar sus actividades normales hasta pasadas cuatro a seis semanas. Volver al inicio 12. EXISTEN RIESGOS RELACIONADOS CON LA HERNIA DE HIATO Y EL REFLUJO GASTROESOFGICO? Existen riesgos relacionados a cualquier clase de operacin, la gran mayora de los pacientes con solucin laparoscpica de una hernia de hiato y/o el reflujo gastroesofgioo experimentan pocas o ninguna complicacin, y rpidamente vuelven a sus actividades normales. Es importante recordar que antes de sufrir cualquier tipo de ciruga (bien sea laparoscpica o abierta), usted debe preguntar a su cirujano a cerca de su experiencia y entrenamiento. Los riesgos de la ciruga laparoscpica de una hernia de hiato y/o el reflujo gastroesofgico son menores que los riesgos de dejar una patologa sin tratamiento.

Las complicaciones de la ciruga laparoscpica de una hernia de hiato y/o el reflujo gastroesofgico son infrecuentes, pero pueden incluir sangrado, infeccin, neumona, cogulos de sangre o problemas cardiacos. Una lesin inadvertida de una estructura prxima como el esfago, el estmago, el intestino o la pleura puede ocurrir y puede requerir otro procedimiento para repararla. Se ha descrito dificultad para tragar en el postoperatorio mediato, que suele resolverse con los das. Los efectos secundarios a largo plazo a este procedimiento son generalmente infrecuentes. Algunos pacientes desarrollan dificultad temporal para tragar inmediatamente despus de la operacin. Esto generalmente se soluciona en el plazo de uno a tres meses despus de la ciruga. De vez en cuando, estos pacientes pueden requerir un procedimiento simple para ampliar el esfago (dilatacin endoscpica) o raramente la reoperacin. La capacidad para eructar o vomitar puede ser limitada despus de este procedimiento. Algunos pacientes se quejan de hinchazn del estmago. Volver al inicio 13. LA FUNDUPLICATURA LAPAROSCPICA EST INDICADA EN MI CASO? Casi con toda seguridad si. No obstante, a travs de una evaluacin hecha por su mdico personal, especialista en aparato digestivo o internista y consultando un cirujano general con entrenamiento en ciruga laparoscpica, se puede determinar si esta ciruga es apropiada para usted. Debe pensar, que por el momento, no todos los cirujanos que pueden realizar estas intervenciones. Volver al inicio 14. EXISTEN OTRAS PATOLOGAS ESOFGIAS O DIAFRAGMTICAS QUE PUEDAN TRATARSE MEDIANTE CIRUGA LAPAROSCPICA? Si. Principalmente vemos indicada la laparoscopia en pacientes con acalasia. La acalasia es un problema en el esfnter esofgico inferior, el que separa el esfago del estmago. El esfnter es incapaz de abrirse en el momento que llega la comida, impidiendo el paso de esta desde el esfago al estmago. Como consecuencia el estmago se distiende, pierde su funcionalidad, el paciente no puede tragar y puede existir regurgitacin de alimentos e incluso paso de comida a la va respiratoria con neumonas de repeticin o asfixia. En situaciones extremas es necesario dormir sentado, debido al peligro que supone el paso de comida desde el esfago a las vas respiratorias. Adems, padecer una acalasia se asocia a la posibilidad de la aparicin de un cncer de esfago. El tratamiento se realiza de un modo muy parecido al del reflujo gastroesofgico en cuanto al proceso operatorio, por lo que no precisa de ms explicaciones. Solo difiere tcnicamente en el hecho que la operacin tiene dos tiempos: el primero, en el que se cortan las fibras del esfnter esofgico inferior (cardiomiotoma) que impiden la apertura del mismo y el segundo en el que se realiza una funduplicatura, similar al reflujo. Todo ello se puede realizar por laparoscopia. Tambin, pueden tratarse grandes hernias de hiato o hernias diafragmticas congnitas o postraumticas mediante la colocacin de mallas por laparoscopia. La ciruga slo se realiza en casos severos de GERD.

Funduplicatura :: La funduplicatura es el procedimiento quirrgico usado para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofgico (GERD). Una :: hernia hiatal , si est presente, tambin se podra arreglar durante este procedimiento. Una hernia hiatal ocurre cuando una porcin del estmago sobresale a travs de una abertura en el diafragma y dentro de la cavidad del pecho. Esto incrementa la severidad de GERD. Funduplicatura

2011 Nucleus Medical Media, Inc. Existen dos mtodos usados para realizar una funduplicatura:

Funduplicatura de Nissen/Procedimiento Quirrgico Abierto Procedimiento Laparoscpico

Ambos procedimientos se realizan con el paciente bajo anestesia general. Funduplicatura de Nissen/Procedimiento Quirrgico Abierto - El cirujano hace una incisin amplia. Esto expone al estmago y la parte inferior del esfago. El cirujano envuelve la porcin superior del estmago alrededor del esfago. Esto crea presin sobre el msculo del esfnter en el fondo del esfago. Si existe una hernia hiatal, el cirujano tambin colocar al estmago de vuelta en el abdomen y estrechar la abertura en el diafragma. Procedimiento Laparoscpico - El mdico hace una pequea incisin e inserta un laparoscopio; un instrumento delgado y flexible con una luz que permite que el mdico vea el interior del cuerpo en un escopio de visin o en una pantalla. Se bombea gas dentro del abdomen para mejorar la visin. Se hacen otras incisiones pequeas en la piel para permitir la insercin de instrumentos quirrgicos. Entonces, el mdico envuelve el estmago alrededor del esfago. Si est presente una hernia hiatal, sta se repara. Cada procedimiento tarda varias horas. El periodo de recuperacin de un procedimiento abierto por lo general es de seis semanas y de aproximadamente dos semanas en un

