Anda di halaman 1dari 3

Ficha de Control Mdico

APELLIDOS EDAD CURSO

NOMBRE NMERO

Rogamos completen todos los datos mdicos posibles de su hijo/a, para que tengamos en cuenta sus enfermedades y patologas particulares en su prctica fsica durante las clases de Educacin Fsica. En caso de que stas afecten a la normal actividad del alumno en la clase de Educacin Fsica es imprescindible aportar el informe mdico pertinente. Este cuestionario ser absolutamente confidencial. Gracias.

EXAMEN MORFOLGICO : ESTATURA PESO m. kg.

TRATAMIENTO MDICO ACTUAL: Si su hijo/a tiene actualmente un tratamiento mdico, indquelo.

EXPLORACIN VISUAL: Tiene su hijo/a algn problema visual? NMERO DIOPTRAS OJO IZQDO. MIOPA ASTIGMATISMO HIPERMETROPA EXAMEN OSTEOARTICULAR: Tiene su hijo/a algn problema de huesos o articulaciones? (sealar con x lo que proceda) COLUMNA ESCOLIOSIS (desviacin lateral) CIFOSIS (exagerada curva dorsal) LORDOSIS (exagerada curva lumbar) APARATO ORTOPDICO RODILLAS PROBLEMAS EN LIGAMENTOS PROBLEMAS EN MENISCOS GENU VALGUM rodillas en X GENU VARUM rodillas en ( ) PIES / TOBILLOS PLANOS PRONADORES hacia dentro SUPINADORES hacia fuera ESGUINCES OJO DCHO. GAFAS LENTES DE CONTACTO SI NO

EXPLORACIN CARDIOVASCULAR: Tiene su hijo/a algn problema cardiovascular? (problemas de corazn) (sealar con x lo que proceda) PULSACIONES EN REPOSO pul./min. ANEMIA SOPLOS TAQUICARDIAS TENSIN ALTA BAJA

EXPLORACIN RESPIRATORIA: Tiene su hijo/a algn problema respiratorio? (sealar con x lo que proceda) ALERGIAS ASMA TIPO TIPO POCA POCA

FRECUENCIA RESPIRATORIA EXCESIVA

EXPLORACIN VISCERAL: Tiene su hijo/a algn problema de rganos internos? (sealar con x lo que proceda)

DIABETES HEPATITIS HERNIA

TIPO TIPO TIPO

EDAD DE COMIENZO EDAD DE COMIENZO EDAD DE COMIENZO

aos aos aos

EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO: Tiene su hijo/a algn problema de tipo nervioso / psicolgico? (sealar con x lo que proceda) HIPERACTIVIDAD ANSIEDAD EPILEPSIA TRASTORNOS ALIMENTACIN OTROS TRASTORNOS PSICOLGICOS EDAD DE COMIENZO TIPO TIPO aos

EXPLORACIN OTORRINOLARINGOLGICA: Tiene su hijo/a algn problema auditivo o de garganta? (sealar con x lo que proceda) ANGINAS FARINGITIS PROBLEMAS AUDITIVOS ODO IZQDO. ODO DCHO.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS / ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS. Descripcin:

ANTECEDENTES PERSONALES:

ALERGIAS A MEDICAMENTOS (analgsicos, antibiticos,...)

ACLARACIONES / OTRAS ALTERACIONES / AFECCIONES / ENFERMEDADES NO DESCRITAS:

Aprovecho tambin para: Solicitar su permiso para la realizacin de salidas fuera del centro escolar.

Ser informado sobre cualquier modificacin de los datos mdicos y la aparicin de nuevas enfermedades o patologas. Solicitar su consentimiento para realizar filmaciones y fotografas utilizadas exclusivamente para llevar a cabo el proceso de evaluacin. Fecha, firma y D.N.I. del Padre / Madre o Tutor

Gracias por su colaboracin.