Deter Min Antes Sociales - OMS en Chile

ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LA AGENDA DE SALUD DE CHILE
LANZAMIENTO DEL REPORTE MUNDIAL DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES OMS EN CHILE

CENTRO CULTURAL PALACIO LA MONEDA - SANTIAGO DE CHILE - SEPTIEMBRE DE 2008
ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LA AGENDA DE SALUD DE CHILE
LANZAMIENTO DEL REPORTE MUNDIAL DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES OMS EN CHILE

CENTRO CULTURAL PALACIO LA MONEDA - SANTIAGO DE CHILE - SEPTIEMBRE DE 2008
DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LOS PROGRAMAS DE SALUD SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA
NDICE
ndice......................................................................................................................................................... I. Presentacin de los resultados de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud......................... II. El aporte de un Sistema de Proteccin Social..................................................................................... II. Los aspectos laborales de los Determinantes Sociales de la Salud..................................................
Pg.
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IV. Los avances en el caso de Chile.................................................................................................................. 17 V. La experiencia de la Organizacin Mundial de la Salud........................................................................... VI. Los aportes de la Comisin de DSS para las Amricas........................................................................... 19 23
VII. Los desafos para Chile, un llamado a la accin..........................................................................................25
La trascripcin y traduccin se realiz gracias al apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud OPS Ministerio de Salud del Gobierno de Chile, Santiago de Chile, abril de 2009.
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I. PRESENTACIN DE LOS RESULTADOS DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Michael Marmot, UCL, Chair of WHO Commission on Social Determinants of Health Desde sus inicios, la comisin coloc en el centro el tema del empoderamiento, entendido no slo como una propiedad individual, sino como algo material, psicosocial y poltico. Si las personas no tienen recursos para alimentar a su familia, no puede estar empoderadas o habilitadas. Si la persona no tiene control sobre su vida tampoco puede estar habilitada y si no tiene voz polticamente tampoco puede estar empoderado. El empoderamiento no slo se aplica a los individuos, sino a las familias, comunidades y sin duda a pases enteros. Se trata entonces de crear las condiciones para que la gente tenga una vida mejor.
Desigualdades y gradiente social

A la comisin le inquietan las inequidades entre pases, as como tambin dentro de ellos. Si consideramos que la expectativa de vida es de 43 aos menos para las mujeres en Zambia en comparacin con las de Japn (86), es posible suponer que no existe una buena razn biolgica para que esto suceda as. Esta situacin es producto de una combinacin txica de mal gobierno, disposiciones econmicas que no son equitativas y tambin programas sociales precarios. Este no es un fenmeno natural ni tampoco debera ser as. La expectativa de vida para las mujeres en India puede haber aumentado unos 13 aos, en los ltimos 30 aos, pero an es 63 aos, es decir, 20 aos menos que las mujeres de Japn. Es una aspiracin razonable para la India tener una expectativa de vida mejor de sus mujeres y que sta sea de 86 aos tambin Qu est impidiendo eso? Otro ejemplo es el riesgo por muerte materna en Afganistn que es 1 en 8, mientras que es solamente 1 en 17.400 en Suecia. As podemos observar estas inequidades entre pases, lo que debera ser un tema para los pases ricos, aquellos de ingreso medio y de ingreso bajo, todos en conjunto. La expectativa de vida es 17 aos menos para los hombres de color en Washington en comparacin a la de hombres blancos que viven cerca de Montgomery Country. La mortalidad materna es 3 4 veces ms elevada entre los pobres comparada con los ricos en Indonesia. Cuando fue publicado el informe el 28 de agosto de 2008, una de las estadsticas que se incluy fue que en la ciudad escocesa de Glasgow, la expectativa de vida para los hombres en la parte ms precaria era de 54 aos, es decir, 28 aos menos que en la parte ms pudiente que era de 82 aos. Por ello, hay que preguntarse por qu eso debe ser as?, por qu la expectativa de vida en la parte pobre de una ciudad, en un pas rico, tiene que ser peor que el promedio de la India? La expectativa de vida en hombres en la India es 62 aos y para los de Glasgow es 54 aos. Cuando nosotros abrimos la llave del agua en Glasgow, el agua est pura,
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hay una sanitizacin apropiada, todos tienen casa, no hay insuficiencia calrica, los nios no mueren de enfermedades diarreicas, los adultos mueren prematuramente por cardiopatas, cncer, diabetes y tambin hay muertes violentas y relacionadas con el alcoholismo. Esto muestra lo dramtico del impacto de las Determinantes Sociales en la salud. En Puerto Alegre, en Brasil, tenemos el mismo fenmeno, con una gradiente social bastante clara. Un 45% de todas las muertes prematuras por patologas cardiovasculares en Puerto Alegre son causadas por inequidades socioeconmicas, es decir, tenemos inequidades socioeconmicas que dominan la salud mundial, y la gradiente social en la salud existe en todos los pases dentro de las ciudades, la gradiente social no es slo un fenmeno que existe en los pases ricos. Algunos pases tienen mortalidad alta en nios de menos de 5 aos como Uganda, India, Turkmenistan, Marruecos, Per. Sin embargo, si observamos las estadsticas de Per por ejemplo, el segundo quintil tiene una mortalidad mayor que el quintil superior, el tercer quintil. Es decir, los que estn mejor en Per, estn muy cercanos a los que son ms pudientes en cualquier lugar y los peores estn casi tan mal como los que estn peor en muchos pases, pero sin embargo, hay una gradiente y las implicancias de las gradientes son muy profundas. En primer lugar significa que no podemos enfocarnos solamente en los que estn ms abajo, por que no vamos a terminar con la mayor parte del problema; en segundo lugar el problema cruza toda la sociedad y eso implica una accin social amplia, no slo enfocarse en los ms pobres de los pobres, todos nos preocupamos de los mas pobres, de aquellos excluidos socialmente, no obstante, este es un problema de la sociedad y por ende, hay que ejercer acciones en toda la sociedad. Se ha sugerido que debe haber una convergencia de desafos para aquellos con ingresos altos, medios y bajos, puesto que con el ejemplo de Glasgow o Washington, aquellos que estn peores en ingresos en muchos casos pueden tener una peor salud, es decir, peor salud que la que observamos en pases de ingresos medios o bajos incluso. Por otra parte, tenemos una doble carga de enfermedades transmisibles y no transmisibles en los pases de menores ingresos, las cifras de la OMS muestran pases de bajos ingresos con alta incidencia de VIH, tuberculosis, malaria y otras patologas infecciosas, condiciones prenatales maternas, desnutricin. El 2004 las enfermedades no transmisibles y lesiones fueron ms o menos iguales en cuanto a su carga en los pases de bajos ingresos, aquellas no transmisibles fueron mucho ms importantes en los pases de ingresos medios y altos. En el 2015 las enfermedades no transmisibles y lesiones van a ser ms importantes que las transmisibles en los pases de bajos ingresos y en otras partes del mundo tambin. Otro tema es que el mundo se est envejeciendo. La proporcin de la poblacin de 60 aos va aumentando rpidamente en las regiones menos desarrolladas, por eso se tendr que lidiar con el mismo conjunto de enfermedades, de problemas de salud relativos a una poblacin que est envejeciendo. En el informe de la Comisin se plantea que es vital tratar de vincular la agenda del cambio climtico con la salud y el aspecto social. Como un primer paso en esa direccin, al revisar las muertes provocadas por el cambio climtico, en el frica subsahariana y frica en general, despus Amrica Latina y mucho menos en el norte, se podra decir que ya ha causado problemas y el sur global est sufriendo las consecuencias. Frente a esto tenemos que actuar juntos, debemos plantearnos este tema y cmo podemos realizar acciones.
