Gua Mundial para la Obesidad de la OMS

Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Obesidad
Equipo de Revisin: James Toouli (presidente) (Australia) Michael Fried (Suiza) Aamir Ghafoor Khan (Pakistn) James Garisch (Sudfrica) Richard Hunt (Canad) Suleiman Fedail (Sudn) Davor timac (Croacia) Ton Lemair (Holanda) Justus Krabshuis (Francia) Asesor especial: Elisabeth Mathus-Vliegen (Holanda) Expertos externos: Pedro Kaufmann (Uruguay) Eve Roberts (Canad) Gabriele Riccardi (Italia)

Contenido
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obesidad: el concepto Cuadro Global Obesidad y riesgo de enfermedad Valoracin de los pacientes obesos Tratamiento: enfoques del estilo de vida Farmacoterapia Otras opciones de tratamiento Tratamiento: ciruga Tratamiento: esquema de decisiones y resumen Cascadas

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Obesidad: el concepto

Introduccin y resumen Se observa un aumento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo y en todos los grupos etarios. La obesidad es una seal de alerta de (y a menudo una precondicin para) varias enfermedades crnicas importantes. El evitar la obesidad le puede ayudar a la persona a evitar varias enfermedades crnicas; es mejor prevenir la obesidad que tratar de controlarla. Como sociedad, tenemos que concentrarnos en como prevenir la obesidad en nios y adultos. La obesidad necesita ser tratada para prevenir la aparicin de las afecciones comrbidas y manejarlas mejor en caso de presentarse. No es posible descuidar los aspectos sociales y psicolgicos de la obesidad, especialmente cuando se busca prevenir la obesidad infantil. Esos aspectos tambin son importantes en la mayora de los adultos obesos (debe evitarse la discriminacin, estigmatizacin, el ridculo y la prdida de la fuerza de voluntad). Gracias a la investigacin vinculada a la epidemiologa, los mecanismos fisiolgicos para control del peso corporal, la fisiopatologa de la obesidad y el tratamiento, se pueden lograr avances en el manejo de la obesidad en todo el mundo.

reas de incertidumbre y puntos de manejo claves reas de incertidumbre La obesidad es un problema sanitario importante, tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. A menudo se la asocia con comorbilidades importantes. La obesidad tiene un gran impacto en el presupuesto sanitario de los pases e importantes efectos adversos en la expectativa de vida. Mientras que la prdida de peso (es decir, la resolucin de la obesidad) es una variable evaluable importante, es posible que haya metas mas inmediatas, ms apropiadas para cada paciente individualpor ejemplo, resolver las importantes comorbilidades como la resistencia a la insulina, resolver el nmero de crisis de apnea del sueo por noche, reducir la presin arterial diastlica, y mejorar la movilidad articular. En la mayora de los casos, el adelgazamiento importante se acompaa de un alivio de las condiciones comrbidas o de un mayor control de las mismas. Cuales son los resultados a largo plazo de los cambios del estilo de vida, de la dieta, ciruga y combinaciones de estas medidas? Cmo deberan manejarse los factores culturales? Cundo se puede considerar que ha fracasado un tratamiento y cundo (con qu valor de ndice de masa corporal) pueden iniciarse las diferentes opciones de tratamiento? Habra que considerar la ciruga para las personas con un ndice de masa corporal (IMC) entre 30 y 35? La mayora de las guas sugieren que la ciruga no est indicada en pacientes con un IMC < 35. El papel de la farmacoterapia y de la ciruga baritrica en la obesidad infantil requiere una mayor evaluacin, ya que todava no se dispone de datos sobre los

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posibles efectos adversos a largo plazo. Tambin se necesita realizar ms ensayos aleatorizados y controlados para las diferentes opciones de tratamiento disponibles en la actualidad. Puntos de manejo clave El primer paso del tratamiento es la base para cada uno de los pasos ulteriores, y consiste en una dieta, un estilo de vida menos sedentario, ejercicio, y modificaciones del comportamiento. Si no se logra una prdida de peso de 5 10% en un plazo de 6 meses, el prximo paso es el mismo tratamiento bsico combinado con medicacin. El ltimo paso es tambin una dieta, un estilo de vida menos sedentario, ejercicio, y modificaciones del comportamiento, pero ahora combinados con ciruga baritrica. La obesidad exige atencin a largo plazo; es importante brindar el manejo en un ambiente multidisciplinario, con el apoyo de especialistas mdicos (internistas), dietistas y cirujanos. La educacin e informacin a los nios puede ser la mejor manera y la ms barata de controlar la obesidad a largo plazo.

Definiciones ndice de masa corporal (IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la altura del individuo (en metros). La definicin de obesidad de la Fuerza de Tareas Internacional para la Obesidad (IOTF), que se basa en el estilo de vida occidental, establece 25 kg/m2 como punto de corte para definir sobrepeso en el adulto y 30 kg/m2 para declarar obesidad. Se considera que estos puntos de corte del IMC tienen una base ms internacional que otras definiciones. Los rangos del IMC para nios y adolescentes deberan tener en cuenta las diferencias normales de la grasa corporal entre nios y nias y las diferencias de la grasa corporal en las diferentes edades: Definicin de los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades de EEUU (CDC): IMC percentil 95 para la edad = sobrepeso IMC entre los percentiles 85 y 95 = en riesgo de sobrepeso Clasificacin del Grupo Europeo de Obesidad Infantil: IMC percentil 85 para la edad = sobrepeso IMC 95 para la edad = obesidad

Cuadro global

Epidemiologa (Tabla 1, Fig. 1)

Tabla 1 2015 Epidemiologa global, 20052015

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proyecta que para 2015, haya aproximadamente 2.300 millones de adultos con sobrepeso y ms de 700 millones sern obesos.

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Un informe de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) muestra que en trminos generales, en 20032006: 11.3% de los nios y adolescentes entre 219 aos estaban en el percentil 97 para la edad o por encima en las grficas de crecimiento del ao 2000 para el IMC (obesidad extrema). 16.3% estaba en el percentil 95 o por encima (obesos) 31.9% estaba en el percentil 85 o por encima (sobrepeso) Las estimaciones de prevalencia variaban segn la edad y el grupo tnico. Los anlisis de las tendencias en el IMC alto para la edad no mostraron tendencias estadsticamente significativas en cuatro perodos estudiados (1999 2000, 20012002, 20032004, y 20052006) para varones y para nias

Hoy, el IMC medio ha aumentado y la mayora de los individuos obesos se han vuelto mucho ms obesos, por lo que la curva de la distribucin normal se ha desviado a la derecha 2005 Los datos de la OMS muestran que en 2005 haba aproximadamente 1.600 millones de adultos (de 15 aos y mayores) con sobrepeso y que por lo menos 400 millones de adultos eran obesos Por lo menos 20 millones de nios menores de 5 aos tenan sobrepeso en todo el mundo en 2005 La obesidad se ha vuelto una afeccin epidmica En los Estados Unidos, la obesidad entre los adultos aumento de 15.3% en 1995 a 23.9% en 2005

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Fig. 1 Datos del ndice de masa corporal (IMC) por pas: porcentajes de adultos con un IMC normal

Un problema en los pases en desarrollo? Considerado en una poca como un problema exclusivo de los pases de altos ingresos, el exceso de peso y la obesidad actualmente estn aumentando drsticamente tambin en los pases de ingresos bajos y medios, particularmente en las ciudades, de acuerdo a la organizacin Mundial de la Salud (OMS). En los pases en desarrollo, la prevalencia de enfermedades crnicas no comunicables (como hipertensin, diabetes, y enfermedad cardiovascular) estn aumentando mucho ms rpidamente que en el mundo industrializado. Si bien los problemas de la desnutricin infantil estn lejos de resolverse, la nueva pandemia de obesidad y sus enfermedades no comunicables acompaantes estn planteando un reto para organizaciones como la OMS. Si bien actualmente se reconoce que las enfermedades crnicas son un problema creciente para los pases de ingresos bajos y medios, se dispone de informacin limitada para esos pases y en general el mundo en desarrollo ha sido ignorado en las estrategias sanitarias. En una revisin sistemtica reciente, las mayores prevalencias de sobrepeso infantil se hallaron en Europa del Este y el Medio Oriente, mientras que India y Sri Lanka tuvieron la prevalencia ms baja. Los estudios en los pases en desarrollo mostraron una prevalencia considerable del sndrome metablico en los adolescentes. Los pases en desarrollo estn enfrentando un aumento de la incidencia de la obesidad infantil y

