Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

05010301 - PAKUAN BARU

No Kunjungan: 050103010324Y001592

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/09/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000936066251 Umur : 28 tahun 6 bulan 6 hari

NIK : 7313075109950002 Tanggal Pelayanan : 17/03/2024

Nama : NASYRAH ARAS Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.BACHSAN SIAGIAN

Nomor HP : 082293864054

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NASYRAH ARAS

No telp yang dapat dihubungi:

19/03/2024 16:45:45