t physique. Ce livret a t conu pour vous, dans le cadre du Programme national nutrition-sant (PNNS). Il met votre disposition les connaissances scientifiques qui sont la base des recommandations nutritionnelles en matire de nutrition infantile. Il vous propose galement des lments de dialogue avec vos patients, parents et enfants, partir de situations concrtes. Ce livret ainsi que le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents ont t labors par des spcialistes de la nutrition pdiatrique. Ils prsentent des informations et des repres de consommation valids par les instances scientifiques de sant publique regroupant de nombreux experts en nutrition.
Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents
V IENT LA SA NTG EA NT EN M A N G EA NT U ET EN BO
Le guide nutrition
des enfants et ados
250-71809-L
Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux professionnels de sant
Livret daccompagnement du Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents destin aux professionnels de sant
Le fonds scientifique de ce document a t labor grce aux membres du groupe de travail Guides alimentaires du Programme national nutrition-sant mis en place par lAfssa (Agence franaise de scurit sanitaire des aliments). Il a bnfici dune validation par le Comit dexperts spcialis Nutrition humaine de lAfssa et par la Direction gnrale de la sant. Groupe de travail et auteurs runis par lAfssa, sous la prsidence de Jacques Ghisolfi (CHU Toulouse) : Coordination scientifique : Raphalle Ancellin (Afssa) et Cline Dumas (Afssa) Dominique Baelde (DGCCRF), Jean-Louis Berta (Afssa), Alain Bocquet (Afpa), Vincent Boggio (CHU Dijon), Brigitte Boucher (Cabinet mdical), Dominique Bougl (CHU Caen), Katia Castetbon (USEN, InVS/ISTNA-CNAM), Franoise Delbard (DASES Paris), Christelle Duchne (Inpes), Christophe Dupont (Hpital Saint-Vincent-de-Paul), Jacques Fricker (CHU Bichat), Jean-Philippe Girardet (Hpital Trousseau), Ccile Hallier Barbe (PMI), Christine Kerneur (Education nationale), Ccile Langeois (Ministre de la Jeunesse), Ambroise Martin (Afssa), Jean-Paul Merlin (CHR de Metz-Thionville), Laure Morane (Education nationale), Laurence Noirot (Inpes), Gilbert Prs (Hpital Piti Salptrire), Landy Razanamahefa (Afssa), Nathalie Rigal (Paris X-Nanterre), Marie-Claude Romano (Education nationale), Hlne Thibault (DGS), Sophie Treppoz (Afpa) Relecteurs Francis Abramovici (Cabinet mdical), Lucette Barthlmy (Cres Lorraine), Jean-Christophe Bocl (Afssa), Florence Condroyer (Inpes), Corinne Delamaire (Inpes), Catherine Graindorge (Fondation Valle), Elisabeth Feur (DIPAS Val-de-Marne),Vincent Fournier (INPES), Serge Hercberg (Inserm/Inra/CNAM et USEN, InVS/ISTNA-CNAM), Esther Kalonji (Afssa), Chantal Malenfant (Afssa) Personnes consultes Membres du Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie (SFP), Martine Champ (Inra), Michel Craplet (Hpital Saint-Cloud), Laure du Chaffaut (Afssa), Jean-Franois Duhamel (CHU Caen), Michle Garabedian (CNRS), Philippe Legrand (INRA-Ensar), Sandrine Lioret (Afssa), Philippe Moulin (CHU Lyon), Marine Oseredczuck (Afssa), Genevive Potier de Courcy (ISTNA-CNAM), Michel Vermorel (Inra)
Coordination ditoriale : Laurence Noirot (Inpes) Conception graphique et mise en page : Septembre 2004, rimpression 2e semestre 2009
Sommaire
4 6 7 10 12 14 15 20 23 30 38 42 46 48 60 68 74 76 82 84 88 96 102 106 110 113 121 132 Avant-propos Les fondements scientifiques des objectifs du PNNS et leur application la nutrition pdiatrique Les objectifs du Programme national nutrition-sant Le PNNS et lalimentation des enfants de moins de trois ans Le PNNS et lalimentation des enfants de plus de trois ans et des adolescents Au-del du PNNS : quelques notions complmentaires La construction du got chez lenfant Doit-on laisser un enfant choisir son alimentation ? Les rythmes alimentaires Prescription mdicamenteuse en sels minraux, oligolments et vitamines Les repas au restaurant scolaire Les prises alimentaires hors repas lcole Lalimentation de lenfant, de la naissance lge de trois ans Objectif concernant lallaitement maternel Les substituts du lait maternel La diversification alimentaire Repres dintroduction des aliments chez lenfant de la naissance trois ans Objectif concernant les allergies alimentaires Lalimentation de lenfant partir de trois ans et de ladolescent Objectif portant sur la consommation de fruits et lgumes Objectif portant sur le calcium et la vitamine D Objectif portant sur la rduction des apports lipidiques Objectif portant sur la consommation de glucides Objectif portant sur la cholestrolmie Objectif portant sur la pression artrielle Objectif portant sur lactivit physique et la lutte contre la sdentarit Objectif portant sur le surpoids et lobsit Objectif portant sur les dficiences vitaminiques et minrales chez les personnes suivant des rgimes restrictifs et sur les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire Repres de consommation correspondant aux objectifs nutritionnels du PNNS pour les enfants partir de trois ans et les adolescents
150
Avant-propos C
omplment de La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, ce livret professionnels de sant qui vous est spcifiquement destin vise vous aider informer et conseiller ces parents sur ce que gagnerait tre, sur la base des connaissances scientifiques actuelles, lalimentation de leur enfant, de la naissance la fin de ladolescence. Ces deux documents rentrent dans le cadre dune politique ambitieuse et globale de sant publique mise en uvre en France depuis 2001, le Programme national nutrition-sant (PNNS). Ils constituent une suite ou plutt un prolongement des autres guides nutrition* du PNNS. Il ne fait plus de doute aujourdhui que le maintien et loptimisation de ltat de sant des enfants sont directement lis la qualit et la quantit de leur alimentation. Les grandes maladies de la nutrition (obsit, diabte, athrosclrose) pourraient parfois tre dtermines ou leur survenue facilite par des dsquilibres des apports alimentaires, ds les premiers jours de vie et jusqu la fin de ladolescence. Aider mettre en uvre de bonnes pratiques nutritionnelles pendant toute lenfance entre donc bien dans le cadre de la politique de sant publique du PNNS. Tout comme le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, ce livret professionnels de sant a t labor par des spcialistes de la nutrition venus dhorizons trs divers. Il fait appel aux connaissances les plus rcentes. Ce souci de crdibilit scientifique en fait un ouvrage de rfrence en sant publique.
* La sant vient en mangeant, le guide alimentaire pour tous et son document daccompagnement destin aux professionnels de sant.
Llaboration collective du guide destin aux parents a eu pour premire ambition de leur apporter ainsi quaux enfants en ge de comprendre des infor mations pratiques et des recommandations pour les sensibiliser limportance de lalimentation et de lactivit physique pendant lenfance et les aider viter les erreurs nutritionnelles aujourdhui frquemment observes. Lobjectif recherch est aussi de faire acqurir aux enfants de bonnes habitudes en matire dalimentation et dactivit physique, qui seront un facteur essentiel doptimisation de leur tat de sant tout au long de leur vie. Mais les parents ne dterminent pas seuls ces bonnes habitudes chez leurs enfants. Ds la naissance, vous, professionnels de sant, les conseillez. Lorsque les enfants ont acquis leur autonomie ou lorsquils prsentent des troubles du comportement alimentaire, vous tes souvent amens intervenir. Ce livret met votre disposition les informations scientifiques qui sont la base des recommandations actuelles en matire de nutrition infantile, ainsi que des lments de dialogue avec le patient partir de situations frquemment rencontres. Si le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents scinde en trois parties lenfance : de la naissance trois ans, partir de trois ans et jusqu la pr-adolescence, et ladolescence, pour des questions lies lducation ou dordre psychologique, ce livret dtaille les objectifs du PNNS en distinguant deux tranches dge : la premire enfance (de la naissance trois ans) et la priode de trois dix-huit ans. Cest, en effet, en fonction de ces deux grandes priodes que les recommandations du PNNS ont t dclines en terme daliments et de rgime alimentaire global, ainsi que de lutte contre la sdentarit. Nous esprons ainsi vous apporter toutes les donnes qui vous seront utiles dans votre pratique, afin dinformer et de conseiller au mieux parents, enfants et adolescents sur tout ce qui concerne la nutrition, de la naissance la fin de ladolescence. Les auteurs
Les fondements scientifiques des objectifs du PNNS et leur application la nutrition pdiatrique
LES
PNNS
LES
PNNS
1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/
Amliorer le statut en folates des femmes en ge de procrer, notamment en cas de dsir de grossesse. Promouvoir lallaitement maternel.
Amliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et des adolescents. Amliorer le statut en calcium et en vitamine D des personnes ges.
Rduire la frquence des dficiences vitaminiques et minrales et de la dnutrition parmi les populations en situation de prcarit. Protger les sujets suivant des rgimes restrictifs contre les dficiences vitaminiques et minrales ; prendre en charge les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire. Prendre en compte les problmes dallergies alimentaires.
La prolongation dune alimentation principalement lacte pendant la priode de diversification (avec si possible du lait maternel) ou lutilisation des substituts du lait maternel (jusqu lge dau moins un an et au mieux trois ans) sont des leviers majeurs de la lutte contre la carence en fer des jeunes enfants. La supplmentation systmatique du nourrisson en vitamine D contribue galement couvrir les besoins en ce micronutriment.
10
Au-del de ces
Lalimentation du jeune enfant doit assurer : k une croissance staturale et pondrale harmonieuse ; k un dveloppement psychomoteur et intellectuel satisfaisant ; k un apprentissage du comportement alimentaire ds les premires annes de la vie ; k une faible morbidit, en particulier infectieuse. La dimension prventive de la nutrition pdiatrique est aujourdhui une composante essentielle considrer lors de toute recommandation nutritionnelle chez lenfant (prvention de lallergie, etc.)*.
*
Un nouveau concept, celui de programmation mtabolique, prend aujourdhui de plus en plus dimportance pour la nutrition du nourrisson. Il semble en effet probable quune malnutrition du ftus (en gnral lie des changes materno-ftaux dfectueux) aurait pour consquences des phnomnes mtaboliques adaptatifs ncessaires pour sa survie et son dveloppement. Ces orientations mtaboliques programmes avant la naissance le resteraient toute la vie. Bnfique pendant la vie ftale, cette programmation mtabolique fixe, inadapte la vie adulte, serait un facteur favorisant la survenue des grandes maladies de la nutrition ne sexprimant qu lge adulte. Il est aussi possible, sans preuve formelle, que lalimentation des premiers mois de vie ait les mmes effets de programmation mtabolique. Ces donnes restent toutefois insuffisamment tudies.
Les recommandations nutritionnelles du PNNS prennent en compte ces quatre donnes essentielles en privilgiant lallaitement maternel. Est galement considre la diversification alimentaire, qui est un important moment de transition vers une alimentation de type adulte. Les conseils donns dans La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, visent permettre de conduire cette diversification dans de bonnes conditions, cest--dire au bon moment et avec des aliments adapts aux capacits physiologiques de lenfant. Ils permettent aussi de favoriser linstauration de pratiques alimentaires reprenant les grandes lignes des repres de consommation destins aux enfants plus gs et aux adultes.
11
12
Suivre ces conseils au mieux de ses possibilits doit galement permettre datteindre lobjectif prioritaire relatif la prvention de lobsit et lobjectif spcifique relatif lamlioration du statut en fer, en calcium et en vitamine D. Ici encore, les enfants et adolescents de familles en situation de prcarit devraient faire lobjet dune attention particulire. Enfin, un autre objectif spcifique du PNNS concerne particulirement les adolescentes : la protection des sujets suivant des rgimes restrictifs contre les dficiences vitaminiques et minrales (cas de plus en plus frquents semble-t-il) et la prise en charge des problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire, en raison de leur gravit et de leur frquence croissante, notamment chez les jeunes filles.
Rfrence bibliographique Haut Comit de la Sant publique.Pour une politique nutritionnelle de sant publique en France : enjeux et propositions. Rennes : cole Nationale de Sant Publique ; 2000.
13
a psychologie du got sest donn comme objectif de comprendre le dterminisme de la construction du got et de la mise en place des prfrences alimentaires en se dotant doutils scientifiques: lobservation et lexprimentation. Cependant, il sagit dune discipline encore rcente, et particulirement peu dveloppe en ce qui concerne lenfant. Les donnes objectives actuelles ne suffisent donc pas tablir de conclusions dfinitives. Cependant, leur convergence nous invite proposer un certain nombre dexplications et de recommandations.
Donnes concernant
le ftus
Les cellules gustatives et olfactives apparaissent entre la 8e et la 12e semaine de gestation et sont fonctionnelles ds le 6e mois. Ainsi, le ftus peut se familiariser avec certaines odeurs et saveurs constitutives du rpertoire alimentaire de la mre. Lexprience a par exemple montr que les bbs de mre ayant consomm de lanis durant le dernier trimestre de leur grossesse sorientent davantage vers cette odeur la naissance (quenvers une odeur tmoin et par rapport un groupe contrle). En revanche, on ne sait pas encore si toutes les odeurs, dont certaines ont des structures chimiques trs complexes, peuvent faire lobjet dapprentissages intra-utrins. Les travaux sur les ractions gustatives et olfactives du ftus sont en plein dveloppement.
Observation
des nourrissons
On observe chez tous les nouveau-ns des rflexes inns de plaisir et de dplaisir aux quatre saveurs de base, se traduisant par une acceptation du sucr, alors que lacidit et lamertume sont rejetes, les saveurs sales faisant lobjet de rponses ambigus. Les odeurs ne font pas lobjet dun tel rflexe hdonique. En gnral, lenfant se dtourne de certaines odeurs biologiquement marques comme luf pourri ou le lait tourn, mais
15
ne montre pas particulirement dattirance pour des odeurs reconnues comme bonnes par les adultes (la vanille par exemple). la naissance, les bbs allaits prfrent lodeur du lait de leur mre celle du lait dune autre mre. Notons que, chez lhomme, le lait maternel prsente une continuit olfactive avec le liquide amniotique. Cette continuit prsenterait un avantage adaptatif pour lenfant nourri au sein, qui ressent aprs la naissance des sensations vcues in utero. Deux tudes, lune mene chez le rat, lautre auprs de bbs humains, montrent que la diversit des sensations olfactives et gustatives pendant le premier dveloppement permettent une plus grande ouverture ultrieure la nouveaut. Il sagit dun deuxime argument dordre sensoriel pour la promotion de lallaitement maternel. En effet, lenfant nourri au sein gote un ensemble trs riche de sensations qui sont lies aux aliments consomms par la mre, alors que lenfant nourri au biberon vit pendant environ six mois dans un univers olfactif et gustatif plutt monotone. Cependant, devant le caractre trs restreint des donnes objectives, il faut rester vigilant quant lutilisation de tels arguments.
16
les prfrences ultrieures. Certes, les repas base de petits pots aux lgumes prsentent une plus grande uniformit de gots et de textures que la cuisine maison. Ils incitent moins au partage (pas de dgustation commune notamment). Mais on ne connat pas lincidence de leur utilisation rpte ou exclusive sur le dveloppement du got de lenfant.
Observation de lenfant
aprs 2 ans
partir dun an et demi/deux ans, environ trois-quarts des enfants deviennent slectifs dans leurs choix alimentaires. Cette slectivit sadresse en priorit aux lgumes, parfois aux fruits. On observe aussi une attitude de refus vis--vis de tout produit jug nouveau (phnomne dit de nophobie ), de lge de deux-troisans lge de six-sept ans. Diffrents facteurs ont t proposs pour expliquer les raisons de ce changement de comportement mais aucun na fait lobjet dune exprimentation complte. La banalit du phnomne sur le plan statistique ne devrait pas occulter le fait que certains comportements ducatifs permettent daider lenfant dpasser sa premire rponse de rejet, notamment vis--vis des lgumes. Il a t largement dmontr que les apprentissages jouent un rle prpondrant dans la formation des gots alimentaires. Les apprentissages les plus efficaces chez lenfant sont ceux qui reposent sur la familiarisation qui peut se faire court terme autour de la prparation du repas, ou plus long terme par une consommation rpte.
COURT TERME
La familiarisation court terme consiste dvelopper le nombre de contacts entre lenfant et laliment avant que celui-ci ne soit prsent dans lassiette, en associant lenfant la prparation du repas. Demander aux jeunes enfants dtablir leur menu nest pas toujours une bonne ide. Rappelons entre autres que langoisse nophobique est renforce en situation de choix.
Lisez aussi Doit-on laisser un enfant choisir son alimentation, page 20.
En revanche, une fois le menu dcid, associer lenfant la cueillette des produits, lorsque cest possible, permet une premire prise de contact. dfaut de jardin,
17
on peut conseiller la culture de plantes aromatiques sur le balcon, par exemple. La rponse nophobique est ncessairement rduite lorsque lenfant a fait pousser le produit et connat ainsi son origine. Plus simplement, amener son enfant faire le march et lui demander de choisir les produits suscite une premire forme de connaissance : le produit est associ une personne et un lieu familier, de cette faon sa provenance nest plus totalement inconnue. Il semble galement que lenfant acceptera plus volontiers de goter un produit quil aura lui-mme aid cuisiner, que tout plat prt consommer. Enfin, lducation sensorielle, qui consiste essentiellement parler avec lenfant de ce quil mange autrement quen termes hdoniques ( jaime ou je naime pas ) ou normatifs ( cest bon ou mauvais pour la sant ) est galement un moyen par lequel les sujets peuvent sapproprier des produits au dpart inconnus. Le langage permet dtablir des liens entre linconnu et le familier. Il est donc essentiel de mettre des mots sur la nourriture, de dcrire avec les enfants les sensations quelle leur procure. Par exemple : Voici un lgume. Crois-tu que a va tre croquant, que a va faire du bruit quand tu vas le mcher ? Peux-tu me dire ce que a te rappelle comme got, ce que tu sens dans la bouche? , etc.).
MOYEN TERME
La familiarisation plus long terme consiste rpter la consommation du produit dans le temps. Un certain nombre dtudes ralises auprs denfants, mais plus souvent auprs dadultes, a confirm que le plaisir pour un aliment augmente avec le nombre de consommations. Cet effet dit effet positif de lexposition peut tre renforc en jouant sur la tonalit affective du contexte et la prsence dautrui lors de la consommation. Birch sest intress limpact du contexte affectif sur lvolution de lapprciation pour des snacks consomms chaque jour pendant six semaines par des enfants gs entre 3 et 5 ans. Les rsultats montrent que les aliments consomms dans un contexte chaleureux ou prsents comme une rcompense font lobjet dune augmentation trs significative de lapprciation, alors que les aliments consomms dans un contexte non-social ne subissent pas dvolution hdonique. On note que laugmentation dacceptation est maintenue au moins six semaines aprs larrt de prsentation des aliments. Ces constatations
18
sont un argument supplmentaire pour viter dutiliser les confiseries ou viennoiseries comme rcompense ou consolation (aprs une vaccination par exemple) ce qui reviendrait les rendre encore plus apprciables par rapport au reste de leur alimentation quotidienne. Birch sest galement intress linfluence des pairs sur lvolution des prfrences chez des enfants de 3 4 ans. Les trois-quarts des enfants qui ont vu pendant quatre jours leurs camarades consommer un lgume queux-mmes rejetaient au dpart en viennent consommer et apprcier ce lgume. Lvaluation hdonique en dehors de la prsence des pairs indique quil sagit dune relle intriorisation affective, et non pas seulement dun comportement de type conformiste. Lensemble des donnes issues des travaux de Birch atteste du rle du contexte socio-affectif dans ltablissement des prfrences alimentaires au cours de la premire enfance : le plaisir pour le got de laliment intgre les modalits du contexte au sein duquel celui-ci est consomm. Les indices sensoriels et hdoniques sont mis en relation avec des indices externes lobjet, notamment la prsence des pairs et la tonalit affective du contexte.
Pour conclure Il apparat ainsi que familiariser progressivement les enfants des aliments qui leur sont au dpart inconnus, ceci dans un contexte socio-affectif chaleureux, permet une meilleure acceptation du produit long terme. On le voit, lapprentissage du got repose en grande partie sur des apprentissages implicites. Il semble ainsi prfrable de dvelopper une ducation sensorielle dont lobjectif est de les amener prendre progressivement du plaisir goter les lgumes, que de dployer des conseils nutritionnels, souvent difficiles intgrer et culpabilisants, donc finalement peu efficaces en matire de prvention, de bien-tre et de douverture sur le monde.
Rfrences bibliographiques Birch LL. Psychological influences on the childhood diet. J Nutr 1998 ; 128 (Suppl 2) : 407S-410S. Rigal N. La naissance du got : comment donner aux enfants le plaisir de manger. Paris : Noesis/Agns Vienot ; 2000. Schaal B, Marlier L, Soussignan R. Human ftus learn odours from their pregnant mothers diet. Chem Senses 2000 ; 25 (6) : 729-737.
