INFORMED CONSENT

(Persetujuan Tindakan)
KLINIK PRATAMA INTIBIOS BALI
Jl. Raya Puputan No. 68X, Dangin Puri Klod, Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasar,
Bali 80234

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : _________________________________
Bukti Diri/KTP : _________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN* untuk
dilakukan tindakan medis berupa:
_________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama : _________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________
Alamat : _________________________________
Pemeriksaan di : _________________________________
No. Rekam Medik : _________________________________
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar. Segala kesalahan yang timbul
akibat dari ketidaksesuaian data yang diberikan bukan menjadi tanggung jawab Klinik Intibios.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Denpasar, ____/________/_____

(Nama Jelas Pasien/ Wali*) (Nama Jelas Petugas Medis)

Pasien/ Wali* Petugas Medis

*Coret yang tidak perlu

IPS-MED-F-11 Form Informed Consent