procedimiento laparoscpico. Despus de una funduplicatura exitosa, algunos pacientes podran dejar de tomar medicamentos. Otros an podran requerir medicamentos, pero podran necesitar menos, o podran experimentar alivio considerable de otros sntomas de GERD. Referencias: Current Surgical Diagnosis and Treatment . 10th edition. Appleton and Lange; 1994. The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons website. Disponible en: http://www.sages.org/ . Accedido marzo 7, 2006. The Society of Thoracic Surgeons website. Disponible en: http://www.ctsnet.org/ . Accedido marzo 7, 2006.
http://www.mbmc.org/healthgate/GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7-472d-a7abbc8582171f86&chunkiid=123083

CIRUGA LAPAROSCPICA ANTIRREFLUJO INFORMACIN PARA EL PACIENTE DE PARTE DE SU MDICO Y DE SAGES


CIRUGA PARA TRATAR LA ACIDEZ Si usted sufre de acidez es posible que su cirujano le haya recomendado CIRUGA LAPAROSCPICA ANTIRREFLUJO para tratar dicha afeccin, que tcnicamente recibe el nombre de reflujo gastroesofgico. El presente folleto le explicar:

Lo que es la enfermedad de reflujo gastroesofgico Alternativas de tratamiento mdico y quirrgico para dicha enfermedad Cmo se realiza dicha ciruga Los resultados que se esperan Lo que es de esperarse si opta por hacerse ciruga laparoscpica antirreflujo.

QU ES LA ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO? Aunque con frecuencia se usa la palabra acidez para describir una variedad de problemas digestivos, en trminos mdicos, en realidad se trata de un sntoma de la enfermedad de reflujo gastroesofgico. En dicha afeccin, los cidos gstricos refluyen o retroceden desde el estmago hacia el esfago. La acidez se describe como una fuerte sensacin de ardor en el rea entre sus costillas o justo debajo del cuello. La sensacin puede irradiarse por el pecho y hasta la garganta y el cuello. Muchos adultos en los Estados Unidos padecen esta sensacin incmoda y ardiente al menos una vez al mes. Otros sntomas tambin pueden incluir vmitos, dificultad para tragar y tos crnica o ruidos sibilantes. QU ES LO QUE OCASIONA EL REFLUJO GASTROESOFGICO?

Al comer, los alimentos pasan de la boca al estmago a travs de un tubo que se llama esfago. En el extremo inferior del esfago hay un pequeo anillo muscular que se denomina esfnter esofgico inferior (EEI). El EEI funciona como vlvula de una va, al permitir que pasen los alimentos hacia el estmago. Normalmente el EEI se cierra de inmediato despus de tragar a fin de impedir que retrocedan los jugos gstricos que tienen un alto contenido de cido al esfago. El reflujo gastroesofgico ocurre cuando el EEI no funciona como corresponde y permite que el cido retroceda y queme la porcin inferior del esfago. Esto irrita e inflama al esfago, y ocasiona la sensacin de acidez, y con el tiempo puede incluso daar el esfago. QU FACTORES CONTRIBUYEN AL REFLUJO GASTROESOFGICO? Algunas personas nacen con un esfnter (EEI) que es naturalmente dbil. Sin embargo, para otros los alimentos grasosos y picantes, ciertos tipos de medicaciones, ropa ajustada, tabaquismo, alcoholismo, ejercicio vigoroso o cambios en la posicin corporal (agacharse o acostarse) pueden hacer que el EEI se relaje y se produzca el reflujo. Puede existir una hernia hiatal (un trmino comn para el reflujo gastroesofgico) en muchos pacientes que sufren de reflujo gastroesofgico, si bien es posible que no produzca sntomas de acidez. CMO SE TRATA EL REFLUJO GASTROESOFGICO? Por lo general el reflujo gastroesofgico se trata en tres pasos progresivos: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA En muchos casos, un cambio de dieta y el tomar anticidos de venta libre pueden reducir la frecuencia y la severidad de sus sntomas. La prdida de peso, reduccin o eliminacin del hbito de fumar y del consumo de alcohol y la modificacin de los hbitos de comida y de sueo tambin pueden ser de ayuda. TERAPIA FARMACOLGICA Si persisten los sntomas despus de estos cambios en el estilo de vida, es posible que haga falta una terapia farmacolgica. Los anticidos neutralizan los cidos gstricos y las medicaciones de venta libre reducen la cantidad de cido gstrico que se produce. Ambos pueden resultar eficaces en aliviar los sntomas. Las medicaciones recetadas pueden resultar ms eficaces en cuanto a curar la irritacin del esfago y aliviar los sntomas. Es necesario que converse sobre esta terapia con su cirujano. CIRUGA Los pacientes que no responden bien a los cambios en el estilo de vida o a las medicaciones o que continuamente requieren de medicaciones para controlar sus sntomas, debern aprender a sobrellevar su condicin o bien podrn someterse a un procedimiento quirrgico. La ciruga es muy eficaz para el tratamiento del reflujo gastroesofgico. Existen procedimientos que actualmente estn en una etapa de prueba, que se conocen como procedimientos endoscpicos intraluminales, que son alternativas a la ciruga

laparoscpica y a la ciruga a cielo abierto. Ser necesario que hable con su cirujano y su mdico a fin de decidir si usted es un candidato para alguno de estos procedimientos. CULES SON LAS VENTAJAS DEL MTODO LAPAROSCPICO? Las ventajas del abordaje laparoscpico son que por lo general proporciona:

