Tumores seos malignos y lesiones paratumorales (cncer de hueso)

Dr. Mikel San Julin Aranguren Especialista en Traumatologa Colaborador Clnico. Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA Fecha actualizacin: 07/09/2007

Qu es un tumor seo?
Un tumor seo es una proliferacin anormal de clulas de una estirpe determinada dentro de un hueso. Bsicamente los dividimos en 2 grupos: malignos o benignos, en funcin de su capacidad o no de extenderse (dar metstasis) a otros rganos y tejidos. Dentro de las lesiones benignas, tambin hay un grupo particular que denominamos lesiones paratumorales, porque no son propiamente tumores (no son una proliferacin anormal de clulas) pero se les parecen. Un ejemplo de estas lesiones son los quistes seos. Segn la estirpe celular de la que proceda el tumor, tanto los tumores malignos como los benignos se clasifican en tumores formadores de hueso, tumores formadores de cartlago, tumores de clulas gigantes, etc. Cada uno de ellos tiene un pronstico y un tratamiento distinto.

Son frecuentes?
En el esqueleto es ms frecuente la aparicin de metstasis de otros cnceres (mama, pulmn, rin, tiroides, etc) que el desarrollo de un tumor propiamente seo. Los tumores seos (<1% de todos los cnceres humanos) son ms frecuentes en nios y adolescentes (5% de los cnceres peditricos). Los ms frecuentes son el sarcoma osteognico (u osteosarcoma) y el sarcoma de Ewing. En Espaa se diagnostican poco ms de medio centenar de casos nuevos cada ao. Por este motivo, es muy importante que los pacientes que padecen estos tumores sean tratados en centros con experiencia: por el bien del paciente, de la ciencia, y de la sociedad. Es evidente que si uno hace una cosa 100 veces al ao lo har mejor que alguien que solo lo hace 1 vez cada 3 aos. En los pases desarrollados todos estos pacientes se remiten todos a los centros con mayor experiencia (bastara con 1 centro por cada 10 millones de habitantes). El hecho de que cada estirpe celular que forma el sistema musculoesqueltico puede dar origen a un tumor distinto, hace que estos tumores sean muy variados. Este es un motivo ms para que los pocos pacientes que sufren esta enfermedad sean tratados en los centros con ms experiencia. De otro modo, es muy fcil que se puedan confundir entre s las distintas lesiones, y por lo tanto que no se realice el tratamiento adecuado para cada lesin.

Existen multitud de estudios cientficos publicados que hacen hincapi en la necesidad de tratar a estos pacientes en centros especializados. Las posibilidades de curacin disminuyen drsticamente cuando no se sigue esta pauta.

Por qu se producen?
En la mayora de los tumores malignos del esqueleto no conocemos la causa que los ha producido. Sin embargo hoy en da sabemos que el cncer es una enfermedad gentica, no porque se transfiera de padres a hijos (aunque en algunos casos tambin ocurre esto) sino porque en su origen est alguna alteracin de los genes que controlan la multiplicacin de las clulas. Actualmente se est avanzando mucho en el estudio de estas alteraciones, y esperamos en un futuro prximo poder actuar sobre los genes que lo provocan. En las muestras obtenidas de cada paciente se realizan innumerables estudios genticos con este fin. En algunos sarcomas (este es el nombre que se le da a los tumores malignos del sistema musculoesqueltico) se conoce la alteracin gentica concreta que los ha producido. La enorme mejora de las tcnicas de laboratorio en este campo que se ha producido en los ltimos aos ha generado grandes avances tambin en el diagnstico y el pronstico de estas lesiones y, en el futuro, permitir un tratamiento ms especfico para cada tumor. Con estos estudios genticos, algunos sarcomas pueden diagnosticarse con certeza en menos de 24 h., y adems, se puede saber si ese sarcoma en concreto tiene mayores o menores posibilidades de responder al tratamiento.

