UNIVERSIDAD LIBRE

VIII SEMESTRE
MEDICINA

Pedro Plaza R.

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un trastorno hereditario autosmico dominante en el que se desarrollan mltiples plipos premalignos en el colon debido a la mutacin del gen APC (adenomatous polyposis coli), situado en el brazo largo del cromosoma 5.

Edad de aparicin de plipos 16 aos. Inicio de los sntomas 29 aos. 40 aos en colorrectal. adelante aparicin de CA

Prevalencia en todo el mundo de la PAF es 1/24.000 habitantes.

La asociacin de PAF con tumoraciones extracolnicas (tumores seos o tejidos blandos) constituye el sndrome de Gardner, descrito en 1952.

tumores seos. tumores desmoides. quistes epidermoides. Pilomatrixomas. quistes sebceos. Leiomiomas. anomalas dentarias.

hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina. Plipos gastroduodenales y de intestino delgado. predisposicin especial para el cncer periampular y de tiroides.

En el momento actual, la exresis profilctica del colon es el nico tratamiento eficaz para prevenir la degeneracin maligna de uno o ms de los adenomas del colon.

LUIS CARLOS PINTO USTATE

Libro SCHWARTZ PRINCIPIO DE CIRUGIA TOMO 2 PAG:1086

Es un trastorno autosmico dominante en el que el paciente desarrolla cientos de plipos en el colon y el recto. Estas lesiones pueden degenerarse en adenoma y finalmente en carcinoma.

Son relativamente frecuente de modo que un 2% de los nios menores de 10 aos lo presenta. Tiene una prevalencia de 1/50.000 habitantes y una incidencia de 1/100.000 nacidos vivos

Hemorragias de va digestiva Anemia Dolor abdominal Obstruccin

Quirrgico y de pende en parte del grado de afeccin rectal: Si no esta afectando el recto: Colectomia abdominal total con anastomosis iliorectal. Si el recto esta diseminado por plipos Prontocolectomia total

SINDROME DE LYNCH

CSAR GUSTAVO POLO GMEZ

El 80% de los cnceres colorrectales son de aparicin espordica. El 10% son familiares. 5-10% tienen carcter hereditario. 40-45 Aos Incidencia para tumores sincrnicos 18% Incidencia para tumores metacronicos 24%

LYNCH TIPO I

LYNCH TIPO II

ENDOMETRIO 68%

GASTRICO 28%

OTROS

LYNCH TIPO II

NO CODIFICANTES MICROSATELITES CODIFICANTES

rTGF-II rIGF-II E2F4 BAX

PROTEINAS REPARADORAS: RERMMR MMR (mist.match.repair): (hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hMLH3, hPMS1, hPMS2)

Secuencia Adenoma-Carcinoma

~ 57 aos

~ 7 - 8 aos

~ 65 aos
Otras alteraciones

Epitelio normal

Epitelio Adenoma Adenoma Adenoma Adenocarcinoma hiperproliferativo precoz intermed. tardio

Mutacin de APC

5q

Mutacin Superexpresin de K-ras de COX-2 Hipometilacin 12p de DNA

LOH 18q LOH 17q DCC Mutacin de p53

Metstasis

Secuencia Adenoma Carcinoma predisposicin hereditaria: Sndrome de Lynch

~ 40 aos

~ 2 - 3 aos

~ 43 aos

Otras alteraciones

Epitelio normal

Epitelio hiperproliferativo

Adenoma precoz

Adenoma intermed.

Adenoma tardio

Adenocarcinoma

MUTACIONES MSH2 MLH1

Metstasis

IMAGENES

Criterios de Amsterdam (1999).

1) Tres o ms familiares consanguneos, uno de ellos de primer grado en relacin a los otros con cncer colorrectal, endometrio, ovario, transicional de vas urinarias, intestino delgado, histolgicamente verificado. 2) Compromiso de dos o ms generaciones. 3) Afectacin de un paciente antes de los 50 aos.

CLINICO

Se recomienda la colonoscopia a los 20-25 aos o 10 aos antes, de la edad mas temprana diagnosticada en la familia. Ultrasonido transvaginal o biopsia endometrial por aspiracin de forma anual despus de los 25 35 aos de edad.

ANGEL A. PITRE

es una entidad rara autosmica dominante, caracterizada por lesiones hiperpigmentadas en boca, manos y pies; con presencia de plipos gastrointestinales que ocasionan cuadros de anemia aguda o crnica, obstruccin intestinal y dolor abdominal.