Reduccin del dolor posoperatorio Una estada hospitalaria ms breve Un retorno ms rpido al trabajo Mejor resultado cosmtico

ES USTED UN CANDIDATO PARA EL MTODO LAPAROSCPICO? Si bien la ciruga laparoscpica antirreflujo presenta muchos beneficios, es posible que no sea la ms indicada para algunos pacientes. Obtenga una evaluacin mdica a fondo realizada por un cirujano experto en ciruga laparoscpica antirreflujo en consulta con su mdico de cabecera o su gastroenterlogo a fin de averiguar si dicha tcnica es la ms apropiada para usted. QU PUEDE ESPERAR ANTES DE SU CIRUGA LAPAROSCPICA ANTIRREFLUJO?

Despus de que su cirujano repase con usted los riesgos potenciales y los beneficios de la operacin, ser necesario que proporcione una autorizacin escrita a fin de que se le practique la ciruga. La preparacin prequirrgica incluye anlisis de sangre, evaluacin mdica, radiografa de trax y un electrocardiograma dependiendo de su edad y su condicin mdica. Es posible que su cirujano le pida que evacue por completo su colon y limpie sus intestinos antes de la ciruga. Quiz se le pida que durante un da o varios antes de la ciruga slo observe una dieta lquida. Se le recomienda que se d una ducha la noche anterior o la maana de la ciruga. Despus de la medianoche de la noche antes de la operacin no debe comer ni beber nada, salvo las medicaciones que su cirujano le haya dicho que se le permite tomar con un sorbo de agua la maana de la ciruga. Frmacos tales como aspirina, anticoagulantes, antiinflamatorios (medicamentos para la artritis) y vitamina E deben suspenderse en forma provisoria durante varios das y hasta una semana antes de la ciruga. No debe usarse medicacin de dieta o hierba de San Juan [St. Johns Wort] durante las dos semanas previas a la ciruga. Deje de fumar y haga los arreglos necesarios para cualquier ayuda que pueda necesitar en su casa.

QU ES DE ESPERARSE EL DA DE LA CIRUGA?

Por lo general llega al hospital la maana de la operacin.

Un miembro calificado del personal mdico le colocar una pequea aguja/un pequeo catter en su vena a fin de administrarle medicaciones durante la ciruga. A menudo hace falta darle medicaciones prequirrgicas. Se le administrar anestesia general, y quedar dormido durante la operacin que puede durar varias horas. A continuacin de la operacin se lo enviar a la sala de recuperacin hasta que se despierte del todo. La mayora de los pacientes se quedan en el hospital la noche de la ciruga y es posible que necesiten das adicionales de internacin en el hospital.

CMO SE REALIZA LA CIRUGA LAPAROSCPICA ANTIRREFLUJO?

La ciruga laparoscpica antirreflujo (a la que comnmente se la denomina funduplicatura laparoscpica de Nissen) consiste en reforzar la vlvula entre el esfago y el estmago al envolver el extremo inferior del esfago con la porcin superior del estmago, parecindose al pan que envuelve a la salchicha de un hot dog [perrito caliente, pancho]. En un procedimiento laparoscpico, los cirujanos usan incisiones pequeas (un cuarto a media pulgada) a fin de acceder al abdomen a travs de cnulas (instrumentos angostos tubulares). El laparoscopio, que se conecta a una pequea cmara de video, se inserta a travs de la pequea incisin, y le brinda al cirujano una vista magnificada de los rganos internos del paciente en una pantalla de televisin. La totalidad de la operacin se realiza adentro despus de que el abdomen se expande al insuflarle gas.

QU OCURRE SI LA OPERACIN NO PUEDE REALIZARSE O COMPLETARSE POR VA LAPAROSCPICA? En una pequea cantidad de pacientes no se puede realizar el mtodo laparoscpico por causa de la imposibilidad de visualizar los rganos o de manejarlos de modo eficaz. Entre los factores que pueden aumentar la posibilidad de convertir al procedimiento abierto es posible que se incluyan obesidad, una historia de ciruga abdominal anterior que produjo un tejido cicatrizal denso o problemas de sangrado durante la operacin. La decisin de realizar el procedimiento a cielo abierto se determina a criterio de su cirujano ya sea antes o durante la operacin misma. Cuando el cirujano siente que lo ms seguro es convertir el procedimiento laparoscpico a uno abierto, no se trata de una complicacin, sino ms bien de una decisin quirrgica sensata. La decisin de convertir a un procedimiento abierto se fundamenta estrictamente en la seguridad del paciente. QU ES DE ESPERARSE DESPUS DE LA CIRUGA?

A los pacientes se les anima que participen de actividades livianas en casa despus de la ciruga. El dolor posoperatorio suele ser leve aunque es posible que algunos pacientes necesiten que se les recete alguna medicacin para calmar el dolor. Por lo general no hace falta tomar medicacin antirreflujo despus de la operacin.