19
Un ensemble darguments actuels indique au contraire quil faut guider lenfant dans ses choix alimentaires. En effet, il na pas les moyens de faire des choix qui respectent les rgles de lquilibre nutritionnel. Lenfant, avant lge de 10 ans, raisonne difficilement sur les transformations invisibles (passage de laliment au nutriment notamment) et intgre mal les perspectives long terme. Il choisit en fonction de ses prfrences, qui tendent sorienter vers le gras et/ou le sucr au dtriment des lgumes. Il semble donc plus favorable de faire les choix pour lenfant, en essayant si possible de tenir compte des gots alimentaires qui varient dun sujet lautre notamment en raison de donnes gntiques, comme le seuil de sensibilit olfactif et gustatif. Par exemple, si un enfant apprcie les haricots verts mais rejette les petits pois, on peut proposer le premier lgume en priorit. Certains parents se montrent rticents imposer une rgle lenfant, prenant en compte la question des apprciations personnelles. Pourtant, cela nenfreint pas le dveloppement de lenfant : si les manifestations dopposition, particulirement fortes entre 3 et 6 ans, sont des tentatives normales pour se dmarquer, lenfant a besoin de limites pour se construire en harmonie avec son environ-
20
nement social et familial. De plus, faire des choix, surtout dans le domaine alimentaire, est source de complication. Daprs des thses sociologiques assez rcentes, le fait que les choix ne reposent plus sur des rgles culturelles mais sur des dcisions personnelles entrane angoisse et ventuellement surpoids. Il semble en revanche que, ds son plus jeune ge, lenfant sait adapter sa consommation la densit calorique des aliments. De la mme manire, il sait mieux que les adultes rguler sa consommation en fonction des signaux biologiques de faim et de rpltion. Ce que les enfants consomment au cours dun repas dpend de ce quils ont consomm avant : contrairement la majorit des adultes, leur apptit ne se trouve pas stimul par ce que contient leur assiette (alors que les adultes, mme sils nprouvent plus vritablement de sensations de faim, consomment en fonction du contenu). Les enfants se dmarquent des adultes galement sur le plan de la rgulation entre les repas. Dune journe lautre, les variations des apports nergtiques denfants gs entre 2 et 5 ans sont peu importantes, de lordre de 10 %. Mais la grande majorit des enfants prsente selon les jours une variation trs importante dun repas lautre. Ceci signifie par exemple que sils ont beaucoup djeun, ils goteront moins. Il faut respecter cet ajustement naturel, et pour cela, ne pas les inciter finir systmatiquement leur assiette. Au-del de cette capacit gnrale des enfants ajuster leurs prises alimentaires, il existe en ce domaine encore de grandes diffrences interindividuelles ; on parle de sujets internes ou externes . On dit quun sujet a une forte norme dinternalit quand il reconnat trs facilement les signaux biologiques envoys par son organisme, en dautres termes, quand il sadapte trs bien sa faim et son rassasiement, nentamant son repas que lorsquil a faim et cessant de manger lorsquil est repu. Dautres personnes prsentent au contraire des normes dexternalit fortes. La quantit de ce quils ingrent est largement conditionne par des signes extrieurs aux repas : des pressions sociales ( table ! ) et culturelles (lheure habituelle du repas), ou le contenu de leur assiette.
21
On a longtemps cru que lobsit serait due une externalit forte. Birch confirme cette ide mais uniquement dans le cas denfants prsentant une surcharge pondrale importante. Il semblerait donc important, notamment pour les enfants prsentant un excs de poids, de ne pas insister sur les signaux externes de la consommation, mais bien de leur rapprendre tre lcoute de leurs sensations de faim et de satit.
Rfrences bibliographiques Birch LL, Johnson SL, Andresen G, Peters JC, Schulte MC. The variability of young childrens energy intake. N Engl J Med 1991 ; 324 (4) : 232-235. Fischler C. LHomnivore. Paris : Odile Jacob ; 1990. Poulain J.-P. Sociologies de lalimentation. Paris : Presses Universitaires de France ; 2002. Story M, Brown JE. Do young children instinctively know what they eat ? The studies of Clara Davis revisited. N Engl J Med 1987 ; 316 (2) : 103-106.
22
23
et le repas prcdent (priode qui prcde), mais la dpense nergtique prvue entre ce repas et le repas suivant (priode qui suit). Lapport nergtique est ainsi plus lev midi que le matin parce que lorganisme peroit que laprs-midi est plus longue que la matine. Lapport nergtique est plus faible le soir qu midi, bien que la priode qui suit soit plus longue, parce que le cerveau sait que pendant la nuit, la dpense est faible. Lorganisme anticipe ses besoins jusquau repas suivant plutt quil ne rpare. Inversement, si la prise alimentaire un repas est rduite par rapport aux besoins, on pourra ressentir la faim avant le repas suivant. Lefficacit de ce systme ncessite du temps pour son apprentissage et de la rgularit pour sa maintenance. Le nombre de repas quotidiens et la quantit de calories ingre chaque repas dpendent de la civilisation, des habitudes de chacun et de lenvironnement. Un tel systme par anticipation fonctionne correctement si la chronologie des repas est rgulire. Entre diffrentes chronologies possibles, il est souhaitable dadopter celle du groupe familial et social auquel on appartient puisquon respecte ainsi la physiologie et la fonction sociale de lalimentation. Cependant, si la rgularit est importante, une certaine souplesse est ncessaire afin de prendre en compte les diffrentes contraintes de la vie quotidienne (voyage, repas de famille...). Avec ou sans faim, toute prise alimentaire exige la prsence daliments. Ils se font connatre et reconnatre par des signaux visuels et olfactifs (forme, couleur, odeur) qui rappellent que leur ingestion apporte non seulement de lnergie mais aussi du plaisir. Actuellement, beaucoup daliments sont prts lemploi. Ils trnent porte de main. Leur prsentation est tudie pour faciliter leur utilisation. La couleur supplante lodeur. Limage publicitaire dcuple les signaux sensoriels. La rencontre de lenfant et de ces signaux, en dehors des repas, complique la rgulation de la prise alimentaire.
24
retenir Cette analyse conduit deux propositions : favoriser la rgularit des prises alimentaires dun jour lautre ; limiter la manifestation, en dehors des repas, des signaux sensoriels provenant des aliments (cest--dire concrtement : ne pas laisser en vidence des aliments qui pourraient tenter lenfant).
POURQUOI EST-IL PRFRABLE DE RECOMMANDER DE STRUCTURER LALIMENTATION DES ENFANTS SUR LA BASE DE 4 PRISES ALIMENTAIRES PAR JOUR (3 REPAS PLUS LE GOTER)
Lenfance et ladolescence sont des tapes dterminantes pour lacquisition de comportements alimentaires favorables au dveloppement et la sant. Les habitudes alimentaires acquises dans lenfance ont une influence majeure sur les comportements ultrieurs. Ces habitudes se construisent au niveau familial, lcole venant en complment. Rle de lenvironnement familial et socioculturel dans les prises alimentaires Lenvironnement familial et socioculturel exerce une influence sur les capacits dapprentissage de lenfant. La socialisation conduit lenfant avoir un comportement alimentaire de moins en moins spontan. En dautres termes, lenfant utilise moins les signaux physiologiques de la faim et de la satit pour se conformer aux usages de la vie en socit (vider compltement son assiette, manger heures fixes...). Au cours de la petite enfance, les prises alimentaires sont fortement influences par lattitude des parents, lenvironnement familial, la disponibilit, laccessibilit et la familiarit des aliments. Proposer une alimentation saine et diversifie, base sur les repres de consommation du PNNS, est donc de la responsabilit des parents, mais il est important de laisser lenfant ajuster sa prise alimentaire en fonction des signaux internes de faim et de satit qui le renseignent sur ses besoins.
25
Facteurs psychologiques influenant les prises alimentaires Ils pourraient jouer un rle majeur ds le plus jeune ge dans les relations entre la mre et son enfant, par exemple lorsque la mre rpond toutes les demandes de lenfant en lui donnant de la nourriture, tel point que celui-ci devient incapable de faire la diffrence entre ses besoins affectifs et ses besoins nutritionnels. Enfin, la prise alimentaire pourrait avoir un effet anxiolytique et un effet rgulateur sur la thymie. Consquences des modalits des prises alimentaires Pourquoi faut-il vraiment encourager la prise dun petit djeuner ? Depuis une dizaine dannes, les tudes montrent quun petit djeuner correct permet de contribuer assurer les apports journaliers adquats en nergie, macroet micronutriments. En France, contrairement dautres pays, en particulier les tats-Unis do proviennent de nombreuses tudes, sauter le petit djeuner chez les enfants et les adolescents reste rare : cela concerne moins de 10 % dentre eux. Consquences des prises alimentaires multiples 1. En tant que telles Il ne semble pas que le nombre quotidien de repas ait, en tant que tel, un rle rgulateur majeur vis--vis du bilan nergtique et donc un effet sur le poids. On connat mal les effets de la consommation de collations ou de snacks (dfinis comme une prise alimentaire en dehors des repas et du goter) sur la rgulation du bilan nergtique. 2. Selon leur composition Diffrentes tudes montrent que les prises alimentaires en dehors des repas et du goter sont constitues de produits gras ou sucrs (biscuits, viennoiseries, glaces, boissons sucres, chocolat...). Ces aliments forte densit nergtique qui, venant en surplus de repas suffisants, augmentent lapport calorique journalier, ne sont donc pas souhaitables (en particulier quand il sagit de boissons sucres). Ces prises alimentaires pourraient, notamment lorsque lenfant est peu actif et quelles se font en regardant la tlvision, contribuer la constitution dun excs de poids.
26
Recommandations pour les rythmes alimentaires En France, lorganisation de la vie familiale et scolaire fait que lalimentation est structure en trois repas par jour chez ladulte : le petit djeuner, le djeuner, et le dner, auxquels sajoute le goter pris dans laprs-midi chez les enfants. Cependant, dautres rythmes sont possibles dans dautres contextes ou dautres pays. Des exceptions de temps en temps, avec de prfrence un fruit, ou un produit laitier, ou un morceau de pain, lors dune sensation de faim imprieuse ou dune occasion particulire, poseront dautant moins de problmes que lalimentation de lenfant respectera habituellement ce rythme de trois repas + un goter.
Le goter
Le goter pris dans laprs-midi, souvent la sortie de lcole, est important pour lenfant, et ne doit pas tre confondu avec dautres prises alimentaires non structures sapparentant plus du grignotage. Idalement, il se compose dun ou deux aliments choisir parmi les groupes suivants : fruits ou jus de fruits, laitages, produits craliers.
Rfrences bibliographiques Basdevant A. Analyse clinique du comportement alimentaire. Rev Prat 2000 ; 50 : 484-488. Guy-Grand B, Le Barzic M. Les trois fonctions du comportement alimentaire (nutritionnelle, symbolique et sociale). Rev Prat 2000 ; 50 : 480-483. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Sant des enfants et des adolescents : propositions pour la prserver. Paris : Editions Inserm ; 2003. Louis-Sylvestre J. Le petit djeuner actuel des Franais : trois enqutes rcentes. Cah Nutr Diet 1997 ; 32 (Suppl 1) : 1S23-1S31. Preziosi P, Galan P, Yacoub N, Kara G, Deheeger M, Hercberg S. La consommation du petit djeuner dans ltude du Val de Marne : 1. Type, frquence et ration moyenne des principaux aliments consomms. Cah Nutr Diet 1996; 31 Suppl 1h2-8.
27
Quelles recommandations ? k St r uc tu r er l a l i mentation en 4 prises alimentaires par jour, qui correspondent au rythme scolaire. k Au petit djeuner : 1 aliment cralier (pain, etc.), 1 produit laitier, 1 fruit (ou jus de fruits sans sucre ajout)
A souvent des petits creux qui le conduisent grignoter ou a toujours envie de grignoter lorsquil regarde la tlvision
k Limiter les grignotages qui dsquilibrent lalimentation et augmentent les apports nergtiques journaliers. k Supprimer les grignotages daliments sources de calories vides . k Structurer son alimentation.
28
Quelques pistes... avec lenfant k Interroger lenfant sur sa vie quotidienne pour trouver des solutions : quelle heure se lve-t-il ? Prend-il un petit djeuner pendant les vacances ? Voit-il ses parents en prendre un ?
... avec les parents Demander aux parents : k dviter de rveiller trop tard leur enfant le matin, pour lui laisser un temps suffisant pour le petit djeuner, k de lister avec leur enfant ce quil aimerait manger ce repas et lui proposer de faire un essai avec ces aliments (yaourt boire, fromage, tartine, fruit ou fruit press ou un demi-verre de jus de fruit sans sucre ajout), k dessayer lorsque cela leur est possible de prendre leur petit djeuner avec leur enfant. k Si lenfant a vraiment faim entre les repas : revoir ensemble la composition qualitative (lgumes, fruits, fculents) et quantitative. k Proposer de revoir les aliments laisss disposition de lenfant pour les petits creux (fruits). k Leur demander de reprer les moments o lenfant sennuie pour lui proposer des activits manuelles ou physiques. Ou de sorganiser avec dautres parents pour que lenfant et ses copains jouent ou aient des activits ensemble.
Linterroger pour reprer : k sil sagit dune faim relle due des repas insuffisants ou peu rassasiants, k sil sagit dune envie de manger ressentie pour diverses raisons (ennui, tristesse, gourmandise, sollicitations commerciales). Lui apprendre reprer ses sensations de faim/satit et grer ses envies en les limitant (essayer de changer dactivit quand lenvie lui prend de grignoter) ou en y rpondant par dautres aliments (fruit, laitage...)
29
30
noter Pour prvenir ce risque hmorragique, il est conseill dapporter de la vitamine K1 tous les nouveau-ns, ds la naissance, sous forme mdicamenteuse et donc sur prescription mdicale : pendant toute la dure de lallaitement maternel exclusif ( raison dune prise orale hebdomadaire), en deux prises, la naissance puis entre le 2e et le 7e jour, sil reoit un lait infantile.
31
Une bonne utilisation du calcium alimentaire, assurant une minralisation et une croissance osseuse de qualit, ncessite un apport de vitamine D.Lorganisme des jeunes enfants ne synthtise pas assez de vitamine D (au niveau cutan) pour couvrir leur besoin. Un apport exogne leur est donc ncessaire. Le lait maternel et les laits infantiles destins aux enfants de la naissance 3 ans contiennent, certes, de la vitamine D, mais en quantit insuffisante pour assurer, pour toute la population de cet ge, une bonne prvention du rachitisme.
noter Un complment mdicamenteux en vitamine D, sur prescription mdicale, est donc conseill, de la naissance lge de 18 mois - 2 ans : soit tous les jours, soit de faon trimestrielle ou semestrielle, Il est aussi recommand de renouveler cette mme prescription la fin de la priode hivernale, pour les enfants de 18 mois- 2 ans jusqu 5 ans.
Plusieurs tudes chez des jeunes (10 17 ans selon les tudes) ont mis en vidence des taux infrieurs la normale de vitamine D dans le sang, particulirement en priode hivernale. La pubert semble tre une priode particulirement sensible en ce qui concerne le statut vitaminique D. Lalimentation habituelle en France apporte peu de vitamine D, les aliments les plus riches en cette vitamine tant les poissons gras. Des huiles vgtales, des produits laitiers de consommation courante, enrichis en vitamine D, sont cependant depuis peu commercialiss en France. Si ces aliments ne figurent pas dans les habitudes alimentaires de la famille, il est souhaitable de proposer une supplmentation mdicamenteuse de vitamine D pendant lhiver, en une seule prise, chez les adolescents, particulirement sils sexposent peu au soleil. En dehors de linsuffisance daliments riches en vitamine D et de la nonexposition au soleil, dautres facteurs de risque de dficience en vitamine D
32
existent chez lenfant aprs 3 ans et ladolescent, notamment la pigmentation de la peau, et le suivi dun rgime vgtarien ou macrobiotique (en raison de la non-consommation de poisson)*.
* Macrobiotique: doctrine dittique autorisant essentiellement des vgtaux (crales, fruits et lgumes)
33
noter Laccent doit tre mis sur la nature du dsquilibre alimentaire lorigine de la dficience. Cest seulement lorsque les mesures nutritionnelles adquates ne sont pas suivies que peut se discuter la prise de fer sous forme de mdicaments, si des signes de carence en fer se manifestent, ou dans certaines populations particulirement risque.
kdu fluor contenu dans les eaux minrales, les eaux de source et leau du
robinet. Ces eaux contiennent gnralement peu de fluor. Mais les teneurs en fluor des sources alimentant les rseaux dadduction deau en France sont trs varies ; dans certaines rgions et dans quelques eaux du commerce, la teneur en fluor peut tre leve. Cette information est disponible auprs des syndicats distributeurs deau (elle peut figurer sur les documents accompagnant les factures deau), des mairies et des DDASS*. Au-del de 0,3 mg/l dans leau de boisson, la supplmentation mdicamenteuse nest pas ncessaire ; kdu sel de table, qui, en France, est parfois supplment en fluor ; kdes dentifrices contenant frquemment du fluor qui peut tre absorb lors du brossage des dents ; kdes gommes mcher, qui sont parfois enrichies en fluor.
34
noter Chez le nourrisson, de la naissance deux ans, la prescription mdicamenteuse de fluor devrait tre systmatique lorsque leau consomme est peu ou non fluore (infrieure ou gale 0,3 mg/l). Chez lenfant de 2-3 ans 12 ans, la prescription mdicamenteuse de fluor peut tre envisage dans certaines situations particulires, aprs un bilan (valuation de labsorption de fluor dautres origines). Aprs 12 ans, une prescription mdicamenteuse nest pas utile, mais lutilisation de sels de table fluors et de dentifrices fluors est recommande.
REMARQUES GNRALES A PROPOS DE LA SUPPLMENTATION CHEZ LENFANT noter En dehors des exceptions ci-dessus, lenfant, quel que soit son ge, si son rgime alimentaire respecte les repres du PNNS, na pas besoin de supplmentation en lments minraux ou en vitamines.
35
Dans le cas o le rgime alimentaire de lenfant sloigne de faon importante des repres du PNNS, il est ncessaire denvisager dabord avec les parents les solutions pour sen rapprocher le plus possible avant de recourir une supplmentation mdicamenteuse. Il vaut mieux, sur le plan nutritionnel, agir sur les apports alimentaires, seule alternative efficiente moyen et long terme, et de loin la moins onreuse.
noter La supplmentation mdicamenteuse doit tre dconseille en automdicamentation . Elle sera ventuellement prescrite par un mdecin aprs une valuation complte des apports et un diagnostic de dficit lorsque cest possible.
En ce qui concerne lenfant sportif, lisez aussi lobjectif du PNNS concernant lactivit physique, page 113.
Lutilisation des lments minraux et des vitamines sous forme de complment alimentaire ou mdicamenteux des niveaux dapports suprieurs aux besoins comporte des risques aujourdhui mal valus qui doivent tre pris en compte.
Vous pouvez : k Retenir que, si son rgime alimentaire est adapt, aucune donne scientifique valide ne permet aujourdhui denvisager lintrt dune supplmentation mdicamenteuse polyvalente en sels minraux et vitamines dans ce cas.
36
Si...
Ladolescent a une alimentation vgtarienne ou macrobiotique
Vous pouvez : k Retenir que lalimentation vgtarienne comporte un risque de carence en fer, notamment chez la jeune fille. Pour faire un diagnostic du statut en fer, et proposer ventuellement une supplmentation, le dosage de la ferritine savre utile. k Garder en mmoire que le suivi dun rgime vgtarien ou macrobiotique est galement un facteur de risque de dficience en vitamine D (en raison de la non-consommation de poisson).
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Bocquet A, Bresson JL, Birend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. Alimentation du nourrisson et de lenfant en bas ge : ralisation pratique. Arch Pediatr 2003 ; 10 (1) : 76-81. Duhamel JF, Zeghoud F, Semp M, Boudailliez B, Odivre M, Laurans M, et al. Prophylaxie de la carence en vitamine D chez ladolescent et le pradolescent. Etude interventionnelle multicentrique sur les effets biologiques dun apport rpt de 100 000 UI de vitamine D3. Arch Pediatr 2000 ; 7 (2) : 148-153. Garabdian M. Besoins et stratgies de prvention de la carence en vitamine D pendant la croissance. Med Nut 2003 ; 39 (2) : 83-87. Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2e tir. Paris : Tec & Doc Lavoisier ; 2001. Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Cahier des charges pour le choix dun couple Nutriment-Aliment Vecteur. Maisons-Alfort : Afssa ; 2003. En ligne : http://www.afssa.fr Pour les recommandations et les doses de fluor prescrire en fonction de lge: Union franaise de la sant bucco-dentaire (UFSBD), [En ligne].http://www.ufsbd.fr Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, [En ligne]. http://www.afssaps.sante.fr Agence franaise de scurit sanitaire des aliments, [En ligne]. http://www.afssa.fr
37
LA CIRCULAIRE DE 2001
Depuis juin 2001, une circulaire, relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments, prcise les recommandations en matire de nutrition et de scurit alimentaire. Elle remplace la circulaire de lcolier de 1971, moins complte et moins prcise, qui navait pu empcher certaines drives nutritionnelles. Son laboration a fait lobjet de vastes concertations et sest appuye sur de nombreux travaux scientifiques.
Quelques chiffres Lorsquun enfant prend 4 repas par semaine au restaurant scolaire pendant les 36 semaines de la priode scolaire, cela correspond 142 repas sur les 1 460 repas que comprend lanne. Il ne faut donc ni compter uniquement sur la restauration scolaire pour assurer lquilibre nutritionnel des enfants ni lincriminer systmatiquement lorsquun trouble nutritionnel (obsit) est not.