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El informe final de la Comisin de DSS se titul: Cerrar la brecha en una generacin. Se escogi el ttulo con un propsito: si comenzamos ahora, si aplicamos el conocimiento con el que contamos hoy, se podr hacer una diferencia dramtica para la magnitud de inequidad de salud que vemos en el mundo hoy. A travs del trabajo de la Comisin durante estos aos, ya existe cierto conocimiento de lo que se tiene que hacer y la idea de cerrar la brecha en una generacin requiere empezar ahora. Hay que empezar con los jvenes, especialmente las nias que se van a transformar en mujeres y que se van a transformar en madres cuyos hijos se van a beneficiar de las inversiones en estas acciones, y tambin los hombres. El marco conceptual de la Comisin comenz con la distribucin de salud y bienestar, se analizaron las circunstancias materiales, la cohesin social, etc. que estn influyendo, la posicin social de las personas en la sociedad y tambin el contexto socioeconmico, poltico, el gobierno, los aspectos macroeconmicos sociales, salud, normas sociales o culturales, valores. La comisin contaba con 19 miembros (comisionados) de todas las regiones del mundo. Se establecieron 9 redes de conocimiento que adems de su trabajo acadmico, se fueron constituyendo en parte del movimiento social que se est impulsando en torno a estas materias. De hecho, en la reunin de los nodos de las redes de conocimiento en Ro de Janeiro en 2007, el nivel de energa, compromiso y entusiasmo en esas personas era tangible. Parte de lo que se est tratando de hacer con la Comisin es crear un movimiento social por la equidad en salud y estas redes de conocimiento son parte de eso. Se est articulando una red de socios en los pases, entre los cuales ya se cuenta con Brasil, Argentina, Sry Lanka, Canad, el Reino Unido, Suecia, Chile, todo lo cual no constituye simplemente un ejercicio acadmico, tiene que ver con tratar de realizar acciones para que las cosas mejoren y estos pases socios fueron muy importantes y lo siguen siendo. Adems la Comisin particip con la sociedad civil. Era bastante inusual que algunas de las partes de la sociedad civil fuesen bienvenidas en la mesa, ellos hacan discursos, declamaban y se plante la necesidad de hacer alianzas, lo que requiri algn cambio de percepcin de ambas partes para que funcionara. La forma en que se estructur el informe fue examinando las condiciones con que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; los factores estructurales de esas condiciones a nivel global, nacional y local y la importancia del monitoreo, seguimiento, capacitaciones e investigacin. Se establecieron tres grandes grupos de recomendaciones: monitoreo, seguimiento, capacitaciones e investigacin. Se requiere hacer mucha investigacin de cmo hacer las cosas mejor, de cmo mejorar el conocimiento, ver si algo de lo que se est haciendo tiene un efecto. La equidad en salud, en todas las polticas es lo central y el ampliar estos debates tambin. Es vital tener la representacin de otros organismos pblicos en los espacios de reflexin porque se necesita transmitir las ideas tal como dice en el informe, que la salud puede que no sea el objetivo de todas las polticas sociales, pero si ser el resultado.
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Financiamiento justo
Otro tema abordado por la Comisin y que proviene de la red de conocimientos nrdica, es el financiero. Ha sido un ejemplo que el gobierno de Noruega tenga un papel importantsimo a desempear en el grado de pobreza de la poblacin. Tanto en Finlandia, Noruega como Suecia, ms del 70% de reduccin en nivel de pobreza ha sido producto de polticas pblicas que ponen en funcionamiento al sistema tributario y de beneficios. Es el ministerio de Hacienda quien se ha involucrado en este tipo de decisiones, que son decisiones ticas. Igualmente en el tema de financiamiento justo, lo que est pasando en pases pobres del mundo como los de frica sub-Sahariana, es que se cuenta con ingresos gubernamentales por tributacin, por impuestos directos y aranceles al comercio y en el ltimo perodo entre el 30 y 40% de los ingresos gubernamentales vienen de aranceles al comercio y la mayora de las personas piensan que el libre comercio es algo buensimo. Si eso es algo bueno, entonces confunde, porque por ejemplo la Unin Europea tambin piensa que el libre comercio es algo bueno y luego subsidia a la produccin agrcola dentro de la misma UE, entonces menoscaba el desarrollo agrcola de los pases de menores ingresos. El nivel de subsidio a la agricultura europea en una semana es igual al nivel de subsidio de la agricultura africana en un ao entero. El argumento para acuerdos de libre comercio es que los pases tienen que reducir los aranceles, bajar sus aranceles, pero si uno baja los aranceles en frica sub-Sahara y los recorta se pierde un tercio del ingreso gubernamental y luego le decimos al gobierno que tiene que gastar ms en educacin y en proteccin social y en servicios de salud, pero hemos recortado su ingreso. Si hemos de operar el libre comercio entonces el financiamiento justo y equitativo sugiere que hay que prestar atencin a fuentes alternativas de ingreso gubernamental o para el fisco porque estos gobiernos s van a verse afectados por una reduccin arancelaria. Cuando comparamos los recursos que entran y salen de los pases, vemos situaciones muy inequitativas. En frica sub-Sahariana los ingresos por asistencia al desarrollo son marginalmente superiores a las salidas por pago de la deuda, en el medio Oriente y frica del norte, sale ms dinero de lo que entra, en Amrica Latina pasa lo mismo. Cuando la Comisin tuvo que hacer una evaluacin econmica para demostrar los impactos de los Determinantes Sociales de la salud en relacin con la economa, se expusieron graves problemas. Entre otras cosas se analiz la asistencia para el desarrollo y ms del 60% del aumento en asistencia para el desarrollo entre el 2001 y el 2004 fue a dar a Afganistn, a la Republica Democrtica del Congo y a Irak. Estos tres pases representan menos del 3% de los pobres en el mundo en desarrollo. Mucha de la asistencia para el desarrollo en el 2005 puede ser explicada por el alivio a la deuda a Irak y Nigeria. Los pases donantes dijeron que iban a dar 0.7% de su PIB para asistencia al desarrollo y no lo han hecho. En el informe se recomienda que deben haber expansin de iniciativas de este tipo y que la asistencia debe ser coordinada a travs de un marco de los Determinantes Sociales de la salud. La comisin fue muy clara respecto de los mercados, se reconoce que el mercado entrega bienes a las personas de mejor forma que cualquier otro mecanismo, pero s hay que considerar un lado negativo de como funcionan, hay que regularlos respecto del medioambiente por su impacto adverso en el calentamiento global, respecto de los problemas en equidad y distribucin. Los mercados no son una buena forma para entregar servicios de educacin y salud.