Algunos cirujanos modifican la dieta de sus pacientes despus de la ciruga y empiezan con una dieta lquida seguida de un progreso gradual hasta llegar a los alimentos slidos. Debiera preguntarle a su cirujano acerca de restricciones en la dieta inmediatamente despus de la operacin. Es probable que pueda volver a sus actividades normales en poco tiempo. Entre dichas actividades se incluyen: darse duchas, conducir el automvil, subir escaleras, levantar objetos, trabajar y tener relaciones sexuales. Llame y pida un turno mdico de control antes de cumplirse las dos semanas siguientes a su operacin.

EXISTEN EFECTOS SECUNDARIOS A ESTA OPERACIN? Los estudios han mostrado que la vasta mayora de los pacientes que se someten al procedimiento quedan libres de sntomas o bien tienen una importante mejora en sus sntomas de reflujo gastroesofgico.

Los efectos secundarios a largo plazo de este procedimiento por lo general son poco comunes. Algunos pacientes experimentan dificultad pasajera para tragar inmediatamente despus de la operacin. Esto suele resolverse entre uno y tres meses despus de la ciruga. En ocasiones, es posible que los pacientes requieran de un procedimiento para expandir el esfago (dilatacin endoscpica) o en raras ocasiones una nueva operacin. Es posible que la habilidad de eructar o de vomitar se vea limitada a continuacin de este procedimiento. Algunos pacientes informan que tienen distensin estomacal. Si bien ocurre raramente, algunos pacientes informan que no tienen ninguna mejora de sus sntomas.

CULES COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR? Aunque la operacin se considera segura, pueden ocurrir complicaciones tal como sucede con cualquier operacin. Dichas complicaciones pueden incluir, mas no se limitan a:

Una reaccin adversa a la anestesia general Sangrado Lesin del esfago, bazo, estmago u rganos internos Infeccin de la herida, del abdomen o de la sangre Tambin pueden ocurrir otras complicaciones menos comunes.

Es posible que su cirujano desee conversar con usted sobre estos temas. Tambin lo ayudar a decidir si los riesgos de la ciruga laparoscpica antirreflujo son menores que el tratamiento no quirrgico. CUNDO DEBE LLAMAR A SU MDICO

Asegrese de llamar a su mdico o cirujano si se le presenta alguno de los sntomas siguientes:


Fiebre por encima de 101F (39C) que no cede Sangrado Hinchazn abdominal que va en aumento Dolor que no se alivia al tomar sus medicaciones Nusea o vmitos persistentes Escalofros Tos persistente o falta de aliento Drenaje purulento (pus) de cualquier incisin Enrojecimiento alrededor de cualquiera de sus incisiones que se empeora o se agranda Imposibilidad de comer o de beber lquidos.

El presente folleto procura proporcionar una perspectiva general de la ciruga laparoscpica antirreflujo. No pretende reemplazar la atencin mdica profesional ni la conversacin entre usted y su cirujano en cuanto a la necesidad de que se le haga una ciruga laparoscpica antirreflujo. Las recomendaciones especficas pueden variar de un profesional de la salud a otro. Si tiene alguna pregunta referida a su necesidad de ciruga laparoscpica antirreflujo, sus alternativas, la facturacin o la cobertura del seguro, o sobre la capacitacin y la experiencia de su cirujano, no dude en preguntarle a dicho cirujano o al personal de su consultorio al respecto. Si tiene preguntas en cuanto a la operacin o el control subsiguiente, se le ruega que converse sobre dichos temas con su cirujano antes o despus de la operacin.
http://www.sages.org/publication/id/PI01S/

Reflujo gastro-esofgico Hernia Hiatal

El reflujo gastroesofagico es una enfermedad multifactorial que produce sntomas, incapacidad y dao orgnico importante al esfago, pulmn, bronquios, faringe, dientes y al estado nutricional. La causa fundamental es la incompetencia del esfnter esofgico inferior, que permiten el paso anormal de las secreciones digestivas altas al esfago. Estudios recientes demuestran que cerca del 10 al 20% de la poblacin padece enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) severo, lo que significa que en el Distrito Federal hay de 2 a 4 millones de personas de cualquier edad o sexo con reflujo severo y el 7% padece sntomas diarios. Los sntomas incluyen agruras, regurgitacin, dolor abdominal o torcico, dificultad al tragar, distensin abdominal, meteorismo y flatulencia (Gases), nausea y vmito y produce diversas enfermedades como asma y neumonas recurrentes y faringitis crnica, disminuyendo la calidad de vida. Los sntomas son causados por aumento de la exposicin de la mucosa del esfago a las secreciones digestivas altas como el cido clorhdrico o la bilis. El esfnter esofgico inferior situado en la unin del esfago y estomago acta en una sola va, permite pasar el alimento deglutido y evita el paso de las secreciones digestivas al esfago.

La incompetencia del esfnter esofgico inferior permite el reflujo anormal de cido del estomago hacia el esfago provocando los sntomas Otras causas de reflujo son trastornos motores secundarios del esfago por enfermedades sistmicas y la obstruccin gstrica .

La hernia hiatal es un hallazgo muy frecuente en los pacientes con reflujo, y cuando estn asociados ocurren ms complicaciones.

Los sntomas denotan actividad y progresin de la enfermedad. Pueden causar inflamacin, ulceraciones, sangrado y finalmente cncer. Estas complicaciones han obligado a un tratamiento ms agresivo.

Esofagitis: Erosin e inflamacin en el epitelio del esfago

Anillo Schatki

Ulceras Esofgicas : Ulceras en el epitelio esofgico pueden sangrar, perforarse o estrechar el esfago.

Estenosis Esofgica: Estrechamiento crtico del esfago por repetidos cuadros inflamatorios y ulceraciones.

