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GaraRtía de:Ca ¡dad
de a A~e~ción
. Médica
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/,~sfa'Ric:a ;~'~B\saís que se'\
distiftgue por tener una democracia
estable que le ha permitido
desarrollar un sistema de salud
ordenado y altamente equitativo.
Cuenta con una red de servicios
que está organizada con niveles
regionales deatenc.ión, con amplia
cobertura de la'seguridadsocial
(84%), y una fuerte coordinación
entre los sectores estatale~ y del
seguro.
En 1995 se completó el programa
de transferencia de los servicios de
salud desde el Ministerio de Salud a
la Caja Costarricense de Seguro
Social, como consecuencia de la
reforma del Sector Salud iniciada
varios años antes.
, ES'decir 'que' la seguridad social es
ahora la responsable de brindar los
servicios directos preventivos y
asisten<;iales a toda la población de
Costa,Ric~, I11ientras que el
Ministerio de Salud se reserva los
derechos de rectoría y regulación del
sistema.
Para cumplir con esas funciones se
definieron cuatro actividades
1:1
~ REVISTAITAES'VOL 2,Nº'2',
Nélida Fernández BU5so
Fundación'AvedisDonabedian
o","
estratégicas: direcCión y conducción,
vigilancia de la salud, regulación del
desarrollo de los servicios e
investigación y desarrollo
tecnológico.
La función reguladora de la
autoridad sanitaria se conc~ptualiza
en los siguientes términos:
"garantizar la salud de la población
estableciendo las condiciones para el
cumpli~i~~tó d~ los principios de
equidad, universalidad y solidaridad,
mediante el ejercicio de la rectoría
sobre las personas Jísic:as y, jurídicas
relacionadas con la salud" (MS,
Costa Rica: 1994).
En base a los principios enunciados
se han propuesto como metas para el
período 1994-98: mejorar la calidad y
cobertura real debistema de salud,
tender a la humanización y
participación social y lograr mayor
eficiencia de servicios y prestaciones.
Pero lo más importante de este
país es que los objetivos enunciados
no son declaraciones discursivas sino
retos tras los cuales se encolumnan,
para lograrlos, autoridades, técnicos y
población.
MAyo 1996
.. :~,
Por este motivo se puso en marcha,
entre otras acciones" el Programa
Nacional de Acreditación y Garantía
de Calidad, en el cual participó en
carácter de Consultora Externa
(OPSj MS de CR).
Los servicios asistencia les de
jurisdicción estatal se fueron
transfiriendo progresivamente y bajo
normas acordadas.
Cuando s~ completó con los
establecimientos del primer nivel,' el
Ministerio se planteó la
preocupación de monitorear, ", '
supervisar y evaluar el cumplimiento
de los atributos de calidad, en
términos de accesibilidad, equidad y
eficacia.
Dicho programa tiene un enfoque
metodológico que abarca actividades
vinculadas con la clásica triada de
evaluación de la estructura, el
proceso y los resultados, en el
universo de los servicios y la
comunidad.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Consta de varios subprogramas:
1. Acreditación de establecimientos
Procedimiento periódico de
evaluación estática y funcional de
los recursos de los
establecimientos a través de
estándares previamente aceptados
por las partes involucradas.
2. Auditoría de la atención
Proceso de autoevaluación
centralizado actualmente en la
auditoría de la mortalidad infantil
por tratarse de un evento
indicatriz de la calidad de la red
de servicios por las características
de evitabilidad.
3. Auditoría de la asignación y la
utilización de recursos
Estudio de los recursos financieros
en relación con las necesidades en
salud de la población y con las
prioridades establecidas en la
política nacional de salud.
4. Análisis de los eventos
centinelas
Sistema de seguimiento
estadístico y epidemiológico de
enfermedades, discapacidades,
muertes que podrían evitarse con
una adecuada calidad de atención
médica y que abarca los diferentes
escalones y niveles.
5. Evaluación del proceso y
resultado de condiciones y
enfermedades trazadoras
Valoración de la atención
brindada a un grupo seleccionado
de problemas que contribuyen a la
aproximación sobre la calidad de
la atención de una red de
servicios sin necesidad de
investigar todos y cada uno de los
procesos.
6. Evaluación de ias oportunidades
perdidas
Conocimientos de las
circunstancias por las cuales una
persona que concurre a un
establecimiento de salud no recibe
las accione~ integrales que le
corresponderían de acuerdo a
normas vigentes, según grupo
etario, género o riesgo.
7. Utilización de los servicios y
satisfacción de la población
Comprende dos abordajes
metodológicos, uno cuantitativo
que se refiere a la elaboración de
indicadores clásicos de consumo
de prestaciones y otro cualitativo
con encuestas directas a grupos de
población seleccionados por sus
diferentes condiciones de vida o
acceso a los servicios que pueden
identificar las barreras que afectan
la utilización de los servicios.
8. Satisfacción de los proveedores
Evaluación planteada con
relación a la capacidad de los
equipos de salud para mejorar la
calidad de atención.