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 1 por cada 120.000 a 200.000 nacimientos y la prevalencia se ha estimado en 1 por cada 8.300 a 29.000 nacimientos. Es igual en hombres y en mujeres, en todas las razas, y la edad promedio de diagnstico es a los 23 aos.

En Colombia no hay estadstica sobre incidencia ni prevalencia y la literatura colombiana es escasa y casi siempre menciona este sndrome nicamente como factor de riesgo en artculos que tratan generalmente sobre cncer y poliposis o complicaciones abdominales.

Hasta el momento se han descrito ms de 145 mutaciones relacionadas con este sndrome, la mayora de las cuales son pequeas deleciones, inserciones o sustituciones simples de bases, en el gen Serina treonina kinasa (STK11) localizado en la regin telomrica del brazo corto del cromosoma 19 en la banda 13,3 (19p13.3).

Este gen expresa una protena (serina treonina kinasa) de 433 aminocidos que se encuentra en el ncleo y en el citoplasma y cuya funcin no es completamente conocida pero que aparentemente est envuelta en el detenimiento del ciclo celular en G1

Esta protena tiene que ver adems en el desarrollo de la arquitectura celular, manteniendo la polaridad celular y su mutacin conlleva a una prdida de la polaridad y una tendencia al prolapso epitelial que resulta finalmente en la formacin de plipos.

el gen se asocia fsicamente con el gen p53 regulando especficamente la va de apoptosis as como la relacin existente con el factor de crecimiento endotelial vascular VEGF

La mutacin del gen adems codifica una protena truncada, una protena con plegamiento anormal, o una protena con estructura alterada, una protena sin sentido con dominios catalticos incompletos que tiene como consecuencia la disminucin de la actividad kinasa de la misma la cual es importante en su efecto como gen supresor tumoral .

La clnica en estos pacientes es variable desde paciente asintomtico con pigmentaciones de melanina mucocutneas hasta emergencias abdominales y cncer.

Las presentaciones clnicas ms comunes producida por los plipos son la obstruccin intestinal (43%), el dolor abdominal (23%), sangre en heces (14%) y expulsin de un plipo por el ano (8%). El resto de los casos (13%) se diagnostican por la pigmentacin tpica del sndrome.

Clsicamente los pacientes se caracterizan por las mculas melanocticas caf oscuro o caf azuladas de 1 a 5 mm de dimetro bien definidas, localizadas agrupadas en la regin alrededor de los orificios corporales: boca, ojos, narinas y el ano, y es el compromiso labial-oral (tpicamente cruzando el bermelln) el ms frecuente de todos en un 94%; en un 66% se encuentra compromiso de las palmas de las manos y las plantas de los pies.

La otra caracterstica clnica predominante del sndrome es el resultado de la poliposis gastrointestinal, la cual se manifiesta a una edad temprana. Una tercera parte de los pacientes presentan sntomas en la primera dcada de la vida y hasta un 5060% antes de la segunda dcada

Esfago, estmago, intestino delgado, colon, recto, pncreas y vescula biliar son los tumores gastrointestinales ms comunes.

el seno es el ms comn y el riesgo de cncer es similar al encontrado en las formas hereditarias asociadas a las mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Otros tumores extragastrointestinales asociados al sndrome de Peutz-Jeghers son de pulmn, cuello uterino, ovario y testculo, y se presentan en estos tres ltimos rganos tumores que no son muy frecuentes en la poblacin como son el adenocarcinoma bien diferenciado de cuello uterino

El diagnstico se hace en pacientes con plipos hamartomatosos por medio de la endoscopia y con al menos dos de las siguientes caractersticas clnicas presentes: Depsitos labiales de melanina. Historia familiar del sndrome. Plipos del intestino delgado.

 Otra

manera de detectar el SPJ es la evaluacin gentica. La identificacin de la mutacin del SPJ en el gen STK11 es muy exacta: la tasa de deteccin es de ms del 90%.

Histolgicamente los plipos son hamartomas verdaderos caracterizados por el sobrecrecimiento desordenado de clulas nativas del rgano del que provienen, incluidas clulas de los tres tipos germinales en los plipos del intestino delgado y de un solo tipo germinal en los plipos del colon y del estmago , con caractersticas propias que incluyen su estructura frondosa, arboriforme, epitelio de recubrimiento especfi co del segmento intestinal en el que se encuentra el plipo y un corazn central consistente en la proliferacin de bandas de msculo liso de la muscularis mucosae que perforan la lmina propia y que se ramifica en cada pliegue del plipo.