Esfago de Barret: Etapa avanzada del reflujo. Es precancerosa., relaciona a la enfermedad por reflujo con uno de los canceres mas letales de tubo digestivo, el cncer de esfago. Puede prevenirse con apropiado tratamiento quirrgico.

El Reflujo clsicamente ha sido tratado con medicamentos que disminuyen la acidez y que vacan mas rpido el estomago. Aunque puede haber mejora de los sntomas, el reflujo

ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFGICO ERGE Enfermedad del reflujo Gastroesofgico - ERGE Esofagitis de refluxo, hernia de hiato, aceda, refluxo. Que es? Es un sistema de quejas que acompaa alteraciones en el esfago resultantes del reflujo anormal (vuelta) del contenido estomacal hasta el esfago. Nusea y vmito generalmente no ocurren. Cmo se desenvuelve o cmo se adquiere? El esfago del adulto es un canal de 35-40 centmetro que liga la boca al estmago. Es elstico y en la espesura de su pared contiene camadas de msculos cubiertas internamente por una piel delicada llamada mucosa, similar al revestimiento de la boca. El inicio del esfago est fijado a la parte ms inferior de la garganta, descendiendo a travs del mediastino, cruzando el diafragma va un orificio llamado el hiato, algunos centmetros antes de abrirse en el estmago. El mediastino es la regin entre los dos pulmones, y el diafragma es un calota que separa el trax del abdomen. El esfago tiene ligamentos para fijarlo al hiato diafragmtico, que contribuyen para la formacin de una clase de vlvula de retencin para impedir el reflujo del contenido gstrico hasta el esfago. Cuando el esfago resbala ms de 2 - 3 centmetros hacia arriba, tira del estmago y ambas estructuras se desplazan al trax. De esta alteracin anatmica

resulta la hernia de hiato, que por su vez deteriora la vlvula del contra-reflujo. Cuando el contenido de estmago, en general altamente cido, atinge la mucosa del esofgica, este tejido reacciona, inflamando, originando esofagitis de reflujo. Qu se siente? La aceda es la queja principal y su nombre tcnico es pirosis. Puede empeorar, por ejemplo, cuando el pecho est doblado sobre el vientre, y cuando uno se acuesta con el estmago lleno. Se ha referido como ardenta o quemazn en algn punto entre el hoyo del estmago y la barbilla, ocurriendo por detrs del esternn. El ardor de estmago puede ser tan intenso como el dolor de pecho, causando la impresin de un infarto del corazn. Un aumento en la salivacin (sialorrea) puede tambin ocurrir, que es un reflejo natural porque tragar la saliva releva la sensacin de quemazn, como si fuera un anticido natural. El reflujo es la percepcin de la vuelta del contenido del estmago hacia la boca, sin nusea o vmitos, a menudo con un gusto acedo o amargo. No raramente determina tos, esputo y alteraciones de la voz. El ahogo fuerte y tos repentina que deterioran la respiracin - puede hacer que el individuo despierta y representa una situacin del reflujo gastro-esofgico. La ocurrencia de respiracin corta y sibilante, como en asma, puede ser accionado por el reflujo. Sensaciones, como si hubiera una bola en la garganta y malestar al tragar hasta fuerte dolor en espasmos - en el medio del pecho representan una desorganizacin de las contracciones faringoesofgicasl responsables de llevar al estmago lo qu tragamos. Estos sntomas se consideran las complicaciones del reflujo y se dan generalmente el nombre del dismotricidade del esfago. En infantes, desde la edad de 1 ao, el reflujo gastroesofgico excesivo puede ocurrir, conduciendo a la vuelta de la leche tragada, estrangulando, gritero excesivo, sueo interrumpido, y, cuando es repetido, predispone a infecciones y a desrdenes respiratorias. Cmo el doctor lo diagnostica? El informe de un paciente joven del adulto puede conducir a la diagnosis, sin la necesidad de exmenes en un primer episodio. La radiografa de transicin esfagogstrica mientras que se injiere un contraste del radio-opaco puede demostrar tanto la hernia como el reflujo. La endoscopia digestiva superior es un examen para ver el esfago, el estmago y el duodeno, pasando un fleje fino de fibra ptica a travs de la boca. La evolucin de la calidad del equipo, eficacia de la anestesia local a la boca para evitar el reflejo del vmito y la sensacin de la asfixia, as como la eficacia y la seguridad de la sedacin del paciente sin anestesia general, transform a la endoscopia en un examen simplificado, del cual el paciente despierta, a menudo, preguntando cundo va ser realizado. Adems, puede ser repetido para el control del resultado de tratamiento, y, ms recientemente, para procedimientos teraputicos especiales. Una pantalla recibe y realza con agudeza las imgenes de reas bajo inspeccin directa, permitiendo tambin fotos y pelculas para reexaminar los resultados. Puede demostrar la inhabilidad de la vlvula gastroesofgica de retencin y de la hernia. El ms importante es que permite el ver de los puntos rojos, placas blanquecinas y lceras,

