PANITIA DIKLATSAR BANSER

PAC. GERAKAN PEMUDA ANSOR TURI

KABUPATEN LAMONGAN
Sekretariat : Warkop Boran Kopi Karanglangit Lamongan Jawa Timur 62255.
Telp / WA. 085 852 416 239

Nomor : 04/XII-36-27/Pan.pel/SR-01/V/2024
Lamp. : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan dan Permohonan Mengikuti DIKLATSAR

Kepada Yth.
1. Pengurus Ranting NU Se-Kec. Turi
2. Pimpinan Ranting GP. Ansor Se-Kec. Turi

Untuk :………………………………………
Di –
Tempat

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokaatuh

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga kita masih tetap dalam perlindungan Allah SWT.
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari, amin.
Selanjutnya, sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Dasar
(DIKLATSAR) Banser PAC. GP. Ansor Kecamatan Turi, maka kami mohon Kepada
Bapak/Sahabat agar berkenan mendelegasikan kader Ansor di wilayahnya minimal 4 Orang.
Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari : Jumat s/d Ahad
Tanggal : 28 – 30 Juni 2024
Apel Pembukaan Pukul : 14.00 WIB
Tempat : MI Al-Irsyadiyah Dsn. Melawe Desa Kepudibener Turi Lamongan
Registrasi Peserta : Rp. 250.000 / Peserta
Manual Kegiatan : Sebagaimana Terlampir
Adapun berikut ini kami sertakan formulir dan surat pernyataan kesiapan serta syarat-syarat
yang harus di penuhi untuk mengikuti pendidikan ini.
Demikian surat pemberitahuan ini, atas kesediaannya serta kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Wallahul Muwafieq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalaamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokaatuh
Lamongan, 09 Mei 2024

PANITIA DIKLATSAR BANSER

KECAMATAN TURI

BODING M. TADJUDDIN MUHAMMAD SUNARIYO

Ketua Sekretaris
Mengetahui,
PAC. GP ANSOR KECAMATAN TURI
KABUPATEN LAMONGAN

EDI SUSILO, S.Pd

Ketua

Tembusan:
1. MWC NU Kecamatan Turi
2. Arsip
 JADWAL KEGIATAN
DIKLATSAR BANSER TURI TAHUN 2024

NO WAKTU KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB

HARI PERTAMA (JUM'AT) – 28 Juni 2024
1 13.30 - 14.30 Cheking Peserta - Registrasi Panitia
2 14.30 - 15.00 SHOLAT ASHAR Panitia
3 15.00 - 17.00 Upacara Pembukaan Panitia + Instruktur
4 17.00 – 17.30 Orientasi diklat Instruktur
5 17.30 – 18.30 ISHOMA Panitia + Instruktur
18.30 - 19.00 MATERI 1
6 Instruktur
Kontrak Forum dan bina suasana
7 19.30 – 20.00 Sholat Isya' Semua
20.00 - 22.00 MATERI 2
8 ________________________
Aswaja & ke-NUan
22.00 - 23.30 MATERI 3 Muhammad Muklisin,
9
Ke-Ansor-an S.Kom
10 23.30 – 00.00 General Revew dan Penugasan Instruktur
11 00.00 – 03.00 ISTIRAHAT Semua
HARI KEDUA (SABTU) – 29 Juni 2024
1 MATERI 4
03.00 - 05.00 MDS Rijalul Ansor Turi
Tahajud, Mujahadah & Sholat Subuh
2 05.00 - 06.00 Olahraga Instruktur
3 06.00 – 07.00 Bersih diri dan Sarapan Panitia + Instruktur
4 07.00 - 07.30 Apel dan cek kesiapan Instruktur
5 07.30 – 08.00 Pemotretan KTA Panitia + Instruktur
MATERI 5
6 08.00 – 10.00 KORAMIL Turi
PBB & Wawasan Kebangsaan
7 MATERI 6
a. Teori dasar Kamtibmas &
10.00 – 11.30 POLSEK Turi
Ke-Lalulintas-an
b. Praktek Ke-Lalulintas-an
8 11.30 - 12.30 ISHOMA Panitia + Instruktur
MATERI 7
9 12.30 – 14.00 BASADA LAMONGAN
KESLAP / PPGD
10 MATERI 8
14.00 – 16.00 Komandan Amalan
TUB (Tata Upacara Banser)
11 16.00 – 16.15 SHOLAT ASHAR Instruktur
12 16.15 – 17.15 MATERI 9
Panitia + Instruktur
Halang Rintang
13 17.15 – 19.30 ISHOMA Panitia + Instruktur
14 19.30 - 21.00 MATERI 10
KASATKORCAB
Ke-Banser-an
15 21.00 – 22.30 MATERI 11
________________________
Kebangsaan dan Ke-Indonesia-an
16 22.30 – 23.30 MATERI 12
________________________
Pengisian dan Penggemblengan
17 23.30 – 01.00 ISTIRAHAT Semua
HARI KETIGA (AHAD) - 30 Juni 2024
1 01.30 – 04.30 MATERI 13
Panitia + Instruktur
Caraka Malam
2 04.30 – 05.00 Sholat Subuh Panitia + Instruktur
3 05.00 – 06.30 Pembaiatan dan Penutupan Panitia + Instruktur
4 06.30 – Sayonara Semua