Las endoscopas altas y bajas y la enteroscopa intraoperatoria con polipectoma respectiva, constituye el tratamiento de eleccin, mejorando cualitativamente el pronstico en estos pacientes. Sin embargo, si los plipos son muy grandes o hay riesgo de que se conviertan en cancerosos, puede requerirse ciruga.

Giardello y Tomlinson recomiendan polipectoma para los plipos gstricos y del colon que sean mayores de un cm. Igualmente, se recomienda ciruga para plipos del intestino delgado que sean sintomticos, mayores de 1 a 1,5 cms y plipos de crecimiento rpido.

Algunos autores sugieren que la tcnica de clean sweep (enterotoma y polipectomas) puede ser llevada a cabo con xito en ciruga y aparentemente logra disminuir la necesidad de mltiples resecciones de intestino delgado.

Dai y colaboradores sugieren clasificar los pacientes de acuerdo al nmero de plipos por segmento, recomendando tratamiento endoscpico (enteroscopia, gastroscopia y colonoscopia) para los que tengan menos de 50 plipos y tratamiento quirrgico con clean sweep para los pacientes que tengan ms de 50 plipos.

El estudio y el seguimiento de los pacientes con diagnstico de sndrome de PeutzJeghers se inician con endoscopia digestiva alta y una colonoscopia Se le debe solicitar un estudio baritado de trnsito intestinal para valorar los plipos del intestino delgado, o en su defecto un estudio con cpsula de endoscopia, o enteroscopia, una ecografa abdominal total con nfasis en pncreas

STEPHANIE POLO RAMOS

 El Sndrome de Cowden o sndrome de hamartomas mltiples. Es una genodermatosis que se hereda de forma autosmica dominante. Se caracterizada por la presencia de mltiples hamartomas cutneos, fibromas orales y queratosis acras benignas. Afecta a mltiples rganos (mama, tiroides, estmago o colon), pudindose presentar en estos rganos neoplasias malignas.

Afecta por igual a ambos sexos y se manifiesta en la segunda o tercera dcada de la vida.

Su etiologa es desconocida.
Se relaciona con la presencia de alteraciones en el gen llamado PTEN en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.31, 10q22.3) o MMAC1 gen supresor tumoral.

La presencia de lesiones mucocutneas tpicas en 80% de los pacientes. Triquilemomas o tricolemomas, se manifiestan como ppulas faciales, de color piel, parecidas a verrugas (boca, nariz o pabellones auriculares.)

Fibromas orales como ppulas lisas rosadoblanquecinas en las mucosas de la cavidad bucal (empedrado.)
Vitligo, manchas caf con leche, melanosis o ppulas queratsicas en partes acras. La presencia de hamartomas o enfermedad fibroqustica, tpicas en zona tiroidea, mamaria y a cualquier nivel del aparato reproductor femenino. Pueden ojival. presentar xerostoma y paladar

CLINICO:

1/ Criterios patognomnicos Son todas las lesiones mucocutneas de cualquier tipo. (triquilemomas faciales, queratosis, lesiones papilomatosas y mucosas). 2/Criterios mayores Carcinoma de mama, carcinoma de tiroides, macrocefalia, hamartomas mltiples en cerebelo o enfermedad de lHermitte Duclos, y carcinoma endometrial. 3/ criterios menores Otras enfermedades tiroideas, retraso mental, hamartomas y tumores gastrointestinales, enfermedad fibroqustica mamaria, lipomas, fibromas, y malformaciones o tumores genitourinarios.

Para el diagnstico se requieren una de las 4 posibilidades siguientes:

A- Presencia exclusiva de lesiones mucocutneas aisladas: 6 ppulas de las cuales tres correspondan a triquilemomas, o queratosis acral o un mnimo de seis lesiones de queratosis palmo-plantar
B- Presencia de dos criterios mayores, uno de los cuales debe ser obligatoriamente macrocefalia o enfermedad de lHermitte Duclos. C- Presencia de 1 criterio mayor y tres menores. D- Presencia de cuatro criterios menores .

Esclerosis Tuberosa. Algunos tipos de Sndrome de Endocrinopata Mltiple. Sndrome de Byars-Jurkiewicz. Sndrome de Gardner. Proteinosis Lipoidea. Hiperplasia Multifocal del Epitelio (lesiones orales). Granulomatosis Orofacial

No existe tratamiento curativo para la enfermedad, aunque si se consiguen controlar las lesiones mucocutneas con ciruga.