principalmente en la mucosa del esfago inferior, sugestivo de grados variados de esofagitis de reflujo. La endoscopia facilita la coleta de material de estas lesiones para el examen microscpico, en el cual podemos determinar la inflamacin, evala un potencial cancergeno e incluso diagnosticar el cncer. El cintilo-grafa del trnsito esfago-gstrico es un mtodo que se ha utilizado con ms frecuencia en nios. Una botella de alimentacin normal se administra que contiene una cantidad inofensiva de sustancia radiactiva. El cintilo-grafa captura y registra imgenes de la sustancia radiactiva desciendo a travs del estmago y que refunde del estmago hasta el esfago. Es una metodologa no invasora, sin dolor de paciente ambulatorio. Sin embargo, puede no poder coger el reflujo, ya que esto no es permanente. El estudio de la presin interna a lo largo del esfago (manometra) y la verificacin del reflujo de la acidez del estmago hasta el esfago (pHmetria de 24 horas) detectaran variaciones naturales y las anormalidades capaces de diagnosticar el reflujo. stos son los mtodos que llegaron a la rutina clnica hace, relativamente, algunos aos. Necesitan ser utilizados cuando los otros muestran resultados insatisfactorios y para el estudio de parmetros antes y despus de un eventual tratamiento quirrgico del desorden del reflujo. Cmo se trata? Na prtica clnica h a preveno da recidiva dos sintomas, que se resume no seguimento das medidas ditas educativas institudas quando do primeiro tratamento. Generalmente, el tratamiento es clnico, con las medidas educativas asociadas a las medicaciones. Video-laparoscopia ha facilitado el mtodo quirrgico, siendo aplicado a los casos seleccionados con los resultados muy buenos. Adems de combatir la obesidad, es importante evitar grandes cantidades de alimento en las refecciones y evitar de acostarse antes de las 2 horas prximas. Algunas personas tienen ventaja de dormir en una cama con la tapa elevada en 20 a 25 centmetros. Otros no se adaptan a esta posicin: los pies se hinchan, duelen las espaldas os dolores. Hay controversias sobre la restriccin de varios alimentos, particularmente ctricas, dulces y grasas. Algunas medidas ayudan en la gerencia de sntomas, por ejemplo: evitando bebida alcohlica, no bebiendo los lquidos demasiado calientes, ingiriendo el mnimo de lquidos durante o poco despus comidas, evitando tomar t negro o caf puro con un estmago vaco. Las drogas ms ampliamente utilizadas son las que disminuyen el nivel de la acidez ya lanzada en el estmago (los anticidos populares) y las que inhiben la produccin del cido por las clulas del estmago (anticidos sistmicos). Otras drogas de un grupo llamado pro-cinticos se destinan a facilitar el vaciamiento del contenido del estmago hacia el intestino, reduciendo al mnimo la cantidad que pueda refundir hasta el esfago. Una queja relevante de los pacientes es recada del sntoma, particularmente el aceda , algunos das despus del trmino de las medicaciones. En este momento plantea la pregunta si debemos recurrir al tratamiento por un perodo indeterminado o al tratamiento quirrgico. Debemos observar que el tratamiento clnico combate muy bien los sntomas, pero no modifica la hernia de hiato y solamente algunas veces cambia el reflujo gastroesofgico

propiamente dicho. . Cmo se previene? En prctica clnica, realizamos la prevencin de la recada del sntoma, que se resume en seguir las medidas educativas instituidas a la hora del primer tratamiento.

Hernias paraesofgicas: correccin laparoscpica


Hernn Restrepo*, Sergio Hoyos Duque**, Jos David Amrtegui Gonzlez***
* Cirujano General. Hospital Pablo Tobn Uribe. Profesor y Jefe del Programa de Ciruga Universidad Pontificia Bolivariana. ** Cirujano General. Hospital Pablo Tobn Uribe Profesor de Ciruga Universidad de Antioquia y Universidad Pontificia Bolivariana. *** Residente de Ciruga General y Cardiovascular. Universidad Pontificia Bolivariana.

_________________________________________________________________________ ___ Resumen La hernia paraesofgica es una patologa poco frecuente, para lo cual siempre est indicado el manejo quirrgico, aun en pacientes asintomticos, debido al potencial de desarrollar complicaciones que cursan con una alta morbilidad y mortalidad. En este estudio se informa nuestra experiencia con la correccin laparoscpica de hernias paraesofgicas, incluyendo la evaluacin pre y postoperatoria temprana y tarda; adems se realiza una descripcin de la tcnica quirrgica. Se practicaron 26 correcciones laparoscpicas de hernias paraesofgicas, complementndoles siempre con alguna tcnica antirreflujo. No hubo conversin a tcnica abierta; se presentaron dos complicaciones intraoperatorias (7,5%) y una tarda (3,75%); no hubo mortalidad en esta serie. Slo en un caso se produjo recurrencia de la hernia. El seguimiento promedio fue de 20 meses (2-48 meses); en 100% de los pacientes se realiz esofagograma en los 2 y 6 meses. Todos presentaron mejora de los sntomas. Concluimos que este procedimiento, aunque tcnicamente de mayor complejidad, presenta ventajas sobre la tcnica abierta, tales como disminucin de la morbimortalidad y de la estancia hospitalaria. Los resultados a corto y mediano plazo son buenos, pero se necesita un estudio con seguimiento a largo plazo.

Introduccin La hernia paraesofgica es una patologa poco frecuente que corresponde aproximadamente al 5-15% de todas las hernias hiatales que son tratadas quirrgicamente1,2. En la clasificacin de las hernias hiatales, la paraesofgica pura corresponde al tipo II (la unin gastroesofgica se encuentra intra-abdominal); la tipo III es la hernia hiatal mixta con un componente por deslizamiento y otro paraesofgica1,2. Las manifestaciones clnicas incluyen dolor, hemorragia por lcera gstrica, obstruccin y disnea, estos ltimos causados por la distensin del estmago; existe, adems, la posibilidad de vlvulus gstrico y necrosis hasta en 20% de los casos3.