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Equidad de gnero
En frica y en Medio Oriente las mujeres ganan 80% menos que los hombres y en frica sub-sahariana 70%. Es evidente que esto se podra corregir, la recomendacin del informe es prestar atencin a esta desigualdad en ingresos y que sea la mujer la que decida su salud. La Comisin plantea que el desarrollo temprano del nio es importante, adems de la sobrevida, esto incluye desarrollo fsico por supuesto, pero tambin cognitivo, lingstico y desarrollo social y emocional, y en esto es muy importante los roles y la equidad de gnero. Los factores de la vida cotidiana tienen un impacto muy grande en las condiciones de salud de las personas. Por otra parte, estamos por primera vez en la historia de la humanidad, presenciando un cambio importante en el modo de vida de las personas. La mayora de las personas hoy en da vive en ciudades y el clculo nos dice que hay mil millones de personas que viven en villas miserias. Calculamos que para mejorar la vivienda de todas las personas que viven en villas miserias eso cuesta 100.000 millones de dlares, lo que es muy poco, especialmente si se considera que en esta poca de crisis econmica, los seguros de compaas norteamericanas fueron comprados por 80.000 millones de dlares para salvar la crisis. Es posible entonces preguntarse por qu no mejoramos las viviendas precarias en todo el mundo para asegurar mejor bienestar humano y equidad. Hubo un caso en la India en que la asociacin de mujeres independientes trabaj para mejorar viviendas precarias. Las mujeres decan: nosotros no queremos que nos trasladen, no queremos que nos lleven a edificios de concreto, nos gusta el agua potable porque no queremos tener que viajar y estar transportando el agua en jarras, nos gusta poder cocinar ah mismo y un bao sera una buena idea, eso se logra con 50 dlares por hogar. Estas mujeres pobrsimas lograron contribuir con 50 dlares, lo que es una cantidad enorme para ellas y el resto vino de prstamos. La inversin fue muy poca pero despus hubo una baja importante en las enfermedades transportadas por el agua, los nios comenzaron a ir a estudiar, las mujeres ya podan trabajar de manera remunerada, no tenan que estar en filas para poder ir a buscar agua, esta iniciativa marc una gran diferencia.
Empleo justo
Hay 5 dimensiones del alcance social para el empleo: desempleo, empleo precario, trabajo informal, trabajo infantil y esclavitud. El empleo justo incluye libertad, no estar sujeto a la coercin, seguridad laboral, ingreso justo, proteccin laboral, beneficios sociales, respeto y dignidad en el lugar de trabajo, participacin en el lugar de trabajo. Sin embargo, en el mundo todava existen muertes por exposicin a sustancias peligrosas, en magnitud es un tema relevante en pases como China e India. En distintas partes del mundo, tambin el trabajo forzado por el trfico humano, un clculo aproximado nos muestra que cerca de 500 millones de personas estn haciendo trabajos forzados en la actualidad, lo que representa un 20% de la fuerza laboral total. En este mismo sentido, por ejemplo, en Argentina la mitad de las personas en edad de trabajar estn en la economa informal, en Brasil es ms probable que las mujeres se encuentren en la economa informal que los hombres, por lo tanto, este es uno de los desafos: mejorar las condiciones de empleo en la economa informal tambin, idealmente las personas deberan pasar a la economa formal, eso debera ser el objetivo, no obstante, se
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sugiere mejorar las condiciones laborales en el sector de la economa informal, debido a los problemas de salud mental de quienes no tienen contrato o que tienen contratos fijos o temporales, ya que estas personas son las que se encuentran con las peores condiciones de salud mental, con aumento de patologas coronarias, de estrs, etc. Por lo anterior, el empleo justo y seguro debe ser una meta central para el diseo de polticas econmicas nacionales e internacionales. Tambin las remuneraciones justas y la proteccin social todo el ao, un equilibrio en la vida laboral del trabajador. La proteccin social ha sido un tema importante. A partir de la red de conocimiento nrdica, se pudo analizar la importancia de polticas familiares generosas en cuanto a proteccin social. El Profesor Jeremy Narris, calcul el ingreso mnimo para vivir con salud en Inglaterra (en Gales), se incluy el gasto de personas mayores para dieta, actividad fsica, actividad corporal, relaciones psico-sociales, vivienda, etc. y se estableci en 130 libras a la semana para que las personas llevasen una vida sana con ms de 80 aos. La pensin all es de 87 libras para una persona sola, para una pareja 139, es decir, hay personas que no ganan lo suficiente para tener una vida sana. Las pensiones sociales son posibles incluso en los pases pobres como Botswana, el 85% de las personas de ms de 60 aos reciben pensin, 27 dlares al mes, pero es mejor que nada. La proteccin social no solamente es algo que se puede aplicar a los pases ricos, la atencin primaria universal por ejemplo, es necesaria para todos. Se ha calculado que 100 millones de personas al ao se empobrecen por gastos en salud y otra gran cantidad est sufriendo pero quizs no llega a empobrecerse, si nosotros observamos la expectativa de vida ajustada por salud y el gasto de gobierno en salud como porcentaje del PIB tiende a existir alguna relacin, si lo hacemos opuesta mientras mayor la proporcin de gasto en salud que est en el sector privado es menor la expectativa de vida. Al observar los cambios en la tasa de mortalidad de menores de 5 aos, la menor reduccin se ha producido en frica sub-sahariana, de hecho las inequidades sociales entre las regiones han ido aumentando. En Amrica Latina, en el Caribe, ha habido un 51% de reduccin, el gran desafo es que esta reduccin se distribuya ms equitativamente dentro los pases, porque se quiere lograr el empoderamiento de las personas, empoderamiento material, poltico, social. Cuando fue lanzada la Comisin, era como imaginarse que cuando Luther King hizo su discurso de yo tengo un sueo en Washington haba un milln de personas escuchndolo, y que habra pasado si en lugar de decir eso dijese: tengo un plan de accin de 9 puntos, seguramente el efecto no habra sido el mismo obviamente. Pero ahora, necesitamos un plan de 8 o 9 puntos, tambin se requiere un sueo, pero no se puede planificar un sueo, necesitamos contar con un plan, y el informe de la Comisin cuenta con ese plan. Uno de los profesores de M. Luther King dijo que debe tenerse presente que la tragedia de la vida no radica en no cumplir una meta, la tragedia radica en no tener ninguna meta que alcanzar, no es una calamidad morir con sueos no cumplidos, es una calamidad no soar