Qu sntomas producen?
El sntoma ms frecuente es el dolor en una extremidad. Este dolor suele ser constante, incluso nocturno, de manera que despierta al paciente por la noche. La localizacin ms frecuente es la rodilla de un nio en crecimiento, aunque tambin puede aparecer en los huesos del tronco, la pelvis, etc. En ocasiones se acompaa de un bulto que crece de forma rpida. No se suele acompaar de afectacin del estado general, ni fiebre, u otros sntomas. La duracin de estos sntomas es muy variable, pero habitualmente duran unas pocas semanas o meses puesto que, a diferencia de los tumores benignos, crecen rpidamente. Tener dolor nocturno no es sinnimo de tener un sarcoma, pero casi todos los sarcomas debutan as.

Cmo se diagnostican?
El diagnstico debe basarse en tres pilares: la historia clnica (sntomas que refiere el paciente y signos que encontramos en la exploracin mdica), las imgenes (radiografa simple, TAC, Resonancia, gammagrafa...) y la biopsia. Y adems hay que "cuadrar" los datos de estos 3 pilares diagnsticos. Uno slo de estos datos aislado, no es diagnstico de nada, aunque sea muy sugerente. Es necesario por tanto un equipo multidisciplinar. Dada la escasa incidencia de estos tumores, es muy importante que el equipo de radilogos y patlogos que colaboraran con el clnico en el diagnstico sea tambin muy experto. Hay

multitud de lesiones seas que pueden ser confundidas entre s, por clnicos, radilogos o patlogos inexpertos. Los sntomas caractersticos ya han sido descritos en el anterior apartado. En cuanto a los mtodos de imagen, el ms especfico es la radiografa simple. Roentgen descubri los Rayos X en 1895, por lo tanto, la experiencia con este mtodo es mucho mayor que con otras tcnicas ms sofisticadas. La Resonancia Magntica ha resultado muy til en los sarcomas para evaluar la extensin local de la lesin. Otras pruebas de imagen que se emplean para el diagnstico y seguimiento de estos pacientes son el Scanner, la gammagrafa y el PET. El Scanner o Tomografa Axial Computorizada (TAC) se emplea fundamentalmente para descartar o confirmar la presencia de metstasis pulmonares. En la mayora de los sarcomas no se detectan metstasis en el momento del diagnstico. Pero si esto ocurre, las posibilidades de curacin son menores. Adems, el hecho de que no se detecten metstasis, no quiere decir que no las haya. Por este motivo, como comentaremos ms adelante, es necesario el tratamiento quimioterpico adecuado para cada sarcoma. Con la gammagrafa sea (que consiste en la inyeccin por va venosa de una sustancia que se deposita en las zonas del esqueleto donde existe alguna alteracin) podemos detectar si hay metstasis seas, o lesiones multifocales (poliostticas). La Tomografa de Emisin de Positrones (PET) tambin es muy sensible para detectar lesiones a distancia del tumor principal, valorar su metabolismo, etc. La biopsia puede tener importantes consecuencias pronsticas y teraputicas (por ejemplo, una biopsia mal hecha puede suponer la amputacin de una extremidad, o incluso la diseminacin de la enfermedad y la muerte del paciente), y por tanto debe realizarla siempre el equipo que tratar de forma definitiva al paciente. Es preferible (y en los centros con experiencia es casi siempre posible) la realizacin de la biopsia con aguja o trocar, a cielo cerrado (sin-abrir) para evitar la diseminacin del tumor. Mario Campanacci (uno de los cirujanos ms expertos del mundo en estas lesiones en el pasado siglo XX) deca que "la biopsia de un tumor seo la debe hacer siempre el profesor, mientras que la ciruga definitiva puede ser hecha por el especialista en formacin". Aunque esta frase es intencionadamente exagerada, recalca muy bien la importancia que tiene este asunto.

Deben tratarse con urgencia, o se puede esperar?

Es absolutamente imprescindible que el proceso diagnstico y el inicio del tratamiento sean lo ms rpido posible. Las demoras pueden comprometer la supervivencia del paciente. Esto requiere una infraestructura de la que no todos los hospitales gozan. Los tumores malignos que aparecen en los huesos pueden diseminarse por el torrente circulatorio, primero a los pulmones y despus a cualquier rgano. Estos nuevos implantes del tumor (las metstasis) pueden causar la muerte del paciente. Aunque la va sangunea es la ms frecuente en la propagacin de estos tumores, en algunos casos (menos del 2%) tambin pueden diseminarse por va linftica, afectando as a los ganglios de la ingle, axilas, etc.

