Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componente gentico. Es un trastorno muy prevalente que, segn estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la poblacin infantojuvenil, siendo unas 3 veces ms frecuente en varones. No se han demostrado diferencias entre diversas reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos. Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatra infanto-juvenil. Se trata de un trastorno neurolgico del comportamiento5 caracterizado por distraccin moderada a severa, perodos de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidad psiquitricaHabitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas)".Esta disfuncin neurobiolgica fue reconocida primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoci su carcter crnico, ya que persiste y se manifiesta ms all de la adolescencia. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60% y el 75% de los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta la vida adulta.

Causas Se trata de un trastorno neuroconductual de origen fundamentalmente gentico. Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir,

heredados, no adquiridos en el curso de la vida) en un 80% de los casos. Diversos estudios demuestran que hay una transmisin familiar del trastorno.7 En contraste, cabe destacar que la contribucin estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de slo un 20%.8 Para explicar esa minora de casos se ha propuesto la intervencin de causas multifactoriales, que suponen tambin factores genticos aunque en combinacin con factores ambientales. La influencia de causas congnitas que actuaran durante la gestacin (es decir, no hereditarias; con participacin de factores genticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposicin en tero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas dcadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recin mencionado), la intervencin del factor netamente gentico ofrece una explicacin plausible. En ese sentido, se ha establecido que los ndices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la poblacin general. Y en virtud de ello, estas mujeres son tambin ms propensas a fumar durante el embarazo: como corolario, la presencia del TDAH en el nio por nacer remite nuevamente a factores genticos. Gentica Los estudios de concordancia gentica para el diagnstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40% para gemelos dicigticos (DC o "mellizos") y de un 80% para gemelos monocigticos (MC o "idnticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80%; esto lo ubica aproximadamente, en relacin con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.2 Se trata de un trastorno de herencia polignica': de acuerdo con la evidencia, mltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.3 Diagnstico

Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En trminos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el trmino "trastorno" apunta a definir un patrn comportamental de significacin clnica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de dficit de atencin. Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez.

Diagnstico diferencial El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultneamente con desrdenes de ese tipo. Son en concreto los sntomas atencionales los que estn ms relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstculos para la deteccin temprana del sndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los sntomas del trastorno, superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos casos el TDAH a menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia, en la medida en que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.

Un adulto joven diagnosticado con esquizofrenia generalmente sufre tambin de dislexia, dispraxia . Tambin es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologas, comrbidas al TDAH como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. En muchos casos son estas comorbilidades las que se detectan y diagnostican, pasando desapercibido muchas veces el desorden estructural que sirvi de sustento para la aparicin de los sntomas. Tratamiento Los sntomas del TDAH expresan un problema biolgico y por lo tanto se abordan ms eficazmente con tratamiento farmacolgico, que constituye todava el pilar ms importante de la teraputica. Los tratamientos habituales se basan paradjicamente en estimulantes, de los que muy pronto se observ que modifican positivamente los sntomas. Entre ellos estn la cafena y la nicotina, con los que a veces se automedican adolescentes y adultos. Actualmente, las sustancias ms empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato (principio activo detrs del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda lnea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los ltimos aos los frmacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto ms prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares. Tal como ha sucedido con otras psicopatologas cuyo tratamiento es preeminentemente farmacolgico, tanto la entidad diagnstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento mdico, han sido abiertamente rechazados por movimientos partidarios de la denominada antipsiquiatra. Tambin est aceptado el tratamiento psicolgico de los problemas conductuales asociados. Este tipo de intervenciones es complementaria al tratamiento farmacolgico y normalmente busca

una reduccin de las conductas disruptivas del nio en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivoconductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervencin psicopedaggica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se estn desarrollando terapias de desarrollo positivo en los nios, que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jvenes mediante deporte y dinmicas de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante economa de fichas con grupos de nios con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.