SURAT PERNYATAAN

BEASISWA PENDIDIKAN 2022 KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan 2022
Kabupaten Sidoarjo:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No KTP/NIK :
NIM :
Perguruan Tinggi :
Program Studi / Jurusan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah/sedang mendukung atau terlibat dalam gerakan / organisasi
/ ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya
ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
3. Tidak sedang manjalani hukuman atau menjalani sanksi disiplin;
4. Tercatat sebagai mahasiswa dan mengikuti perkuliahan aktif;
5. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/donatur manapun;
6. Sanggup meningkatkan prestasi dan memberikan kontribusi positif bagi
pembangunan Kabupaten Sidoarjo
7. Menyampaikan dokumen dan data pendaftaran yang akurat dan sesuai
aslinya;
8. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila melakukan
pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

(_____Nama Pendaftar______)