En qu consiste el tratamiento?

El tratamiento de estos tumores tambin debe basarse en tres pilares: la ciruga, la quimioterapia y en ocasiones la radioterapia, durante un largo periodo de tiempo (cercano al ao), aunque con ingresos hospitalarios intermitentes. Se trata por tanto de un abordaje multidisciplinar en el que el trabajo en equipo de onclogos, pediatras, cirujanos ortopedas, radioterapeutas, etc. cobra un papel primordial. La quimioterapia acta sobre las clulas tumorales induciendo su muerte, y se emplea con distintos fines. Por un lado, pretende controlar las clulas malignas que pueda haber en el torrente circulatorio, y por lo tanto evitar la diseminacin del tumor a otros rganos. Por otro lado, acta sobre la localizacin primaria del tumor, reduciendo as las posibilidades de que reaparezca tras su extirpacin (y en algunos casos disminuyendo tambin su tamao) si el tratamiento es efectivo. Por este motivo, en algunos sarcomas se comienza el tratamiento con esta arma teraputica, para facilitar su posterior ciruga. La quimioterapia tiene tambin sus efectos secundarios: cada del pelo, vmitos, interrupcin de la menstruacin en las nias, etc. Habitualmente estos efectos secundarios desaparecen al terminar el tratamiento. La radioterapia es til en algunos sarcomas para evitar que reaparezcan. La duracin de este tratameinto suele rondar las 5-6 semanas, aunque no es necesaria la hospitalizacin durante todo ese periodo. En algunos centros especializados existen tcnicas de radiacin sofisticadas como la radioterapia intraoperatoria, la braquiterapia, etc, que se han mostrado muy tiles en algunos sarcomas. No todos los sarcomas son sensibles a la radioterapia, que por otra parte, tambin tiene sus efectos secundarios, algunos de ellos muy graves. Con respecto a la parte quirrgica del tratamiento, hasta finales de los aos setenta la amputacin era la nica alternativa y las tasas de supervivencia con este tratamiento eran mnimas. Tanto era as, que cuando algn paciente sobreviva, lo que pensaban los mdicos que lo trataban era que haba habido algn error diagnstico (cosa nada improbable, dadas las dificultades que haba en este sentido cuando no se contaba con las tcnicas de que disponemos ahora). Con el advenimiento de la quimioterapia, el pronstico ha cambiado drsticamente. Por tanto, estos tumores no se curan slo con la ciruga, por muy buen cirujano que uno sea. Aunque la aparicin de metstasis supone una reduccin en las posibilidades de curacin, el tratamiento adecuado puede llegar a superar este grave problema. Como hemos dicho, la localizacin ms frecuente de las metstasis es el pulmn, y en algunos casos es necesario tambin una o ms operaciones para extirpar las lesiones metastsicas. Una vez acabado el tratamiento, es necesario realizar revisiones peridicas, para asegurar que el tumor no reaparece. La aparicin de metstasis recidivas, etc. es ms frecuente durante los primeros 5 aos despus del diagnstico.

Qu posibilidades hay de conservar la extremidad afecta por un tumor maligno?

En los centros con experiencia, estas posibilidades son altsimas, sin que esto suponga una disminucin en las posibilidades de supervivencia. Si hace veinticinco aos todos se