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II. EL APORTE DE UN SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL

Iris Salinas. Jefa de la Divisin Social del Ministerio de Planificacin Algunos hechos importantes de la estrategia de desarrollo implementada por el pas en los ltimos 18 aos estn relacionados con las conclusiones de la Comisin de DSS. En trminos de estrategia de desarrollo en Chile tenemos tres pilares fundamentales: (a) el primero y principal es la Democracia, sin la Democracia no podemos avanzar en materias econmicas y en materias sociales; (b) el segundo pilar, es el desarrollo econmico y (c) el tercer pilar es el compromiso efectivo del Estado con el desarrollo social y la articulacin entre las polticas econmicas y sociales para darle sustentabilidad a cada una de las acciones que se implementen. En los ltimos aos, el tamao de la economa en Chile ha crecido, se han realizado cambios tributarios importantes, se han cambiado las prioridades presupuestarias que haba inicialmente los primeros aos de gobiernos democrticos, y se han establecido mecanismos anticclicos en la economa, lo cual ha permitido financiar iniciativas en materia poltica social. Se han generado -en forma sostenida- crecientes recursos para financiar el gasto social y ello ha permitido fortalecer todas las acciones en el mbito social. Existe una prioridad para el gasto de recursos hacia las reas de salud y educacin. En el ao 2006, prcticamente 2 de cada 3 dlares que se invertan en Chile iban al rea social. En las reas sociales no solamente se han aumentado los recursos sino que tambin se han realizado cambios sustantivos en la orientacin de las polticas sociales y el principal cambio ha sido transitar desde una perspectiva asistencial hacia una perspectiva de inversin social y desarrollo de capital humano. Tambin se han establecido grupos prioritarios, concentrndose en la infancia y la adolescencia, en jvenes, en las personas con discapacidad en pueblos indgenas, en las mujeres jefas de hogar, en los adultos mayores y en las familias en extrema pobreza. Tambin se han implementado iniciativas legislativas para avanzar sustantivamente en los arreglos institucionales que permitan mejorar y ampliar las oportunidades de cada uno de estos grupos objetivos, por ejemplo: leyes de no discriminacin, la ley de filiacin, la de integracin social de las personas con discapacidad, la ley indgena, la ley con respecto al acoso sexual y violencia domstica entre otras. Tambin se han establecido algunos lineamientos de poltica social que han sido bsicos en el sentido de mejoramientos de la focalizacin y la vinculacin de las polticas asistenciales con las de inversin social. No se puede obviar la asistencialidad en un pas con cerca de 2 millones de pobres, pero esto necesariamente se ha combinado con acciones de inversin y de promocin de las personas y su desarrollo integral. Otro tema y otro lineamiento fundamental ha sido el desarrollo de nuevas modalidades de intervencin pblica social. Desde un punto de vista programtico y tambin desde la gestin, se ha profesionalizado a las personas que trabajan en el mbito social, se ha ampliado sustantivamente el nmero de profesionales que se desempean en labores de promocin y mejoramiento de las condiciones de vida de las personas. Tambin se ha fortalecido la institucionalidad y la gestin pblica social al crear -durante estos ltimos 16 aos- instancias importantes como el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), la
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Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI), el Fondo Nacional para la Discapacidad (FONADIS), todos ellos han contribuido a la elaboracin de polticas que promueven las mejores condiciones de vida para esos grupos objetivos. En el periodo 2006-2010 el nfasis ha estado puesto en la instalacin de un Sistema de Proteccin Social basado en un enfoque de derechos garantizados y exigibles por toda la ciudadana. Este Sistema de Proteccin Social pretende acompaar a las personas desde la gestacin hasta la vejez y se han fijado metas no slo cuantitativas sino que permitan avanzar en temas de calidad en cada una de las reas del quehacer social. Varios componentes del Sistema ya estn en funcionamiento, como el tema AUGE en salud, la reforma previsional, el Sistema Chile Solidario, etc. El Chile Solidario por ejemplo, se inici con personas pobres y avanz hacia la incorporacin de los adultos mayores que viven solos y ltimamente ha incorporado a las personas que viven en situacin de calle, que son cerca de 7 mil a lo largo del pas y se trabaj un Sistema de Proteccin Integral a la Infancia que hace eco de las recomendaciones de la comisin sobre determinantes social en la salud en cada uno de los aspectos tanto como tcnico como ticos. Este sistema de proteccin social que garantiza derechos, lo hace mediante un sistema de garantas sociales. Qu son las garantas sociales? Son un conjunto de tcnicas jurdicas, institucionales, programticas, financieras que operacionalizan los derechos sociales y que permiten asegurar un ejercicio en el campo acotado de prestaciones que la sociedad se compromete, es decir, cada sociedad se compromete a proveer lo esencial para todos aquellos que viven en situacin de pobreza y vulnerabilidad. La implementacin de las garantas sociales es diversa, pues refleja condiciones sociales y polticas de cada pas, y por eso se ha planteado este sistema de proteccin social como un esfuerzo progresivo a lo largo del tiempo, en que cada vez se irn abordando nuevos temas. Qu es lo que permite un sistema de garantas sociales? Permite tener claridad respecto a los estndares bsicos que son evidencia cientfica. Del mismo modo, permiten contar con un marco de equidad entre todos los que reciben servicios, ya sean de distintos proveedores, tanto pblicos, privados o voluntarios. Tambin permite contar con un sistema de reclamo, hoy da vemos que la mayor parte de las personas ya pueden hacer sus reclamos cuando sus derechos que han sido establecidos por las normas que implica el AUGE, pueden hacerlo efectivo. Y finalmente, permiten un proceso de participacin ciudadana tanto en la provisin pblica como en la