Principes gnraux de la circulaire Cette circulaire a comme objectif la prise en compte des recommandations nutritionnelles du PNNS en restauration scolaire. Elle rappelle les recommandations en matire de scurit alimentaire. Elle engage galement les gestionnaires de
38
cantine dvelopper lducation nutritionnelle et lducation au got. Elle rappelle enfin que salimenter doit tre aussi un moment privilgi de dcouverte et de plaisir. Recommandations nutritionnelles La circulaire prcise les besoins nutritionnels des enfants et des adolescents en dterminant, en fonction des diffrents nivaux scolaires, les quantits minimales de protines de bonne qualit, de calcium et de fer apporter lors du repas de midi. Le djeuner propos au restaurant scolaire doit comporter chaque jour une crudit ou un fruit, un plat base de viande, de poisson ou dufs, des lgumes cuits et/ou des fculents (ptes, riz, lentilles, pomme de terre), un produit laitier (laitages, fromage...), sans oublier le pain et leau. Les apports en matire grasse doivent rester limits. Il est galement recommand : k de veiller habituer les enfants manger peu sal, k dadapter les portions lge des enfants (un enfant de 4 ans naura pas les mmes quantits quun enfant de 10 ans), k de privilgier la mise disposition des lves de distributeurs deau rfrigre. Frquence de prsentation des aliments et nature des menus La circulaire recommande des frquences de prsentation des aliments (par exemple, la frquence de mise au menu de frites ou autres produits frire, riches en graisses, est limite alors que celle des produits laitiers riches en calcium est encourage). Elle spcifie que les menus doivent tre labors pour convenir au mieux aux gots des enfants afin que les repas soient effectivement consomms. Qualit de lenvironnement Le confort des lves devrait tre pris en compte, et il faudrait notamment veiller ce quun temps suffisant soit consacr au repas, soit une demi-heure minimum (nincluant donc pas lattente ventuelle pour le service). Dans la mesure du possible, et selon le fonctionnement propre chaque cole ou tablissement, il est recommand que les emplois du temps soient labors en tenant compte de la pause mridienne.
Lisez aussi Le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, p. 133.
39
noter Lorsque les repas servis en restauration scolaire respectent les recommandations de la circulaire, ce qui est maintenant de plus en plus le cas, on peut considrer que les apports nutritionnels des enfants mangeant la cantine sont satisfaisants. Mais il reste encore des progrs accomplir, par exemple dans la prsentation des aliments (notamment des fruits et lgumes) afin quils soient plus attractifs pour les lves, et dans lenvironnement.
40
Les paniers-repas La famille assume la pleine et entire responsabilit de la fourniture du repas (composants, couverts, conditionnements et contenants ncessaires au transport et au stockage de lensemble). k Tous les lments du repas doivent tre parfaitement identifis pour viter toute erreur ou substitution. k Il convient de respecter la chane du froid de la fabrication (ou lachat) du repas jusqu la consommation mais un rfrigrateur et un four micro-ondes spcifiques ces situations ne sont pas ncessaires. k Avant consommation, dans lenceinte de lcole, les produits qui ncessitent une conservation au froid doivent tre entreposs dans le rfrigrateur lorsque cet quipement existe. dfaut, les produits sont laisss dans la caisse glacire ou le sac isotherme jusquau dernier moment. Pendant lattente, les caisses ou sacs isothermes sont mis labri de toute source de chaleur, labri notamment du soleil.
Rfrences bibliographique et web [dernire consultation 09/04/2004] Czernichow S, Martin A. Nutrition et restauration scolaire, de la maternelle au lyce: tat des lieux. Maisons-Alfort: Agence franaise de scurit sanitaire des aliments; 2000. En ligne: http://www.afssa.fr Lafay L, Volatier JL, Martin A. La restauration scolaire dans lenqute INCA : associations entre facteurs socio-dmographiques, mode de vie et frquentation de la restauration scolaire. Cah Nutr Diet 2002 ; 37 (1) : 36-44. Lafay L, Volatier JL, Martin A. Les repas servis en restauration scolaire : 2 partie : apports nutritionnels, alimentaires et impacts sur la nutrition des enfants. Cah Nutr Diet 2002 ; 37 (6) : 395-404. Vuillerme J.-F. Comment rquilibrer les repas des ados. Norestauration. 2002; 393: 52-57. Ministre de la Sant et de la Protection sociale, thme nutrition, [En ligne]. http://www.sante.gouv.fr Le site pdagogique du ministre de lducation nationale : [En ligne]. http://www.eduscol.education.fr (pour obtenir les textes de la circulaire interministrielle du 28 juin 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments et la circulaire interministrielle du 8 septembre 2003 sur laccueil en collectivit des enfants et adolescents atteints de troubles de la sant voluant sur une longue priode). Ministre de lAgriculture, de lAlimentation et des Affaires rurales, [En ligne]. http://www.agriculture.gouv.fr (pour obtenir le texte de la circulaire interministrielle du 28 du juin 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire et la scurit des aliments et lavis n18 du Conseil national de lalimentation [CNA] relatif aux repas servis en restauration scolaire). Institut national de la consommation, [En ligne]. http://www.inc60.fr
41
42
k Afin de prendre en compte la diversit des situations, on pourrait proposer de ne distribuer quaux seuls enfants qui ne lauraient pas pris, et ce ds larrive lcole et avant le dbut de la classe, un petit djeuner quilibr dont la composition serait conforme aux instructions de la circulaire sur la restauration scolaire. La mise en place dune telle mesure devrait sadapter la diversit des situations locales et devrait rsulter dune analyse au cas par cas de la faisabilit du projet. k Une ventuelle association entre des activits pdagogiques et une prise alimentaire, visant notamment stimuler la consommation de fruits, est envisageable de manire ponctuelle par lorganisation de repas structurs ducatifs, mobilisant non seulement les enfants mais aussi les familles.
Le ministre de lducation nationale, suite lavis rendu par lAfssa, a tabli des recommandations adresses aux recteurs et inspecteurs dacadmie ainsi quaux coles.
k La collation matinale lcole, telle quelle est organise actuellement, nest ni systmatique ni obligatoire. k Aucun argument nutritionnel ne justifie cette collation, qui aboutit un dsquilibre de lalimentation et une modification des rythmes alimentaires des enfants. k Cependant, compte tenu des conditions de vie des enfants et des familles qui peuvent entraner des contraintes diverses, il peut tre envisag de proposer aux lves une collation ds leur arrive lcole maternelle ou lmentaire et, dans tous les cas, au minimum deux heures avant le djeuner. Il apparat en effet ncessaire, tout en rappelant les principes forts qui dcoulent de lavis de lAfssa, de laisser aux enseignants une marge dinterprtation afin de sadapter des situations spcifiques. k Les boissons ou aliments proposs aux lves doivent permettre une offre alimentaire diversifie favorisant une libert de choix, en privilgiant leau, les jus de fruits sans sucre ajout, le lait ou les produits laitiers demi-crms, le pain, les crales non sucres, et en vitant les produits forte densit nergtique riches en sucre et en matires grasses. k Ce moment de collation proposera, chaque fois que cest possible, des dgustations de fruits qui peuvent galement intervenir lors du djeuner ou du goter.
43
LES DISTRIBUTEURS
La vente daliments est frquente dans les tablissements scolaires, principalement dans le secondaire. La circulaire du 28 juin 2001 recommande de faire en sorte que puissent tre mis la disposition des lves des distributeurs deau rfrigre qui devront tre prfrs aux distributeurs de boissons sucres . La prsence de produits gras et/ou sucrs et/ou sals dans les distributeurs fait actuellement lobjet de discussions. Le projet de loi relatif la politique de sant publique aprs la seconde lecture au Snat stipule que compter du
44
1er septembre 2005, seuls sont admis dans les tablissements scolaires les distributeurs dlivrant des produits rpondant des conditions fixes par un dcret en Conseil dtat. Ce dcret dtermine notamment la composition nutritionnelle des aliments et boissons interdits dans les distributeurs. Les mesures prcises seront donc prochainement annonces.
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Saisine n 2003-SA-0281 : Avis de lAgence franaise de scurit sanitaire des aliments relatif la collation matinale lcole. Maisons-Alfort : Afssa ; 2004. En ligne : http://www.afssa.fr. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. La collation de 10 heures en milieu scolaire : un apport alimentaire inadapt et superflu. Arch Pediatr 2003 ; 10 (11) : 945-947. LesiteduministredelaSantetdelaProtectionsociale:http://www.sante.gouv.fr,thmenutrition Le site pdagogique du Ministre de lducation nationale : http://www.eduscol.education.fr Le site du ministre de lAgriculture, de lAlimentation et des Affaires rurales : http://www.agriculture.gouv.fr Le site de linstitut national de la consommation : http://www.inc60.fr
45
La priode de la premire enfance se caractrise par une croissance rapide, une maturation de toutes les fonctions de lorganisme, mais aussi par une immaturit physiologique (essentiellement les trois six premiers mois de la vie) en particulier mtabolique et des systmes de dfense. Cest aussi une phase essentielle dacquisition des connaissances, de construction intellectuelle et sociale. Pendant cette priode, lalimentation participe troitement ces processus de dveloppement, par le choix des aliments progressivement introduits, par des apports quantitativement et qualitativement adapts des besoins volutifs, par les conditions dapprentissage proposes lenfant. La prise en compte de ces donnes aujourdhui indiscutes permet datteindre les principaux objectifs nutritionnels recherchs cet ge: assurer une croissance somatique satisfaisante, un dveloppement harmonieux, viter les dsquilibres alimentaires, prvenir les carences ou dficiences frquentes (fer, vitamines K et D), participer la prvention des allergies, de lobsit et acqurir de bonnes habitudes alimentaires. noter : Il ne sera question ici que de lenfant sain , cest--dire n terme, avec un poids de naissance normal ; lalimentation des prmaturs et des nourrissons souffrant de retard de croissance intra-utrine est une question trop spcifique pour tre traite ici.
Objectif du PNNS
48
49
Concernant la prvention des allergies alimentaires, lallaitement maternel nexerce pas un effet protecteur absolu chez les enfants risque mais aucune autre prparation charge antignique rduite ne fait mieux. Cest pourquoi il doit tre recommand chez les enfants risque allergique, car il exerce un effet bnfique sil est prolong (4 mois voire, idalement, 6 mois), exclusif et associ une diversification retarde, mme si lon a pu dmontrer la possibilit de sensibilisation aux allergies par des protines alimentaires passant dans le lait maternel. Parfaitement adapt lenfant, sans risque derreurs dittiques, le lait maternel a galement comme avantage le fait dtre bon march. Labandon de lallaitement maternel implique des dpenses importantes pour les familles, en particulier pour les moins favorises (qui ont dj les taux dallaitement les plus faibles).
Pratique de lallaitement
et problmes ventuels
MISE AU SEIN PRCOCE ET BONNE POSITION SONT LES CONDITIONS DUN ALLAITEMENT RUSSI
Le contact trs prcoce entre la mre et son bb facilite la mise en route de lallaitement. Cest un facteur dterminant dans la poursuite de lallaitement court, moyen et long terme. Guider la mre, savoir tre prsent sans simposer, tre capable didentifier les difficults : autant de qualits ncessaires aux professionnels de sant pour bien accompagner les mres. Les associations de promotion de lallaitement maternel jouent galement un grand rle dans laccompagnement de la femme qui allaite.
Des prcisions supplmentaires sur la mise au sein sont donnes dans le Guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents.
50
de trois jours), il peut arriver que la perte de poids de lenfant soit suprieure 10 % de son poids de naissance. Cette situation ne doit pas tre une cause darrt de lallaitement. Il faut alors stimuler la lactation par une mise au sein plus frquente et proposer un complment hydrique. Si la production de lait est vraiment insuffisante - et si ltat du bb le ncessite - il peut alors tre utile de complter lallaitement maternel avec une prparation pour nourrissons ou lait infantile , en accompagnant psychologiquement la mre pour quelle ne vive pas cette situation comme un chec. domicile, la pese du bb, mme si elle reste la rfrence indiscutable dun allaitement efficace, ne doit pas tre quotidienne. Pour un enfant sain, une pese hebdomadaire est largement suffisante. En cas dinsuffisance de prise pondrale, on tentera damliorer lefficacit de la lactation (position de lenfant et mise au sein frquente, repos de la mre, boissons abondantes...) avant de se prcipiter vers un complment de lait infantile, qui est en fait rarement ncessaire.
CREVASSES
Dans plus de 80 % des cas, les crevasses sont provoques par une mauvaise position de lenfant par rapport larole, et dans les autres cas par une mauvaise succion de lenfant. Le sige de la crevasse est une indication de la cause. Lapplication de quelques gouttes de lait de fin de tte sur le mamelon aurait un effet prventif. Pour traiter les crevasses, il est ncessaire de corriger le dfaut de position ou de succion du bb. Conseiller la mre de varier les positions avec dautres appuis pour les gencives. Pour calmer la douleur, conseiller la mre de commencer la tte par le sein le moins douloureux, de placer de la glace sur le mamelon avant la tte et de prendre du paractamol. Elle doit dsinfecter les crevasses. En cas de surinfection, conseiller une pommade antibiotique ou antimycosique. Les mesures dhygine doivent tre rigoureuses et sans traitement abrasif. Il faut viter la macration : pas de coupelles, pas de vaseline, pas de tulle gras, mamelons lair autant que possible, et viter les tire-laits. En labsence damlioration, raliser un massage arolaire en arrire de la zone crevasse pour amorcer larrive du lait, utiliser des embouts (qui font ventouse sur le sein) et reposer le sein quelques heures.
51
FATIGUE MATERNELLE
La grossesse et laccouchement reprsentent la premire cause de fatigue maternelle. Ensuite, ce sont les rythmes du bb qui fatiguent, non le fait dallaiter : la mre doit essayer de se reposer quand son enfant se repose.
ENGORGEMENT
Il rsulte dun dme secondaire du une congestion du tissu mammaire pouvant se produire en dbut dallaitement (lors de la monte de lait ) ou ultrieurement (lors de lespacement brutal des ttes). Les seins sont tendus, congestifs, sensibles jusqu la douleur. En cas dengorgement, il faut mettre souvent le bb au sein et proposer des douches tides associes des massages doux. Les vtements serrs doivent tre vits.
LYMPHANGITE
Il sagit dune raction inflammatoire des vaisseaux lymphatiques pouvant survenir en dbut dallaitement ou plus tard. La fatigue, le stress, les problmes de succion et de position du bb, les crevasses, les ttes irrgulires sont des causes favorisantes. Une rougeur en ligne, bien dlimite, apparat sur le sein, accompagne dune douleur sourde et dune altration de ltat gnral avec fivre. Il faut exiger le repos absolu de la mre et stimuler la lactation : ne pas arrter lallaitement, mais mettre lenfant le plus souvent au sein, dix douze fois par jour, en commenant par le ct atteint. Les ttes et les massages arolaires facilitent la diminution de linflammation. Un gel anesthsiant peut tre utilis localement pour attnuer la douleur. Pour limiter linflammation et la douleur, le traitement associera le paractamol et lapplication de glace sur le sein entre les ttes. Des antiinflammatoires peuvent tre prescrits. Lamlioration dune lymphangite doit tre rapide (en 24 48 heures). Sinon, une antibiothrapie vise antistaphylococcique, compatible avec lallaitement, sera prescrite pendant une dizaine de jours.
52
ABCS DU SEIN
Il sagit dun phnomne infectieux, complication exceptionnelle dune lymphangite mal traite. Il est caractris par la prsence dune masse liquidienne, visible en chographie, avec douleur localise intense et rougeur du sein. Le lait de la patiente doit tre tir et jet. Le traitement antibiotique est indispensable et doit parfois tre complt par un geste chirurgical.
53
SUPPLMENTATION
Lenfant doit recevoir de la vitamine D et de la vitamine K.
Lisez aussi Prescription mdicamenteuse en sels minraux, oligolments et vitamines, page 30.
54
Il nexiste aucune rgle quant au nombre et la frquence des ttes. Lallaitement se fait la demande du bb. Sauf recommandation mdicale (petit poids de naissance, croissance non satisfaisante...) ou dcalage de lhorloge biologique du bb aprs son premier mois (voir dernire question du tableau, page suivante), il faut viter de le rveiller pour le mettre au sein. Lallaitement se fait la demande du bb, sans restriction de dure. Des pauses sont recommandes pour permettre un remplissage progressif de lestomac et faciliter les rots. Dans les circonstances habituelles, leau apporte par le lait maternel suffit tout fait couvrir les besoins du bb. Si il semble avoir soif, on peut lui accorder une courte tte supplmentaire entre deux vraies ttes. En cas de fivre ou de forte chaleur, de leau pure peut tre propose. On recommande habituellement de donner les deux seins chaque tte en dbut dallaitement, puis un seul sein par tte lorsque la lactation est bien tablie. La composition du lait varie au cours de la tte : trs liquide au dbut, le lait spaissit progressivement et sa teneur en graisses augmente pour devenir importante en fin de tte : il est donc important que lenfant tte suffisamment longtemps le mme sein pour bnficier dun apport lipidique suffisant. Le nouveau-n produit gnralement une selle aprs chaque tte. Au bout de quelques semaines, le nombre de selles quotidiennes diminue et au-del dun mois, il peut arriver que certains bbs naient plus quune ou deux selles par semaine. On ne parlera de constipation que si les selles sont dures, difficiles liminer, et si labdomen est mtoris, tendu, douloureux.
55
Il est possible que labsence de rgles dure tout le temps de lallaitement mais cela nempche pas une ventuelle ovulation : par consquent, lallaitement ne doit pas tre considr comme un moyen de contraception. Il est possible, sous conseil mdical, dutiliser une contraception durant lallaitement. La nicotine et lalcool passent dans le lait et ne sont pas recommands pour le bb.
La csarienne nest pas une contre-indication : la premire mise au sein sera parfois un peu retarde, surtout en cas danesthsie gnrale, mais elle devrait avoir lieu dans les six premires heures. La mre doit boire suffisamment (eau, th lger, tisanes). La bourrache, le fenouil, lanis, le basilic et le houblon sont rputs galactognes. Lextrait de galga et de malt est toujours rgulirement prescrit. La quantit de lait produite tant proportionnelle la demande, il est possible de faire tter les jumeaux alternativement ou mieux, les deux ensemble. Parfois, la lactation est insuffisante pour les deux bbs et ncessite un complment de lait infantile. Le bb peut tre nourri avec du lait maternel pralablement tir et conserv au rfrigrateur ou au conglateur. Si les rserves de lait sont insuffisantes, il faudra complter avec du lait infantile. Pour que lallaitement de la mre soit entretenu, il lui faudra tirer rgulirement son lait. Au-del du premier mois o il est ncessaire de suivre le rythme du bb, il est possible de dcaler trs progressivement lhorloge biologique du bb en le rveillant toutes les deux ou trois heures le jour pour le changer ou lallaiter, et en espaant progressivement les ttes de nuit afin de mettre en place un rythme nycthmral plus compatible avec la vie de famille.
56
SEVRAGE
Le sevrage est une tape importante pour la mre et lenfant. Idalement, la mre basera sa dcision sur ses besoins et ceux de son bb plutt que sur les attentes de son entourage. Le sevrage doit tre progressif pour viter les engorgements. Il faut supprimer les ttes une par une, en commenant par les moins abondantes (celles de milieu de journe) pour finir par celle du soir puis celle du matin. La dure du sevrage dpend de chaque mre : il est possible de supprimer une tte tous les deux trois jours, mais le plus confortable est de laisser au moins une semaine entre chaque suppression de tte.
REPRISE DU TRAVAIL
La reprise du travail ne ncessite pas un sevrage total, les ttes du matin et du soir peuvent tre maintenues aussi longtemps que la mre le souhaite, surtout si lallaitement a t complet pendant plus dun mois. Un principe : Les jours de travail faire ce que lon peut, les jours de congs faire ce que lon veut , en sachant que la quantit de lait produite dpend de la rgularit et de la frquence avec laquelle les seins sont stimuls (par tte ou tire-lait). Il est prfrable, en dehors des priodes de travail, de maintenir un allaitement la demande, y comprisla nuit, pour maintenir la lactation, surtout si le sevrage est prcoce. Selon la dure dabsence de la maman, il lui sera possible de tirer et de conserver son
57
lait afin de faire des rserves. Il vaut mieux tirer le lait le matin (la production de lait est plus abondante), ce qui nempchera pas lenfant de se nourrir ensuite. Durant la premire anne de vie de son enfant, la mre peut bnficier dune rduction du temps de travail dune heure chaque jour (articles L 224-1 et L 224-2 du Code du travail).
Contre-indications lallaitement
CHEZ LENFANT
La galactosmie est une contre-indication absolue lallaitement, alors que la phnylctonurie est une contre-indication relative (surveillance et complment avec un lait sans phnylalanine).
CHEZ LA MRE
k La sropositivit (VIH) est une contre-indication lallaitement. k Lhpatite B nest pas une contre-indication lallaitement si la sroprophylaxie et la vaccination sont faites dans les premires heures de vie. k Lhpatite C nest pas une contre-indication lallaitement.