De todos estos subprogramas mi
participación se centró en el
relacionado con la evaluación con
RmITA ITAES VOL 2 N" 2 - MAm 1996 ~
metodología con trazadoras que
constituye una aproximación
relativamente sencilla al tema de
calidad de atención.
ALGUNOS COMENTARIOS
SOBRE "TRAZADORAS"
David Kessner y sus colaboradores
desarrollaron hace varios años esta
metodología (Kessner: 1973 y 78)
con base conceptual en las
propuestas de Donabedian
(Donabedian, A.: 1993), y que
denominaron de "trazadoras" por la
condición que deben reunir los
problemas o actividades que se
evalúan.
Se inscribe como un análisis del
proceso y resultado de la atención en
forma simultánea.
El método se crea en 1969 cuando
ellnstituto de Medicina de la
Academia Nacional de Ciencias de
Washington emprendió un programa
denominado "Contrastes en el
Estado de Salud" destinado a evaluar
la atención brindada por los servicios
de salud a distintos grupos de
población con el objeto de relacionar
las diferencias del estado de salud
con la calidad de dichos servicios.
El programa fue subsidiado por
" •• 111 •••••• 11 ••••••••
varios organismos públicos y privados
ante la preocupación del Instituto de
Medicina.
A pesar del apoyo académico, son
escasas las publicaciones de los
autores sobre el método y sobre los
resultados de su aplicación.
Esa situación contrasta con la
repercusión que varios años después
tuvo entre los especialistas, cuando
la OPS comienza a difundido en los
países latinoamericanos.
La OPS retoma la idea original y
desde 1989 realiza esfuerzos para que
se aplique en las evaluaciones de los
servicios médicos de Latinoamérica,
por entender que se trata de un
método de gran ductibilidad y
perspectivas de adaptación a varias
realidades asistenciales.
Desde el punto de vista operativo
es un método resumen, focal,
sustentado en una teoría conceptual
atractiva (OPS/OMS: 1989).
La concepción de Kessner fue que
para medir las funciones de un
sistema de salud se pueden elegir
algunas circunstancias que deben ser
discretas y capaces de identificar los
problemas existentes.
La premisa básica es que nada está
aislado sino interrelacionado y con
tendencia a repetir el modelo
subyacente de atención que se podría
desentrañar. Por lo tanto, evaluando
esas cuestiones es posible inferir el
comportamiento general del equipo,
del servicio, del sistema en cuanto a
la forma común o rutinaria de
brindar atención.
El método se diferencia del análisis
de eventos centinelas, en primer
lugar, por la manera de selección y
combinación de las trazadoras, en
segundo término por la
especificación de los criterios de
evaluación y en tercer lugar porque
es una evaluación concurrente de
diferentes participantes.
REVISTA ITAES VOL. 2 Nº 2 - MAYO 1996
11 •••• ". " •••••••••
Este método tiene algunas
características que lo hacen aplicable
a distintas realidades asistenciales si
se respetan los conceptos medulares
que expresara su autor.
De hecho se han realizado
experiencias en instituciones,
sistemas, o en grupos específicos de
población (Busso, Romero: 1990, _
Busso: 1994) lo que demostraría la
ductibilidad del enfoque.
El concepto central de la
metodología es que para conocer la
calidad de la atención basta con
evaluar algunos problemas
específicos, que cuando se combinan
en conjuntos proporcionan un marco
de referencia para conocer la
interacción entre efectores, pacientes
y ambiente.
En la actualidad esos problemas
pueden ser categorías diagnósticas,
procedimientos, acciones: preventivas,
diagnósticas o terapéuticas.
De ahí que se hable de
enfermedades, actividades o
condiciones trazadoras.
EXPERIENCIA EN COSTA RICA
Para poner en marcha la actividad
se llevó a cabo, en mayo de 1995, un
Taller de Capacitación y
Formulación de Actividades donde
se reunieron distintos responsables y
especialistas de los establecimientos,
convocados en conjunto por
autoridades del Ministerio de Salud y
de la Caja Costarricense de
Seguridad Social.
La Universidad de Costa Rica y la
OPS colaboraron en la tarea de
apoyo y asesoramiento.
Durante dos semanas más de
cuarenta personas recibieron
información y adiestramiento en el
manejo de la metodología a través de
clases teóricas y de prácticas grupales
que se desarrollaron como si fueran
" •••••••••••
los llamados "círculos de calidad"
(Combeller, R. y cols.: 1988).
El marco teórico se desarrolló
durante dos días, después de los
cuales se formaron grupos
particulares de acuerdo con las
trazado ras seleccionadas para evaluar
todo el sistema.
Es decir que se definieron
condiciones y problemas que
permitieran evaluar diversos niveles
de atención, grupos de edad y sexo.