Catatan:
 Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu dengan kesepakatan antara Panitia dengan Tim
instruktur Diklatsar
 Sekretariat: Jl .Raya Desa ……………………………………………………

SURAT REKOMENDASI UMUM

Nomor : ……../XII-36-27- …../SU-01/VI/2024

Bismillahirrohmanirrahim
Salam silaturrahim teriring do’a kami sampaikan semoga senantiasa dalam lindungan-Nya
dan diberi kelancaran serta kesehatan dalam menjalankan aktivitas keseharian. Aamiin.
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan (DIKLATSAR) Pendidikan dan Latihan Dasar
Banser PAC GP Ansor Kecamatan Turi yang diselenggarakan pada tanggal 28-30 Juni
2024 di MI Al Irsyadiyah Dusun Melawe Desa Kepudibener Kecamatan Turi Kabupaten
Lamongan. Maka kami dari PR GP Ansor Desa ………………………… merekomendasikan
nama di bawah ini untuk mengikuti kegiatan tersebut.

1. Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Turi, …… / …………………… / 2024

Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor
Desa ……………………………..

……………………………………..
Ketua
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR
SATKORYON BANSER TURI
Sekretariat : Warkop Boran Kopi Karanglangit Lamongan Jawa Timur 62255.
Telp / WA. 085 852 416 239

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

DIKLATSAR BANSER KECAMATAN TURI
28 – 30 JUNI 2024

1. DATA PRIBADI PESERTA:

NAMA LENGKAP :
NIK :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
FOTO
TTL : , - - Usia : Thn
4x6
STATUS : Menikah Blm Nikah Anak : Org
ALAMAT RUMAH :

NO HP/WA :
UTUSAN :
UKURAN KAOS : SERAGAM : SEPATU :

2. PENDIDIKAN FORMAL :
JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS
NO
1 MI / SD
2 MTs / SMP
3 MA / SMA
4 S1
5 S2

3. PENGALAMAN ORGANISASI :
NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
NO
1
2
3
4
5

Catatan : Turi,……/…../ 2024

Formulir ini diterima panitia pada
tanggal 25 Juni 2024 / bisa diterimakan Hormat Saya
saat hari - H.
Contact Person : 085 852 416 239

(…………………………………)
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR
SATKORYON BANSER TURI
Sekretariat : Warkop Boran Kopi Karanglangit Lamongan Jawa Timur 62255.
Telp / WA. 085 852 416 239

SURAT PERNYATAAN PESERTA

DIKLATSAR BANSER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Utusan : ...............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
No. Telp : ...............................................................................................

Menyatakaan bahwa :
1. saya akan mengikuti kegiatan Diklatsar Banser dan bersedia patuh terhadap semua
peraturan yang ditentukan oleh panitia dengan segala konsekuensinya menanggung
resiko atas segala sesuatu kejadian yang disebabkan karena kesalahan sendiri baik
alpa maupun lupa atau disebabkan melanggar peraturannya yang ditetapkan oleh
Pimpinan dan tindakan menuntut atau menggugat apabila terjadi sesuatu hal yang
diluar kemampuan Pimpinan.
2. Menyatakan bahwa segala keterangan yang diberikan secara tertulis maupun lisan
untuk melengkapi data adalah benar adanya dan saya bersedia untuk bertanggung
jawab atas keterangan yang tidak sesuai / keterangan palsu yang saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan insyaf dan sadar serta dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Turi,……/……../ 2024

Hormat Saya

(……………………………………)
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR
SATKORYON BANSER TURI
Sekretariat : Warkop Boran Kopi Karanglangit Lamongan Jawa Timur 62255.
Telp / WA. 085 852 416 239

SURAT IJIN SUAMI / ORANG TUA

MENGIKUTI DIKLATSAR
(untuk peserta perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telp : ................................................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada istri / anak saya :

Nama : ................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telp : ................................................................................................

Untuk mengikuti Diklatsar Banser PAC GP Ansor Kecamatan Turi pada tanggal 28 – 30 Juni
2024.

Turi,……/……./. 2024
Hormat Saya

(……………………………………)
Nama terang dan tanda tangan suami / orang tua