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de nuevos casos de sndrome metablico entre los nios. En un futuro cercano es probable que creen una enorme carga socio econmica y para la salud pblica en las naciones ms pobres. La OMS ha advertido que las cifras proyectadas de casos nuevos de diabetes pueden llegar a cientos de millones dentro de las prximas dos dcadas. El proceso de globalizacin puede exacerbar el desarrollo diettico desparejo entre los pases ricos y pobres, mientras que los grupos de altos ingresos en los pases en desarrollo gozan los beneficios de un mercado de productos ms dinmico, los grupos de menos ingresos pueden sufrir la convergencia hacia dietas de mala calidad. Muchos pases en desarrollo estn en una fase de transicin nutricional evidente en la rpida elevacin de la obesidad y de las enfermedades crnicas vinculadas a la dieta en todo el mundo. Si bien los pases en desarrollo todava estn luchando con la desnutricin y las deficiencias de micronutrientes, el consumo de alimentos ricos en grasas y azcares en estos pases est aumentando. Esta transicin deriva de los procesos de globalizacin que estn afectando la naturaleza de los sistemas agrcolas y de alimentos y alterando la cantidad, tipo, costo y deseabilidad de los alimentos disponibles para consumo. La integracin de un mercado de productos mundial est afectando los patrones especficos de las dietas, especialmente en los pases de ingresos medios, como resultado de: Un mayor consumo de aceite vegetal, hecho posible por las polticas comerciales y de produccin agrcola. Un mayor consumo de alimentos altamente procesados, facilitado por las polticas de inversin extranjera directa y comercializacin de alimentos a nivel mundial.

Algunas de las causas estructurales de la obesidad y de las enfermedades crnicas vinculadas a la dieta en todo el mundo pueden enfocarse a travs de polticas globales de alimentacin y salud, especialmente en grupos con baja condicin socioeconmica. Segn la OMS, muchos pases de ingresos bajos y medios actualmente estn encarando una doble carga de enfermedad: Mientras todava estn lidiando con las enfermedades infecciosas y la mala nutricin, al mismo tiempo estn enfrentando un rpido aumento de los factores de riesgo de enfermedades crnicas como la enfermedad y el sobrepeso. La desnutricin y la obesidad pueden encontrarse paralelamente dentro de un mismo pas, en la misma comunidad, e inclusive en un mismo hogar. Esta doble carga es provocada por una desnutricin inadecuada en el perodo prenatal, en los lactantes y nios pequeos, seguida de una exposicin a alimentos ricos en grasas, densos en energa y pobres en micro nutrientes, y una falta de actividad fsica.

Obesidad y riesgo de enfermedad

Sndrome metablico (Tablas 2, 3) La obesidad juega un papel central en el sndrome metablico. Especialmente en poblaciones no caucsicas, la predisposicin gentica o los eventos adversos de las primeras pocas de la vida pueden contribuir a la resistencia a la insulina y a los

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patrones de grasa corporal adversa que se observan en el sndrome metablico y las complicaciones vinculadas a ese sndrome. El sndrome metablico es una condicin fisiopatolgica comn que tiene implicaciones para la aparicin de muchas enfermedades crnicas. Su presencia sugiere un aumento del riesgo de diabetes y cardiopata. La prevalencia est aumentando rpidamente junto con las tasas crecientes de obesidad infantil y los estilos de vida sedentarios en todo el mundo. Tambin tiene una alta prevalencia en la poblacin de adultos en todo el mundo, y se ha sugerido una predisposicin tnica en los asiticos. Se puede detectar ya desde la infancia y es altamente prevalente en poblaciones peditricas en las comunidades occidentales.
Rasgos del sndrome metablico

Tabla 2

Hiperinsulinemia, Resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensin Fenotipo de lipoprotena aterognica Protrombticos Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclertica

Tabla 3 Funciones biolgicas y consecuencias sanitarias Depsito de grasa corporal Sensibilidad a la insulina Regulacin de los niveles de glicemia Diabetes Sndrome metablico Exceso de peso

Fuente: Grundy y col., Circulation 2005;112:273552.

La Tabla 4 enumera los criterios del Programa Nacional para la Educacin sobre el Colesterol (NCEP) para sndrome metablico, siguiendo los criterios de la OMS, que datan de 20022003. En 2005, la Federacin Internacional de Diabetes (FID) public los nuevos criterios. La Tabla 5 presenta las diferencias entre las tres definiciones existentes.
Tabla 4 Diagnstico clnico del sndrome metablico: presencia de tres o ms de las siguientes anomalas Componente Obesidad abdominal Rasgo Permetro abdominal Valor aplicado para definir F: > 80 cm M: > 94 cm

Dislipidemia

Triglicridos

> 1.70 mmol/L

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aterognica HDL colesterol

M: < 1.30 mmol/L H: < 1.04 mmol/L o tratamiento medicamentoso

Sistlica 130 mmHg PA elevada PA ambulatoria Diastlica 85 mmHg o tratamiento medicamentoso

GA elevada

GA

100 mg/dL o tratamiento medicamentoso

PA, presin arterial; M, mujeres; GA, glicemia en ayunas; HDL, lipoprotena de alta densidad; H, hombres. Fuente: Grundy y col., Circulation 2005;112:273552.

Tabla 5

Definiciones del sndrome metablico NCEP 20022003 FDI 2005 Permetro abdominal 80 cm 94 cm Por lo menos tres de: Permetro abdominal > 88 cm > 102 cm Triglicridos 1.7 HDL colesterol 1.0 1.3 Glucosa en ayunas > 6.1 Triglicridos 1.7 HDL colesterol 1.0 1.3 Glucosa en ayunas > 5.6 RR > 130/85 O tratamiento especfico Ms dos o ms de:

OMS 1998 Resistencia a la insulina (hyperinsulinemic clamp, diabetes, IGTT) Ms dos o ms de: Relacin Cintura/Cadera > 0.85 > 0.90 o IMC > 30 Triglicridos 1.7 O HDL colesterol < 0.9 < 1.0

RR >140/90 O rx para microalbuminuria

RR > 130/85 O Rx

IMC, ndice de masa corporal; HDL, lipoprotena de alta densidad; FID, Federacin Internacional de Diabetes; IGTT, test intravenoso de tolerancia a la glucosa; NCEP, Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol (III Panel de Tratamiento de Adultos); RR, RivaRocci (presin arterial); Rx, prescripcin de medicamento; W/H, cintura/cadera; OMS, Organizacin Mundial de la Salud.

Evaluacin de los pacientes obesos

En general se concuerda que controlando el tamao de las porciones, consumiendo una dieta baja en grasas y de baja densidad energtica y manteniendo una actividad fsica regular, se protege contra la obesidad. Como la obesidad es difcil de tratar, conviene que los esfuerzos de salud pblica se dirijan hacia su prevencin.