TRAITEMENTS MATERNELS
On doit avant tout se poser la question du bien-fond du traitement avant de discuter de sa nature. Le dictionnaire Vidal prcise les donnes pharmacologiques des mdicaments, mais il dconseille trop souvent lallaitement, par manque de donnes. En moyenne, le bb absorbe 1 % de la dose reue par sa mre. La prmaturit, un ictre ou un dficit en G6PD contre-indiquent certains produits. Il faut adapter la prise du mdicament la pharmacocintique de celui-ci : k Les produits demi-vie courte seront donns juste aprs la tte. k Les mdicaments pris une seule fois par jour seront donns aprs la tte du soir et, en cas de tte nocturne, le bb recevra du lait tir pendant la journe. k Si des mdicaments dconseills sont indispensables pour traiter une
58
maladie de la mre, lallaitement doit tre interrompu pendant la dure du traitement et, aprs arrt, le temps ncessaire llimination totale du produit mdicamenteux (calculer en fonction de sa demi-vie, consulter le Vidal). Il faut absolument viter : les antimitotiques, les immunosuppresseurs, les drivs de lergotamine, liode radioactif, le lithium, les amphtamines, les antithyrodiens de synthse. Les traitements antibiotiques ne doivent pas entraner systmatiquement larrt de lallaitement maternel. Il faut choisir lantibiotique adquat pour permettre la poursuite de lallaitement. En cas de doute sur la possibilit dutiliser un mdicament pendant lallaitement, il est possible dinterroger un centre de pharmacovigilance : kCentres rgionaux de pharmacovigilance : http://www.centres-pharmacovigilance.net kCentre dinformation sur le mdicament (IMAGE). Tl. : 01 40 03 21 49 kMdicaments et allaitement (Schuiteneer B., De Coninck B.). Centre antipoison, hpital militaire Reine Astrid, rue Bruyn, 1120 Bruxelles. Tl. : (0032-2) 264 96 36 kMdicaments et allaitement. Centre national dinformation sur le mdicament hospitalier 1996 T17 n 5-6 (7, rue du Fer Moulin, 75005 Paris). Tl. : 01 43 36 47 00
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Allaitement maternel: mise en uvre et poursuite dans les 6 premiers mois de la vie de lenfant. Paris : Anaes ; 2002. En ligne : http://www.anaes.fr . Association dpartementale dducation pour la sant du Rhne. Lallaitement maternel : guide pratique lusage des professionnels de sant. 2e d. Lyon : ADES du Rhne; 2002. En ligne : http://www.sante.gouv.fr, thme nutrition Comit de Nutrition de la Socit franaise de pdiatrie. Lallaitement maternel, coll. Les synthses du PNNS ( paratre). Loras-Duclaux I. Conseils pratiques aux mres qui souhaitent allaiter. Arch Pediatr 2000;7(5):541-548. Thirion M. Lallaitement. Paris: Albin Michel; 1994. Site de la Coordination franaise pour lallaitement maternel (CoFAM), [En ligne]. http://www.coordination-allaitement.org
59
On dsigne habituellement sous cette appellation des prparations industrielles ayant une composition qui les rapproche de celle du lait de femme. On dit que ce sont des substituts du lait maternel car, dfaut dallaitement maternel o lissue dune priode dallaitement maternel, on devrait alimenter un nourrisson ou un enfant en bas ge avec ces denres alimentaires industrielles, qui sont aussi appeles prparations pour nourrissons et prparations de suite . Pour plus de commodit, les substituts du lait maternel sont appels laits infantiles dans La sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents.
60
lisation protique nette - doit tre au moins gale celle de la casine ; de plus, lapport de chacun des acides amins essentiels et semi-essentiels doit tre au moins gal ceux du lait de femme) ; kdisolats de protines de soja seuls ou mlangs des protines du lait de vache. ces trois sources protiques (apportes en concentration dans une fourchette minimale et maximale) sont ajouts des glucides, des lipides, des sels minraux, des oligolments et des vitamines, de faon raliser un produit alimentaire complet adapt son objectif nutritionnel pour un ge donn. Le mlange doit reprsenter un apport nergtique entrant aussi dans une fourchette minimale et maximale. Seuls les substances et nutriments qualitativement prciss par la rglementation (sources de glucides, lipides...) peuvent tre utiliss pour constituer ces mlanges qui ont une composition assez loigne de celle du lait de vache. La rglementation relative aux prparations pour nourrissons et aux prparations de suite ne sapplique pas aux produits alimentaires dnomms aliments dittiques destins des fins mdicales spciales , destins une alimentation particulire de lenfant n prmaturment, de lenfant n avec un petit poids de naissance ou de lenfant malade.
61
tionnelle (aucune ne peut revendiquer une supriorit sur ce plan) ; elles sont toutes bien adaptes aux besoins nutritionnels et aux capacits physiologiques du jeune enfant au moins jusqu lge de six mois et suffisent par ellesmmes couvrir tous ses besoins. Au niveau des appellations commerciales, on peut distinguer, en fonction de leur source protique et de leur composition : kLes prparations standard pour nourrissons La prparation est fabrique partir de protines de lait de vache avec un rapport casines/protines du lactosrum variable (maximum de 82/18 et minimum de 40/60). Parmi les glucides, le lactose peut reprsenter de 70 100 % des apports. Les lipides sont exclusivement des graisses vgtales, assurant un apport rglementairement dfini en acides gras essentiels (acide linolique et acide alphalinolnique). La teneur en sels minraux, en oligolments, en vitamines et losmolarit sont peu de choses prs les mmes quelle que soit la prparation (les diffrences nont aucune porte nutritionnelle). Tous les produits commerciaux de cette catgorie peuvent tre considrs comme identiques. k Les prparations pour nourrissons base de protines de lait de vache mais ayant par ailleurs des particularits de composition qui peuvent parfois donner matire des mentions autorises (ou non) aujourdhui Les mentions autorises sont uniquement des mentions nutritionnelles : Protines adaptes (teneur en protines infrieure 2,5 g / 100 kcal et rapport protines de lactosrum/casines suprieur 1,0) ; Faible teneur en sodium (infrieure 39 mg / 100 kcal) ; Sans saccharose (peu de prparations contiennent du saccharose et seulement une faible teneur) ; Lactose uniquement ; Sans lactose ; Enrichi en fer (la supplmentation en fer nest pas obligatoire pour les prparations pour nourrissons) ; Protines partiellement hydrolyses (laits HA): hypoallergniques. Dautres caractristiques de composition sont autorises mais ne peuvent faire lobjet dune mention sur ltiquetage : plus grande richesse en casine, faible teneur en protines, contient des nuclotides, contient des (enrichi en)
62
acides gras essentiels, contient des (enrichi en) probiotiques ou prbiotiques. Les prparations utilisant ces caractristiques de composition sont parfois dnommes Confort , Confort premium , AC (anti-colique), Satit , Transit ou Transit+ . Les prparations dites AR (anti-rgurgitations), paissies avec de lamidon ou de la caroube, sont gnralement utilises sur prescription mdicale pour les enfants prsentant des rgurgitations ou un reflux gastro-oesophagien. kLes prparations pour nourrissons base disolats de protines de soja En dehors de la source protique, elles ont les mmes caractristiques que les prparations standard .
noter Dans le but de promouvoir lallaitement maternel, la rglementation interdit toute publicit destination du grand public pour les prparations pour nourrissons . Pour la mme raison, la mise disposition gratuite de ces prparations pour nourrissons est interdite dans les maternits.
63
ges, leur composition doit sinscrire dans le cadre rglementaire des prparations de suite . Les laits vendus sous lappellation laits de croissance sont donc rglementairement des prparations de suite (ou laits de suite ). Leur seule particularit nutritionnelle tient au fait que leur apport calorique et protique se situe toujours plutt prs de la limite maximale des teneurs imposes pour les laits de suite par la rglementation. Ils sont appels laits car toujours fabriqus partir de lait de vache.
64
nourrissons enrichie en fer (elles le sont toutes en France) lui garantit des apports nutritionnels suffisants sans quil soit ncessaire de lui donner dautres aliments ou des supplments mdicamenteux (exception faite pour la vitamine D et le fluor). On peut choisir entre une prparation pour nourrissons base de protines de lait de vache ou une prparation base disolats de protines de soja (de valeur nutritionnelle proche). Si lenfant est n dans une famille allergique, il vaut mieux, sil nest pas nourri au sein, utiliser une prparation HA.
DE SIX MOIS (AU MOINS) DOUZE MOIS, UNE PRPARATION DE SUITE DEVRAIT CONTINUER REPRSENTER LAPPORT ALIMENTAIRE LE PLUS IMPORTANT
Lorsque lalimentation est suffisamment diversifie, en rgle gnrale aprs lge de six mois, on peut continuer dutiliser sans problme une prparation pour nourrissons ( condition quelle soit enrichie en fer) mais on peut utiliser aussi une prparation de suite . Mais on nutilise en aucun cas une prparation de suite avant lge de quatre mois pendant la priode dalimentation lacte exclusive. Lintrt essentiel de la prparation de suite est son enrichissement en fer. Avec un apport quotidien de 500 ml, on rduit le risque de dficience en fer, dernire dficience nutritionnelle frquente chez lenfant franais en bas ge, tout en assurant des apports en calcium suffisants et en vitant des apports trop importants en protines, si lon choisit une prparation de suite faible teneur en protines. Cet apport lact de 500 ml est indispensable au moins jusqu un an, et est conseill jusqu trois ans (sous forme de prparation de suite ou de lait de croissance ).
Supplmentation
Quand un nouveau-n reoit une prparation pour nourrissons , une supplmentation mdicamenteuse en vitamine K est ncessaire en deux prises au cours de la premire semaine de vie. Les prparations pour nourrissons et les prparations de suite contiennent toutes de la vitamine D. Les limites maximales fixes par la rglementation sont cependant considres par certains
65
experts comme insuffisantes pour couvrir les besoins en vitamine D de tous les enfants. Ces experts recommandent donc, en plus de la prparation pour nourrissons ou de la prparation de suite , un supplment de vitamine D sous forme mdicamenteuse. Par ailleurs, ces prparations napportent pas de fluor: une prescription mdicamenteuse assurant un apport de cet oligolment, condition quil ne soit pas assur par ailleurs, doit tre envisage.
Pour en savoir plus sur la supplmentation, Lisez aussi les pages 30 et suivantes.
Le lait de vache
Alimenter un nourrisson exclusivement avec du lait de vache lexpose des dficiences nutritionnelles graves et des troubles digestifs (surtout avant lge de six mois). Les limites nutritionnelles du lait de vache sont sa pauvret en fer (trs difficile compenser, particulirement avant 1 an, par les aliments non lacts ou une prescription mdicamenteuse), en acides gras essentiels et en vitamine C, et sa teneur excessive en protines et en sodium. Des laitages ou des prparations culinaires base de lait de vache nature peuvent tre proposs avant un an, condition que le nourrisson reoive par ailleurs au moins 500 ml par jour dun lait infantile enrichi en fer ( prparation pour nourrissons ou prparation de suite ). Si, pour des questions de cot, les parents donnent quand mme du lait de vache : k Lemploi du lait demi-crm (contenant deux fois moins de MG) nest pas justifi chez lenfant en bas ge. Il vaut mieux donner du lait entier avant 3 ans. k Le lait de vache tant un produit biologique fragile, facilement contamin par des bactries, on doit toujours utiliser, pour lenfant de moins de trois ans, un lait pasteuris ou strilis.
noter Les laits dautres animaux (brebis, chvre, jument, nesse...) sont parfois conseills aux parents. Leur composition ne correspond pas aux besoins nutritionnels des enfants. Ils ne peuvent tre aujourdhui proposs en France (mme si on nest pas labri des publicits trompeuses) comme des produits alimentaires spcifiquement destins aux jeunes enfants.
66
Minraux (mg/dl) Calcium (mg/100dl) Fer (mg/dl) Sodium (mg/dl) 33 0,06 20 120 / 114 0,05 45 / 47 46 93 0,5 0,9 16 30 71 105 0,8 1,4 22 38
* Les valeurs de composition pour les prparations pour nourrissons ( base de protines de lait) et les prparations de suite (pour 100 ml reconstitus) correspondent aux valeurs extrmes trouves dans les produits mis sur le march (mise jour janvier 2002). ** Les valeurs indiques pour le lait maternel sont des valeurs moyennes ; des variations constantes et importantes autour de cette moyenne existent.
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Arrt du 11 janvier 1994 modifiant larrt du 1er juillet 1976 relatif aux aliments dittiques et de rgime de lenfance et lArrt du 30 mars 1978 relatif aux aliments lacts dittiques. Journal officiel de la Rpublique Franaise 1994;38:2552-2559. En ligne : http://www.legifrance.gouv.fr Directive 91/321/CEE de la Commission du 14 mai 1991 concernant les prparations pour nourrissons et les prparations de suite : Journal officiel 04/07/1991, nL175:0035-0049. En ligne : http://europa.eu.int
67
LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
Par diversification alimentaire , on entend la phase de transition entre lalimentation lacte exclusive et une alimentation diversifie de type adulte, respectant les recommandations du PNNS et associe une autonomisation progressive de lenfant.
68
mais elle pourrait mme avoir des consquences nfastes, puisque lintroduction trop prcoce daliments non lacts peut tre mal supporte et entraner notamment un risque dallergie alimentaire.
Lisez aussi la prvention des allergies alimentaires page 76.
Au-del de lge de six mois, lalimentation lacte exclusive ne couvre plus elle seule tous les besoins du nourrisson. Dautres aliments que le lait doivent tre introduits. En outre, lacquisition des praxies touchant la mastication et la dglutition et de celles concernant la prhension vont permettre progressivement de passer de la tte lalimentation autonome au moyen de couverts. Cette volution physiologique se fait un rythme diffrent suivant chaque enfant. Ainsi, si lge auquel on introduit dautres aliments que le lait peut varier suivant les nourrissons, en fonction des traditions culturelles familiales et de la maturation physiologique de lenfant, lensemble des arguments nutritionnels et physiologiques plaide pour que la diversification alimentaire soit entreprise idalement aprs lge de six mois et jamais avant quatre mois.
noter Durant la phase de diversification et jusqu lge de trois ans, lalimentation devra toujours comporter au moins lquivalent de 500 ml de lait par jour (idalement sous forme de prparation de suite) qui permettra en particulier de complter les apports en fer souvent insuffisants dans lalimentation diversifie, compte tenu de limportance des besoins dans cette tranche dge.
69
ALIMENTS DONT LINTRODUCTION DOIT TRE RETARDE Y COMPRIS CHEZ LE NOURRISSON SAIN
k Les aliments contenant du gluten (pain, gteaux, crales contenant du gluten) ne doivent pas tre donns avant lge de six mois, en raison du risque de maladie cliaque (intolrance au gluten). k En raison de sa trop forte concentration en protines et de sa pauvret en fer et en acides gras essentiels, le lait de vache est fortement dconseill avant lge de un an, et sa consommation sera idalement reporte au-del de trois ans. k Il y a peu de rgles concernant les aliments potentiellement allergisants chez le bb sain, sans antcdents personnels ou familiaux dallergies : introduction de luf aprs lge de six mois et introduction des fruits coque et des produits contenant de larachide aprs lge de un an.
Lisez aussi la prvention des allergies alimentaires page 76.
Comment
poursuivre la diversification ?
Des recommandations lmentaires peuvent tre proposes : k Remplacer la prparation pour nourrissons par une prparation de suite lorsque lenfant a au moins un repas diversifi complet. k Donner au moins 500 ml de prparation de suite par jour jusqu 1 an. k Entre 1 et 3 ans, donner idalement 500 ml de prparation de suite ou de lait de croissance par jour. Pour les enfants qui boivent mal le lait, on peut utiliser des laitages spcialement destins aux nourrissons base de prparation de suite. k Introduire les aliments un par un pour tester leur acceptation et leur tolrance par le bb. Ne pas se laisser rebuter par un refus et proposer laliment nouveau
70
quelques jours aprs. Ne pas remplacer laliment refus (par un dessert sucr par exemple). k Remplir les biberons en prvoyant lgrement plus que la consommation habituelle du bb pour lui laisser assurer sa propre rgulation. Ne pas forcer le bb finir son biberon ou son plat. k La seule boisson au cours ou en dehors des repas est leau pure. k viter dajouter du sel aux aliments industriels destins aux enfants en bas ge (petits pots, plats pour bbs) dont la teneur en sel, rglemente, est suffisante. Limiter fortement le sel dans les prparations faites maison.
71
aliments proposs sont insuffisamment riches en calories, en protines et en micronutriments, lenfant est expos des risques de malnutrition et de dficits en vitamines et minraux (en fer, surtout). k Si les nouveaux aliments sont introduits un rythme trop rapide pour lenfant, il risque dtre dboussol par trop de nouveauts. Les parents peuvent alors sexposer des refus systmatiques. Comme pour le dveloppement psychomoteur, le rythme dapprentissage est trs variable dun enfant lautre. kSi les parents se heurtent des refus rpts de lenfant auquel ils ne veulent pas cder , le risque rside dans linstallation dun conflit systmatique lors des repas. Le fait de manger peut devenir une source de chantage entre les parents et lenfant et confrer aux aliments une dimension ngative.
Rponses possibles Il sagit souvent dune tape transitoire. Pendant un temps, vous pouvez proposer du lait sous forme de yaourts la cuillre et r- essayer plus tard. Certains enfants prfrent le got des laits infantiles liquides vanills ou ladjonction de crales infantiles qui parfument le lait. Mais est-ce une bonne chose que de ne plus accepter de laitages nature ? Ce nest pas grave, a ne va probablement pas durer. Patientez et ressayez quelques jours plus tard de faon progressive. Peu importe la faon dont sont prsents les aliments, lessentiel est davoir une alimentation varie et quilibre. Cela veut dire que son organisme na pas soif. Inutile dajouter du sirop, du sucre ou du jus de fruit : votre enfant boirait alors par envie du got sucr et non par besoin deau. Cest dommage ! On admet quil faut parfois dix tentatives dapproche pour que lenfant se familiarise avec un aliment quil repousse initialement. Changez de prsentation, de mode de prparation et montrez-lui que vous, vous lapprciez !
72
Mon enfant a un petit apptit, je ne peux pas le laisser sans manger, que faire ?
Sil grandit et grossit normalement, surtout respectez son apptit, sans pour autant le laisser choisir ce quil veut manger et quelle heure. Sil mange peu un repas, il se rattrapera au suivant, inutile de lui faire un menu spcial. Surtout, vitez de lui proposer des gteaux toute la journe. Si sa croissance est normale et quil ne prsente pas de prise de poids excessive, daprs sa courbe de corpulence, assurez-vous quil mange suffisamment table, quitte augmenter ses rations pour viter quil ait faim entre les repas. Et demandez-vous toujours si cette faim ne traduit pas une autre demande : coute, ennui, stress, affection, disponibilit, clin... Les connaissances en matire de nutrition infantile ont beaucoup progress ces cinquante dernires annes. La supriorit du lait maternel et des laits infantiles sur le lait de vache pour la sant des enfants est maintenant bien tablie. Il est possible quune personne soit en bonne sant alors quelle a reu du lait de vache dans la petite enfance. Mais dans la premire anne de vie, il est fortement dconseill de donner du lait de vache en lieu et place du lait maternel ou infantile (en raison des teneurs inadaptes en fer et en protines). Il est ncessaire que lenfant reoive 500 ml de lait infantile pendant cette priode, mme sil reoit par ailleurs des produits laitiers classiques . Elles ne sont pas indispensables lorsquun bb grossit et grandit bien et mange donc sa faim. En revanche, elles peuvent faciliter la prise de lait des bbs dont la consommation est infrieure aux 500 ml quotidiens recommands.
Mon enfant a un gros apptit. Il a tout le temps faim et mangerait sans arrt, est-ce proccupant ?
Jai t lev au lait de vache, je vais bien ! Tout a, cest du marketing, nest ce pas ?
Rfrences bibliographiques Boggio V, Grossiord A, Guyon S, Fuchs F, Fantino M. Consommation alimentaire des nourrissons et des enfants en bas ge en France en 1997. Arch Pediatr 1999;6(7):740-747. Bocquet A, Bresson JL, Birend A, Chouraqui JP, Darmaun D, Dupont C, et al. Alimentation du nourrisson et de lenfant en bas ge : ralisation pratique. Arch Pediatr 2003;10(1):76-81.Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, Morgan J. Systematic review concerning the age of introduction of complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001;55(5):309-320.
73
3e mois
4e mois
5e mois
6e mois
Lait maternel exclusif ou Lait 1 ge exclusif Lait 1 ou 2 ge Yaourt Tous : trs mrs ou Tous : pure, lisse Pure,
er e
Produits laitiers Fruits Lgumes Pommes de terre Lgumes secs Farines infantiles (crales) Pain, produits craliers Viandes, poissons uf M.G. ajoutes Boissons Sel Produits sucrs***
Sans gluten
Tous ** : mixs
74
7e mois
8e mois 9e mois 10e mois 11e mois 12e mois Lait maternel ou Lait 2 ge > 500 ml/j
e
2e anne
3e anne
Lait 2 ge ou de croissance
cuits, mixs ; texture homogne, lisse petits morceaux* lisse petits morceaux*
15-18 mois : en pure* Avec gluten Pain, ptes fines, semoule, riz* 10 g/j (2cc) 1/4 (dur) Hachs : 20 g/j (4 cc) 1/3 (dur) 30 g/j (6 cc) 1/2
Huile (olive, colza...) ou beurre (1 cc dhuile ou 1 noisette de beurre au repas) Eau pure Peu pendant la cuisson ; ne pas resaler table Sans urgence ; limiter
* adapter en fonction de la capacit de mastication et de dglutition et de la tolrance digestive de lenfant ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crmes dessert, desserts lacts, chocolats, boissons sucres, confiture, miel...
75
Objectif du PNNS
Prendre en compte Pourquoi les problmes un tel objectif chez les moins de trois ans? comme dallergies Lallergie alimentaire se dfinitcliniques lensemble des manifestations alimentaires lies lingestion dun allergne alimentaire impliquant un mcanisme
immunologique. Elle se distingue de lintolrance alimentaire qui nest pas lie une rponse immunologique (exemple de lintolrance au lactose par dficit enzymatique en lactase) et des fausses allergies alimentaires qui ne font pas non plus intervenir de mcanismes immunologiques (exemple de lintolrance aux aliments histamino-librateurs tels que certains poissons ou les fraises). Lallergie alimentaire constitue un problme de sant publique pour plusieurs raisons : kLa prvalence de la maladie est en volution croissante. Elle est estime 8% des enfants de moins de trois ans. kCest une pathologie lourde, pesant la fois sur la qualit de vie de lenfant et de sa famille et freinant son insertion sociale. kCest une pathologie parfois grave, mme si le choc anaphylactique (chute de tension artrielle et perte de connaissance), assez frquent, nest quexceptionnellement mortel chez lenfant. kLe cot conomique concerne la fois la famille et la socit. Les allergies alimentaires constituent une pathologie complexe car les manifestations en sont multiples et parce que chaque aliment peut entraner des manifestations trs variables dun enfant lautre. Certains enfants prsentent une raction immdiate et gnralise pour une quantit infime de laliment une deux heures aprs lingestion : urticaire, pousse eczmateuse, nauses, douleurs abdominales, vomissements ou encore choc anaphylactique. Dautres enfants ont des manifestations plus retardes, en gnral limites au tube digestif (vomissements chroniques, diarrhes chroniques, constipation), la peau (eczma) ou lappareil respiratoire (asthme).