Las trazadoras elegidas fueron:
• N eonatología
Atención de niños de bajo peso al
nacer
• Pediatría
Control del crecimiento y
desarrollo de niños de O a 2 años
sin riesgo
Atención de menores de 5 años
con neumonía
• Adolescentes
Embarazo en la adolescencia
• Adultos
Hipertensión inducida por
embarazo
• Hasta 60 años
Diabetes mellitus
Prevención de cáncer de cuello
• Adultos mayores de 60 años
Prevención y tratamiento de
fractura de fémur -
Cada grupo, formado por
especialistas médicos, trabajadores
sociales, personal de enfermería,
especialistas en salud pública,
epidemiólogos, trabajó en las
siguientes actividades:
•••••••• •••• ••••
• Definieron el sujeto específico de
evaluación, o sea el área
geográfica, los servicios incluidos y
la participación de la comunidad.
• Acordaron los "puntos claves" a
evaluar, en los distintos niveles de
atención.
• Determinaron las normas o
criterios del proceso de atención,
de las trazadoras seleccionadas, en
los distintos efectores (desde un
consultorio periférico a un hospital
regional o especializado). Sobre
este punto merece comentarse que
ya existían Manuales de Normas
elaborados y puestos en
funcionamiento dentro del
Sistema, lo que facilitaba la
evaluación propiamente dicha.
• Definieron los valores
cuantitativos de los indicadores de
resultados esperables, como
consecuencia de una apropiada
atención (porcentaje de pacientes
curados, muertos, complicados,
etc.).
• Elaboraron los contenidos de los
instrumentos que se utilizarían en
la evaluación: planillas para
registro de datos, encuestas para
conocer la accesibilidad y
satisfacción de pacientes atendidos,
o población con derecho a recibir
prestaciones (cubierta y no
cubierta).
• Indicaron las fuentes de datos a
utilizar: registros médicos, registros
locales de citas, cuestionario a
personal de salud, a usuarios, a la
comunidad.
• Determinaron el sistema de
calificación de los hallazgos:
porcentaje de atenciones que
cumplieron normas, porcentaje
considerado inadecuado u opinable
o dudoso.
••••••• 11 •••••• 11. l1li •••••• ••••••••
• Redactaron un cronograma BIBLIOGRAFIA
tentativo de desarrollo de la
evaluación: aprobación, diseño • Combeller, R. y cols. "Hágalo bien desde el
definitivo de instrumentos, pruebas principio" Ed. Diana S.A., México D.c.,
de consistencia y validación, 1988.
• Donabedian, A. "Seminario sobre Garantía
estrategias de aplicación,
de Calidad. Esquemas de Conferencias y
evaluación propiamente dicha,
materiales ilustrativos". Preparado por A.
procesamiento y tabulados,
Donabedian e impreso por Comisión
análisis, presentación de
Organizadora, Buenos Aires, mayo 1993.
resultados, propuestas de
• Fernández de Busso, N. y cols. "Capacidad
mejoramiento.
Resolutiva de los Servicios. Evaluación de
servicios pediátricos". Documento
Al finalizar la formulación citada
OPS/OMS, Washington D.C., 1989.
se había logrado concretar los • Fernández de Busso, N. "Marco conceptual
documentos operativos y el y metodológico para evaluar la atención de
compromiso de los participantes para salud de los adolescentes en
llevar a cabo las actividades Latinoamérica" Fascículo Nº 5. Evaluación
previstas. de Servicios. Informe de la reunión para la
A partir de ese momento los aprobación de instrumentos de evaluación
técnicos del Ministerio y de la Caja de servicios de salud integral del
realizaron los ajustes de contenidos y adolescente. Proyecto OPS/Kellog.
diseños de los. instrumentos, Publicación PAHO/HMP/GDR-1/
acordaron las pruebas necesarias y se • Kessner D., Kalk C.E., Singer J. "Assessing
puso en marcha el sistema de health quality. The case for tracers" N ew
monitoreo. England Journal of Medicine 288:189-194,
1973.
En la actualidad se halla en plena
• Kessner D., Quality. assessment and
evolución y corresponde hacer la
assurance: early signs of cognitive
primera evaluación del programa:
rendimiento, costos, beneficios y dissonance". New England Journal of
Medicine Nº 16, 1978.
problemas encontrados.
• Ministerio de Salud, Caja Costarricense de
Sin duda la experiencia de Costa
Seguro Social, Organización Panamericana
Rica sirve como modelo de
de la Salud, Documentos sobre evaluación
coordinación entre los subsectores
de condiciones trazadoras y análisis de la
estatales y de la seguridad social con mortalidad infantil 1995-1996.
claras definiciones de roles y
• Romero, M.r. y cols. "Capacidad
competencias. Resolutiva de los Servicios de Salud.
El Ministerio de Salud asume las Evaluación de un sistema de salud local en
funciones de supervisión, vigilancia Chile. Región Maule. Provincia de
de la calidad de los servicios y la Curicó". Documento OPS/OMS,
Caja se hace responsable de cumplir Washington D.c., 1989.
con las normas y principios • OPS/OMS. "Metodología de trazadoras.
acordados para brindar la atención Componentes principales y aplicaciones en
directa. países americanos" Documento Nº 2.
El programa de evaluación Grupo Interprogramático sobre Capacidad
propuesto asegura el cumplimiento Resolutiva de los Servicios Washington
de ambos compromisos. D.C., 1989.
- REVISTA ITAES VOL 2 Nº 2 - MAYO 1996
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