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Historia del paciente Historia nutricional completa: patrones de ingesta de alimentos (incluyendo consumo compulsivo de alimentos). Antecedentes de peso completos: Aumento de peso y peso corporal mximo Tendencias de peso Antecedentes familiares: Sobrepeso y obesidad Enfermedad cardaca prematura (infarto al miocardio o muerte sbita de padre u otro pariente masculino de primer grado 55 aos de edad, o de la madre u otras mujeres parientes de primer grado 65 aos) Actividades fsicas Antecedentes de medicacin: Corticoides Antipsicticos Antidepresivos Anticonceptivos orales Agentes hipoglicemiantes orales Otros medicamentos asociados con aumento de peso Consumo de cigarrillos Otras afecciones coexistentes: Apnea del sueo: ronquido muy importante, interrupcin de la respiracin durante el sueo, seguida de una respiracin fuerte de limpieza y un fugaz despertar Incontinencia de esfuerzo Motivacin del paciente y determinacin para reducir de peso Esfuerzos de adelgazamiento anteriores Obstculos percibidos contra un manejo del peso exitoso

Examen fsico Porcentaje de sobrepeso /obesidad: Peso corporal y altura Porcentaje de grasa corporal ndice de masa corporal (Tabla 6): La manera ms prctica de evaluar el grado general de sobrepeso IMC 30 se acompaa de un aumento del riesgo de muerte por todas las causas y de enfermedad cardiovascular La mayora de los pacientes con un IMC 30, y muchos con un IMC de 25 30, tienen por lo menos una condicin coexistente Permetro abdominal: Es la medida ms prctica de adiposidad central, un buen indicador de la grasa abdominal Predice el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca y otras enfermedades El riesgo aumenta si el individuo presenta > 100 cm (> 40 pulgadas) en hombres y > 87.5 cm (> 35 pulgadas) en mujeres La medicin no es particularmente til en personas con un IMC > 40

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El permetro abdominal es un predictor independiente del resultado del paciente Espesor del pliegue cutneo

Tabla 6 Clasificacin internacional de la condicin de bajo peso, de sobrepeso y obesidad en relacin con el ndice de masa corporal (IMC) Clasificacin Principales punto de corte para IMC 2 (kg/m ) < 18.50 < 16.00 16.0016.99 17.0018.49 18.5024.99 25.00 25.0029.99 30.00 30.0034.99 35.0039.99 40.00

Bajo peso Delgadez severa Delgadez moderada Delgadez leve Rango normal Sobrepeso Pre-obeso Obeso Clase I Clase II Clase III

Valoracin de las afecciones acompaantes Diabetes: La presencia de acantosis nigricans es una seal de resistencia a la insulina Alteracin de la glucosa en ayunas (GA), entre 5.55 mmol/L y 6.94 mmol/L. La GA es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular (macrovascular) y es un factor de riesgo para diabetes tipo 2 Hipertensin: Presin arterial sistlica 140 mm Hg o presin arterial diastlica 90 mm Hg Uso actual de agentes antihipertensivos Enfermedad de las arterias coronarias: Electrocardiograma basal Antecedentes de infarto al miocardio Angina de pecho Ciruga de las arterias coronarias Procedimiento en las arterias coronarias (por ejemplo, angioplastia) Presencia de otras enfermedades aterosclerticas: Enfermedad arterial perifrica Aneurisma de aorta abdominal Enfermedad de la arteria cartida sintomtica Enfermedad msculo esqueltica: osteoartritis Otras enfermedades asociadas a la obesidad: Screening de cncer

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Hipertensin pulmonar Anomalas ginecolgicas (por ejemplo, menorragia, amenorrea) Litiasis vesicular Pruebas diagnsticas adicionales Pruebas de laboratorio basales y diagnsticas: Glicemia en ayunas Acido rico Electrolitos Funcional heptico Hemograma completo Lpidos en sangre: Colesterol total Lipoprotenas de baja densidad Lipoprotenas de alta densidad Triglicridos Pruebas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y funcin tiroidea Estudios de laboratorio a realizar, segn resultados de la evolucin inicial: Glicemia/insulinemiacontrol de glicemia: Glucosa plasmtica en ayunas Hemoglobina glicosilada Prueba de tolerancia a la glucosa oral 75 g (2 horas, glucosa en plasma) Colesterol, valores meta de lipoprotenas de baja densidad (LDL) basados en factores de riesgo para enfermedad cardiaca coronaria (ECC): Factores de riesgo 01: 4.16 mmol/L Factores de riesgo 2: 3.38 mmol/L El paciente tiene ECC o equivalente: 2.60 mmol/L Paciente en alto riego: 1.82 mmol/L Niveles buscados de no HDL: Factores de riego 01: 4.94 mmol/L Factores de riego 2: 4.16 mmol/L El paciente tiene ECC o equivalente: 3.38 mmol/L Nivel de triglicridos: Funcin heptica: Aspartato aminotransferasa Alanino aminotransferasa Fosfatasa alcalina Apnea del sueo obstructiva: oximetra de pulso nocturna o estudio de sueo formal Funcin cardaca: Placa de trax Electrocardiograma Estudios diagnsticos adicionales Valoracin cardiovascular Pesquisa de cncer Bsqueda de causas secundarias: Sndrome de Cushing Hipotiroidismo

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Patologa hipotalmica Deficiencia de leptina

Tratamiento: abordajes de estilo de vida

Dietas Un meta anlisis reciente resumi los resultados actuales (Tabla 7).
Tabla 7 Meta anlisis de dietas para el mantenimiento del adelgazamiento: 29 estudios con un perodo de seguimiento de por lo menos 2 aos Seguimiento (a) Todos Hombres Mujeres DMBC DBH Menor ejercicio Mayor ejercicio 4.5 4.4 4.4 4.5 4.5 2.7 2.7 Estudios (n) 13 5 6 4 8 6 6 Adelgazamiento (kg) 14.0 18.3 16.6 24.1 8.8 22.0 20.9 MA (kg) 3.0 4.7 4.66 7.05 1.99 7.47 14.99 MA (%) 23.4 30.5 23.6 29.4 17.8 27.2 53.8 Reduccin de peso (% ) 3.15 4.48 4.67 6.59 2.11 6.66 12.49

DBH, dieta balanceada hipoenergtica; DMBC, dieta muy baja en caloras; WLM, mantenimiento del adelgazamiento. Fuente: Anderson y col., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:57983.

La eficacia a largo plazo de las dietas requiere estudios adicionales; los resultados disponibles actualmente estn enumerados en la Tabla 8.
Tabla 8 Eficacia a largo plazo de las dietas en 17 estudios, incluyendo 3030 pacientes, con un perodo de seguimiento de por lo menos 3 aos y una tasa de atricin de menos de 50% mediana de seguimiento 5 aos (rango 314 aos) en 2131 pacientes (70%) y con mantenimiento de todo el adelgazamiento o de por lo menos 911 kg del adelgazamiento inicial Rango Adelgazamiento inicial (mediana) Mantenimiento exitoso del peso Influencia del tratamiento inicial Dieta + terapia de grupo Dieta sola Dieta + terapia comportamental Influencia del nivel energtico de la dieta inicial 27% 15% 14% 1431% 628% 049% 11 kg 15% 428 kg 049%

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DMBC (300600 kcal) Dieta convencional (8001800 kcal) Influencia de la intensidad del seguimiento Enfoque activo Enfoque pasivo DMBC + terapia comportamental + seguimiento activo DMBC, dieta muy baja en caloras.

14% 18%

649% 031%

19% 10% 38%

1349% 031% 2749%

Fuente: Ayyard y Anderson, Obesity Review 2000;1:1139.

La energa mnima requerida por un adulto de peso normal que permanece en cama es aproximadamente 0.8 kcal/min (1150 kcal/da). Esto mantiene la temperatura corporal, la funcin del corazn y otros rganos y la reparacin de los tejidos Los niveles altos de actividad fsica pueden multiplicar el gasto energtico entre 4 y 8 veces. Como pauta general, un adulto normal necesita ingerir aproximadamente 22 25 kcal/kg de nutrientes para mantener 1 kg de peso corporal.

Para que haya adelgazamiento, la ingesta energtica debe ser inferior al gasto energtico. Prediccin de adelgazamiento: 0.51.0 kg/semana, basado en un dficit calrico de 5001000 kcal/da sin cambios de la actividad fsica. En general, no se recomiendan dietas menores a < 800 kcal/da.

