Skumptk 1
Skumptk 1
NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :
DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. No Induk Kependudukan (NIK) :
4. NPWP :
5. Pangkat/ Golongan (Ruang) :
6. T.M.T Golongan (Ruang) :
7. Tempat/ Tgl Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Kebangsaan :
10. Alamat Lengkap :
Jalan :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
No Telp. HP :
E-Mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
………………………….. ……………………………
Nip………………………… NIP. ……………………….