76
aliments concerns?
Les protines du lait de vache constituent la principale cause dallergies alimentaires durant les premiers mois de vie, lorsque lalimentation est dominante lacte (0,3 7,5 % des enfants) avec, ds les premiers mois de vie, une symptomatologie deczma et, tous ges, des symptomatologies de reflux gastrosophagien, douleurs abdominales, diarrhes ou constipation. Lorsque lalimentation se diversifie, luf devient laliment le plus frquemment responsable de leczma (ou dermatite atopique) du nourrisson. galement trs largement responsable deczma, larachide est - comme les crustacs (surtout la crevette chez lenfant) ou encore le kiwi - capable dinduire des accidents anaphylactiques svres, dautant plus graves que lenfant est plus grand, quil est asthmatique et quil a dj prsent un accident avec cet aliment.
Comment
Il nexiste pas de tests biologiques permettant daffirmer ou dinfirmer avec certitude le diagnostic dallergie alimentaire. Les tests diagnostiques suivent lordre normal : ralisation / interrogatoire / tests cutans et ventuellement dosage des anticorps spcifiques de lallergie (IgE) qui peuvent permettre didentifier laliment en cause. Tout rgime dlimination alimentaire doit donc tre prescrit et contrl par un mdecin.
noter Lvolution de lallergie alimentaire se fait le plus souvent vers la rgression lorsque lenfant grandit. Lvolution est assez rapide pour lallergie au lait de vache, qui gurit entre les ges de un an et trois ans dans la majorit des cas. La gurison est plus tardive pour luf et beaucoup plus alatoire pour larachide, dont lallergie persiste en gnral au-del de la pubert.
Quelles
mesures prventives?
La pathologie allergique rsulte de la conjonction de facteurs environnementaux et gntiques. Lenfant ayant au moins un parent du 1er degr (pre, mre, frre
77
ou sur) allergique (quil sagisse dune allergie avre, alimentaire ou non, comme lasthme allergique ou leczma atopique) a dans les premires annes de vie de plus forts risques dtre lui-mme allergique. Linformation sur les prcautions prendre en matire de prvention allergique dbute pendant la grossesse et concerne lenfant de moins de trois ans. Les recommandations donnes dans le tableau ci-contre, valides par le Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie et le Comit dexperts spcialis en nutrition humaine de lAfssa, sont proposes afin de contribuer la diminution des allergies alimentaires prcoces, que ce soit chez lenfant risque (parent du 1er degr allergique) ou chez lenfant qui ne lest pas. En effet, mme non risque , un enfant peut dvelopper une allergie alimentaire. Heureusement, des mesures peuvent tre mises en place pour viter leur apparition. Pour savoir si lenfant est risque, vous pouvez poser aux parents les questions suivantes : kDans la famille proche (un des deux parents, le frre ou la sur), quelquun est-il ou a-t-il t allergique ? kQuelquun a-t-il ou a-t-il eu de lasthme, de leczma ou de lurticaire ?
Pourquoi de
telles mesures ?
78
Lenfant risque (cest--dire si un ou ses deux parents et /ou un frre ou une sur sont allergiques)
Lallaitement maternel est particulirement recommand de faon exclusive idalement jusqu 6 mois rvolus, et dfaut jusqu 4 mois rvolus. Il ny a pas daliments particuliers viter. Il faut utiliser un lait 1er ge jusqu 4 6 mois rvolus. Il faut viter de consommer tout aliment contenant de larachide*. Le lait infantile utilis doit tre de prfrence une prparation hypoallergnique (HA), pendant au moins 6 mois.** Il est prfrable de ne pas donner lenfant de prparations base de protines de soja avant 6 mois rvolus. Pas dautres aliments que le lait avant 6 mois rvolus. Aprs 6 mois rvolus. Le kiwi et le cleri ne doivent pas tre donns avant lge de 1 an. Aprs 6 mois rvolus (avec ou sans gluten).
Jallaite mon enfant, quels aliments dois-je viter? Je nallaite pas mon enfant ou jalterne lallaitement au sein et les biberons avec un lait infantile, quel laitchoisir ?
Pas dautres aliments que le lait avant 4 mois rvolus et, idalement, pas avant 6 mois rvolus. Idalement aprs 6 mois rvolus (pas avant 4 mois rvolus), sans en viter en particulier. Idalement: aprs 6 mois rvolus (avec gluten) ; ventuellement aprs 4 mois rvolus, mais alors sans gluten. Idalement: aprs 6 mois rvolus (jamais avant 4 mois rvolus). Aprs 6 mois rvolus. Aprs lge de 1 an.****
Quand introduire les fruits et lgumes ? Lesquels viter ? Quand introduire les farines infantiles? *** avec ou sans gluten ?
La viande peut tre introduite aprs 6 mois rvolus, le poisson et les crustacs pas avant lge de 1 an. Aprs 1 an. Aprs lge de 3 ans.****
Quand introduire les ufs ? Quand introduire les fruits coque (noix, noisettes, amandes) et les produits qui contiennent de larachide?
* Produit contenant de larachide: pte ou beurre de cacahute, cacahutes. Sur avis mdical, dautres aliments peuvent tre exclus de lalimentation. ** Sur avis mdical, des formules base de protines trs hydrolyses doivent tre utilises dans certaines situations. ***Il faut distinguer lallergie la farine de bl, qui volue comme une allergie alimentaire, de la maladie coeliaque (ou intolrance au gluten), qui dure toute la vie.**** Les fruits coque entiers ne seront pas donns avant 4-5 ans pour viter les risques de fausse route .
79
ces femmes lexclusion de tout aliment contenant de larachide, ce qui ne pose aucun problme dordre nutritionnel. Larachide est en outre lun des allergnes les plus dangereux, parfois responsable de ractions svres, surtout lorsque lenfant grandit. Lorsque lallaitement maternel sassocie une allergie alimentaire (le bb au sein prsente alors des manifestations vocatrices dallergie alimentaire), il vaut mieux exclure de lalimentation de la mre les principaux allergnes alimentaires, si possible de manire cible, comme cela est couramment pratiqu dans certains pays.
PRIVILGIER LES LAITS HA POUR LES ENFANTS RISQUE EN LABSENCE DALLAITEMENT MATERNEL OU EN CAS DALLAITEMENT MIXTE
Les laits hypoallergniques (dits HA ) sont des laits protines partiellement hydrolyses dont leffet prventif a t dmontr dans certaines tudes, sous rserve quils soient utiliss chez des enfants risque pendant au moins six mois et de faon exclusive, cest--dire sans diversification alimentaire concomitante. Leffet prventif sur leczma semble bien dmontr, tandis que leffet prventif sur lasthme est plus discut. Malgr des analyses rcentes soulignant que leffet prventif des prparations HA reste encore dmontrer, lutilisation de ces prparations est trs gnralement recommande, au moins chez les enfants risque .
80
Attention, cependant : ces formules HA, incompltement hydrolyses, ne sont pas adaptes au traitement dune allergie reconnue aux protines du lait de vache. Les formules extensivement hydrolyses habituellement rserves au traitement des allergies avres aux protines du lait de vache peuvent parfois tre utilises, notamment lorsquil existe des antcdents familiaux (parents ou fratrie) de cette allergie. Ces diffrentes formules, uniquement disponibles en France en pharmacie, doivent tre donnes sur avis mdical.
VITER LES PRPARATIONS BASE DE PROTINES DE SOJA AVANT LGE DE SIX MOIS
Ces prparations sont dconseilles lorsque lenfant est risque allergique car le soja lui-mme peut tre responsable dallergies.
81
La croissance somatique pendant lenfance et ladolescence va toujours tre trs dpendante des apports alimentaires. Les dimensions comportementale et psychologique de lalimentation sont des l ments essentiel s pr end r e en compte dans le dveloppement de lenfant. Les recommandations nutritionnelles doivent tre adaptes au dveloppement particulier de chaque enfant. Ces recommandations visent permettre lquilibre alimentaire et favoriser une croissance et un dveloppement harmonieux.
Objectif du PNNS
Augmenter la consommation de Pourquoichez les un tel objectif plus de trois fruits et lgumes enfants deadolescents? ans et les rle cl dans afin de rduire Les fruits et lgumes ont unnergtiques, lquilibre nutritionnel : peu des principales sourle nombre de petits ils constituent luneen fibres, vitamines, ces alimentaires consommateurs minraux et autres composantsaubiologiquement actifs, ncessaires foncoptimal de lorganisme, de fruits et lgumes tionnementlorganisme en croissance. notamment dau moins 25 % En France comme dans nombre de
pays industrialiss, lexprience clinique et diffrentes tudes montrent que la consommation de fruits et lgumes chez les enfants est largement insuffisante. Un petit consommateur de fruits et lgumes est dfini comme consommant quotidiennement moins dune portion et demie de fruits et moins de deux portions de lgumes (pomme de terre exclue), les portions tant adaptes lge de lenfant. Des tudes montrent quune consommation suffisante de fruits et lgumes peut tre associe une rduction du risque de certaines pathologies ds lenfance, mais aussi plus long terme. Dans ce dernier cas, il peut sagir autant de bnfices nutritionnels acquis ds lenfance que dune protection due des comportements alimentaires bnfiques maintenus lge adulte. Les fruits et lgumes jouent un rle dans la matrise du poids corporel et dans la lutte contre les surcharges pondrales. Leur consommation contribue en effet la satit (rduction de la prise alimentaire, ralentissement de la vidange gastrique, talement de labsorption du glucose). Elle faciliterait ainsi le contrle du
84
poids en diminuant la densit nergtique globale de la ration. Les quelques tudes chez lenfant publies jusqu maintenant (notamment les tudes dintervention, souvent ralises par le biais de lcole) nont nanmoins pas pu mettre en vidence de faon systmatique une telle protection. Les niveaux de consommation de fruits et lgumes sont par ailleurs associs aux apports dautres aliments. Ils sont notamment inversement corrls aux niveaux dapports en graisses et sucres, qui sont incrimins dans les surcharges pondrales (des tudes montrent que les enfants regardant beaucoup la tlvision consomment des quantits plutt faibles de fruits et lgumes). Dans un autre registre, la consommation de fruits et lgumes jouerait galement un rle bnfique dans le profil insulinique des enfants. Manger 5 fruits et/ou lgumes par jour (avec des portions adaptes la taille de lenfant) est un repre recommander dans la perspective de ladoption ds lenfance de pratiques alimentaires qui soient bnfiques lge adulte. La consommation de fruits et lgumes chez les adultes est un facteur protecteur de nombreux cancers, comme ceux de lappareil digestif (oropharynx, sophage, estomac, clon et rectum) et de lappareil respiratoire (larynx, poumons). Globalement, les tudes montrent le rle protecteur des fruits et lgumes vis--vis des maladies cardio et crbro-vasculaires.
chaque repas et en cas de petit creux crus, cuits, nature ou prpars frais, surgels ou en conserve fruit press ou 1/2 verre de jus de fruit sans sucre ajout au goter ou au petit djeuner
85
Il est recommand de diversifier les fruits et lgumes consomms afin de bnficier de la plus large gamme possible de micronutriments protecteurs (dont les teneurs varient dun fruit ou dun lgume lautre, dune saison lautre). Mme cuits, les fruits et lgumes restent intressants nutritionnellement. Certains nutriments hydrosolubles se retrouvent dans leau de cuisson. Pour les conserver, mieux vaut privilgier les modes de cuisson qui ncessitent peu deau (vapeur, ltouffe, braise). Les conserves et surgels sont galement de bonne qualit nutritionnelle. Etre attentif toutefois la teneur en sucre ajout souvent trop leve de certaines conserves de fruits (fruits au sirop), quil vaut mieux consommer sans le jus.
86
kLui demander de citer ceux quil naime pas, lui proposer den goter dautres ou prpars diffremment. k Suggrer aux parents des ides de prparation : en mlangeant lgumes et fculents, en cuisinant les lgumes en gratins, potages, pures ou salades composes. kInciter les parents : - veiller lintrt de leur enfant pour ces aliments : en cuisinant avec lui, en lemmenant au march... - faire des jeux avec les lgumes proposs (lire La Sant vient en mangeant et en bougeant, le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents) ; - montrer lexemple en consommant eux-mmes ces aliments chaque repas. kRappeler aux parents que les fruits et lgumes de saison peuvent tre moins coteux et que les conserves sont souvent abordables. kUne pomme, une banane, une poire... ne sont pas plus chres quune crme dessert, un soda ou une glace. kLeur suggrer de penser aux surgels et aux conserves,qui demandent peu de temps de prparation. kLeur rappeler que certains lgumes sont faciles et rapides prparer (concombre, tomates...). kLeur rappeler galement quune corbeille de fruits ne demande aucune prparation.
Lenfant (ladolescent) mange peu de fruits et lgumes car les parents nen proposent pas au motif que : les fruits ou lgumes sont chers ; ils nont pas le temps de les acheter ou de les prparer.
Rfrences bibliographiques Hu FB. Plant-based foods and prevention of cardiovascular disease: an overview. Am J Clin Nutr 2003;78 Suppl 3:544S-551S. Quintin I, Castetbon K, Mennen L, Hercberg S. Alimentation, nutrition et cancer : vrits, hypothses et ides fausses. Paris: ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes; 2003. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001;323 (7320):1029-1032.
87
Objectif du PNNS
Augmenter Pourquoi favoriser la consommation de la consommation de calcium durant calcium afin de rduire lenfance et ladolescence ? est principal nutriment de 25% la population Le calcium de laleminralisation osseuse. responsable galement des des sujets ayant Ilauaniveau cellulairefonctions importantes (transmission neuromusculaire, mtabolisme des adipocytes). des apports calciques Pour certaines tranches dge, les en dessous des apports apports en calcium sont insuffisants par nutritionnels conseills, rapport aux recommandations (cf. tableau ci-dessous). Grce aux produits laitiers, les besoins des nourrissons et des enfants de tout en rduisant de moins de dix ans sont couverts de faon 25% la prvalence satisfaisante. Ceux-ci ne sont donc pas considrs comme des groupes risque des dficiences dinsuffisance dapport10enetcalcium. En revanche, les filles entre 19 ans constituent, en France, un groupe risque. en vitamine D
A PPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLS EN CALCIUM (ANC) POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS FRANAIS (M ARTIN A. 2001) TRANCHE DGE Nourrissons 4-6 ans 7-9 ans 10-12 ans 13-19 ans EN MG/JOUR 500 700 900 1 200 1 200
88
vitamine D
la consommation de
La vitamine D est indispensable une absorption optimale et une bonne fixation du calcium sur los. Elle joue galement un rle dans de nombreuses fonctions cellulaires comme limmunit. Pour certaines tranches dge, les apports en vitamine D sont insuffisants par rapport aux recommandations. La synthse de la vitamine D par la peau dpend de diffrents facteurs : la pigmentation de la peau, la latitude, la priode de la journe, la saison, les conditions mtorologiques et la surface de la peau couverte par des habits ou une protection solaire. Compte tenu de la variabilit de ces paramtres, lANC a t fix 5 g/j pour les enfants de plus de trois ans et les adolescents. Plusieurs tudes chez des jeunes de 10 17 ans ont mis en vidence des taux de vitamine D dans le sang infrieurs la normale, particulirement en priode hivernale. La pubert, et en particulier la fin de la pubert, semble tre une priode particulirement sensible en ce qui concerne le statut en vitamine D.
89
POUR LE CALCIUM
REPRE
DE CONS OMMATION
Jouer sur la varit Privilgier les produits nature et les produits les plus riches en calcium, les moins gras et les moins sals : lait, yaourt, fromage blanc...
Il nest pas ncessaire dencourager la consommation de produits laitiers au-del de 3 ou 4 par jour.
retenir Dautres aliments que les produits laitiers apportent du calcium (certaines eaux minrales, certains lgumes...). Toutefois, un rgime diversifi mais sans produits laitiers ne fournit pas plus de 400-500 mg de calcium par jour.
POUR LA VITAMINE D
90
laitiers frais de consommation courante, certaines huiles vgtales) peut tre significatif sur le plan nutritionnel, mme sil ne remplace pas lexposition solaire. kProfiter sans excs (15 30 minutes dexposition par jour), en se protgeant convenablement, des bienfaits des rayons solaires. Il suffit de 15 30 minutes dexposition solaire par jour pour synthtiser la quantit de vitamine D ncessaire lorganisme.
retenir Pour constituer la masse osseuse, il est galement indispensable dtre physiquement actif.
91
Lui conseiller (ainsi qu ses parents) : De choisir dautres produits laitiers en jouant sur leur varit: yaourts nature, aromatiss, aux fruits (en pot ou boire), fromage blanc, fromage. Daromatiser le lait avec des pices (vanille, cannelle) ou de le mixer avec des fruits, sans ajouter de sucre. ventuellement, denrichir ses plats avec des produits laitiers (sauces au yaourt, fromage rp, bchamel, cubes de fromage dans la salade...). Sil consomme peu de produits laitiers mais boit de leau minrale, quil choisisse surtout des eaux riches en calcium. Mais attention celles qui sont riches en sodium et en sulfates (consulter ltiquette) ! Leur dire que : Les laits crms, demi-crms ou entiers apportent autant de calcium : seule la quantit de matire grasse et de vitamines liposolubles change. Pour les enfants de plus de trois ans, le lait demi-crm convient tout fait. Lui conseiller ou conseiller ses parents : De varier les fromages en jouant sur leur teneur en calcium et en matires grasses. De privilgier les produits laitiers demi-crms. De considrer la consommation de produits laitiers comme une alternative intressante, sur le plan nutritionnel, celle de boissons sucres.
Les parents ne savent pas quel lait acheter pour leur enfant
Lenfant (ladolescent) mange peu de produits laitiers par crainte de grossir ou parce que ses parents ont cette crainte
92
Rfrences bibliographiques et web [dernire consultation 09/04/2004] Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Cahier des charges pour le choix dun couple Nutriment-Aliment Vecteur. Maisons-Alfort: Affsa; 2003. En ligne http://www.afssa.fr Bonjour JP, Rizzoli R. Les apports en calcium chez lenfant et ladolescent : leur importance dans lacquisition de la masse minrale osseuse. Arch Pediatr 1999; 6(Suppl 2):155s-157s. Duhamel JF, Zeghoud F, Semp M, Boudailliez B, Odivre M, Laurans M,et al. Prophylaxie de la carence en vitamine D chez ladolescent et le pradolescent : tude interventionnelle multicentrique sur les effets biologiques dun apport rpt de 100 000 UI de vitamine D3. Arch Pediatr 2000;7(2):148-153. Garabdian M. Besoins et stratgies de prvention de la carence en vitamine D pendant la croissance. Med Nut 2003;39(2):83-87. Institute of Medecine (US). Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, Magnesium, vitamin D and fluoride. Washington (DC): National Academy Press; 1999. En ligne http://www.nap.edu Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2me tir. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2001.
93
FROMAGES (par ordre dcroissant de teneur en Ca ) pte presse cuite (beaufort, emmental, comt...) pte presse non cuite (pyrnes, cantal, tomme...) pte persille (bleus, roquefort) pte molle : - crote lave (munster, reblochon, vacherin...) - crote fleurie (camembert, brie...) Fromages de chvre (du frais au sec) Fromages fondus (25 65 % MG) LAIT ET PRODUITS LAITIERS FRAIS Fromages blancs (20-40 % MG) Petits-suisses (40 % MG) Yaourts (tout type) Lait de vache (tout type) 0-3,5 % MG Crmes dessert AUTRES ALIMENTS (par ordre croissant de teneur en Ca ) Lgumes secs : lentille, fve, flageolet, pois chiche, haricot blanc Lgumes : Poireaux, petits pois, carottes, chou vert Haricots verts, brocolis, pinards Certaines salades (mche, frise, chou rouge, cresson...) Fruits (mre, orange, cassis, figue, rhubarbe...) Moules, crevettes Fruits secs (raisin, pruneau, abricot, datte, figue) Olagineux (olives, cacahutes, noix, amandes...) Chocolat (noir / au lait) BOISSONS Eau minrale trs calcique Eau minrale faiblement calcique Eau du robinet (valeur moyenne)
A retenir : Le calcium et les produits laitiers ont une biodisponibilit bien meilleure que celle des sources vgtales. Les apports
94
de calcium par les eaux minrales et certains produits vgtaux ne peuvent pas couvrir eux seuls les besoins en calcium.
Objectif du PNNS
Rduire la contribution Cet objectif ne concerne pas les enfants ans. cet ge, en raison moyenne des apports de moins de troisau dveloppement, la des besoins lis la maturation lipidiques totaux moins croissance et lapport lipidiquedu systme nerveux, recomactuellement en France de 35 % des apports mandde la ration nergtique. Ilest de 45 50 % ne sagit donc pas de diminuer les apports de lipinergtiques journaliers, des des nourrissons et enfants en bas ge. avec une rduction dun quart de la consommation Pourquoichez les un tel objectif trois des acides gras saturs au enfants de plus de ? ans et les adolescents Lobjectif du PNNS concernant les niveau de la moyenne de chez les enfants de plus de trois anslipides est en avec les la population (moins accord nutrition recommandations du Comit de lESPGHAN , mises pour ces enfants dans une optique de de 35 % des apports prvention cardiovasculaire lge adulte. ne sera du cholestrol totaux de graisses) Ilmentaire.pas question icivous reporter aliVous pouvez la
*
96
plus lapport en lipides totaux et AGS chez les enfants sont le beurre, la charcuterie, les biscuits /viennoiseries /ptisseries, la viande, les plats composs, le fromage.