privada de los servicios sociales. El Sistema Chile Solidario es un componente del Sistema de Proteccin Social que est orientado a las familias en extrema pobreza y que busca mejorar las condiciones y oportunidades de las personas que viven en esa situacin apoyndolas a obtener sus capacidades para poder resolver de manera efectiva y relacionarse en su entorno familiar, comunitario e institucional. Este sistema tiene tres dimensiones relevantes: (a) incluye apoyo psico-social, (b) establece un sistema de subsidio garantizado (antes del Chile Solidario los subsidios dependan de las determinadas cuotas o presupuestos anuales), (c) acceso preferente a programas de proteccin y promocin social, lo que significa acceder a una red de servicios pblicos para que las personas en extrema pobreza puedan efectivamente ser atendidos y tener prioridad en la atencin. Este sistema ha tenido dos xitos importantes, uno es que ha instalado dos enfoques que son tremendamente importantes en la lgica en que se implementaban las polticas pblicas en Chile. Hoy en da es el Estado quien acude a apoyar a familias en extrema pobreza, es decir, por primera vez, es el sector pblico a travs
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de sus profesionales que acuden a las casas de personas en situacin de pobreza para apoyarlos de manera sustantiva; y segundo que se han logrado articular los servicios tanto nivel nacional, regional y local, lo que facilita la implementacin del sistema. Por otra parte, el Sistema Integral de apoyo a la Infancia es un sistema que se empez a implementar en el ao 2007 y hoy da est cubriendo el conjunto de las comunas del pas. Este sistema acompaa a los nios y nias desde el primer control de embarazo hasta su ingreso al sistema escolar, fundamentalmente a la educacin preescolar, tambin cuenta con un apoyo diferenciado en una lgica de apoyar ms a los que requieren ms que son los nios/as del 40% ms vulnerable del pas. Contiene un programa educativo universal para toda la ciudadana y tambin un perfeccionamiento de las normas legales que tienen relacin con la maternidad y la paternidad. Los resultados de estas iniciativas son principalmente la reduccin de la pobreza a un tercio en un plazo determinado, pero lo ms importante es que se ha reducido a la mitad la pobreza en todas las regiones del pas, y por ejemplo, en regiones como Antofagasta hoy tiene un 7% de pobreza y la regin de Magallanes un 6%. Tambin estn regiones como Coquimbo que han reducido en ms de 30 puntos porcentuales su situacin de pobreza entre 1990 y el 2006, y otras que estaban bastante rezagadas en 1990 como la regin del Biobio y la Araucana han hecho tambin una significativa reduccin de sus niveles de pobreza e indigencia en los ltimos aos. Otro resultado es la disminucin de las brechas en relacin a la situacin de pobreza. Por primera vez, en el 2006, la pobreza rural se reduce ms all de lo que ha sido la pobreza urbana y con ellos se rompe la tendencia que estaba instalada desde 1996. Tambin se aprecian logros importantes en la reduccin de brechas por grupos objetivos en la poblacin. En 1990 uno de cada dos nios en Chile era pobre y hoy da se ha reducido ese porcentaje al 20% de la poblacin, porcentajes similares en la poblacin de 4 a 6 aos y por eso el Programa Chile Crece Contigo es una intervencin directa con aquellos que estn ms rezagados en el desarrollo social de nuestro pas. Por su parte, los adultos mayores figuran tambin como un grupo prioritario en las polticas sociales y hoy da exhiben un 7% de las personas en situacin de pobreza, la poblacin indgena tambin se redujo -entre el 2003 y el 2006- ms que la poblacin en general. De todos modos, quedan pendientes temas salariales y de participacin que son relevantes para el pas. En materia de educacin se ha avanzado en cobertura, aunque en menor medida en educacin preescolar. Un tema absolutamente relevante para las condiciones de salud son los servicios bsicos. En el acceso a electricidad se ha cubierto ms del 99% de la poblacin, en servicios de alcantarillado ms del 80% y en servicios de agua potable ms del 93% del conjunto de la poblacin del pas, lo cual ha sido elogiados internacionalmente respecto del cumplimiento de las metas de milenio. Finalmente, las conclusiones de la Comisin de DSS interpelan al pas a mejorar las condiciones que impactan negativamente la salud. Segundo, a luchar contra las desigualdades; Tercero, a ampliar la investigacin y el conocimiento ya que estas conclusiones son absolutamente consistentes con la instalacin del Sistema de Proteccin Social en Chile. Segn palabras de la propia Presidenta Bachelet: Se quiere instalar en el pas
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un Sistema que pueda garantizar el acceso universal a la proteccin social que les permita, a todos los chilenos y chilenas, vivir sus vidas con tranquilidad, eliminar el temor a la enfermedad y a la pobreza, a la vejez multiplicando as las oportunidades para todos de manera de avanzar sostenidamente con mayor igualdad y dignidad, es decir, las recomendaciones son absolutamente consistentes con lo que Chile est haciendo en estas materias y con sus objetivos de aqu a los prximos aos. Desde un punto de vista estratgico el Sistema de Proteccin Social tiene dos elementos centrales, primero la coordinacin intersectorial y la accin integral, es decir, abordar el trabajo con la infancia, con los adultos mayores, con las personas que viven en la calle de manera integral y coordinada entre todos los servicios pblicos a travs del rea de proteccin social del gabinete social. Tambin ha sido importante que esta coordinacin contribuya a una mayor eficiencia al disminuir duplicidades, a aumentar el conocimiento y a hacer ms oportunas y pertinentes las intervenciones, un ejemplo de ello, es en el Programa Chile Crece Contigo participan coordinadamente un conjunto de instituciones pblicas como la JUNJI, los Consultorios de Atencin Primaria, los Municipios, el Servicio Nacional de Menores entre otros, y se trabaja en amplias tareas tan importantes como la creacin de mecanismos de traspaso de informacin de un organismo pblico a otro, en la definicin de cuales van a ser las prestaciones y en el diseo de instrumentos que permitan levantar la informacin para posteriormente hacer la evaluacin. Como desafos pendientes estn la disminucin de las brechas territoriales, entre regiones del pas, las brechas de ingresos y las de identidad e inclusin social de los pueblos indgenas.