El manejo quirrgico est indicado aun en pacientes asintomticos, debido al potencial de desarrollar complicaciones que cursan con una alta morbilidad y mortalidad4,5,6. En la actualidad la tcnica laparoscpica se ha establecido como el mtodo ideal para la ciruga por reflujo gastroesofgico y, adems, de la reduccin y reparo de cualquier tipo de hernia hiatal asociada7,8,9,10. Las ventajas ya bien establecidas con este abordaje, como la disminucin de la morbilidad y del tiempo de recuperacin postoperatorio, podran esperarse tambin en los pacientes con hernias paraesofgicas8. Mltiples publicaciones han demostrado que la correccin laparoscpica de las hernias paraesofgicas es un procedimiento viable, seguro, con buenos resultados y con grandes ventajas para poblaciones especiales, como ancianos con enfermedades asociadas4,6,11,12,13. Hay tambin estudios en los que no slo se demuestra la viabilidad y seguridad de este procedimiento, sino que los resultados tambin sugieren que es superior al procedimiento abierto2,14. En este estudio se muestra nuestra experiencia con la correccin laparoscpica de hernias paraesofgicas, incluyendo la evaluacin radiolgica postoperatoria temprana y tarda. Materiales y mtodos Se hizo una revisin retrospectiva de todos los pacientes en quienes los autores practicaron correccin de la hernia paraesofgica por laparoscopia entre marzo de 1996 y marzo del 2000. Se incluyen los pacientes con el diagnstico confirmado por estudio baritado del tracto gastrointestinal superior. La informacin fue obtenida mediante la revisin de historias clnicas y entrevistas personales para averiguar sobre sntomas previos a la ciruga, el acto quirrgico y el seguimiento. Se analizaron los datos previos a la ciruga, haciendo nfasis en lo pertinente a reflujo gastroesofgico. La evaluacin preoperatoria incluy endoscopia digestiva superior y manometra en todos los casos y monitora de pH de 24 horas si haba sntomas extraesofgicos o la evaluacin clnica no corresponda a los hallazgos endoscpicos.

Tcnica quirrgica
El procedimiento se realiza con el paciente en posicin de Trendelenburg invertida, con una inclinacin de 20-30o, los brazos junto al cuerpo y las piernas en abduccin. El cirujano se sita entre las piernas del paciente, el camargrafo al lado derecho y el ayudante al lado izquierdo del paciente. Para la aplicacin de trcares se emplea la distribucin en polgono, con dos incisiones paraumbilicales de 10 mm, derecha e izquierda, para la cmara y para traccin gstrica, respectivamente. Es importante anotar que su ubicacin debe realizarse ms alta de lo empleado en otros procedimientos para hernia hiatal y reflujo gastroesofgico, puesto que es necesario avanzar con la cmara en el mediastino posterior para la diseccin del saco herniario. Otros dos trcares se aplican en la zona subcostal derecha (10 mm) e izquierda (5 mm), sobre lnea medioclavicular, para la manipulacin bimanual por el cirujano, utilizando un disector atraumtico en su mano izquierda y la tijera, por agujas o una pinza de Babcock en la derecha. El ltimo trcar (5 mm) se coloca a nivel subxifoideo para la retraccin heptica. La diseccin se inicia con la seccin del ligamento gastroheptico, dirigindose hacia el vrtice del hiatus; al llegar a este punto, se cambia la traccin gstrica hacia el lado derecho para disecar la rama izquierda del pilar y lograr una mayor porcin de estmago en el abdomen; se pasa de nuevo a la rama derecha del pilar, disecando sta desde su sitio de anclaje hacia arriba, obteniendo as un plano de clivaje para la diseccin del saco herniario, separndolo de las adherencias a la pleura parietal y evitando lesionarlas; en el caso de lesin pleural, se puede pasar una pequea sonda de drenaje pleural, y as poder continuar con el procedimiento.

Teniendo identificadas las ramas derecha e izquierda del pilar, se crea una ventana posterior al esfago, por la cual se observa la porcin gstrica lateral e izquierda que asciende y el cojinete graso postero-lateral del saco herniario; es necesario entonces identificar la confluencia de los pilares en su base a nivel preartico y empezar la diseccin de la rama izquierda, rechazando el estmago hacia abajo para completar la ventana posterior, por sta se puede desplazar la cmara gstrica con una pinza de Babcock o, en algunos casos, con un dren de Penrose para lograr una mejor traccin a nivel de la unin gastroesofgica. Se disecan completamente los pilares de las adherencias al saco. Es necesario realizar la reseccin del saco herniario con sus componentes grasos a nivel posterior y lateral izquierdo, haciendo hemostasia muy cuidadosa. En este momento puede ser de gran ayuda el bistur ultrasnico. El contenido graso y peritoneal del material que se reseca se deja en la cavidad hasta finalizar la ciruga. Una vez resecado el saco, resulta fcil crear una funduplicatura sobre unas estructuras ya plenamente identificadas. Se realiza la aproximacin de los pilares con 3 a 6 puntos retroesofgicos de polister trenzado 0 (cero) con anudado extracorpreo; en ningn caso se colocan anteriores al esfago. Se visualiza la calidad de las estructuras musculares de los pilares: si hay debilidad o se presentan defectos en los sitios de anudado, puede aplicarse una malla de polipropileno de 4 x 6 cm para reforzar la correccin, fijando sta en sus bordes con puntos separados con anudado intracorpreo. Para terminar el procedimiento se realiza una funduplicatura de 360 o 270 de acuerdo con la motilidad del cuerpo esofgico determinada previamente por manometra. Para la funduplicatura seccionamos los ligamentos gstricos posteriores, lo cual da acceso a la cara posterior del fundus que se utiliza en la funduplicatura, la cual se realiza con 3 puntos separados, tomando estmago, esfago y nuevamente estmago, calibrndola sobre una buja 48 Fr. La longitud final de la funduplicatura es de 2-2,5 cm. Para terminar se colocan dos puntos de la funduplicatura al vrtice del hiatus (lateral derecho e izquierdo) con polister trenzado 2-0 con la finalidad de disminuir la migracin al trax y evitar la rotacin de sta. Se extrae el saco herniario y tejido graso y se cierra la piel.