Los triquilemomas faciales responden al tratamiento con lser.

Es un raro desorden hereditario caracterizado por la asociacin de plipos adenomatosos en la capa mucosa del tracto digestivo con tumores del sistema nervioso central (glioma-poliposis).
Su etiolopatologia es desconocida.

Se transmite recesivo.

por

un

gen

autosmico

Algunos autores creen que es una variante de la poliposis familar adenomatosa.

En las neoplasias colorrectales hay dos patrones de herencia caracterizados molecularmente:

La poliposis adenomatosa familiar (gen APC)

El cncer colorrectal no hereditario o sndrome de Lynch. (Genes hMLH1,hPMS1 y hPMS2)

Tipo 1, mltiples plipos colnicos (20 a 100) con transformacin maligna. Tipo2, menos de 10 plipos de ms de 3 cm de dimetro con patrn de herencia incierto. Tipo 3, similar a la poliposis adenomatosa familiar, con manifestaciones de carcinoma colorrectal antes de los 30 aos de edad.

Los sntomas asociados a la formacin de plipos incluyen:

Diarrea Rectorragia Fatiga Dolor abdominal Prdida de peso

Los individuos afectados pueden tambin experimentar sntomas neurolgicos, dependiendo de la localizacin y tamao del tumor cerebral.

Los pacientes con sndrome de Turcot tienen un riesgo sustancialmente elevado de desarrollar tarde o temprano un cncer de colon u otros cnceres (del tiroides, adrenales y/o abdominales).

Historia del paciente, una detallada evaluacin clnica y algunas pruebas especiales.
Se aconseja un examen sigmoidoscpico regular hasta la edad de 35 o 40 aos. La radiologa tambin permite detectar la presencia de plipos intestinales, y tambin la presencia de algn tumor cerebral.

Enfocado para paliar los sntomas de cada individuo.

Eliminacin Qx de los plipos del recto y del colon (proctocolectoma) Si se realiza una ileoproctostomia, los plipos rectales pueden regresar.

El rpido desarrollo de nuevos plipos puede aconsejar una ileostoma o incluso una anastomosis ileoanal. Examinar neurolgicamente a intervalos regulares para detectar cuanto antes la presencia de un tumor cerebral.

El tratamiento de este depender de su tipo, localizacin y tamao y consistir ciruga acompaado de radio y/o quimioterapia.

Poliposis adenomatosa familiar

Sndrome de Gardner Sndrome de Peutz-Jeghers (Poliposis intestinal de tipo II) Sndrome de Cronkhite-Canada

Poliposis familiar juvenil

Diana Patricia Prado

Nombres alternativos: Gen MMAC1 o TEP1 Localizacin: 10q22-23 Funcin: Codifica la protena PTEN

Estructura cristalogrfica de PTEN humanos. La N-terminal de dominio fosfatasa de color azul, mientras que el C-terminal de dominio C2 es de color rojo.

Este termino fue propuesto por Cohen en 1990 para unificar las diferentes denominaciones que recibi este sndrome:

Riley-Smith (1960), Bannayan-Zonana (1979), Ruvalcaba-Myhre (1980)

Es una enfermedad hereditaria rara de transmisin Autosmica Dominante, caracterizada por mutaciones germinales en el PTEN en el 60% de los casos, y la mayora se halla en los exones 6 y 9.

1. Ruvalcaba R, Myhre S, Smith D. Sotos syndrome with intestinal polyposis and pigmentary changes of the genitalia. Clin Gent. 1980;18:413-6.

Dado el considerable solapamiento entre el gen del SBRR y la enfermedad de Cowden y demostrado que en estos pacientes el gen PTEN estaba delecionado en el cromosoma 10, Arch y cols. sugirieron que el SBRR y la enfermedad de Cowden eran anomalas

allicas.

Los sntomas de esta enfermedad varan mucho de un caso a otro. Generalmente los pacientes tienen un peso y talla anormalmente elevados al nacer, retrasndose posteriormente el crecimiento hasta alcanzar la normalidad.

Cutis Marmorata

Lentiginosis genital

Lipomas subcutneos y viscerales

Angiomas

Acantosis nigricans

Macrocefalia

Retardo mental

Plagiocefalia

Escafocefalia

Hipotona

Plipos

Estrabismo

Pseudopapiledema
Exotropia

El riesgo de cncer en estos pacientes es muy elevado