Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

di Fasilitas Distribusi/Penyaluran
Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Telepon/Nomor Handpone
E-mail
No. STRA
Masa berlaku STRA sampai
Pendidikan terakhir
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ...................................................................................................
: .....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (Asli)
2. Surat pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari DPMPTSP
melalui OSS RBA terbit (bagi sarana izin baru) diatas materai 10.000 atau izin sarana
yang dikeluarkan oleh DPMPTSP
3. Fotokopi KTP Dan Domisili (untuk KTP di luar Tangerang) (Asli)
4. Fotokopi Ijazah
5. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN (Tiga Lembar Legalisir KFN)
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (untuk apoteker pemilik sarana) atau
surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian, distribusi atau produksi
7. Pasfoto berwarna ukuran 4x6
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

Materai 6000

( .............................................. )