ATHAYDE
ESTENOSE PILRICA
A estenose pilrica ou estenose hipertrfica do piloro se caracteriza por uma hipertrofia da camada muscular lisa do piloro, que causa um estreitamento e um alongamento do canal pilrico. Uma vez que esse estreitamento diminui a luz do canal, h prejuzo no esvaziamento gstrico e uma dilatao proximal do estmago, possibilitando assim ocorrer uma hiperperistalse e uma peristalse retrgrada que resulta em vmitos em jato. Como a maior parte do alimento s chega at o estmago e a estenose evita a entrada de contedos duodenais, a composio desse vmito isenta de bile (da se falar de vmitos em jato no-biliosos), mas rica em cido clordrico. Isso pode resultar em hipocloremia e em uma disfuno da capacidade compensatria renal em corrigir a alcalose metablica. Logo, dever haver uma compensao respiratria mediante hipoventilao. A ocorrncia desses vmitos tambm leva a um quadro de hipovolemia, o que aumenta a produo de aldosterona (hiperaldosteronismo) e, ento, induz a reteno de sdio e a eliminao de potssio na urina. A estenose pilrica mais comum em crianas recm-nascidas abaixo dos 3 ou 4 meses de idade (preferencialmente entre a 3 e a 6 semana de vida). Raramente os sintomas ocorrem ao nascimento ou aps os 5 meses, e predominam em meninos (na proporo de 4:1) quando comparados s meninas. Acomete 3 crianas para cada 1000 nascimentos. Em adultos, a estenose pode estar presente, principalmente, naqueles acometidos de neoplasia ou em processo de cicatrizao de lceras ppticas. As causas da estenose pilrica ainda so desconhecidas, mas acredita-se que estejam envolvidos fatores hereditrios, nervosos e hormonais. Tambm se acredita que alteraes nas camadas mucosa e submucosa do piloro (como verificado em um possvel quadro de edema), surgidas principalmente com a introduo da alimentao oral, poderiam estar entre os eventos iniciantes da estenose pilrica. Dentre os aspectos clnicos observados para o diagnstico, destacam-se os quadros de desidratao e emagrecimento, devido aos repetidos vmitos em jato e diminuio da alimentao oral (o que induz as crianas a apresentarem um tpico apetite voraz). No exame fsico, pode-se observar a ocorrncia de ondas peristlticas orientadas do quadrante superior esquerdo para o direito (ondas de Kussmaul), assim como espasmos quando o estmago se esvazia. Mas o principal exame diagnstico refere-se palpao de uma massa tumoral no epigstrio, chamada de oliva pilrica, correspondente regio hipertrofiada do piloro. O diagnstico de estenose pode se confundir com o de piloroespasmo, o qual se caracteriza pela incapacidade de relaxamento normal das fibras
musculares do canal pilrico. Entretanto, a avaliao da espessura muscular (hipertrofiada) e do comprimento pilrico (alongada) por meio da palpao da oliva apresenta grande especificidade para o diagnstico de estenose. Exames radiolgicos complementares, como ultrassonografia, tm fundamental importncia para a confirmao do diagnstico, podendo, por exemplo, mostrar uma possvel distenso gstrica (devido dificuldade de esvaziamento do estmago) e a ocorrncia do refluxo gastroesofgico, evidenciando assim uma atenuao do ngulo de His. Para tratar a estenose pilrica, deve-se, antes de tudo, controlar a desidratao e a alcalose hipoclormica dos pacientes. O procedimento cirrgico o mtodo mais apropriado e eficaz. Dentre as cirurgias executadas, destaca-se a piloromiotomia laparoscpica, que um procedimento menos invasivo que a cirurgia aberta. Nela so realizadas pequenas incises no msculo do piloro (na regio da oliva) a fim de expor a mucosa e aumentar a luz do canal pilrico.