Las dietas de caloras reducidas incluyen aquellas con ingesta calrica especificando: Muy bajas (menores a 800 kcal/da) A utilizar solo cuando se necesita un adelgazamiento ms rpido Requiere la realizacin de un monitoreo mdico Bajo (8001500 kcal/da) Moderado (alrededor de 500 kcal menor que la ingesta diaria tpica) Bajando la ingesta energtica, ya sea reduciendo el apetito o disminuyendo la densidad energtica de los alimentos consumidos se puede facilitar la reduccin del peso corporal; se necesitan ms ensayos controlados de intervencin para evaluar si los efectos sobre el peso corporal tambin se mantienen en el plazo ms largo. Dietas bajas en grasas Las dietas bajas en grasas siguen siendo controvertidas, si bien hay datos epidemiolgicos y ecolgicos que han indicado una asociacin entre la ingesta reducida de grasas y la estabilizacin o disminucin del peso corporal. Dietas bajas en grasas: < 30% de caloras totales como grasas

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Dietas muy bajas en grasas: grasas de la dieta restringidas a < 15% de caloras totales, 15% de las caloras de protenas y 70% provenientes de carbohidratos; difcil de mantener a largo plazo.

Dietas bajas en carbohidratos stas muestran mejores resultados a los 6 meses que las dietas bajas en grasas, pero las diferencias ya dejan de ser significativas a los 12 meses. < 60 g de carbohidratos diarios. Muchas dietas (como la de Atkins y la dieta South Beach) comienzan con < 20 g de carbohidratos diarios y gradualmente aumentan la cantidad.

Dietas altas en fibras (legumbres, hortalizas, dietas de alimento completo) Dietas de bajo ndice glicmico (BIG) o carga glicmica baja El bajar la carga glicmica de la dieta puede ser un mtodo eficaz para lograr el adelgazamiento. Las dietas BIG mejoran los perfiles lipdicos y pueden ser incorporadas fcilmente en el estilo de vida de una persona. Los estudios muestran que la masa corporal, la masa adiposa total, el ndice de masa corporal, el colesterol total y el LDL colesterol - todos pueden disminuir significativamente con el tratamiento BIG. Una revisin sistmica reciente de Cochrane concluy que las personas con sobrepeso y obesas perdan ms peso con las dietas BIG que con las dietas de ndice glicmico u otras dietas de reduccin de peso y que mejoraba el perfil de marcador de riego cardiovascular. Se necesita ms investigacin para mejorar los efectos a largo plazo y la mejora de la calidad de vida

Dietas ricas en protenas En ensayos aleatorizados, se observ que la sustitucin de protenas por carbohidratos en dietas restringidas en caloras lograba un mayor adelgazamiento. Las dietas ricas en protenas tambin son habitualmente ricas en grasas. La explicacin reside en que las protenas pueden incrementar la saciedad, aumentar la termognesis inducida por la comida, proteger la masa corporal magra y disminuir la eficiencia energtica.

Dietas comerciales especficas En ensayos aleatorizados estas dietas parecen mostrar prdidas de grasa corporal y de peso similares, con reducciones similares de la presin arterial, y solo diferencias modestas en sus efectos sobre el colesterol total y los niveles de glicemia. Dieta Mediterrnea (frutas y hortalizas, aceite de oliva, nueces, vino tinto, muy poca carne roja, pescado) Atkins (restriccin de carbohidratos) Zona (40% carbohidratos, 30% grasa, 30% protena)

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WeightWatchers u otro programa similar (restriccin calrica) Ornish (restriccin de grasas a 10%) Rosemary Conley

Ayudas potenciales para un manejo eficaz de la dieta Utilizacin de reemplazos de comidasmostr aumento del adelgazamiento en ensayos aleatorizados Participacin de dietistasmejor la reduccin del peso en pacientes tratados en atencin primaria Tomar desayuno Agregar fibra a la dieta

Actividad fsica Se recomienda el ejercicio como intervencin de adelgazamiento, particularmente cuando se combina con cambios en la dieta. La combinacin de aumentos de la actividad fsica y restriccin calrica lleva a una mayor reduccin de peso y cambios de la composicin corporal (grasa versus masa magra) que la dieta o actividad fsica sola. El ejercicio se acompaa de una mejora de los factores de riesgo de la actividad cardiovascular cuando an cuando no se pierda peso: Reduce el tejido adiposo abdominal y mejora la resistencia a la insulina. Aumenta los niveles plasmticos de lipoprotena de alta densidad (HDL) y colesterol y reduce los niveles de triglicridos y la presin arterial. El entrenamiento de resistencia puede ser particularmente beneficioso para modificar la composicin corporal. Los adultos deberan plantearse una meta a largo plazo de un mnimo de 30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada por da. El ejercicio es un predictor del mantenimiento del peso.

Modificacin del comportamiento y asesoramiento La terapia comportamental (Tabla 9) puede llevar a una prdida de peso corporal de 8 a 10% a los 6 meses.
Tabla 9 Terapia comportamental: estudios publicados 19902000 Duracin de la terapia comportamental (meses) 5 18 24 12 Estudios (n) 12 7 2 USPSTF RCTs Adelgazamiento promedio (kg) 10.4 (11.1%) 8.2 (9.5%) 7.1 (7.0%) 3.75.7

ECA, ensayo controlado aleatorizado; USPSTF, United States Preventive Services Task Force. Fuentes: Wing RR, Behavioral approaches to the treatment of obesity, en: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editores, Handbook of obesity, 2da ed. (New York: Dekker, 1998),

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pp. 85574; McTigue y col., Annals of Internal Medicine 2003;139:93349; Kushner, Surgery for Obesity and Related Diseases 2005;1:1202.

Las intervenciones psicolgicas, particularmente las estrategias comportamentales y cognitivo comportamentales aumentan la reduccin de peso. Son fundamentalmente tiles cuando se las combina con estrategias dietticas y de ejercicio. Los programas de mantenimiento a largo plazo pueden facilitar cambios duraderos en el comportamiento que ayudan a prevenir la recuperacin del peso. Los abordajes vinculados a la psicoterapia por ejemplo, terapia de relajacin o hipnoterapia no han demostrado resultados positivos decisivos.

El tratamiento comportamental en general se brinda en sesiones individuales o en grupos pequeos mantenidas seminalmente durante 6 meses. Sus caractersticas clave incluyen Plantearse metas y asesoramiento diettico Auto control y diario de alimentacin llevado por el propio individuo Control del estmulo Reestructura cognitiva percepcin de la conducta alimentaria vinculada a los estados emocionales y hbitos de ingesta Prevencin de las recidivas

Farmacoterapia

Introduccin Generalmente, los medicamentos solo tienen lugar en situaciones en las que no hay problemas importantes de recursos. Los medicamentos disponibles para combatir la obesidad son limitados en su nmero y eficacia (Tabla 10). Sin embargo, las medicaciones para adelgazamiento pueden ayudar a los pacientes a adherir a los consejos de estilo de vida, y pueden llevar a una mejora importante y clnicamente significativa de los sntomas, de los factores de riesgo y de la calidad de vida. Es preciso comprender los beneficios y riesgos asociados con cada uno de los medicamentos disponibles para poder hacer una seleccin y un uso apropiado de los medicamentos para el manejo de peso. Los ensayos con medicamentos generalmente solo cubren perodos cortos, y no se han publicado estudios de su uso a largo plazo. La mayora de los estudios han comunicado perodos de tratamiento de 12 aos. Toda la medicacin se interrumpe despus de 12 aos, y como la obesidad es una enfermedad incurable, recidiva de la misma manera que cuando se interrumpe el tratamiento insulnico en la diabetes. En ensayos aleatorizados de medicaciones probadas por la Administracin de medicamentos y Alimentos de EEUU (FDA) combinadas con modificaciones del estilo de vida, en comparacin con placebo y las modificaciones del estilo de vida solos se encontr que la reduccin del peso inicial era 35% mayor cuando se agregaban las medicaciones. Las reducciones de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular generalmente se vinculan a la cantidad de reduccin de peso.

