SOLICITUD DE VERIFICACION DE MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA ESTABLECIMIENTOS

Fecha de Solicitud

Modalidad de la Licencia Nuevo Negocio Renovacin Regularizacin

No. Licencia de Funcionamiento

No. Vo. Bo. P.C. Anterior

AO

rea de uso exclusivo del Mpio.

Folio UMPC SIEBEL Clave Catastral Nombre o Denominacin Comercial del Establecimiento

Nombre del Contribuyente

Descripcin de la Actividad

No. de Empleados

(promedio de personas no empleados que asisten en el establecimiento)

No. de Poblacin Flotante

Domicilio del Establecimiento (Calle, No. Exterior, No. Interior)

Colonia

Delegacin

Telfono (para localizar al interesado)

Correo Electrnico (s cuenta con el)

Croquis de Localizacin del Establecimiento

Requisitos para Nuevo Negocio

Requisitos para Renovacin o Regularizacin

Con la Firma de esta Solicitud: Manifiesto bajo protesta de decir verdad que los datos acentados en la presente solicitud, son veraces y reflejan fielmente las condiciones actuales de mi establecimiento. Acepto que, en caso de que al momento de la verificacin se detectaran inconcistencias frente a lo declarado en esta solicitud, las cuales impliquen una tarifa mayor segn lo que marca la Ley de Ingresos vigente para el Municipio de Quertaro. Manifiesto que conozco y comprendo, a travs de la "Tabla de Requisitos de Seguridad la obtencin del Visto Bueno de Proteccin Civil" todos los requerimientos que se me solicitan en el momento de la visita que realice en mi establecimiento el personal de la Unidad de Proteccin Civil Municipal. Me doy por enterado que la visita de verificacin ser programada de acuerdo a las cargas de trabajo de la Unidad Municipal de Proteccin Civil.

La presente Solicitud elaborada y firmada (original y copia). Copia del Dictmen de Uso de Suelo y Factibilidad de Giro vigentes. Pagar por Anticipado la emisin del Visto Bueno.

La presente Solicitud elaborada y firmada (original y copia). Copia de Visto Bueno de Proteccin Civil del ao anterior. Copia de la Licencia de Funcionamiento del ao anterior. Pagar por Anticipado la emisin del Visto Bueno.

Bajo protesta de Decir Verdad

SELLO DE RECIBIDO

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE

FM-140600-005

Llene el siguiente formato y realice su Autoevaluacin del Grado de Riesgo de su Establecimiento (imprimalo y anexelo a esta solicitud).

AUTO EVALUACION DEL GRADO DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO

Con la finalidad de agilizar el proceso del Visto Bueno de Proteccin Civil, le solicitamos resuelva el siguiente formulario para la determinacin del grado de riesgo del establecimiento.
Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y responda en la letra que corresponda a la respuesta correcta

(Selecciones solamente una opcin y conteste todas las preguntas) - De tener alguna duda comuniquese a la Unidad Mpal. de Proteccin Civil.

1 Cual es la Altura de la Edificacin en Metros? A) Menor a 25 metros. C) Mayor de 25 metros.

2 Cual es la superficie en metros cuadrados ocupada por el negocio? A) Menor de 300 m2 B) Mayor de 300 m2 y Menor de 3,000 m2 C) Ms de 3,000 m2

3 Almacena liquidos inflamables? Total de la suma de liquidos inflamables en litros (gasolina, diesel, solventes, alcohol, petrleo) A) Menor a 250 lts. B) Entre 250 lts. y 1,000 lts. C) Ms de 1,000 lts.

4 Almacena o maneka materiales explosivos? A) NO C) SI

5 Almacena sustancias qumicas corrosivas, irritantes o toxicas? Total de la suma de las sustancias A) Menos de 50 Kgrs. B) Entre 50 Kgrs. y 100 Kgrs. C) Ms de 100 Kgs.

6 Que tipo de gas natural tiene instalado? A) Uso domstico B) Uso Comercial C) Uso Industrial

7 Nmero de personas que ocupa el local? Incluidos empleados, visitantes y clientes. A) Hasta 14 personas B) Entre 15 y 250 personas C) Ms de 260 personas

8 Almacena gases inflamables? Total de la suma de los gases expresados en litros (fase lquida) A) Menor a 500 lts. B) Entre 500 lts. y 3,000 lts. C) Ms de 3,000 lts.

9 Almacena material slido de alta combustin? (Papel, cartn, madera, plstico) A) Menos de 1,000 Kgs. B) Entre 1,000 Kgs. y 5,000 Kgs. C) Mas de 5,000 Kgs.

10 Maneja materiales biolgico-infecciosos? A) NO C) SI

11 Cual es el mximo voltaje elctrico utilizado en el establecimiento? A) 110 voltios B) 220 voltios C) Subestacin o transformador

12 Cuenta con licencia de alcoholes? (Venta y/o Consumo) A) NO C) SI

Valoracin de sus Respuestas para obtener el Grado de Riesgo

Seleccione la Casilla del GRADO DE RIESGO Resultante de su Valoracin

S obtuvo al menos una letra "C" S no tiene ningua letra "C" pero por lo menos un letra "B" S no tiene ninguna letra "B" "C"
Limpiar los Formularios
FM-140600-006

ALTO MEDIO BAJO

La presente valorizacin est sujeta a revisin en el establecimiento por parte del personal de la Unidad Municipal de Proteccin Civil. Le sugerimos revisar sus respuestas a fin de evitarse molestias o sanciones innecesarias.

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