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III. LOS ASPECTOS LABORALES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Osvaldo Andrade, Ministro del Trabajo y Previsin Social El desafo de alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los Determinantes Sociales de la salud, es de la ms alta pertinencia y el objetivo es tremendamente ambicioso, ya que se plantea subsanar las desigualdades en una generacin y a escala global. Desde los aspectos laborales, alternando aspectos de orden general, la relacin salud-trabajo es evidente y fundamental, particularmente lo que dice relacin con la naturaleza del empleo y las condiciones de trabajo. Sobre estos aspectos se puede y se debe intervenir y desde all plantearse los objetivos de equidad. En el mbito especfico del trabajo, tambin es vlida una de las premisas del informe de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud: es injusto que haya diferencias sistemticas en el estado de salud de las personas cuando estas pueden evitarse mediante la aplicacin de medidas razonables. El informe lo resume de manera acertada al sealar que en esta materia no podemos hablar de un fenmeno natural sino de procesos histricos donde se conjugan lo econmico, lo social, lo cultural y por cierto lo poltico y que, por lo tanto, son corregibles. Una segunda premisa que se vincula directamente al quehacer del Ministerio del Trabajo es la necesidad de garantizar el cumplimiento progresivo de las normas laborales internacionales. A este respecto el gobierno ha sido firme impulsor del programa de trabajo decente que promueve la Organizacin Internacional del Trabajo, pues entendemos que constituye una base para conciliar dinamismo econmico con equidad social, y para entender simultneamente tanto a la cantidad como a la calidad del empleo. Por otra parte, el modo cmo el trabajo puede contribuir a la equidad sanitaria es un desafo que se extiende mucho mas all del sector pblico. El informe lo sintetiza muy bien al sealar que mediante la aplicacin de prcticas justas en el empleo y el respeto de condicin de trabajo digno, los poderes pblicos, los empleadores y los trabajadores pueden contribuir a erradicar la pobreza, mitigar las desigualdades sociales, reducir la exposicin a riesgos fsicos y psicosociales y aumentar las oportunidades de gozar de salud y bienestar. Respecto a la situacin chilena, una de las caractersticas del mercado de trabajo es su polaridad, lo que tiene efectos directos sobre la calidad del empleo. Por un lado tenemos ncleos duros y nichos de ocupacin de alta calificacin bastante estables, con adecuadas condiciones de trabajo y niveles salariales altos, y por otro lado, en los mismos sectores productivos y en las mismas empresas o bajo su rbita, tenemos una masa de trabajadores flotantes de baja calificacin, alta inestabilidad y bajo nivel de proteccin social. Adems tenemos una normativa laboral que consagra amplios grados de flexibilidad con amplias facilidades para contratar y despedir personal, flexibilidad en la duracin de los contratos, en las jornadas laborales y en los sistemas salariales. Se cuenta con una serie de datos que muestran que en Chile tal como lo seala el informe- hay una correlacin entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo. Adems, existe una relacin perversa entre la seguridad y la salud de los trabajadores con las formas de empleo ms precarias. En uno de los estudios con que Chile contribuy a la Comisin de DSS se muestra claramente la correlacin positiva
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que existe entre las variables precariedad o calidad en el empleo y la autopercepcin de la situacin de salud. En efecto, la proporcin de trabajadores con contratos a plazos fijos cuya percepcin de salud es mala, es un 69% superior a la de los trabajadores con contrato indefinido, es decir, aquellos estables y con acceso a proteccin social. Por otro lado, los trabajadores ocasionales o eventuales ms que duplican la mala percepcin de salud de los trabajadores con contrato indefinido, tambin se observa una jerarqua clara en trminos de autopercepcin positiva de salud a medida que uno desciende desde las categoras de trabajadores con contrato permanente, con trabajadores con contrato a plazo fijo, trabajo por contrato de temporada, hasta finalmente el trabajo ocasional o eventual. Estos datos van muy en la lnea de los de prevalencia de problemas de salud mental entre los trabajadores manuales en Espaa segn el tipo de contrato citados en el informe. Cabe tambin destacar que del total de accidentes graves y mortales ocurridos en el trabajo en el ao 2004, el 60% correspondieron a trabajadores de empresas contratistas, en tanto que, el porcentaje total de trabajadores subcontratados en la economa ascenda al 35% de los ocupados. Se trata de un indicador muy claro de una inequidad manifiesta. Evidentemente cambiar las condiciones estructurales del mercado de trabajo ya descritas no es un objetivo sencillo, sin embargo, se puede adaptar la proteccin a dichas condiciones en la medida que ello sea posible. En materia de salud ocupacional, la Ley de subcontratacin y servicios transitorios incorpora la responsabilidad de las empresas principales o mandantes sobre la seguridad y salud de todos los que laboren en un mismo establecimiento o faena sin importar por quien estn contratados. Adems la Ley establece claramente certeza jurdica sobre las obligaciones laborales de los empleadores, disminuyendo los grados de incertidumbre que, como se sabe, tienen directo impacto sobre la salud mental de los trabajadores y tambin se hizo cargo de terminar con el contrato de carne o el arriendo de trabajadores que en Chile exista. Del mismo modo, el actual gobierno se ha esmerado en perfeccionar un sistema de proteccin social del trabajo durante la vida laboral activa y ha realizado una reforma al sistema de pensiones para la etapa posterior sobre la base del fortalecimiento del pilar solidario y cambios en el pilar contributivo, promoviendo cobertura universal con mayores grados de equidad. Por otra parte, atendiendo a la realidad en nuestro mercado laboral se pretende permitir el acceso al Fondo Solidario a los trabajadores cuyos contratos son a plazo fijo, por obra o faena. Se mejoran los beneficios y se ampla el periodo de cobertura en el momento en que la tasa de desempleo nacional est alta. Con todo, no debe perderse vista que, dado el grado de desarrollo de Chile y del nivel de los ingresos fiscales, los montos del seguro