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Los criterios para la terapia farmacolgica en combinacin con los enfoques de estilo de vida para facilitar el adelgazamiento y evitar la recuperacin del peso son: IMC > 30 IMC > 27 ms otras patologas coexistentes
Medicamentos indicados para adelgazar
Aprobacin de la FDA Programa IV sustancia controlada Mecanismo Dosificacin Prdida de peso mayor a la prdida con placebo 4% Efectos colaterales Comentarios

Tabla 10

Medicamento Nombre genrico, Nombre propietario (fabricante)

Fentermina E.g.: Adipex-P (Gate); Fastin (HiTech); Ionamin (Celltech)

Aprobado para adelgazamiento

Mecanismo simpaticomimtico

15, 30, o 37.5 mg/d

Boca seca, insomnio, mareos, leve aumento de la presin arterial (rara vez ms severa) y de la frecuencia cardaca

Datos insuficientes de ECA; aumento del riesgo de la hipertensin pulmonar probablemente no preocupa; Categora gestacional C; disponible como genrico; requiere control de presin arterial Tiene efecto mnimo; excretado por va renal; Categora gestacional B; requiere control de presin arterial Categora gestacional C; requiere control de presin arterial

Dietilpropion Tenuato (SanofiAventis)

Aprobado para adelgazamiento

Mecanismo simpaticomimtico

25 mg 3 al da o 75 mg liberacin controlada diaria

3%

Boca seca, insomnio, mareos, leve aumento de la presin arterial y la frecuencia cardaca Leve aumento de la presin arterial y la frecuencia cardaca (rara vez ms severo), palpitaciones Escurrimiento aceitoso con deposiciones, urgencia fecal

Sibutramina Meridia (Abbott)

Aprobado para adelgazamiento

No

Inhibicin de recaptacin de noradrenalina y serotonina

5, 10, o 15 mg/da

5%

Orlistat Xenical (Roche); Alli (GlaxoSmithKline)

Aprobado para adelgazamiento

No

Inhibicin de lipasas en el tracto gastrointestinal

120 mg 3 al da (Xenical) o 60 mg 3 al da; disponible de venta libre (Alli)

3%

Los efectos colaterales disminuyen con el tiempo; puede funcionar mejor cuando la dieta incluye grasas, pero esto lleva a un aumento de los efectos colaterales; disminuye el LDL colesterol; categora gestacional B Prototipo de

Rimonabant

No aprobado

n.a.

Inhibicin del

20 mg/da

5%

Nuseas,

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Medicamento Nombre genrico, Nombre propietario (fabricante)

Aprobacin de la FDA

Programa IV sustancia controlada

Mecanismo

Dosificacin

Prdida de peso mayor a la prdida con placebo

Efectos colaterales

Comentarios

Acomplia (SanofiAventis)

receptor canabinoide CB1

diarrea, ansiedad, depresin

una nueva clase de frmacos de receta. Ya no est disponible en Europa

FDA, Administracin de Alimentos y Medicamentos (Estados Unidos); ECA, ensayo controlado aleatorizado; LDL, lipoprotena de baja densidad; n.a., no disponible. Sustancia controlada del Esquema IV: enumerado as bajo la Ley de Sustancias Controladas (1970) en Estados Unidos.

Fentermina y dietilpropion Los ensayos aleatorizados muestran una reduccin de peso mayor a 34% en comparacin con placebo. (Los medicamentos ya no estn disponibles en Europa.) Los estimulantes adrenrgicos aumentan la liberacin de noradrenalina en ciertas regiones cerebrales, llevando a una reduccin de la ingesta de alimentos, pero se dispone solo de datos limitados sobre su eficacia y seguridad. Debe hacerse un control cuidadoso de la presin arterial en los pacientes que tienen hipertensin o que estn recibiendo tratamiento contra la hipertensin. Existe un riesgo potencial (si bien, bajo) de dependencia y abuso de drogas (los agentes son clasificados por la Agencia Estadounidense para el Control de Drogas como programa IV de sustancias controladas). Aprobados solo para corto plazo; hay datos limitados que sugieren que estos estimulantes pueden ser eficaces durante ms de 10 aos. Sibutramina La sibutramina es modestamente eficaz para reducir el peso, con efectos variados sobre el riesgo cardiovascular y diversos perfiles de efectos adversos. El tratamiento con sibutramina redujo el peso corporal pero no la presin arterial. Los ensayos aleatorizados han demostrado una reduccin del peso 5% mayor en comparacin con placebo (pero slo se han realizado ensayos a corto plazo; no se permite administrar la medicacin durante ms de 18 meses). La droga es un inhibidor de la recaptacin de la serotoninanoradrenalina que reduce el apetito. La combinacin con la modificacin del estilo de vida logr un mayor adelgazamiento a los 12 meses (combinacin: 12.1 kg; sibutramina sola 5.0 kg; intervencin solo sobre el estilo de vida: 6.7 kg). Los pacientes con el mayor adelgazamiento inicial y con mayor actividad fsica tenan mayor probabilidad de xito manteniendo el adelgazamiento. Efectos colaterales comunes: hipertensin y taquicardia (vinculadas a las propiedades adrenrgicas). Orlistat El Orlistat es modestamente eficaz para reducir el peso, con diferentes efectos sobre el riesgo cardiovascular y los diferentes perfiles de efectos adversos.

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En pacientes con hipertensin esencial, la terapia con dieta para adelgazar o tratamiento con orlistat redujeron el peso corporal y la presin arterial. Un estudio de orlistat sumado a cambios del estilo de vida inform una reduccin del peso de aproximadamente 3% ms que cuando la intervencin se hizo solo sobre el estilo de vida. El medicamento es un inhibidor de la triacilglicerol lipasa y provoca una reduccin del 30% de la absorcin de los lpidos ingeridos en la luz intestinal. En los Estados Unidos est disponible en rgimen de venta libre a dosis bajas (60 mg, tres veces al da). Se ha demostrado que produce alrededor de 2% ms de adelgazamiento en comparacin con placebo en un perodo de 424 meses. El efecto farmacolgico depende de la presencia de la grasa de la dieta, pero para los pacientes que reciben orlistat se recomienda una dieta baja en grasas. Entre los efectos colaterales importantes (habitualmente breves) se incluyen escurrimiento aceitoso, flatulencias con las deposiciones, y urgencia fecal.

Rimonabant La administracin de Rimonabant produce un adelgazamiento modesto de aproximadamente 5% despus de 1 ao. La droga es un bloqueador canabinoide selectivo del receptor CB1. El sistema canabinoide contribuye a regular la ingesta de alimentos, al equilibrio energtico y al peso corporal. Aunque el adelgazamiento sea modesto, igual puede ser beneficioso. Se trata de una medicacin nueva; se necesitan estudios de calidad con perodos de seguimiento a ms largo plazo despus del tratamiento antes de hacer recomendaciones definitivas. Ha sido aprobado para el tratamiento de la obesidad en la mayor parte de Europa, en Mxico y Argentina. No ha sido aprobado por la FDA a causa de inquietudes sobre sus efectos colaterales (incluyendo depresin, ansiedad, nuseas y diarrea, ideacin suicida y suicidio). En Europa est contraindicado en pacientes con depresin severa y/o en pacientes que reciben tratamiento con agentes antidepresivos. No se recomienda su uso en pacientes con otras afecciones psiquitricas no tratadas. Slo se permite su administracin durante un mximo de 2 aos. Otros medicamentos Fluoxetina (para los pacientes obesos con apnea del sueo, atracones nocturnos, y bulimia) Topiramato (para los pacientes obesos con trastorno bipolar) Bupropion (para los pacientes obesos que fuman) Metformina (para los pacientes obesos con diabetes, mujeres obesas con sndrome de ovario poliqustico, e individuos obesos tratados con antipsicticos que producen resistencia a la insulina) Venlafaxina (para los atracones ingestas compulsivas)

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Otras opciones de tratamiento

Baln intragstrico Por va endoscpica se coloca en el estmago un baln blando, lleno de suero fisiolgico. Produce una sensacin de saciedad y restriccin. El tratamiento de la obesidad con un baln intragstrico (BIG) en s, y la tcnica de colocacin del baln, parecen ser seguros. La colocacin es transitoria (6 meses) y el mtodo puede ser utilizado antes de la ciruga en pacientes con obesidad mrbida. Parece mejorar poco el beneficio del baln intragstrico en relacin con el adelgazamiento. Se ha descrito que la colocacin del IGB incrementa la motivacin y anima a los pacientes a cambiar sus hbitos de alimentacin, siguiendo una dieta bien organizada y un programa de modificacin del comportamiento. IGB puede servir como un factor adyuvante para lograr y mantener el adelgazamiento. El tratamiento con baln est permitido durante un perodo mximo de 6 meses; al retirar el baln reaparece la patologa.