amputaban y casi todos fallecan, hoy por hoy los nmeros se han invertido: casi todos conservan la extremidad y la tasa de supervivencia es muy alta. En la mayora de los hospitales del mundo con prestigio en esta patologa el paso de la amputacin a la conservacin de la extremidad se ha producido paulatinamente a lo largo de estas ltimas dcadas. Al principio, slo en casos muy seleccionados se conservaba la extremidad. Poco a poco se fueron ampliando las indicaciones de conservacin. En la Clnica Universitaria de Navarra, este paso se dio de manera drstica nada ms conocer la extraordinaria eficacia de la quimioterapia en estos tumores a finales de los aos 70. El empeo de un cirujano, el Dr. Caadell, ayudado por un equipo de otros profesionales, hizo que en este centro se intentara la conservacin de la extremidad en casi todos los pacientes. Por ejemplo: a principios de los 80 ide y empez a aplicar una tcnica en algunos casos de sarcomas seos en nios para poder conservar la articulacin cercana al tumor. De esta manera, la funcionalidad del miembro conservado es mucho mayor y ms duradera que con otras tcnicas. En aquel momento pareca una locura, y nadie crey que fuera posible hacerlo sin arriesgar la vida del paciente. A mediados de los 90 todava no era una tcnica aceptada por los grandes figuras de la oncologa ortopdica, que condenaron la idea. Hoy en da, muchos se atribuyen la idea que en su da criticaron tanto y que, efectivamente, ha resultado enormemente ventajosa para el paciente. Recientemente algunos de estos pacientes se reunieron en Pamplona para rendir homenaje a este gran doctor. Para poder curar un tumor seo maligno es necesario extirpar toda la lesin, incluyendo el trayecto de la biopsia previa. Dicho de otra manera: "hay que cortar por lo sano", no en el sentido de que sea necesaria la amputacin, sino en el de que el cirujano no debe "ver" el tumor durante la intervencin. Este es otro motivo por el cual es necesario que la biopsia la realice el cirujano que llevar a cabo la operacin definitiva. Para reconstruir la extremidad existen diversas opciones en cada caso, en funcin de la edad, demanda del paciente, experiencia del cirujano, etc. Todas las posibilidades quirrgicas tienen sus ventajas y sus posibles complicaciones, agravadas por el hecho de que el paciente puede estar recibiendo tratamientos que reducen sus defensas (y por lo tanto incrementan el riesgo de padecer infecciones quirrgicas), o limitan la capacidad de cicatrizacin de los tejidos (como la radioterapia). Normalmente estas dificultades pueden ser solventadas. Otra posible adversidad es la aparicin de discrepancias en la longitud de las extremidades de los nios afectos por estas lesiones. Tambin para esto existen soluciones. En cualquier caso, no hay que olvidar que lo ms importante es conseguir la curacin de estos enfermos, aunque el reducir al mnimo la aparicin de secuelas siga siendo un reto nada desdeable. Hace 25 aos el reto era conseguir que el paciente sobreviviera. Posteriormente lo fue el conseguir conservar la extremidad aunque no fuera muy funcional. Despus se busc la mxima funcionalidad posible. Y, aunque suene un tanto desproporcionado, despus de haber padecido un cncer a algunos pacientes lo nico que les preocupa es la cicatriz.

En concreto, qu posibilidades de supervivencia y de conservacin de la extremidad tienen estos pacientes?

Esto depende de muchos factores. Ante la sospecha de un tumor seo maligno, lo ms sensato es acudir a un centro con experiencia, en los que la supervivencia y las posibilidades de conservacin de la extremidad son mucho mayores. En Europa, algunos de los hospitales con mayores tasas de supervivencia en este campo son: Instituto Ortopdico Rizzoli (Bologna, Italia), Instituto Karolinska (Estocolmo, Suecia), Royal Orthopaedics Hospital (Birmingham, Inglaterra), Clnica Universitaria de Navarra (Pamplona, Espaa), Hospital Universitario de Mnster (Mnster, Alemania), Leiden University Medical Centre (Leiden, Holanda), Univ. Klinik Fur Orthopadie (Viena, Austria), Clinique Du Pre Gentil Gerard (Paris, Francia). El tipo de tumor, la localizacin, el tamao, la presencia o no de metstasis en el momento del diagnstico, la respuesta del tumor a la quimioterapia, etc. son factores de gran importancia para poder establecer un pronstico. El viejo adagio "no hay enfermedades sino enfermos" cobra aqu un especial relieve. En la Clnica Universitaria, en los ltimos veinte aos hemos tratado cerca de un millar de tumores seos primarios malignos. En el osteosarcoma, por citar el ms frecuente, la tasa de supervivencia se sita en el 74% a los 10 aos, con una tasa de conservacin de la extremidad superior al 90%.