de cesanta no permiten contar con la calidad de proteccin que pueden proporcionar los pases ms ricos. No obstante, es un paliativo razonable a la precariedad laboral. Un gran avance en estas materias ha sido la Reforma Previsional, ya que permite aplicar polticas de proteccin social universal de amplio alcance o mejorar las existentes para que toda la poblacin disfrute de un nivel de ingreso suficiente y pueda tener una vida sana; y en especfico, se insta a los pases a integrar a la proteccin a los excluidos, en particular, a quienes trabajan en el servicio domstico o en asistencia a otras personas. Uno de los mritos de la Reforma en que se hace cargo de incorporar a los trabajadores independientes a los beneficios del pilar solidario de cargo estatal, ampliando los incentivos para la formalizacin del empleo de los jvenes y el acceso a la proteccin y reconociendo del esfuerzo de las personas con trayectorias laborales inestables a causa de tener que cuidar a los hijos o personas enfermas. Pero lo ms importante es
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que con esta reforma se eliminar progresivamente la pobreza en la vejez, un logro muy sustantivo para un pas latinoamericano. En Chile hoy da se puede afirmar que se nace con pensin. Evidentemente que en materia de equidad sanitaria, este acceso a beneficios universales garantizados se complementa con las garantas universales establecidas en el mbito de la salud, estructurando un sistema de proteccin social que es una manifestacin de solidaridad institucionalizada con que no contaba este pas hace una dcada. En este sentido, Chile ha dado un paso muy significativo para dejar atrs el acceso a proteccin social de calidad basada slo en una lgica contributiva e inequitativa. En materia de equidad de gnero, las mujeres han pasado a tener prioridad en los programas de empleo y en la gradualidad del subsidio a los ingresos del trabajo que se pondr en aplicacin a partir de una recomendacin del Consejo Asesor Presidencial de Trabajo y Equidad. Tambin son mujeres las principales beneficiarias de la reforma previsional, ms del 80% y se encuentra en trmite en el Congreso un proyecto de Ley que pretende eliminar las discriminaciones y brechas salariales de gnero. Por otro lado, tal como lo seal el informe, el desarrollo de la primera infancia determina de forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona y las posibilidades de gozar de buena salud pues afecta la adquisicin de competencias, la educacin y las oportunidades laborales. Teniendo a la vista esta constatacin cientfica, el gobierno de la Presidenta Bachelet ha impulsado una expansin sin precedentes del acceso al cuidado infantil gratuito para las mujeres de los sectores ms pobres del pas que quieran integrarse al mercado laboral. Con ello se han buscado objetivos simultneos: por una parte el acceso al cuidado y estimulacin temprana de sus nios con efectos positivos esperados sobre las igualdades de oportunidades a futuro. Por otro lado, el acceso de las mujeres de los quintiles ms pobres al empleo con impacto directo sobre su propia dignidad, la equidad de gnero y la superacin de la pobreza, pues es sabido que un segundo ingreso puede ser un factor clave para que la familia abandone dicha condicin. De los 235 mil empleos que est construyendo nuestra economa, de cada 4 empleos, 3 son ejercidos por mujeres hoy da. La elaboracin de este tipo de polticas pblicas que suponen un enfoque multisectorial, consider que es el tipo de mirada que se debe privilegiar para avanzar en los objetivos de equidad creando sinergias entre los distintos componentes de las intervenciones de la poltica pblica. Con todo, es evidente que queda mucho que hacer desde el rea laboral para superar las inequidades de salud. Por ejemplo, al estudiar los motivos por los cuales las personas con problemas de salud no consultan mdicos y desagregarlos por quintil de ingresos, se obtiene que en el primer quintil un 26,4% no lo hace por problemas de acceso, esto es: pens en consultar pero le falta dinero, pens en consultar pero le cuesta llegar al lugar de atencin o pidi hora pero no tuvo acceso; en contraste, en el quinto quintil las barreras de acceso slo afectaron al 8,8% del total. Respecto de lo mismo, si se considera a todos los pobres ms la clase media (quintiles 1,2 y3), un 24.5% de las personas no consulta por barreras de acceso, es decir, casi triplican por esta causa al quintil ms favorecido econmicamente. El informe seala que para revertir estas inequidades, se trata de actuar sobre normas polticas y prcticas sociales que toleran e incluso favorecen una distribucin injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales necesarios, en esta perspectiva desde el Ministerio del Trabajo se ha tratado de aportar, ya que se sabe que
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gran parte de las posibilidades de equidad se juegan en las relaciones laborales y en las condiciones mas simtricas y equilibradas en que negocian los actores. De all el nfasis en el perfeccionamiento de la institucionalidad que facilite la organizacin de los trabajadores y que permita una negociacin colectiva equilibrada y justa con un autntico derecho a huelga. Al concluir, se seala que -desde el punto de vista prospectivo- el trabajo de la Comisin plantea algunos desafos metodolgicos, comunicacionales y ticos que se deben tener en cuenta. En lo metodolgico se debe dar cabida a las Determinantes Sociales de salud en la investigacin de salud pblica, se requieren datos bsicos y mecanismos que contribuyan efectivamente a que estos datos puedan ser interpretados y utilizados en la elaboracin de polticas y programas. Otro aspecto metodolgico relevante es la consideracin del trabajo intersectorial y en colaboracin con amplios sectores de la sociedad civil, las organizaciones de trabajadores, de empresarios y el sistema universitario, precisamente porque las condiciones de empleo y de salud son multifactoriales. Un ejemplo de esto es cmo opera el Plan Nacional de erradicacin de la Silicosis en Chile. Tambin se debe considerar los temas comunicacionales, ya que hay que socializar ms estas materias, con nfasis en la urgencia de la accin. En definitiva el tema de fondo es de naturaleza tica y es evidente que para lograr el objetivo de equidad sanitaria en una generacin, debe ser asumido involucrando a toda la sociedad y a nivel de comunidad global, es decir, no es de recurso exclusivo de los gobiernos ni de los organismos multilaterales.