Liposuccin La liposuccin consiste en extirpar grasa mediante aspiracin luego de una inyeccin de suero fisiolgico. El tratamiento puede producir una importante reduccin de la masa adiposa y el peso. Sin embargo, la investigacin reciente ha demostrado que la liposuccin abdominal no mejora significativamente las anomalas metablicas asociadas a la obesidad y que reducir el tejido adiposo aisladamente no logra los beneficios metablicos del adelgazamiento. No se ha descrito ninguna influencia positiva clara sobre la sensibilidad a la insulina o sobre los factores de riesgo para las cardio y coronariopatas.

Tratamiento: ciruga

Introduccin y puntos clave Es difcil comparar las diferentes opciones de tratamiento con la ciruga, ya que ha habido pocos ensayos. La mayora de los resultados comunicados para las dietas y las medicaciones son a corto plazo. Si bien hay algunos datos para la medicacin que muestran resultados de hasta 2 aos, una comparacin correcta de las diferentes opciones tendra que incluir los resultados a 5 aos o inclusive a 10 aos cuando estn disponibles, o dejar claro que no existen datos de resultados a largo plazo. Los estudios de un tratamiento quirrgico no proporcionan resultados a largo plazo, con perodos de seguimiento de 1, 3, 5, e inclusive de 10 aos, en algunos casos. Se necesitan grandes estudios aleatorizados usando el anlisis de intencin de tratar. El tipo de intervencin quirrgica utilizado depende del IMC y de los recursos disponibles. Las bandas gstricas ajustables son lo menos invasivo, lo ms seguro, y constituyen la intervencin ms eficaz; por lo tanto probablemente sean el abordaje quirrgico preferido. Cuando las finanzas no permiten este abordaje, el bypass
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gstrico es la segunda operacin preferida. Para los pacientes con un IMC > 60, el bypass gstrico es el mejor procedimiento quirrgico, aunque ha habido algunos informes que sostienen que las bandas gstricas tambin son eficaces. Sin embargo, la eleccin de la ciruga siempre debera considerar las circunstancias individuales y nunca puede basarse en el IMC. Procedimientos quirrgicos baritricos Los procedimientos quirrgicos baritricos reducen la ingesta calrica modificando la anatoma del tracto gastrointestinal. En Estados Unidos, el bypass gstrico en Y de Roux (abierto o laparoscpico) es la operacin usada ms comnmente. Las operaciones baritricas se pueden clasificar en tres tipos: procedimientos restrictivos, procedimientos que producen malabsorcin, y restriccin combinada procedimientos de malabsorcin. Procedimientos restrictivos limitan la ingesta creando un pequeo reservorio gstrico con un tracto de salida angosto que enlentece el vaciado. Estos incluyen: La gastroplastia (Gastric stapling) un mtodo desarrollado en los ltimos tiempos que implica una gastrectoma restrictiva vertical (manga) (Fig. 2b). La reseccin gstrica parcial deja un tubo estrecho de estmago como un conducto alimentario. Bandas gstricas ajustables (Fig. 2a). Esta operacin se realiza por va laparoscpica y ha sido utilizada desde 1995. Consiste en colocar un reservorio subcutneo. El grado de restriccin gstrica se puede ajustar usando inyecciones de suero fisiolgico en el reservorio.

Procedimientos que producen malabsorcin salteando diversas porciones del intestino delgado, donde tiene lugar la absorcin de nutrientes. Combinacin de procedimientos de restriccin malabsorcin: Bypass gstrico en Y de Roux proximal (Fig. 2c). Este es el procedimiento usado ms comnmente en los Estados Unidos. Los alimentos solo se ponen en contacto con las secreciones pancreticas y biliares por debajo de una anastomosis. Cuanto ms corta sea la parte alimentaria del segmento de intestino delgado, menos absorcin va a haber y mejores sern los resultados. Derivacin biliopancretica (Fig. 2d) Provoca menos restriccin gstrica que el procedimiento en Y de Roux. El procedimiento de switch duodenal habitualmente incluye gastrectoma en manguito (vertical).

Algunas veces los procedimientos combinados se realizan como operaciones en varios tiempos, comenzando con una restriccin seguida del procedimiento en Y de Roux, luego que el adelgazamiento inicial haya tornado a la ciruga menos dificultosa, reduciendo el riesgo operatorio.
Fig. 2 Clasificacin de la ciruga baritrica

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Contraindicaciones, riesgos asociados y complicaciones Contraindicaciones: Deterioro mental o cognitivo (que impida el consentimiento informado) Patologa mdica concomitante severa Coronariopata inestable Hepatopata avanzada con hipertensin portal Riesgos de mortalidad con la ciruga baritrica: Tasa de mortalidad a los 30 das: 0.052.0% Causas comunes de muerte: Embolia pulmonar Fugas a nivel de las anastomosis Factores que contribuyen a un aumento de la mortalidad: Falta de experiencia del cirujano o del hospital Edad del paciente Sexo masculino Obesidad severaIMC 50 Coexistencia de afecciones Complicaciones perioperatorias:

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13% de los pacientes de los ensayos de Sujetos Suecos Obesos (Swedish Obese Subjects (SOS) tuvieron complicaciones perioperatorias. El tromboembolismo pulmonar es la principal causa de mortalidad operatoria; es imprescindible hacer profilaxis anticoagulante. Fugas a nivel de las anastomosis. Infecciones de la herida. Sangrado. Esplenectoma incidental. Hernias internas y secundarias a incisiones. Obstruccin precoz del intestino delgado.

Complicaciones gastrointestinales postoperatorias: > 50% de los pacientes sometidos a procedimientos restrictivos presentan nuseas y vmitos: Por comer demasiado o demasiado rpido Por estenosis a nivel de las anastomosis El sndrome de vaciamiento rpido (Dumping) aparece en 70% de los pacientes sometidos a bypass gstrico en Y de Roux. Se da un complejo de sntomas mediados por neurohormonas: Sonrojo facial Sensacin de vahdos Palpitaciones Fatiga Diarrea Despus de los procedimientos puede haber deficiencias de nutrientes, con un componente de malabsorcin. Los siguientes nutrientes deben ser controlados y administrados en caso de carencia: Hierro Calcio Folato Vitamina B12 Desnutricin proteica Vitaminas liposolubles A, D, E y K Entre otras complicaciones se incluyen: Deshidratacin Obstruccin intestinal Fugas a nivel de la anastomosis Estenosis y adherencias Erosiones y lceras Hernias internas y de incisin Colelitiasis Tambin hay factores psicosociales que se han asociado a resultados quirrgicos subptimos: Alteracin de los hbitos alimentarios (por ejemplo: ingesta compulsiva) Abuso de sustancias Bajo nivel socioeconmico Apoyo social limitado Expectativas irrealistas de la ciruga

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Trastornos psiquitricos: la mayora de los pacientes que consultan solicitando procedimientos baritricos tienen uno o ms trastornos psiquitricos.