Manejo postoperatorio
El paciente permanece seis horas con sonda nasogstrica y se inicia la dieta lquida que es mantenida 8-15 das, luego se contina otros 15 das con dieta blanda, indicando al paciente que debe masticar bien y comer lentamente para evitar la disfagia. Se realiza un esofagrama en el postoperatorio inicial; luego se realiza un nuevo esofagograma de control entre los 2 y 6 meses postquirrgicos. Se realiz seguimiento telefnico para evaluar la presencia de sntomas que indicaran la recurrencia de la enfermedad. Resultados Durante el perodo comprendido entre marzo de 1996 y marzo de 2000 se realizaron 26 correcciones de hernias paraesofgicas gigantes por videolaparoscopia: 16 mujeres y 10 hombres. El rango de edad estuvo entre 48 y 78 aos, y el 50% de los pacientes eran mayores de 60 aos. Los sntomas preoperatorios se relacionaron ms comnmente con la obstruccin parcial, que se manifiesta como dolor o presin retroesternal; otros sntomas registrados fueron pirosis y reflujo, tos crnica, anemia y disfagia. El diagnstico de la hernia paraesofgica se confirm con el estudio baritado en todos los casos, encontrando dos hernias tipo II y 24 tipo III. Se realiz endoscopia del tracto

digestivo superior par evaluar el componente inflamatorio en el esfago distal; los hallazgos fueron esofagitis grado II-III en 6 casos y grado IV en 1 caso; los 19 restantes tenan esfago distal sin cambios inflamatorios. Es difcil en algunos casos establecer el diagnstico de hernia paraesofgica con este mtodo. La manometra esofgica se efectu en 23/28 de los casos con el fin de determinar la motilidad en el cuerpo esofgico y programar el tipo de funduplicatura . Se encontr algn tipo de alteracin de la motilidad en 5 pacientes, disminucin del tono del esfnter esofgico inferior en 8 casos y tono normal en los 13 restantes. Por ltimo, la monitora de pH de 24 horas slo se realiz en 5 casos, confirmndose la presencia de reflujo gastroesofgico. Todos los pacientes fueron intervenidos de manera electiva. El procedimiento quirrgico fue realizado por primera vez cuando la experiencia en ciruga antirreflujo por laparoscopia era mayor de 50 casos. No fue necesaria la conversin a tcnica abierta, y el tiempo quirrgico promedio fue de 140 minutos, con rangos entre 100 y 240 minutos. En todos los pacientes se hizo la reseccin del saco y la calibracin de los pilares diafragmticos, en ninguno se realiz cierre anterior del hiatus esofgico. Slo en un caso fue necesario la aplicacin de malla de polipropileno por debilidad de los pilares. La tcnica antirreflujo empleada fue: Nissen en 21 pacientes y Toupet en 5. No se realiz gastropexia ni otros tipos de procedimientos antirreflujo. Slo tuvimos un caso de esfago corto. En ste, la unin gastroesofgica descendi hasta el hiatus, por lo cual se practic una funduplicatura intratorcica, fijndola con varios puntos de polister trenzado a los pilares. Se presentaron dos complicaciones intraopertorias: una perforacin gstrica y un hemotrax con hematoma mediastinal asociado. Complicaciones tardas se presentaron slo en un paciente que fueron la recurrencia de la hernia y una fstula gastropericrdica doce meses despus del procedimiento quirrgico, estas compli-caciones ocurrieron en el paciente que inicialmente tuvo lesin gstrica intraoperatoria. La frecuencia global de complicaciones fue 15%, pero la frecuencia de pacientes complicados apenas fue 7,6% (2/26); la frecuencia de complicaciones intraoperatorias fue 7,6% (2/26) y la de tardas 7,6% (2/26). No hubo mortalidad en esta casustica. En los primeros 15 casos se realiz esofagograma en el primer da postoperatorio que demostr reduccin de la hernia, funduplicatura adecuada y ausencia de lesin esofgica. La estancia hospitalaria promedio fue de 1,5 das (1 a 6 das). El seguimiento estuvo entre 2 y 48 meses y en 100% de los pacientes se realiz esofagograma de control entre los 2 y 6 meses, encontrndose recurrencia, slo en un caso 3,8% (1/26). Se registr mejora de los sntomas de opresin y dolor retroesternal en todos los pacientes. La disfagia que se report fue la correspondiente al primer mes postquirrgico, con mejora posterior en todos, por lo cual no fue necesaria ninguna dilatacin. Como en la mayora de los procedimientos antirreflujo, el paciente relata llenura temprana y aumento de flatos.