97
En ce qui concerne le groupe de la viande, du poisson et des ufs : ces aliments font partie du plat principal du midi ou du soir sans en tre llment dominant. Pour un enfant en bonne sant, titre indicatif, on considre quune portion de viande de 50 g/jour ou un uf (vers 4/5 ans) et 100 g/jour ou deux ufs (vers 12 ans) suffisent. Si certains parents souhaitent que leur enfant ait de la viande la fois midi et le soir, conseillez-leur de diviser ces quantits journalires par deux pour chaque repas. Conseillez-leur galement : k De privilgier les morceaux les moins gras (volaille sans la peau, escalope de veau, filet maigre de porc, bavette, steak hach 5 % de matires grasses, jambon blanc...). k De consommermodrmentlesproduitsdecharcuterie,enprivilgiantlesmoinsgras. k De consommer du poisson au moins deux fois par semaine (en limitant le poisson pan). Les graisses contenues dans le poisson peuvent avoir des effets protecteurs sur la sant. k De retenir que les huiles vgtales, varier, sont conseilles en raison de leur composition en acides gras. Mais elles sont composes 100 % de graisses
retenir Limiter la consommation des graisses totales. Rduire la consommation des graisses dites satures, en limitant la consommation de certains aliments (viennoiseries et ptisseries qui peuvent tre par ailleurs riches en sucre, charcuterie, fritures, chips, beurre, crme frache, fromage...). Prfrer les graisses dorigine vgtale et varier les huiles.
98
kSautes-tu des repas ? kVas-tu souvent au fast-food ? Manges-tu souvent des kebabs, sandwichs
grecs, etc. ? kTes parents utilisent-ils, pour cuisiner ou assaisonner, du beurre ou de lhuile ? Des huiles diffrentes sont-elles utilises pour la salade et pour la cuisson ? Comment sont cuisins les plats la maison ? leau, la vapeur, grills, ltouffe, rtis ?
Vous pouvez: kLui rappeler ou rappeler ses parents que la consommation daliments gras nest pas interdite, mais quelle doit tre limite. kLui (leur) recommander de ne pas associer plusieurs produits gras : par exemple, ne pas manger le saucisson ou le fromage avec du pain beurr. kRappeler aux parents quils peuvent facilement et rapidement prparer des salades composes, au lieu de proposer systmatiquement leur enfant des friands, des quiches ou des croquemonsieur. kLeur expliquer que, mme si les saucisses prcuites ou la charcuterie constituent un recours facile de dernire minute, il vaut mieux ne pas les mettre au menu plusieurs fois par semaine car ils sont riches en graisses et proposer plutt dautres aliments comme le surimi, les tranches de dinde ou le jambon blanc. kLeur suggrer dutiliser, doses avec lgret : - pour la cuisson, lhuile dolive ; - pour lassaisonnement, un mlange ou une alternance dhuiles (colza, olive, noix, tournesol...). kLeur expliquer quil est ncessaire, que ce soit pour lassaisonnement ou pour la cuisson, dutiliser diverses huiles alimentaires. kLeur conseiller de rserver le beurre pour une consommation crue sur les tartines en quantit modre, et la crme, occasionnellement, pour accommoder lgumes et fculents.
Les parents font la cuisine avec des graisses animales (beurre, lard, crme)
99
Les parents ne savent pas comment limiter la consommation de graisses de leur enfant
k Leur conseiller de prfrer, aux plats en sauce ou ncessitant de la matire grasse, des viandes et poissons en papillote, grills ou rtis, et des lgumes la vapeur ou ltouffe. kLeur conseiller de privilgier pices, herbes, moutardes, sauces base de tomates ou de yaourt plutt que dajouter de la mayonnaise. Lhuile de la salade peut aussi tre remplace par du yaourt. k Leur conseiller de privilgier les viandes et les fromages les moins gras et, sils consomment des viandes grasses, denlever les graisses visibles. kLeur rappeler de ne proposer quoccasionnellement viennoiseries, ptisseries, charcuterie, pts, etc. kEssayer de dterminer avec lui et avec ses parents les raisons du grignotage (ennui, stress...) afin quils puissent rflchir aux moyens dy remdier. k Revoir, avec lui et avec ses parents, la composition des repas : les quantits sont peut-tre insuffisantes ou les aliments consomms pas assez rassasiants. kLui dire que les chips, gteaux apritifs, cacahutes... sont viter car ce sont des produits trs riches en matires grasses. k Lui conseiller, sil a rellement faim et ne peut pas attendre le repas suivant, de prfrer un fruit. k Lui expliquer (ainsi qu ses parents) que ce type de goter doit rester occasionnel car il est gras, sucr et peu intressant dun point de vue nutritionnel. kLui conseiller de privilgier un ou deux aliments au choix parmi les groupes suivants : fruits, laitages ou produits craliers. k Lui rappeler que les croissants, pains au chocolat, etc. sont des viennoiseries riches en graisses et en sucre qui nont rien voir avec le pain sur le plan nutritionnel. Lui conseiller de privilgier : kles hamburgers de base avec des crudits, plutt que ceux avec de la sauce incluse, le double de viande, du bacon... kla salade plutt que les frites pour accompagner les hamburgers, les sandwichs grecs... kla moutarde ou le ketchup plutt que la mayonnaise pour lassaisonnement.
Au goter, lenfant (ladolescent) mange systmatiquement des biscuits, des ptisseries, des viennoiseries ou des barres chocolates
100
22 morceaux de sucre /
Ce tableau donne une ide concrte des apports en graisses de quelques aliments, dont certains apportent aussi des quantits importantes de sucres. NB : 1 morceau de sucre n4 (le plus consomm) = 5 g de sucre ; 1 cuillre soupe dhuile = 1,5 cl = 13,5 g dhuile ; 1 grande plaquette de beurre = 250 g ; 1 mini-plaquette de beurre = 12,5 g.
Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H,et al. Committee report : childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. Afssa-Rseau NACRe. Acides gras alimentaires et cancers : tat des connaissances et perspectives. Maisons-Alfort: Agence franaise de scurit sanitaire des aliments; 2003. En ligne: http://www.afssa.fr Martin A, coordinateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e d, 2me tir. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2001. Quintin I, Castetbon K, Mennen L, Hercberg S. Alimentation, nutrition et cancer : vrits, hypothses et ides fausses. Paris: Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes; 2003. En ligne : http://www.sante.gouv.fr, thme nutrition. Volatier JL, coordinateur. Enqute INCA individuelle et nationale sur les consommations alimentaires. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2000.
101
Objectif du PNNS
Augmenter la Pourquoi consommation de glucides un tel objectif chez de trois les enfants de plus afin quils contribuent ans et les adolescents ? des En France, la consommation glucidique % plus de 50 % des enfants se situe aux alentours de 47La des apports caloriques journaliers. des glucides simples apports nergtiques partapports nergtiquesdans lensemble des slve 23 %. journaliers, en favorisant GLUCIDES SIMPLES la consommation des Chez les enfants, les principaux groupes glucidessimples sont aliments sources damidon, daliments vecteurs deles boissons sucres les produits laitiers, et les produits en rduisant de 25 % ainsi que le sucreglaces, etc.). base de sucre (chocolat, La consommation la consommation actuelle simples, notamment en excs de glucides de saccharose, saccompagne souvent dune ration alimentaire de glucides simples et pauvre en micronutriments. Plusieurs tueffet relation inverse en augmentant de 50 % des montrent enentre uneapports en glucichez les enfants les des simples ajouts aux aliments et les la consommation de fibres apports en certaines vitamines (A, B1, B2,
B9, D) et minraux (fer, calcium, zinc). Dautres tudes montrent que les apports en glucides simples, notamment par le biais des boissons sucres, sont plus levs chez les enfants en surpoids ou obses par rapport ceux de corpulence normale. Des hypothses fortes peuvent expliquer cette relation : absence ou faible ajustement des apports nergtiques totaux suite lingestion de boissons sucres, consommation de boissons sucres associe celle daliments gras et sucrs, etc.
102
Une consommation excessive de glucides simples et une frquence leve des prises daliments sucrs sont par ailleurs des facteurs de risque connus de caries dentaires, quand lhygine bucco-dentaire et les apports en fluor (via leau, les supplments, les dentifrices ou le sel fluor) sont insuffisants.
GLUCIDES COMPLEXES
Comme chez les adultes, les enfants et les adolescents ayant des apports de glucides complexes suffisants consommeraient globalement moins de lipides et sembleraient prsenter un risque infrieur dobsit ou dadiposit. Laugmentation des apports en fibres (par une consommation accrue de fruits, lgumes et produits craliers peu raffins ou complets) pourrait permettre la prvention des pisodes de constipation chez les enfants. Ladoption ds lenfance dun comportement bnfique pour la sant future est importante. Dune faon gnrale, les adultes consommant les quantits les plus leves de glucides complexes ont le profil de sant le plus bnfique vis--vis de nombreuses maladies chroniques. Ainsi, daprs des donnes obtenues chez ladulte, les maladies cardiovasculaires, le diabte et certains cancers pourraient tre prvenus par une consommation suffisante de glucides complexes (et notamment de fibres) par le biais des produits craliers, des lgumes secs et des fruits et lgumes.
Privilgier la varit: pain, riz, ptes, semoule, bl, pommes de terre, lentilles, haricots, etc., y compris le pain complet et les autres aliments craliers complets Prfrer les crales de petit djeuner peu sucres, en limitant les formes trs sucres (chocolates, au miel) ou particulirement grasses et sucres (crales fourres)
103
noter Augmenter la consommation des fculents sources damidon. Promouvoir la consommation daliments riches en fibres tels que les aliments craliers complets, les fruits et les lgumes. Limiter la consommation de sucre et des aliments riches en sucre (dont les sodas).
Rfrences bibliographiques Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001; 357(9255):505-508. Storey ML, Forshee RA, Weaver AR, Sansalone WR. Demographic and lifestyle factors associated with body mass index among children and adolescents. Int J Food Sci Nutr 2003;54(6):491-503. Troiano RP, Briefel RR, Carroll MD, Bialostosky K. Energy and fat intakes of children and adolescents in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Surveys. Am J Clin Nutr 2000;72 (Suppl 5):1343s-1353s.
104
Vous pouvez: kRpertorier les aliments les plus apprcis de ce groupe, pour en garantir la prsence chaque repas.
kLui expliquer que la consommation daliments sucrs doit tre occasionnelle, beaucoup dentre eux tant galement trs gras. kLui rappeler quau dessert, il est prfrable de privilgier les fruits. kLui rappeler quau petit djeuner et au goter, il est prfrable de privilgier le pain (dont pain aux crales, pain complet...). kLui conseiller de limiter les activits sdentaires, souvent lies la consommation en dehors des repas. kLui rappeler que, pour prvenir le dveloppement de caries dentaires, la consommation de produits sucrs (dont les boissons sucres) doit tre modre. Ne pas oublier de se brosser rgulirement les dents ! kSuggrer aux parents : - de limiter lachat et dencadrer la consommation des produits sucrs ; - daugmenter la quantit de fculents aux repas et de ne pas faire limpasse sur le petit djeuner ou le goter pour viter les petits creux. kLui rappeler que leau est la meilleure boisson pour tancher la soif et que les boissons sucres sont consommer occasionnellement. kPrivilgier les jus de fruits sans sucre ajout. kLui rappeler par exemple quune canette de soda de 33 cl reprsente un apport denviron six morceaux de sucre n 4. kLeur indiquer que, pour maintenir son poids, cest lquilibre entre une activit physique rgulire et une alimentation diversifie qui est fondamental. kRhabiliter le pain, les crales et les lgumes secs, mis en cause de manire arbitraire dans le dterminisme de la prise de poids. Les personnes qui nen mangent pas suffisamment grignotent plus entre les repas, ce qui ne favorise pas le maintien du poids. Accommods sans excs de matires grasses, les fculents favorisent le contrle du poids.
Lenfant (ladolescent) a souvent des petits creux qui le conduisent grignoter des produits sucrs
Lenfant (ladolescent) ou ses parents pensent que le pain, les crales et les lgumes secs font grossir
105
Objectif du PNNS
Rduire de 5 % la cholestrolmie moyenne dans la population Pourquoichez les un tel objectif trois des adultes enfants de plus de ? ans et les adolescents
Il ny a pas lieu de chercher rduire la cholestrolmie dans la population pdiatrique, mais plutt dinculquer aux enfants de plus de trois ans les habitudes alimentaires qui respectent les recommandations nutritionnelles du PNNS, dans lespoir quelles seront conserves lge adulte. Chez ladulte, il existe une relation troite, exponentielle, entre la concentration plasmatique de cholestrol (et plus spcifiquement de cholestrol-LDL) et le risque de mortalit cardio-vasculaire. La rduction de la cholestrolmie constitue donc un facteur dmontr de prvention de linsuffisance coronarienne. Linsuffisance coronarienne ne sobserve pas chez lenfant sauf au cours de maladies exceptionnelles telles que lhypercholestrolmie familiale homozygote. Mais des donnes rcentes montrent que cest ds lenfance quil convient de dbuter la prvention de lhypercholestrolmie.
k que lathrosclrose est un processus qui dbute prcocement dans la vie ; k quil existe un alignement entre les valeurs du cholestrol plasmatique mesures
chez lenfant aprs lge de quatre ans et les valeurs mesures lge adulte.
106
LE POIDS
La surcharge pondrale est frquemment associe une hypercholestrolmie. Les enfants obses ont, en moyenne, une baisse du cholestrol-HDL et 30 40 % dentre eux ont une hyperlipidmie. Le dpistage et la prise en charge de lobsit constituent donc un premier facteur dintervention pour abaisser la cholestrolmie et prvenir les complications cardio-vasculaires ultrieures chez ladulte.
Lisez aussi les pages 121 et suivantes pour plus dinformations.
LE MODE DE VIE
Une activit physique quotidienne et une rduction de la sdentarit contribuent la prvention ou au traitement de la surcharge pondrale. Elles favorisent llvation du cholestrol-HDL dont on connat leffet protecteur.
107
Recommandations pratiques
LIMITER LES APPORTS EN GRAISSES
Plus prcisment : kDiminuer les apports en graisses satures, essentiellement en graisses animales : prfrer les viandes maigres ; ne donner de la viande quune seule fois par jour ou bien donner des quantits plus petites lorsque de la viande est consomme aux repas de midi et du soir ; viter les produits laitiers entiers. tre attentif aux graisses caches : charcuterie, fromage, plats prpars du commerce, fritures, viennoiseries...
108
noter Ces conseils sadressent lensemble de la population pdiatrique partir de lge de trois ans et sont en concordance avec les recommandations du PNNS. Ils ne doivent en aucun cas gnrer de restriction alimentaire et notamment de rgime hypolipidique. Lalimentation doit rester large, varie, quilibre afin de couvrir lensemble des besoins alimentaires et de permettre une croissance normale.
Chez les enfants issus dune famille risque, la prvention de lhypercholestrolmie lge adulte est un problme tout diffrent (celui du dpistage et de la prise en charge des hypercholestrolmies hrditaires). Les recommandations actuelles consistent effectuer un dpistage cibl, aprs lge de quatre ans, en cas dhypercholestrolmie chez lun des deux parents et/ou en cas daccident cardio-vasculaire prmatur chez les ascendants.
Rfrences bibliographiques Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics 1992;89(3 Pt 2): 525-584. Girardet JPh. Conduite tenir devant une hypercholestrolmie chez lenfant. Cah Nutr Diet 2004;39(2);121-126.
109
Objectif du PNNS :
Rduire de 10mm Pourquoi les de mercure un tel objectif cheztrois ans enfants de plus de la pression artrielle et les adolescents? gnrale Cet objectif dans la population systolique chez vise prvenir la survenue de maladies cardiaques (coronariennes), vasculaires, et rnales. les adultes crbralesdonnesscientifiquesrestentencore Bien que les
trsinsuffisantes, il semble bien que la maladie hypertensive de ladulte puisse faire lobjet de mesures prventives ds lenfance. Les considrations qui suivent ne concernent pas lhypertension artrielle parfois observe ds lenfance, qui relve dune prise en charge mdicale spcifique. La pression artrielle dun jeune enfant est plus faible que celle dun adulte. Mais, ds lenfance, des facteurs nutritionnels encore mal identifis peuvent contribuer modifier la pression artrielle, favorisant ainsi le dveloppement dune hypertension qui ne se rvlera que bien des annes aprs. Certaines tudes indiquent que des facteurs nutritionnels prnataux et postnataux pourraient tre pris en compte (lien entre petit poids de naissance et hypertension artrielle lge adulte, lien entre allaitement maternel et pression artrielle durant lenfance, lien entre consommation de sel et pression artrielle, etc.) mais ceci est trs controvers. Il semble souhaitable de recommander ds lenfance les mesures prventives suivantes : kun allaitement maternel exclusif pendant au moins quatre mois : kune consommation suffisante de fruits et lgumes ; kun apport en sel modr; kla lutte contre la sdentarit et laugmentation de lactivit physique ; kchez ladolescent, le contrle de la consommation dalcool. Les repres et les conseils abords dans ce chapitre ne concernent que la consommation de sel. Pour les autres mesures prventives ci-dessus, consultez les pages 84, 113 et 145.
110
Limiter la consommation
Prfrer le sel iod et ventuellement fluor. Ne pas resaler avant de goter. Rduire lajout de sel en cuisinant et dans les eaux de cuisson. Limiter la consommation de produits gras et sals, en particulier les charcuteries les plus sales et les produits apritifs sals.
savoir Une rflexion mene conjointement avec les industriels et les filires alimentaires devrait permettre terme de rduire les teneurs en sel de certains aliments, sans consquence sur leurs qualits organoleptiques, et de contribuer ainsi rduire les apports en sel chez les grands consommateurs. Afin de favoriser lapprentissage dune consommation moindre de sel ds le plus jeune ge, la circulaire de 2001 relative la composition des repas servis en restauration scolaire recommande dhabituer les enfants manger peu sal . Il est ainsi recommand, en restauration scolaire, de ne pas mettre de dosettes de sel disposition et dviter ou limiter la prsence de salires sur les tables.
111
Vous pouvez : k Leur conseiller de relever si besoin le got des plats avec du citron, des pices, des herbes et des aromates.
kLui faire prendre conscience que ces produits sont trs sals et trs gras. k Lui conseiller, sil a rellement faim et ne peut attendre le repas suivant, de prfrer un fruit. k Revoir avec les parents la composition des repas : les quantits sont peut-tre insuffisantes ou les aliments consomms pas assez rassasiants. kEssayer de dterminer avec les parents et le jeune patient sil grignote parce quil sennuie, se sent seul, est contrari, etc.
Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Documents de synthse Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Sel et sant : actes du colloque international (11-12 janvier 2002, Paris). Maisons-Alfort: Afssa; 2003. En ligne : http://www.afssa.fr/ftp/afssa/basedoc/ldc_afssa_pdf_final.pdf . Agence franaise de scurit sanitaire des aliments. Rapport du groupe de travail sur le sel. Maisons-Alfort: Afssa; 2002 En ligne : http://www.afssa.fr/ftp/afssa/basedoc/rapportselnet2.pdf Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease, ESPGAN Committee on Nutrition, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(3):261-269. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Salt and health. Norwich: The Stationery Office; 2003. En ligne : http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_salt_final.pdf. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Advance final draft copy. Report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, 28 January - 1 February 2002. Genve: WHO; 2003. (WHO technical report series 916). En ligne : http://preventdisease.com/prevention/who_fao_expert_report.pdf .
112
Objectif du PNNS
Augmenter lactivit Cette recommandation pour la gnrale peut tre physique quotidienne populationau moins une demiporte par une amlioration heure voire une heure de marche rapide chaque jour chez les de 25 % du pourcentage enfants de plus de trois ans et les adolescents. des sujets faisant lquivalent dau moins Pourquoi les cet objectif chez plus de trois une demi-heure de enfants deadolescents? ans et les marche rapide chaque DES BNFICES DS LENFANCE jour. Facteur de risque de maladies chroniques, La sdentarit serait lune des causes principales de linstallation de surla sdentarit doit tre lobsit chez lesetenfants. Lasont charge pondrale ladiposit combattue chez fortement corrles au temps pass devant la tlvision et les vido, considr comme un lenfant jeuxmarqueur de la sdentarit. Par bon
ailleurs, dans des essais dintervention portant sur la rduction du temps pass devant la tlvision, une amlioration des marqueurs anthropomtriques de lobsit a t observe, paralllement une diminution des prises alimentaires devant la tlvision. En revanche, les essais visant encourager la pratique dactivit physique, par exemple dans le cadre scolaire, se sont montrs jusqu maintenant un peu plus dcevants en terme defficacit.