ASPIRAO DO VMITO
A aspirao pulmonar do vmito corresponde inalao de contedo gstrico pelo trato respiratrio, e um evento que ocorre principalmente quando os reflexos larngeos esto deprimidos (como acontece, por exemplo, quando o paciente est sob efeito de uma anestesia geral). Para entender esse processo, necessrio, primeiramente, que se faa a diferenciao entre refluxo e vmito. O refluxo a passagem involuntria do contedo gstrico para o esfago, sendo que, quando ele alcana a orofaringe sem esforo e em pequenas quantidades, caracteriza o que chamamos de regurgitao. Esse um processo passivo que ocorre com o relaxamento da musculatura e do esfncter inferior, sofrendo diretamente a ao direta da gravidade (uma vez que o contedo retorna facilmente ao estmago). Quando o refluxo est presente em maior quantidade e expulso da boca por contrao da musculatura devido a uma estimulao nervosa (caracterizando-se ento como um processo ativo), ocorre o que chamamos de vmito. Cabe, portanto, a este os casos mais graves em eventos de aspirao. A ocorrncia de refluxo (e, consequentemente, da aspirao) envolve tambm a ao do esfncter esofgico superior e dos reflexos larngeos (como tosse, expirao e apnia com laringoespasmo). Esses reflexos tm sua importncia por estarem relacionados a variaes de presso abdominal (tosse) e aos movimentos do diafragma, que tambm
podem influenciar na presso exercida sobre o esfncter esofgico inferior, facilitando ou no a ocorrncia do vmito. Idosos geralmente tm reflexos das vias areas menos ativos e, por isso, devem ser considerados como risco aumentado para a aspirao. Alm deles, gestantes, portadores de refluxo gastroesofgico, obesos e pacientes submetidos a cirurgias de urgncia tambm se enquadram nesse grupo de risco. O retardo do esvaziamento gstrico contribui para a ocorrncia da aspirao, pois os fatores que o induzem (como dor, diabetes, ansiedade, insuficincia renal, lcool e drogas) diminuem a presso do esfncter esofgico inferior. Entretanto, o aumento da acidez e do volume do contedo estomacal so os principais fatores de risco para a aspirao pulmonar, pois alm de atuarem sobre a presso do esfncter, so determinantes na dimenso das leses causadas na aspirao do vmito. A aspirao do vmito, dependendo da quantidade e da natureza do contedo inalado, pode induzir vrias sndromes pulmonares; dentre elas, a de maior importncia clnica a PNEUMONITE ASPIRATIVA. Essa sndrome, tambm chamada de SNDROME DE MENDELSON, corresponde leso qumica causada pela inalao do contedo gstrico estril. Para ocorrer, necessrio um volume aspirado maior que 0,3 mL/kg (20-25 mL em adultos) de contedo gstrico, com um pH inferior a 2,5, os quais amplificam as leses pulmonares. , principalmente, para se evitar esta sndrome que se aconselha o jejum pr-operatrio, pois se trata de um quadro clnico de alta letalidade. A intubao orotraqueal um procedimento eficaz para evitar a aspirao do contedo gstrico tpico da Sndrome de Mendelson, pois o tubo utilizado apresenta uma espcie de anel que adere intimamente s paredes da traqueia, evitando assim a passagem de materiais slidos e lquidos para os alvolos. Principalmente para aqueles pacientes que necessitam de cirurgia de urgncia e no h uma certeza de jejum, aplica-se a Manobra de Sellick. Essa manobra se baseia em pressionar a cartilagem cricide, o que comprime o esfago e, assim, evita a regurgitao do contedo gstrico e o posterior quadro sndrome de Mendelson. Alm disso, ela permite o abaixamento da traquia, melhorando assim sua visualizao e facilitando o processo de intubao. A PNEUMONIA ASPIRATIVA, por sua vez, um processo infeccioso ocasionado pela inalao de material colonizado por bactrias patognicas. Essa colonizao se d pelo aumento do pH em pacientes recebendo dieta enteral ou apresentando obstruo do intestino delgado. Alm dessas, outras sndromes podem ocorrer exibindo intenso processo inflamatrio pulmonar, obstruo mecnica das vias areas, abscesso pulmonar e fibrose intersticial crnica. Tosse, sibilos, cianose, taquipnia, edema, hipoxemia, hipotenso com
rpida progresso para sndrome da angstia respiratria e morte so quadros apresentados por pacientes aps a inalao do contedo gstrico. O tratamento das sndromes por aspirao do vmito pode ser realizado, por exemplo, pela administrao de oxignio. Uma vez que alguns alvolos esto inativos devido presena de contedo gstrico, deve-se dar suporte respiratrio e assegurar a perfuso pulmonar de oxignio, aumentando assim sua presso parcial. O uso de antibiticos uma prtica utilizada principalmente para casos de pneumonite aspirativa. J a broncoscopia e a lavagem pulmonar so indicadas para pacientes sob suspeita de aspirao de material slido que cause obstruo das vias areas.