SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :
DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. No Induk Kependudukan (NIK) :
4. NPWP :
5. Pangkat/ Golongan (Ruang) :
6. T.M.T Golongan (Ruang) :
7. Tempat/ Tgl Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Kebangsaan :
10. Alamat Lengkap :
Jalan :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
No Telp. HP :
E-Mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :

11. T.M.T CPNS & PNS :

12. Jenis Kepegawaian :
13. Status Kepegawaian :
14. Gaji Menurut (PP/SK)
a. Gaji Pokok :
b. Besar Penghasilan :

15. Jabatan Struktural/ Fungsional :

16. Jumlah Keluarga tertanggung :
17. SK Terakhir yang dimiliki :
18. a. Masa kerja golongan :
b. Masa Kerja Keseluruhan :

Tempat Tanggal Keterangan

Nama Istri/ Pekerjaan/
No Lahir NIP SMI / IST (SMI/IST,
Suami/ Anak Lahir Perkawinan Sekolah
AK,AT,AA)
1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Takengon, ………………….

Kepala…………. Pegawai Yang Bersangkutan

………………………….. ……………………………
Nip………………………… NIP. ……………………….