113
Lorsquelle est installe, lobsit est associe une faible activit physique et diminue la vie sociale (en particulier chez les filles). Elle contribue isoler lenfant obse et favoriser le grignotage par ennui. la lumire de ces observations, il semble quune dpense physique rgulire, dintensit modre et prolonge (comme la marche par exemple), soit plus bnfique quune activit ponctuelle de forte intensit. Il serait donc plus efficace dinciter lenfant bouger au quotidien, dans toutes ses activits, notamment les jeux, et de ne pas se contenter de linscrire dans un club de sport pour une activit intense une fois par semaine. En effet, les priodes de dpense intense peuvent tre suivies dune diminution de lactivit qui en annule les effets bnfiques. Au contraire, la pratique rgulire de la marche, par exemple, pourrait avoir un bnfice mtabolique, en permettant de passer de lutilisation des glucides celle des lipides. Dans tous les cas, cest une prise en charge coordonne, associant lquilibre alimentaire la pratique dune activit physique rgulire, qui se montre la plus efficace. Une activit physique rgulire peut avoir une rpercussion favorable sur le profil lipidique srique (taux lev de HDL-cholestrol et taux faible de LDLcholestrol). Les effets observs peuvent tre diffrents chez les filles et les garons. La pratique rgulire dactivit physique ds le jeune ge permettrait de rduire lincidence des maladies cardio-vasculaires lge adulte. Le niveau dactivit physique chez les enfants peut tre associ un meilleur profil insulinique. Lactivit physique, et notamment sportive, contribue la constitution dun squelette osseux solide. Elle contribue galement au dveloppement des cavits, parois et vascularisation cardiaques et de lampliation thoracique, favorables une bonne ventilation pulmonaire et au dveloppement des qualits motrices. Lenfance et ladolescence sont videmment dterminantes dans lapprentissage dhabitudes de vie pouvant se perptuer lge adulte. De pratique courante, il apparat que les adolescents actifs sont ceux qui leurs parents en ont donn, ds leur jeune ge, la curiosit et le got. Le rle des parents est essentiel ds le plus jeune ge, surtout partir de lge de trois ans, pour lacquisition
114
noter De nombreuses dispenses totales dducation physique et sportive (EPS), faites la demande de la famille, ne sont pas justifies. Les mdecins proposent de plus en plus des dispenses partielles avec orientation. LEPS joue en effet un rle crucial : Plus quun apprentissage de techniques sportives, il sagit dune ducation physique au sens large du terme qui permet de valoriser et de dvelopper des savoirs spcifiques. Les apprentissages dvelopps par la pratique dEPS peuvent tre transfrs dans dautres domaines : rsolution de problmes et satisfaction dans la ralisation de tches, apprentissage du groupe (sports dquipe, coopration), perception de risques potentiels, connaissances des limites mcaniques et physiologiques du corps. Vous pouvez conseiller aux parents daller voir le professeur dEPS si lenfant se trouve trop gros ou trop malhabile pour se montrer devant les autres. Le professeur pourra ainsi amnager son intervention et mieux prendre en compte les difficults que pourrait prouver lenfant. Laccueil denfants souffrant de maladie ou de handicap a t amlior et prvu dans le cadre du PAI (voir aussi page 40).
dhabitudes et de techniques gestuelles favorables un bon quilibre entre le dveloppement du corps et de lintellect : cest ds cet ge que commence la prvention de nombreuses pathologies favorises par la sdentarit (surpoids, dyslipidmies et autres facteurs de risque cardio-vasculaire...). LGE ADULTE A LGE ADULTE Une faible sdentarit et une activit physique suffisante permettent de rduire le risque dobsit, de maladies cardio-vasculaires, de diabte, de cancers et dostoporose chez les adultes. La conduite dtudes valuant le bnfice dun tel style de vie pendant lenfance pour la prvention de maladies chroniques survenant lge adulte est cependant difficile car elle suppose le suivi de cohortes trs long terme.
115
Au moins lquivalent dune demi-heure voire dune heure de marche rapide chaque jour.
intgrer dans la vie quotidienne : lactivit sous toutes ses formes (marche, vlo, rollers, jeux dextrieur...) les sports collectifs ou individuels. Limiter linactivit et les activits sdentaires (tlvision, console de jeux ou ordinateur...).
Lquivalent en termes de dpense nergtique dune demi-heure de marche rapide chaque jour est prsent dans le tableau ci-dessous, pour des enfants de douze ans ayant les caractristiques suivantes : Taille : 1,56 m ; poids : 45 kg ; mtabolisme de base : 1 290 1 440 kcal/jour selon le sexe ; dpense nergtique pendant une demi-heure de marche rapide 5 km/h : de 114 kcal 136 kcal selon le sexe.
ACTIVIT
DURE (MIN)
Marche (promenade) Jouer au volley ball (loisir) Jouer au basket Danses, gymnastique, foot Vlo, jeu (lger) Vlo, moyen (20 km/h) Jeux avec courses Rollers Natation, lger (loisir) Natation (soutenu)
45 30 18 20 15 20 45 15 20 13 20 13 20 18 30 13 16
116
117
Si...
Lenfant (ladolescent) aime bien les jeux intellectuels solitaires ou passe beaucoup de temps devant son ordinateur
Vous pouvez : kLui dire que la pratique dactivits de loisirs avec des amis est galement enrichissante (dimension stratgique des sports collectifs et de la course dorientation...) et bonne pour la sant.
kDemander aux parents de limiter le temps pass des activits immobiles. Les petits dplacements : marelle, colin-maillard... sont autant de dpenses physiques. kProposez-lui de sinscrire, selon son ge, dans un club sportif, aux activits de sport scolaire, au club de jeunes ou au centre de loisirs. Il y pratiquera des activits varies et enrichissantes. kLui dire quil y a dautres moyens de se dplacer (rollers, vlo...) pour faire au moins lquivalent dune demi-heure voire une heure de marche rapide chaque jour. kDemander aux parents de montrer lexemple et de prvoir si possible des activits avec leur enfant (balades en fort, vlo, jardinage, bricolage, etc.). kLui dire quil nest pas ncessaire de sinscrire dans un club de sports ou daller au stade, et que faire lquivalent dau moins une demi-heure voire une heure de marche rapide chaque jour suffit. Conseiller aux parents de laccompagner autant que possible dans ces activits physiques. kLui proposer ventuellement den parler avec le professeur dEPS pour quil participe quand mme aux cours. Lui dire que sa silhouette peut saffiner sil pratique dune activit sportive. kEnvisager avec lui les activits quil peut pratiquer tranquillement au dbut pour se remettre en forme.
118
Si...
Lenfant (ladolescent) aime bien les sucreries, les viennoiseries, les sodas... surtout quand il regarde la tlvision ou joue aux jeux vido
Vous pouvez : kDemander aux parents den limiter lachat. kDemander lenfant/ladolescent de prendre la place un verre deau, un laitage ou un fruit.
Lenfant (ladolescent) a toujours quelque chose manger juste aprs lheure de sport
kLui dire (et rappeler aux parents) quune prise alimentaire supplmentaire ne se justifie pas juste aprs une activit physique. Il lui suffit de manger aux repas en suivant les repres du PNNS, avec des apports suffisants en produits craliers. kLui demander sil a vraiment faim juste aprs le sport et sil ne lui est pas possible dattendre le repas suivant.
aider le futur adulte avoir au moins une demi-heure dactivit physique chaque jour. Ds quun enfant sait marcher, il nest pas ncessaire de le promener systmatiquement en poussette. Si les parents ont deux jeunes enfants, recommandez-leur dviter si possible lutilisation dune planche fixe sur la poussette et sur laquelle lan peut se positionner. Il peut marcher ct de la poussette.
noter
Des apports adapts - en particulier en augmentant les glucides (produits craliers, pommes de terre, fruits, lgumes et lgumineuses) et en rduisant les glucides simples de faible densit nutritionnelle, mais aussi en minraux et vitamines - seront assurs grce une alimentation conforme aux repres du PNNS. Lhydratation est essentielle : il faut boire de leau pendant et entre les repas.
119
noter Le recours des supplments dittiques censs amliorer les performances na pas de justification nutritionnelle. En outre, daprs les pouvoirs publics, ce recours peut driver vers la pratique du dopage. Vous seul, mdecin, pourrez juger dans des cas prcis de lutilit dun apport complmentaire (aprs un bilan nutritionnel et/ou biologique). Pour consulter la liste des produits dopants, voir le site Web de la protection de la sant des sportifs et de la lutte contre le dopage : http://www.santesport.gouv.fr
Lalimentation du jeune sportif de haut niveau doit donc tre adapte sa pratique et justifie lintervention de professionnels spcialiss (mdecins du sport). Quelques spcialits sportives ont des exigences de poids telles quelles peuvent saccompagner de troubles du comportement alimentaire : sachez dpister un dbut danorexie.
Lisez aussi les pages 135 et suivantes.
Rfrences bibliographiques Vidailhet M. Apports nutritionnels conseills chez lenfant et ladolescent sportifs de haut niveau de performance. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2004. Andersen RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 1998;279(12):938-942. Robinson TN. Reducing childrens television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282(16):1561-1567. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001; 323(7320):1029-1032. Szapary PO, Bloedon LT, Foster GD. Physical activity and its effects on lipids. Curr Cardiol Rep 2003;5(6):488-492. Vermorel M, Vernet J, Bitar A, Fellmann N, Coudert J. Daily energy expenditure, activity patterns, and energy costs of the various activities in French 12-16-y-old adolescents in free living conditions. Eur J Clin Nutr 2002;56(9):819-829.
120
Objectif du PNNS
Rduire de 20 % la prvalence du surpoids et de lobsit chez les Pourquoi un tel objectif? adultes et interrompre En France, la prvalence de lobsit a fortement progress chez les laugmentation enfants au cours des quinze dernires annes. Le pourcentage denfants particulirement leve prsentant un excs pondral (situs au-dessus du 97 centile des au cours des dernires courbes de corpulence franaises) est pass de 3 % en 1965 5 % en annes de la prvalence 1980, 12 % en 1996 puis 16 % en 2000. Cette trs forte augmentade lobsit tion est probablement corrle lvolution de notre mode de vie chez les enfants (notamment celle de nos habie
121
par lobsit infantile comme les tats-Unis. Dans le domaine de la vie affective, lobsit peut entraner les railleries de certains condisciples, et, pour les adolescents, des difficults dans les contacts avec le sexe oppos. Par ailleurs, dans certaines obsits svres, la surcharge pondrale entre dans le cadre de troubles psychopathologiques graves. La majorit des enfants obses deviendront des adultes obses : plus de la moiti des enfants obses gs de six ans et les trois-quarts des enfants de plus de dix ans resteront obses lge adulte. Or, chez ladulte, lobsit est associe un risque de surmortalit cardio-vasculaire et de dveloppement de diabte de type 2 qui est corrl limportance de lindice de masse corporelle et la dure dvolution de lobsit; il est donc dautant plus lev que lobsit a dbut dans lenfance. Mme en cas de normalisation de la corpulence, lobsit de lenfant constitue en soi un facteur de risque de morbidit et de mortalit lge adulte. Ces donnes justifient le dpistage et la prise en charge prcoces de lobsit au cours de lenfance et, plus encore, sa prvention (et donc le reprage prcoce des enfants qui prsentent un risque lev de dvelopper un excs pondral).
122
Il est donc utile en termes de prvention dessayer dagir sur la rduction de la sdentarit au profit dune dpense physique rgulire, en complment dune alimentation base sur les repres de consommation du PNNS. Il est plus particulirement conseill de limiter, notamment entre les repas, la consommation des aliments riches en graisses et en sucres, souvent suscite par la pression publicitaire. Par ailleurs, de multiples facteurs gntiques rendent compte de la susceptibilit individuelle que possdent certains enfants devenir obses, sous leffet des facteurs environnementaux auxquels lensemble de la population est soumis.
FINITION DE LOBSIT
Il existe galement un logiciel conu pour calculer les courbes de poids, taille et IMC partir des valeurs de poids, taille et ge (www.sante.gouv.fr, thme nutrition ).
*
123
DFINITION DE LOBSIT
Le surpoids et lobsit se dfinissent partir de seuils tablis sur des populations de rfrence. Actuellement, les rfrences les plus utilises en France sont dune part les courbes de corpulence franaises qui sont dans les carnets de sant depuis 1995 et, dautre part, celles tablies par lInternational Obesity Task Force (IOTF) qui donnent une dfinition internationale de lobsit de lenfant. Dans le cadre du PNNS a t labore une nouvelle prsentation des courbes de corpulence adaptes la pratique clinique qui intgre ces deux mthodes.
Les enfants dont lIMC est suprieur au 97e percentile de ces courbes de rfrence prsentent un excs pondral justifiant une prise en charge. Cette zone est spare en deux niveaux : obsit de degr 1 et obsit de degr 2.
124
dadiposit est un marqueur prdictif du risque dobsit. Il sagit de lge auquel la courbe dIMC est son niveau le plus bas, juste avant que la courbe ne remonte. Plus le rebond est prcoce (vers lge de trois ans), plus le risque de devenir obse est lev.
125
EXEMPLES DENFANTS DONT LES COURBES DIMC PRSENTENT DES SIGNES DALERTE : REBOND PRCOCE OU CHANGEMENT DE COULOIR
1er exemple (Cas 3 ) : enfant de 6 ans 1/2, IMC sapprochant du 97e percentile (situ dans la zone normale), rebond 3 ans (prcoce) k linspection clinique, lenfant ne parat pas trop gros. k Expliquer aux parents la signification du rebond dadiposit et la ncessit dadopter des habitudes de vie prventives contre lobsit.
Cas 4 Cas 3
Priode de changement de couloir vers le haut Rebond dadiposit un peu prcoce (5 ans)
2e exemple (Cas 4) : enfant de 11 ans prsentant un changement de couloir vers le e e haut avec passage du 50 au 97 percentile de la courbe dIMC en quelques annes. k Le changement de couloir de corpulence doit faire rechercher les facteurs (psychologiques, familiaux, mdicaux) ayant conduit ce changement, et mettre en place des mesures prventives. Commentaires : kIl existe dans ces deux cas un risque de voir se dvelopper une obsit vraie, ce dont ni lenfant ni les parents nont peut-tre pris conscience. kTracer la courbe de corpulence et la commenter devant lenfant et ses parents permet dexpliquer lintrt de chercher stabiliser sa corpulence pour viter de voir se dvelopper une obsit. kDes mesures simples de prvention pourront viter une volution vers une obsit qui serait beaucoup plus difficile prendre en charge. En effet, dans ces deux cas, la balance nergtique nest plus quilibre. Il faut donc sefforcer de mettre en vidence des changements rcents du mode de vie qui pourraient tre lorigine de cette remonte de la courbe. Il peut sagir de changements minimes passs inaperus mais dont la correction permettra, si elle est faite prcocement, de normaliser lvolution de la corpulence.
126
kLobjectif nest pas de mettre lenfant au rgime pour le faire maigrir mais
dinterrompre lvolution ascendante de la courbe dIMC, en stabilisant le poids de lenfant (qui continuera ainsi grandir sans prendre de poids).
REPREZ LE PROFIL DE VOTRE PATIENT. RECHERCHEZ LES FACTEURS SUSCEPTIBLES DE FAVORISER LA PRISE DE POIDS EXCESSIVE.
La prvention de lobsit de lenfant a pour objectif de modifier durablement le mode de vie de lenfant et de sa famille. Elle peut donc ncessiter un soutien ou une aide psychologique et doit saccompagner de la recherche des diffrents facteurs susceptibles de favoriser la prise de poids excessive :
127
RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Il faut donc reprer les comportements positifs pour les dvelopper et les erreurs manifestes pour les corriger, puis dfinir avec lenfant et ses parents les ajustements apporter en termes dalimentation, dactivit physique et de mode de vie. Des mesures trs simples pourront viter une volution vers une obsit constitue qui deviendrait beaucoup plus difficile corriger. Laugmentation de lactivit physique et la diminution de la sdentarit Ce sont des mesures primordiales, au mme titre que les recommandations nutritionnelles. Il est indispensable dinsister pour que les enfants fassent du sport bien sr, mais plus encore pour quils augmentent leur activit quotidienne. Pour cela, il convient : kdencourager la marche lors dactivits quotidiennes incontournables (aller lcole pied, promener le chien...), kde chercher rduire le temps consacr des activits sdentaires (tlvision, console de jeux, ordinateur...) au profit dactivits plus dynamiques. kdencourager lactivit physique en valorisant les jeux de plein air faciles pratiquer (ballon, vlo, skate, roller, jeux collectifs...), kde favoriser la pratique dune activit sportive rgulire en incitant lenfant trouver une activit sportive qui lui plaise, quil puisse pratiquer prs de chez lui et qui soit compatible avec les contraintes des parents. Les recommandations nutritionnelles. Elles ne doivent en aucun cas aboutir un rgime restrictif, mais doivent chercher corriger les erreurs releves et normaliser lalimentation, conformment aux objectifs gnraux du PNNS. Il conviendra plus particulirement de conseiller : kde diminuer la consommation daliments forte teneur en graisse et/ou en sucre, kde privilgier les fruits et les lgumes, kde ne pas limiter la consommation de produits craliers, qui ne font pas grossir lorsquils sont donns en quantit raisonnable et accompagns de peu de matires grasses. Attention cependant certains biscuits prsents comme des crales, ainsi qu certaines crales de petit djeuner qui sont trs
128
sucres (crales chocolates, au miel), ou particulirement grasses et sucres (crales fourres), kde limiter les prises alimentaires entre les repas (petit djeuner, djeuner, goter et dner). De par leur composition souvent riche en matire grasse et sucre, elles augmentent lapport calorique et dsquilibrent lalimentation. Attention notamment aux produits dont les graisses sont moins visibles (cacahutes, gteaux apritifs...) et aux prises alimentaires institutionnalises (collation matinale lcole). En cas de petite faim, prendre un fruit, un laitage demi-crm ou 0 %, kde ne pas sauter de repas. Prendre notamment un petit djeuner comportant un laitage, un fculent (pain ou crales), un fruit ou un fruit press ou un demi-verre de jus de fruits sans sucre ajout. Il a t montr que labsence de petit djeuner favorise le grignotage.
129
Lenfant ou ladolescent mange systmatiquement des viennoiseries, des ptisseries ou des barres chocolates au goter
Quelles recommandations? Prendre un goter permet de rpartir les apports en rduisant la priode entre le djeuner et le dner. Privilgier une prise structure, loigne du dner. Choisir de prfrence un fruit, de leau, un aliment cralier ou un produit laitier. Privilgier leau table et en dehors des repas. Limiter au maximum les boissons sucres.
Quelques pistes pour lenfant Lui demander dexpliquer pourquoi. Puis rflchir dautres formes de goter, plus intressantes au point de vue nutritionnel, alterner avec son goter habituel. Ex. : goter emporter (yaourt boire + banane), goter la maison (petit pain + compote + lait froid). Expliquer que leau est la meilleure boisson pour tancher la soif, que les boissons sucres peuvent tre consommes de temps en temps, la place dune sucrerie par exemple. Lui proposer de dterminer lui-mme la dure du temps pendant lequel il est prt, dans les semaines venir, remplacer la tl ou la console de jeux par une activit sportive ou une activit de plein air de son choix.
Quelques pistes pour les parents Leur proposer dadapter le contenu des placards en fonction des recommandations. Leur conseiller de garder lesprit critique, en prenant conscience de limpact de la publicit. Rappeler les conomies ainsi ralises (le pain est moins cher que les biscuits). Leur donner des ides pour gayer leau nature : y ajouter un jus de citron, par exemple. Limiter ou stopper lachat de boissons sucres. Leur conseiller de se renseigner pour le choix de lactivit sportive ou de plein air auprs de lUsep (Union sportive de lenseignement primaire) ou dune association sportive des coles et collge.
a des parents peu sportifs qui ne pratiquent pas souvent des activits avec lui
Envisager des activits attrayantes et faciles pratiquer ensemble : balade pied ou vlo... Proposer dinitier lenfant une activit quils pratiquent (bricolage, jardinage).
130
dj un excs pondral?
La premire chose faire est de le confirmer et de le quantifier en calculant son IMC et en reportant la valeur sur la courbe. Il est ensuite important de commenter ce rsultat avec lenfant et les parents. Un certain nombre dactions, de documents et doutils ont t labors dans le cadre du PNNS pour vous aider mettre en place la prise en charge la plus adapte la situation de lenfant. Voir en particulier : kLe site Web du ministre de la Sant et de la Protection sociale : http://www.sante.gouv.fr (thme nutrition ) kLa brochure valuer et suivre la corpulence des enfants accompagnant les disques et courbes de lIMC, sur http://www.inpes.sante.fr kLe Module de formation continue concernant la prvention et la prise en charge de lobsit de lenfant : disponible sur le site de lAssociation pour la prise en charge et la prvention de lobsit en pdiatrie, http://apop.asso.fr kDes recommandations pour la pratique clinique sur le thme de la prvention et de la prise en charge de lobsit de lenfant ont t labores par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES), et sont disponibles sur http://www.anaes.fr kLa mise en place de rseaux ville-hpital de prvention et de prise en charge de lobsit de lenfant dans trois sites pilotes*.
*
Idalement, la prise en charge doit pouvoir se faire dans le cadre de rseaux ville-hpital de prvention et de prise en charge de lobsit de lenfant (lorsquils existent dans la rgion concerne). Trois sites pilotes ont t crs en 2003 et dautres sont en prparation. Se renseigner auprs de la Drass (voir la liste des correspondants Drass du PNNS sur le site du ministre de la Sant et de la Protection sociale, thme nutrition, de lARH ou de lApop.
Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-1243. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Sant des enfants et des Adolescents : propositions pour la prserver. Paris: Editions Inserm; 2003. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity, Geneva, 3-5 June 1997 (WHO/NUT/NCD/98.1). Genve: WHO; 1998. Association franaise de pdiatrie ambulatoire, [En ligne]. htpp://www.afpa.org
131
Objectif du PNNS
Protger les sujets suivant des rgimes Vont tre abords dans ce chapitre certains restrictifs contre les problmes, relatifs cet objectif du PNNS,: que lon peut rencontrer ladolescence dficiences vitaminiques les rgimes restrictifs,lelanorexie, la boulimie, le vgtarisme et vgtalisme, ainsi et minrales ; prendre que la consommation dalcool. en charge les problmes nutritionnels des sujets Les rgimes prsentant des troubles restrictifs LES DANGERS du comportement DESQUELS SONTLADOLESCENCE ? RGIMES alimentaire Les rgimes svres et/ou non justifis par
un excs de poids exposent les ados aux dangers suivants : k fatigue physique et intellectuelle, avec baisse des rsultats scolaires et des performances sportives ; k carences nutritionnelles avec un risque danmie, dinfections rptes (angines, grippe, etc.), de retard de croissance ou de dfaut de minralisation osseuse, de perte de cheveux ou daltration de la qualit de la peau ; k frustrations excessives sources de dysrgulation du comportement alimentaire voire de boulimie ou danorexie mentale ultrieure ; k baisse du mtabolisme de lorganisme, conduisant une reprise de poids larrt du rgime ; il peut en dcouler, aprs quelques annes, une relle obsit.