A menudo los pacientes deben ser reingresados o reoperados por complicaciones o para el tratamiento de afecciones coexistentes. Los riesgos exigen una evaluacin multidisciplinaria que debe incluir los siguientes campos: Mdico Quirrgico Nutricional Psicolgico

Resultados Resultados de los pacientes: El beneficio potencial de la ciruga baritrica para los pacientes con obesidad leve (IMC 3035) todava no est claro. Un estudio aleatorizado comunic importantes beneficios de la ciruga usando una banda gstrica ajustable en comparacin con la terapia mdica y modificacin del comportamiento. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de las bandas gstricas ajustables por va laparoscpica (LAGB) como tratamiento quirrgico para la obesidad mrbida en el corto plazo. La investigacin reciente sobre LAGB con el Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) muestra que su eficacia para lograr un adelgazamiento medio sostenible de > 50% a los 8 aos despus de la ciruga, con una tasa de morbilidad aceptablemente baja. No es seguro si los pacientes con una obesidad extremadamente severa son buenos candidatos para la ciruga baritrica. El riesgo operatorio puede ser mayor para estos pacientes, y el acceso quirrgico puede difcil, si no imposible. Las tasas de mortalidad pueden ser ms altas entre los pacientes con un IMC 70. En el obeso la ciruga baritrica puede ser riesgosa, pero el riesgo de no reducir su peso puede ser an mayor que los riesgos de la operacin. Esta seguir siendo un rea de incertidumbre hasta que se disponga de los resultados de ms ensayos. La eficacia de los procedimientos vara y hay datos limitados de los resultados a largo plazo: No hay ensayos aleatorizados con un gran nmero de pacientes que hayan comparado las tcnicas quirrgicas baritricas actuales con el manejo mdico de la obesidad severa. Una Revisin Cochrane de 2005 sugiere que habitualmente hay un adelgazamiento de 2050 kg (44110 lb) con los diversos procedimientos baritricos, en comparacin con un aumento de peso modesto en los pacientes que recibieron tratamiento mdico. El ensayo Swedish Obese Subjects (SOS) mostr cambios de peso significativamente mayores en el grupo quirrgico que en el grupo control. Sin embargo, la ganancia en expectativa de vida observada en el estudio SOS fue modesta. En general, el adelgazamiento con procedimientos de malabsorcin tiende a ser mayor que el que el adelgazamiento logrado con procedimientos nicamente restrictivos. Se han comunicado mejoras en las condiciones vinculadas con la obesidad

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despus de la ciruga baritrica incluyendo diabetes, hiperlipidemia, hipertensin, y apnea del sueo. Los datos de SOS sugieren que algunos de estos beneficios, si bien todava importantes, son menos marcados a los 10 aos que a los 2 aos.

Tratamiento: esquema de decisiones y resumen

Manejo de la obesidad Asegurar el cuidado ptimo de los pacientes obesos: Capacitar al personal para que traten a los pacientes con respeto. Ofrecer a los pacientes obesos el mismo nivel de atencin que a los pacientes no obesos, prestando servicios generales de prevencin y controlando y tratando las afecciones mdicas intercurrentes. Alentar el comportamiento saludable y la aceptacin de uno mismo, an en ausencia de adelgazamiento: Registrar el peso sin comentarios. Preguntar a los pacientes si quieren hablar de su peso o de su salud. Revisar las barreras entre los profesionales de la salud por ejemplo, la percepcin que la obesidad es fundamentalmente debido a la falta de fuerza de voluntad del paciente. Determinar la clase de obesidadel nivel de sobrepeso: Valorar la gordura general y la adiposidad central calcular el IMC y medir el permetro abdominal. Valorar las comorbilidades y el estado de riesgo. Est indicado el adelgazamiento? Impedir un (mayor) aumento de peso. Impedir las complicaciones de la obesidad. La meta es influir favorablemente sobre condiciones coexistentes asociadas con la obesidad reduciendo el sobrepeso, manteniendo un menor peso corporal, y controlando los factores de riesgo asociados. Cul es el adelgazamiento mnimo recomendado? Valorar las expectativas del paciente. Evaluacin de la disposicin del paciente: Razones y motivacin para el adelgazamiento. Intentos previos de adelgazamiento. Apoyo que cabe esperar de la familia y amigos. Comprensin de los riesgos y beneficios. Actitudes hacia la actividad fsica. Tiempo disponible. Posibles barreras contra la adopcin del cambio por parte del paciente. Hablar de las preferencias del paciente sobre la dieta y la actividad fsica. Decidir cul tratamiento o combinacin de los tratamientos es mejor: Cul dieta se debera recomendar? Analizar una meta de actividad fsica. El paciente es un candidato para la ciruga? IMC de 40 o mayor. IMC de 35 o mayor, con comorbilidades.

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Apnea del sueo severa. Miocardiopata vinculada a la obesidad. Diabetes mellitus severa. Patologa articular severa. Falla del control mdico del peso. Los pacientes tienen que haber hecho intentos de adelgazar previos. Ausencia de contraindicaciones mdicas y psicolgicas. Ausencia de riesgos, o riesgos aceptables para la ciruga. El paciente debe recibir informacin completa sobre los riesgos y resultados previstos de la operacin, debe comprender el procedimiento y sus riesgos, y estar fuertemente motivado para cumplir con el rgimen postquirrgico. La atencin mdica y quirrgica debe ser brindada por un equipo multidisciplinario con experiencia en ciruga baritrica y en atencin perioperatoria y el seguimiento de control. Considerar medicacin para adelgazar: Orlistat: combinar con tratamiento multivitamnico diario (posible malabsorcin de vitaminas liposolubles). Informar al paciente sobre los efectos colaterales. Fentermina o sibutramina: Si la hipertensin est bien controlada. Rimonabant (si est aprobada por el organismo regulador local): En presencia de caractersticas de un sndrome metablico. Slo debe ofrecerse tratamiento medicamentoso cono parte de un programa que incluya dieta, actividad fsica y terapia comportamental. Manejar las afecciones coexistentes: Hipertensin: reducir la presin arterial elevada. Diabetes tipo 2: reducir los niveles elevados de glicemia Dislipidemia: reducir los niveles elevados de colesterol total, LDL colesterol, y triglicridos. Elevar los niveles bajos de HDL colesterol, alentando el ejercicio fsico. Analizar las estrategias para el mantenimiento del peso. Alentar al paciente a plantearse metas realistas. Est demostrado que el llevar un registro es una de las tcnicas comportamentales ms exitosas para adelgazar y para mantenerse en el peso. El paciente debe: Llevar registro de la ingesta de alimentos y consumo energtico. Llevar registro del peso corporal (por lo menos una vez por semana). Utilizar dietas de bajo tenor graso y ricas en fibras. Ampliar la actividad fsica en concordancia con el nivel de preparacin fsica actual y las afecciones vinculadas a la obesidad: Caminar. Concurrir a un gimnasio . Elaborar un programa domiciliario de entrenamiento aerbico y resistencia.

Resultados del tratamiento Generales: Puede bastar con una reduccin de 510% del peso para lograr una modificacin favorable del permetro abdominal, presin arterial, citoquinas circulantes, y (variablemente) niveles de glucosa en ayunas, triglicridos, y HDL colesterol.

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Debe considerarse un cambio del rgimen de tratamiento si el adelgazamiento es menor a 5% los primeros 6 meses. La voluntad del paciente de adelgazar es importante para predecir el xito.

Intervencin sobre los estilos de vida. Los estudios han demostrado que en comparacin con la atencin estndar, la intervencin sobre el estilo de vida: Reduce significativamente el peso corporal y los factores de riesgo cardiovascular. Tiene efectos favorables, que se mantienen hasta 3 aos. La actividad fsica sin reducir la ingesta calrica logra resultados de adelgazamiento limitados. Combinaciones de tratamientos. Las intervenciones de la dieta y el estilo de vida, junto con el tratamiento de adelgazamiento farmacolgico brindan un adelgazamiento modesto y pueden mejorar los marcadores de los factores del riesgo cardiovascular, si bien estos beneficios ocurren fundamentalmente en los pacientes con riesgo cardiovascular. Mantenimiento de la reduccin del peso El organismo tiene mltiples mecanismos para modificar el equilibrio energtico que precisa para restablecer el peso corporal original. La prdida de peso induce una reduccin del gasto energtico, dificultando el mantenimiento del adelgazamiento. Un problema muy frecuente es que el paciente no logre mantenerse en el peso obtenido con el adelgazamiento. Mientras que el adelgazamiento al corto plazo depende de la restriccin calrica, el mantenimiento del peso luego del adelgazamiento depende en gran parte del nivel de actividad fsica. Para la mayora de la gente, sigue siendo difcil lograr un xito a largo plazo y los tratamientos actuales de la obesidad no brindan el apoyo suficiente para que los pacientes cumplan con los cambios del estilo de vida que necesitan. Entre los factores que predicen el mantenimiento del adelgazamiento se incluyen: Ingerir una dieta rica en protenas y fibras y de bajo tenor graso Control frecuente del peso corporal y de la ingesta de alimentos por la propia persona Altos niveles de actividad fsica Contacto entre el paciente y el prestador del tratamiento por un perodo prolongado Adelgazamiento de ms de 2 kg en 4 semanas El sujeto concurre al programa de adelgazamiento regularmente/ con frecuencia La creencia del paciente que es posible controlar el peso corporal Intervenciones que acten sobre el comportamiento (pueden ayudar)