132
Quelles peuvent-tre les dficiences vitaminiques et minrales chez les adolescents suivant des rgimes restrictifs ?
Si cette question parat simple, il nest pas facile dy rpondre, car il ny a pas de cas gnral mais des situations particulires. Par exemple, si le rgime restrictif exclut : essentiellement les produits lacts, cest videmment le calcium qui peut faire dfaut, plutt des produits craliers (cas certainement plus rare, pour les garons en tout cas), cest probablement un dfaut de vitamine B1 qui est craindre, les lgumes et fruits en gnral : il y a risque dapport insuffisant de fibres, de vitamines du groupe B (les folates en particulier), de vitamine C et de vitamine E (sauf sil y a consommation dhuile), la viande et le poisson : il y a risque de dficience en fer, les ufs, les poissons gras et les huiles : le risque de dficience concerne surtout la vitamine D, lnergie dans son ensemble et de faon homogne : les risques dapport insuffisant concernent surtout la vitamine B6, le magnsium, etc. Un interrogatoire simple vous permettra de vous faire une ide sur le type dalimentation du jeune patient en restriction et les manques qui peuvent sy rattacher.
133
134
Mon fils se trouve trop maigre. Doit-il manger deux fois plus pour grossir ?
Lorsque la maigreur na pas de cause prcise, elle est dite constitutionnelle. Les maigreurs constitutionnelles apparaissent habituellement au cours de lenfance ou de ladolescence, sans quil y ait de maladie ou danorexie mentale leur origine. Le poids la fin de ladolescence peut alors rester le mme pendant toute la vie adulte. Souvent, les parents ou les frres et surs sont galement maigres. Ces adolescents maigres napprcient pas toujours leur silhouette efflanque. Lorsquun adolescent maigre cherche grossir, il ajoute en gnral son alimentation habituelle des aliments gras et/ou sucrs. Il se tourne vers les aliments liquides ou pteux (crmes, etc.) afin de ralentir la survenue de la satit et augmente le nombre de prises : collations dans la matine, friandises le soir devant la tlvision... En fait, il risque dtre du : aprs quelques jours de ce rgime riche, son apptit diminuera ; il aura bien du mal conserver cette alimentation abondante et prendre du poids. De plus, sil veut garder les kilos ventuellement pris, il devra continuellement forcer son apptit pour manger plus quil nen a envie. Finalement, si ladolescent est un maigre constitutionnel, le plus sage est quil accepte son poids. En effet, mme sil parvient grossir, les rondeurs ne se situeront pas forcment l o il le souhaiterait : ladolescente risque surtout daccentuer ses rondeurs au niveau des hanches ; quant ladolescent, cest une petite bedaine qui le guette plutt quune musculature avantageuse. Un moyen plus sr pour galber harmonieusement son corps consiste augmenter sa masse musculaire grce des exercices physiques faisant travailler les muscles que lon souhaite dvelopper ; mais attention, larrt du sport, les muscles fondent pour retrouver leur volume antrieur.
135
Lanorexie et la boulimie
Lanorexie et la boulimie sont des troubles graves du comportement alimentaire dont la frquence est croissante en France comme dans lensemble des pays dvelopps ; ces troubles concernent de plus en plus souvent des adolescents jeunes, voire des enfants. Leur dveloppement inquitant est en grande partie li la mode de la minceur excessive qui conduit lenfant ou ladolescent dsirer un poids infrieur son poids physiologique, alors mme que loffre alimentaire actuelle incite, elle, manger au-del de ses besoins. Parfois vident, le diagnostic de lanorexie dbutante ou de la boulimie apparat, pour dautres patients, difficile raliser, soit devant une symptomatologie frustre ou dbutante, soit face un dni de la part du patient. Par lcoute attentive du patient (seul dans un premier temps) puis ventuellement par celle des parents (si possible avec ladolescent afin que celuici ne se sente pas court-circuit), le rle du professionnel de sant est donc primordial pour faciliter le dpistage puis la prise en charge prcoce.
136
les habitudes alimentaires ou une tendance sisoler de ses amis. Vous pouvez vous reporter aux pages correspondantes du guide destin aux parents pour plus de dtails. Le diagnostic danorexie mentale installe repose sur lassociation des critres suivants : refus de maintenir un poids au niveau ou au-dessus du poids normal minimal pour lge et la taille ; peur de prendre du poids et de devenir obse, mme en prsence dune maigreur ; perturbations de limage corporelle avec impression dtre trop gras, au niveau de tout le corps ou dune localisation prcise ; chez la jeune fille, absence de rgles pendant au mois trois cycles conscutifs.
137
La crise de boulimie Elle est en gnral assez strotype ; il nexiste finalement que peu de variations dune boulimique lautre ou dune crise lautre chez une mme patiente. La crise est souvent prcde dune sensation de faim, comme lindique le sens tymologique du terme boulimie, faim de buf. Ladolescente boulimique sent monter la crise, devient fbrile, tente de rsister tout en organisant son passage lacte, pour finalement cder avec la sensation de perdre tout contrle de soi. La crise de boulimie est brutale, imprieuse : elle a lieu le plus souvent en cachette, en dehors des heures de repas, et saccompagne dun fort sentiment de solitude. Dclenche par une contrarit, elle sannonce habituellement en fin de journe. Durant laccs boulimique, la patiente mange rapidement et sans sarrter des quantits importantes daliments, choisis essentiellement pour leur richesse calorique et leur caractre bourratif. La boulimique slectionne parfois des aliments sucrs ou sals, mais souvent elle ingurgite ce qui lui tombe sous la main. Le plus souvent, les aliments ne sont ni cuits, ni prpars : limportant nest pas dapprcier le got de la nourriture, mais de se remplir (les aliments sont avals plus que mchs). Aprs la crise, la boulimique ressent une impression de malaise, de remords, de dgot de soi. Dans prs de la moiti des cas surviennent des vomissements provoqus par la boulimique elle-mme, lesquels peuvent ouvrir la voie une deuxime crise boulimique, parfois immdiate. En dehors des crises, les boulimiques font tout pour viter de prendre du poids : slection daliments lgers, refus dinvitation, prise de laxatifs ou de diurtiques, activit physique intense. Cette peur morbide de grossir est associe un profond sentiment de culpabilit, les boulimiques tant conscients du caractre pathologique de leur conduite. Mais les boulimiques sont rarement obses : les restrictions entre les crises ainsi que les vomissements aprs les crises compensent, du moins sur le plan du poids, les excs caloriques des crises.
ASPECTS PRATIQUES
De quels moyens dispose-t-on pour gurir lanorexie mentale ? Lanorexie mentale est une maladie grave : elle est fatale dans 5 20% des cas, le
138
dcs tant soit li la dnutrition, soit un suicide. La prise en charge doit donc se raliser par des professionnels de sant expriments. Lhospitalisation est toujours ncessaire lorsque la vie est en danger. Lapproche pluridisciplinaire (mdecin gnraliste et nutritionniste, psychiatre ou psychothrapeute) simpose le plus souvent ; la thrapie familiale a galement son rle jouer lorsque, manifestement, les rapports familiaux sont en partie responsables de lanorexie.
139
Le dni de lanorexie
Le processus de lanorexie commence toujours par une phase de dni. Les patientes sont plutt volontaires dans leur dsir de maigrir. Trs souvent dailleurs, lanorexie commence par une priode de rgime afin de perdre quelques kilos. Le basculement dans lanorexie se fait souvent linsu des patientes et de leur famille. La patiente, auparavant gourmande, se trouve embarque dans la facilit de maigrir sans effort. En effet, si au dpart la restriction est difficile, assez rapidement, une sensation agrable, lie la scrtion dendorphine, se met en place et lamaigrissement se poursuit alors sans effort. La patiente en est le plus souvent ravie et ne comprend pas pourquoi son entourage commence salerter. Elle refuse obstinment de se faire soigner et vient en consultation souvent contrainte par ses parents. Elle est loin daccepter une prise en charge et le mdecin devra essayer de lui faire dpasser cette phase de dni qui peut durer trs longtemps, surtout si elle est entretenue par un entourage soit perfectionniste, soit qui est dans la sublimation du culte du corps (obsession du rgime, du sport...), soit qui est absent ou peu conscient de la ralit. Lorsquelle accepte de se soigner, la patiente doit souvent affronter une ambivalence : elle veut manger mieux, mais refuse simultanment de grossir. Pour lapaiser, le seul objectif darrter de maigrir est dj un pas en avant. Le suivi psychologique avec des thrapeutes habitus ces pathologies est indispensable. Il ne faut pas attendre des signes cliniques pour prendre en charge ces patients haut risque. En proposant la jeune fille deux exigences apparemment opposes, celle de devenir ou de rester mince et celle de manger profusion, la socit de consommation favorise lexpression des troubles du comportement alimentaire. Mais ce nest pas elle qui cre le conflit primaire de ladolescente, elle se contente den favoriser lexpression sous sa forme lie lalimentation.
140
Le problme se complique dautant que lacte anorexique ou boulimique perd sa relation avec le conflit premier pour devenir une rponse systmatique tout nouveau conflit. Ladolescent fait alors lconomie dune rponse mentale adapte spcifiquement chaque nouvelle tension qui maille la vie de tous les jours : mentalement, il est moins fatigant de rpter un comportement anorexique ou boulimique identique chaque fois. De plus, les tensions provoques au sein de lentourage par le trouble alimentaire risquent dentretenir le processus. Le boulimique et lanorexique sont ainsi pigs dans leurs systmes, qui limitent lpanouissement de leurs potentialits. Ils autodgradent leur corps et limage quils en ont. En particulier, le corps sexu rvl par la pubert est vcu de faon ngative. La boulimie et lanorexie sont les deux faces dune mme problmatique. Pour lanorexique, labandon dans laccs boulimique est la fois une sensation permanente et lobjet de crainte et de dgot ; par lautocontrle quelle suscite, lanorexie est un moyen de dfense contre la boulimie.
noter Cette communaut nosologique ne doit pas occulter la diversit des personnalits et des situations: chaque anorexique, chaque boulimique est un (ou une), avec sa problmatique, ses conflits et ses espoirs. Le thrapeute devra prendre en compte tant les caractristiques gnrales des troubles alimentaires que lindividualit de ladolescente pour tablir une dynamique relationnelle avec sa patiente, pralable indispensable (mais pas toujours suffisant) la gurison.
141
la diffrence de la boulimie, le sentiment de faim ne guide pas ce comportement, et le sentiment de culpabilit est trs inconstant. Les aliments choisis, souvent sucrs, sont dcrits comme apaisants et revitalisants. Nombreux sont les adolescents sujets aux compulsions alimentaires. Les quantits consommes sont beaucoup plus faibles que lors de boulimies : une ptisserie, un chocolat ou un morceau de fromage ne vont pas bouleverser lquilibre nutritionnel. De plus, mme lorsque ces manifestations sont dclenches par un moment de cafard, il est rare quelles refltent un conflit psychologique grave. Aussi, sauf lorsque ladolescent souffre de problmes de poids ou nglige les repas habituels, il ne faut pas sinquiter outre mesure : en revanche, il est souhaitable danalyser avec ladolescent la situation, les tenants et les aboutissants de ces compulsions afin de laider les matriser.
142
Vgtarisme et vgtalisme
CE QUIL FAUT SAVOIR
Lalimentation vgtarienne proscrit la consommation de la chair de tout animal, quel quil soit, et de tous ses drivs (graisses, bouillons). Nanmoins, elle autorise la consommation des sous-produits de lanimal vivant, comme le lait et ses drivs ainsi que les ufs. Les vgtariens mangent des lgumes et des fruits crus et cuits, des crales qui sont en gnral peu raffines (cest--dire qui contiennent lassise protique et une grande partie de lenveloppe des grains riche en fibres et en vitamines), des lgumineuses (lgumes secs et assimils), des fruits olagineux, des graines, des huiles. Le vgtalisme supprime tout produit dorigine animale, y compris les ufs et les produits laitiers : le rgime vgtalien est base de crales compltes, de lgumineuses, de fruits secs, frais et olagineux (noix, noisettes, amandes...), de lgumes et dalgues. Par got, mais plus souvent par thique ou par ascse, nombreux sont les adolescents qui adoptent une alimentation vgtarienne ou, plus rarement, vgtalienne. Mme si le phnomne est souvent transitoire et disparat lge adulte, il est prudent de sassurer de labsence de carence alimentaire.
RECOMMANDATIONS PRATIQUES
Le vgtarisme peut-il procurer ladolescent une alimentation quilibre ? Lalimentation vgtarienne comporte un risque de dficience en fer, notamment chez la jeune fille ; pour en faire un diagnostic (et proposer alors une supplmentation en fer), le dosage de la ferritine savre utile (voir galement p. 33). Cette rserve mise part, une alimentation vgtarienne quilibre est possible si elle inclut chaque jour : kdu lait et/ou des fromages, kdes ufs,
143
kdes lgumineuses, des crales, des noix ou des amandes et/ou des graines, kdes lgumes crus et cuits, kdes fruits crus et cuits, kdu beurre et de lhuile, kdes produits sucrs moduls selon les gots et les habitudes.
Comment assurer une complmentarit concernant les protines vgtales ? Les protines contenues dans les vgtaux nont pas en quantit suffisante un ou plusieurs acides amins ncessaires une bonne croissance. Mais il est facile dassocier dans un mme repas des vgtaux complmentaires nayant pas les mmes acides amins limitant : lgumineuses associes aux crales, ou encore lgumineuses associes aux fruits olagineux et aux graines. Toutefois, les vgtariens consommant des protines animales (lait, ufs, parfois du poisson), limportance de la question de la complmentarit des protines vgtales reste relative.
Rponses possibles Il ny a pas de limitation prcise ; luf prsente un grand intrt de par sa richesse en protines de haute qualit et en vitamine A, et un vgtarien peut en consommer chaque jour un ou plusieurs. Pour que ladolescent ait la quantit de calcium ncessaire sa croissance, il lui faut consommer trois ou quatre produits laitiers par jour ; mais ladolescent vgtarien a intrt en consommer plus afin damliorer son apport protique. Oui. Comme les graines, les fruits olagineux (noix, noisettes, etc.) sont riches en protines, en lipides et apportent des acides gras intressants pour la sant (acides gras monoinsaturs et omga 3).
144
Le vgtalisme peut-il procurer ladolescent une alimentation quilibre ? Non. Lalimentation vgtalienne est dsquilibre et dangereuse. Elle est pauvre notamment en vitamine B2, en calcium et en fer, nettement carence en vitamine B12.
noter Le suivi dun rgime vgtalien ladolescence comporte des risques levs de retard de croissance, danmie, dasthnie et de dfaut de calcification osseuse.
Les
adolescents et lalcool
La consommation de toute boisson alcoolise est fortement dconseille chez ladolescent. Ensuite, alors quil devient plus difficile de proscrire totalement lalcool, une consommation pisodique et en quantit modre nest pas forcment prjudiciable. Une consommation rgulire et/ou pisodique mais forte dose pose problme chez ladolescent.
Les pr-mix Ce sont des mlanges tout prts dalcool et de sodas trs sucrs, dont le marketing cible directement les adolescents. Lattrait que les ados ont depuis lenfance pour le got sucr les habitue ainsi consommer de lalcool, parfois en grande quantit, et sans sen rendre vraiment compte.
145
krle initiatique vis--vis du monde des adultes krle identificatoire vis--vis du groupe de copains (alcoolisation loccasion de soires en fin de semaine hors de la prsence des parents) krle toxicomaniaque, lalcool tant considr alors comme un produit psychoactif, linstar des drogues illicites ou de psychotropes krle thrapeutique (anxiolytique, dsinhibiteur ou hypnotique), leffet de lalcool masquant alors parfois une psychose sous-jacente.ASPECTS PRATIQUES ASPECTS PRATIQUES Existe-t-il des signes prmonitoires qui doivent alerter le mdecin (et les parents) ? Comme chez ladulte, les signes prmonitoires dune consommation excessive dalcool sont peu spcifiques, ils sont essentiellement psychologiques et ils peuvent faire penser dautres pathologies comme la dpression ou lanxit. Par ailleurs, ces signes de dpression ou danxit sont aussi les effets de lalcoolisation. Le diagnostic diffrentiel en est dautant plus difficile. Quels sont les risques de lalcoolisation chez un jeune ? Ils sont de plusieurs ordres : kaigus, pendant ou au dcours immdiat dun tat divresse : hypoglycmie voire coma, accidents, violence, oubli du prservatif ; kchroniques : absentisme, dpression, tentative dautolyse, alcoolo dpendance, anorexie et dsquilibre alimentaire, passage la marginalisation ; kdrivs : drogues illicites, tabac, etc. k long terme : prolongation et accentuation de lalcoolisation lge adulte. Quelle attitude adopter par le professionnel de sant face un adolescent qui consomme de lalcool ? Il faut avant tout viter de coller une tiquette au jeune qui boit, ne pas fixer lidentit dun moment sur la peau de ladolescent mais plutt saisir ce qui nest souvent quun rle. Ensuite, il convient de communiquer avec ladolescent sur les problmes ven-
Lalcoolisation a des significations diverses, non exclusives les unes des autres :
146
tuels qui lont conduit lalcool, de responsabiliser sans infantiliser ni culpabiliser, dinformer pour faciliter la gestion des risques par ladolescent lui-mme. Enfin, lorsque la situation apparat hors du champ de comptences du mdecin gnraliste, ce dernier ne doit pas hsiter passer la main un spcialiste tel que, selon les cas, un alcoologue ou un psychothrapeute.DIALDIALOGUER AVEC LES PARENTS DIALOGUER AVEC LES PARENTS Des points coute jeunes ont t mis en place. Les intervenants en milieu scolaire commencent tre forms. Les mdecins gnralistes peuvent aussi aider (re)nouer le dialogue avec un adolescent fuyant. Tous ces actes de communication sont difficiles. Insistons sur un dialogue, plus ais mettre en place et tout fait ncessaire, avec les parents dpasss par la situation et anxieux. Vous pouvez vous reporter aux pages correspondantes du guide destin aux parents pour plus de dtails et des conseils pratiques donner aux parents (et incitez-les lire ces quelques pages).
Questions de parents
Quelle attitude avoir face son enfant qui boit de lalcool ?
Ce que vous pouvez garder en mmoire Plusieurs dmarches parallles inities par les parents peuvent savrer utiles pour le jeune : Sinformer pour informer le jeune sur la signification et les risques de lalcoolisme. Comprendre le rle initiatique que tient lalcool pour le jeune, ne pas lui interdire toute consommation dalcool mais lui proposer un cadre pour rduire au minimum les risques de complications. Proposer un modle didentification, des valeurs sociales et familiales qui prnent la fois la tolrance et la temprance, montrer lexemple. Communiquer avec le jeune sur sa vie et ses attentes, ses craintes, et pas seulement sur lalcool. Lui proposer le recours, en cas de besoin, un thrapeute ou une structure thrapeutique.
147
Rfrences bibliographiques et web [Dernire consultation 09/04/2004] Vidailhet M. Apports nutritionnels conseills chez lenfant et ladolescent sportifs de haut niveau de performance. Paris: Tec & Doc Lavoisier; 2004. Corcos M, Bochereau D, de Tournemire R, Cayol V, Jeammet Ph. Dviations du comportement alimentaire ladolescence. EMC Endocrinologie-Nutrition 2001;10-308-D-10:1-6. Craplet M. Parler dalcool. Paris : La Martinire, 2003. Fricker J, Dartois AM, du Fraysseix M. Guide de lalimentation de lenfant. Paris : Odile Jacob, 1998. Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale. Troubles des conduites alimentaires. In : Troubles mentaux : dpistage et prvention chez lenfant et ladolescent. Paris : Les ditions Inserm; 2002 :727-771. En ligne : http://www.inserm.fr Guilbert P, Baudier F, Gautier A. (dir) Baromtre sant 2000, rsultats, vol. 2. Vanves : CFES, 2000. Lecerf JM. Les rgimes vgtariens. Med Nut 2004 ( paratre).
148
Sigles
Afpa : Association franaise de pdiatrie ambulatoire Afssa : Agence franaise de scurit sanitaire des aliments CHU : Centre hospitalier universitaire CHR : Centre hospitalier rgional CNAMTS : Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris CNRS : Centre national de la recherche scientifique Codes : Comit dpartemental dducation pour la sant Cres : Comit (ou collge) rgional dducation pour la sant DASES : Direction de laction sociale, de lenfance et de la sant DGCCRF : Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes DGS : Direction gnrale de la sant DIPAS : Direction de la prvention, de laction sociale et du logement INAPG : Institut national agronomique Paris-Grignon ENITIAA : cole nationale dingnieurs des techniques des industries agricoles et alimentaires Inpes : Institut national de prvention et dducation pour la sant Inra : Institut national de la recherche agronomique Inserm : Institut national de la sant et de la recherche mdicale InVs : Institut national de veille sanitaire ISTNA-CNAM : Institut scientifique et technique de la nutrition et de lalimentationConservatoire national des arts et mtiers PNNS : Programme national nutrition-sant USEN : Unit de surveillance et dpidmiologie nutritionnelle
149
LES REPRES DE CONSOMMATION CORRESPONDANT AUX OBJECTIFS NUTRITIONNELS DU PNNS POUR LES ENFANTS
Les formes et les quantits sont adapter lge de lenfant
Pain et autres aliments craliers, pommes de terre et lgumes secs Lait et produits laitiers Viandes Poissons et produits de la pche ufs
3 par jour (ou 4 en fonction de la taille de la portion et de leur richesse en calcium (voir tableau p. 94) 1 ou 2 fois par jour
Limiter la consommation
Limiter la consommation
Boissons
De leau volont
Sel
Limiter la consommation
Activit physique
Au moins lquivalent dune demi-heure voire dune heure de marche rapide chaque jour
150
151