Factores que protegen contra la recuperacin del peso: quemar alrededor de 2500 kcal/semana, de una de las siguientes maneras: Actividad moderada durante aproximadamente 80 min/da (caminata rpida) Actividad vigorosa durante 35 min/da (aerobismo) Opciones de tratamiento y apoyo: En atencin primaria Programas comerciales

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Programas de mantenimiento del peso por internet

Riesgos del adelgazamiento Hay estudios que han concluido que la intencin de adelgazar reduce la mortalidad, mientras que la falta de intencin de adelgazar se asoci con un aumento del riesgo de morir. Debido al aumento del pasaje del colesterol por el aparato biliar, el adelgazamiento puede aumentar las probabilidades de que aparezca una litiasis coledociana. Las dietas con cantidades moderadas de grasas que produzcan la contraccin de la vescula pueden reducir ese riesgo. El adelgazamiento lento por ejemplo, de 0.5 1.0 kg/semanaha demostrado evitar la formacin de los clculos que se observan en los pacientes que adelgazan ms rpido. La prdida de peso obtenida con las bandas gstricas ajustables se asocia con una incidencia de la formacin de litiasis vesicular que no difiere de la de la poblacin normal.

10 Cascadas
Partes involucradas y opciones de manejo Cul de los abordajes de tratamiento o prevencin de la obesidad (Tabla 11) dependen de los recursos? Todos los involucrados deben actuar a nivel global, regional, y local. El sobrepeso y la obesidad, as como las enfermedades crnicas vinculadas son en gran parte prevenibles. Nivel individual. Los pacientes deben evitar los alimentos hipercalricos, limitar la ingesta de alcohol, recordar la falta de efecto saciador de alimentos hipercalricos como los alimentos ricos en grasas y el alcohol (adems el alcohol tienen un efecto adicional de desinhibicin de la ingesta), y deben recordar los mejores efectos saciantes de las protenas seguidas de carbohidratos complejos. Lograr un balance energtico y un peso saludable. Limitar la ingesta calrica de grasas totales y desplazar el consumo de grasas, pasando de grasas saturadas a no saturadas. Aumentar el consumo de frutas y hortalizas, as como de legumbres y granos integrales. Limitar la ingesta de azcares (particularmente en las bebidas). Aumentar la actividad fsica.

Las autoridades gubernamentales, los socios internacionales, la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado deberan: Crear ambientes saludables. Ofrecer opciones de dietas ms asequibles y fciles de conseguir. Facilitar y promover el ejercicio fsico. La industria del alimento debera: Reducir el contenido graso y de azcares de los alimentos procesados, as como el tamao de las porciones. Introducir cada vez ms opciones innovadoras, saludables y nutritivas (baja densidad energtica, ricas en fibras, alimentos funcionales).

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Revisar las prcticas de mercadeo actuales para acelerar los beneficios sanitarios en todo el mundo.
Esquema de decisiones para el tratamiento de adelgazamiento Nivel de obesidad Grado 1 Grado 2 Grado 3

Tabla 11

Pases occidentals IMC Cintura (cm) Hombres Mujeres 94102 8088 94102 8088 102 88 102 88 25.026.9 27.029.9 30.034.9 35.039.9 40

Pases de Oriente/Asia* IMC Cintura (cm) Hombres Mujeres < 90 < 80 < 90 < 80 90 80 90 80 23.024.9 25.029.9 30.034.9 35 35

Opciones de tratamiento Sin comorbilidad Dieta Ejercicio Dieta Ejercicio Dieta Ejercicio Terapia comportamental Farmacoterapia Comorbilidad presente Dieta Ejercicio Terapia comportamental Dieta Ejercicio Terapia comportamental Dieta Ejercicio Terapia comportamental Farmacoterapia

Farmacoterapia Dietas supervisadas Si estos fracasan: ciruga

Ciruga si fracasan las dietas supervisadas con o sin farmacoterapia

Farmacoterapia Dietas supervisadas Ciruga

Ciruga si fracasan las dietas supervisadas con o sin farmacoterapia

IMC, ndice de masa corporal; M, mujeres; H, hombres. Fuente: Adaptado de las guas del Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre de EE.UU. (U.S. National Heart, Lung, and Blood Institute). * Los asiticos estn en mayor riesgo, y en estos pacientes las decisiones se toman un paso antes.

Slo en pacientes con patologa vinculada a la obesidad que no logran un adelgazamiento adecuado con las modificaciones convencionales del estilo de vida disponibles y que no tienen ninguna contraindicacin absoluta para tratamiento medicamentoso.

Slo en pacientes con patologa vinculada a la obesidad que no logran adelgazar con la terapia convencional disponible y que no tienen ninguna contraindicacin absoluta para la ciruga.

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Si bien no hay evidencias a favor de la ciruga en los pacientes con IMC 3035 y sin complicaciones, puede haber excepciones cuando hay una importante comorbilidad.

Hay evidencias a favor de la ciruga en los pacientes con IMC 35-40 y comorbilidades; segn los expertos, es probable que se baje el punto de corte a 30 en el curso de los prximos aos.

Opciones de manejo segn los recursos disponibles (Tablas 1214)

Tabla 12 Cascada de manejo segn los recursos disponibles Opciones de manejo segn el IMC Recursos Alto/rico 2530 DEC 3035 DEC + M 3540 DEC M + DE +/ Ciruga Medio/normal DEC DEC +/ Ciruga DEC DE Bajo/ausente DEC DEC DEC > 40 DEC DE + ciruga +/ Ciruga DEC DE +/ ciruga DEC +/ ciruga

DEC, dieta, ejercicio, y cambio del comportamiento (necesita supervisin); M, medicacin solo eficaz en caso de aumento moderado del IMC (necesita supervisin); DE, dietas con supervisin estricta. Notas: 1. Sea cual sea el tratamiento elegido, siempre debe indicarse dieta, ejercicio, y cambios del comportamiento. 2. +/ Ciruga se agrega para indicar que si fracasa la otra estrategia, entonces, sta es un opcin . Inclusive en pases de bajos recursos, si hay que encarar la obesidad, la ciruga es una opcin. El bypass gstrico abierto no es una operacin cara. 3. En los Estados Unidos hay medicamentos baratos (fentermina, dietilpropion) y ms caros (sibutramina), siendo el orlistat el ms caro.

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Tabla 13 Recursos

Dieta: cascada de los recursos disponibles Tipos de dieta Siempre debe hacerse restriccin energtica de por lo menos 600 kcal por debajo de las necesidades diarias, que en la prctica es an ms restringida que las 600 kcal (ya que para mantener 1 kg de peso corporal, se necesitan 2025 kcal, por lo que alguien que pese 120 kg debe ingerir por lo menos 2400 kcal para no adelgazar)

Alto/ricos

Dietas ricas en protenas Dietas pobres en carbohidratos

Medio/normal

Dietas ricas en fibras Dietas de bajo ndice glicmico

Bajo/ausente

Sin alimentos densos en energa Dietas con reduccin de grasas

N.B.: Los costos de la dieta difieren en los pases en los que abundan frutas y hortalizas pero donde la carne es ms cara, y en otros lados puede darse al revs. Por supuesto, es difcil enfatizar si hacer primero la restriccin o la reduccin energtica, antes de analizar en detalle los cambios de los macronutrientes y la composicin de la dieta. Tabla 14 Ciruga: cascada de los recursos disponibles Procedimiento quirrgico Derivacin biliopancretica con switch duodenal By-pass gstrico laparoscpico Banda gstrica ajustable Gastrectoma tubular Bajo Bypass gstrico abierto; en la obesidad severa, un bypass gstrico de extremo largo Gastroplastia vertical con banda Gastrectoma tubular (sleeve gastrectomy)

Recursos disponibles Alto Normal

Organizacin Mundial de Gastroenterologa , 2009