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IV. LOS AVANCES EN EL CASO DE CHILE

Mara Soledad Barra, Ministra de Salud Pese a los enormes avances en los indicadores de desarrollo en Chile y en particular en su sistema sanitario, persisten inequidades sociales que son inaceptables. Segn los datos que contamos, en el ao 2006, todava en el pas el primer quintil de ingreso tena tan slo 8,2 aos de estudio promedio, mientras que el quinto quintil tena 13,7. El ndice de Gini desde el gobierno de Alessandri en adelante nos muestra inequidades ms manejables, lo que se deterior significativamente durante la poca de la dictadura. Recin en el ao 2006 segn la CASEN- se pueden observar indicadores de desigualdad ms optimistas. Tenemos el primer quintil en el ao 96 que tena una participacin de un 5.5 del PIB, es decir, el primer quintil participaba en un 5.5% de la riqueza del pas y el ao 2006 subi a un 6.2, mientras que el quinto quintil ms rico que participaba de un 50.8 el ao 96 se redujo a un 47,8 para el ao 2006, es decir, todava la velocidad y magnitud de los cambios es poca. Por otra parte, existe una historia de progreso en salud que ha sido sostenida en el tiempo y que ha reducido significativamente la mortalidad neonatal, post neonatal y la mortalidad infantil en general. Sin embargo, las brechas entre quintiles de ingreso se mantienen. Por ejemplo, si consideramos la tasa de mortalidad infantil segn la educacin de la madre, las personas que tienen 13 y ms aos de educacin, tienen una mortalidad infantil que es significativamente inferior a aquellas madres que tienen una educacin de hasta tres aos. Respecto de la evolucin de la esperanza de vida de hombres y mujeres tambin se aprecian inequidades entre gneros y segn aos de escolaridad que puede llegar incluso a hasta 13 aos de diferencia. Por su parte, la prevalencia de enfermedades crnicas lo que se est demostrado con todos los estudios realizadoses que las enfermedades con ms mortalidad y que producen ms discapacidad en las personas afectan en mayor medida a quienes tienen menor escolaridad. Un aspecto importante en el pas es que las personas con menores recursos sienten que realmente tienen una peor salud y no solamente es un sentimiento, sino que efectivamente lo sufren y lo tienen. Recientemente se realiz en el MINSAL un estudio de carga enfermedad que demuestra la necesidad de combinar el trabajo de la lucha contra las desigualdades con la lucha del tipo de enfermedades que producen muerte. Exista evidencia previa acerca del peso de las enfermedades cardiovasculares y de los tumores y ahora se agrega con mucha fuerza la salud mental que aparece como segunda causa especfica con las enfermedades depresivas encabezando la lista. En este contexto es importante considerar estos elementos emergentes al mismo tiempo de los factores de riesgo ya conocidos como la contaminacin del aire en los temas de presin arterial, el alcohol como el riesgo mayor en nuestro pas, la distribucin de ingresos, etc. Es importante destacar que a travs de los distintos gobiernos, se han ido asumiendo con distintos nfasislas problemticas de la salud y de la pobreza para poder mitigar los defectos del modelo y poder cambiar las condiciones de vida de la gente. Pero estos cambios tienen tambin antecedentes ms antiguos. Desde finales del siglo XIX y en particular en el ao 1939, cuando el ex presidente Allende fue ministro de salud, edit un libro donde se habla con absoluta claridad de todos los Determinantes Sociales de la salud que hoy da nos
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ocupan, por supuesto en aquellos aos en otra dimensin con otras condiciones. Sin embargo, la mortalidad materna era inaceptable, la mortalidad era inaceptable, la falta de educacin, la falta de condiciones de desarrollo de los jvenes, de los nios eran ya algo que motiv esfuerzos sociales relevantes en el pas y que siguen inspirando. Tambin est la creacin del Servicio Nacional de Salud en el ao 1952 y desde entonces diversas polticas de salud. En la actualidad tenemos una gran ventana de oportunidades para promover la equidad de salud intersectorialmente porque ese ha sido un esfuerzo del gobierno de la Presidenta que se ha destacado en el Seminario. Se est buscando la integracin ineludible para poder hacer eficaces las polticas pblicas en materia de inequidad con iniciativas transversales que incorporan a todos los sectores sociales. Un esfuerzo muy relevante es lo que se est haciendo en desarrollo infantil temprano a travs del programa Chile Crece Contigo. Este programa busca hacerse cargo de los nios incluso desde antes que nazcan y garantizarles un mejor desarrollo. El 40% ms vulnerable de nuestro pas van a tener esos nios y esas familias, pero contarn con un acompaamiento sistemtico e intersectorial, no solamente desde el punto de vista de salud (las vacunas, la nutricin) sino tambin el acceso a una sala cuna garantizada, para que las madres puedan incorporarse al mundo del trabajo o puedan seguir estudiando. Se trata de que aquellas familias ms vulnerables accedan tambin a una vivienda digna, entre otras cosas. Una preocupacin especial se relaciona con el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, especialmente el 4 y 5, porque lo que est pasando es dramtico. Se sabe exactamente lo que hay que hacer y sin embargo, las metas de mortalidad materna y mortalidad infantil, estn en peligro de no cumplirse al ao 2015. Para ello se est levantando un movimiento de lderes mundiales para adherir al cumplimiento de los ODM. El ao pasado 22 mil mujeres latinoamericanas murieron por causas del embarazo, parto o puerperio, todas causas potencialmente prevenibles, no obstante cuando hay un choque de trenes es noticia pero cuando mueren 22 mil mujeres latinoamericanas no ocurre lo mismo. Por eso partimos con los objetivos sanitarios para el milenio, que buscan mejorar los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los desafos del envejecimiento, disminuir las desigualdades y satisfacer las necesidades y expectativas de la poblacin. Por eso es que la equidad en salud obliga a tener muy claro cules son los distintos aspectos de la calidad de vida que estn incidiendo en salud. Se han realizado varios estudios para ampliar esta mirada. Salud no es solamente la recuperacin de la enfermedad, sino efectivamente un motor, un pilar y una consecuencia del tipo de sociedad que estamos construyendo, y es por eso que se ha estado incentivando la bsqueda de evidencia en el pas para motivar un trabajo efectivamente intersectorial. Por otra parte, los ministerios tienen una clara indicacin desde la Presidenta- de que hay algunos temas que son transversales a todos, eso implica la observacin directa de lo que est pasando desde el punto de vista de gnero, de la integracin de los pueblos indgenas y de la participacin social. Estos elementos deben estar presentes en todo el gabinete, incluidos los aspectos financieros. Estas son decisiones de gobierno que estn sostenidas en la conviccin de colocar a las personas en el centro, de creer en la justicia social y avanzar por el derecho a una vida ms digna y justa para todos.
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V. LA EXPERIENCIA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Timoty Evans, Director del CLASTER de evidencia, informacin e investigacin de la OMS de Ginebra
Llevar adelante la agenda de Determinantes Sociales y equidad en salud era el sueo del ex Director General de OMS. El decidi que el mundo necesitaba una Comisin de Determinantes Sociales de la Salud y que la OMS deba encabezarlo. Se pensaba que despus de 25 aos de Alma Ata -en donde se dio mucha prominencia a estos temas- haba que dar mejor seguimiento y contar con la renovacin de compromisos de la propia OMS. Haba llegado un nuevo liderazgo y l pensaba que se podan establecer objetivos realistas y enfocarse en estrategias polticas. Para el desarrollo de esta iniciativa, el Dr. Lee escogi con mucha sabidura a Sir Michael como Presidente de la Comisin y, al mismo tiempo, tuvo que hacer otros 18 nombramientos de un total de casi 100 potenciales comisionados. Tambin, se establecieron varias subcomisiones en la OMS y en otras partes para movilizar distintos frentes. Primero en redes de conocimiento donde haban aportes sustantivos y tambin al movilizar y comprometer a la sociedad civil como parte del proceso. Por su parte, la OMS deba avanzar tambin poniendo en prctica lo que postulaba y configur un plan de 3 aos y medio en que consideraba el trabajo de varias iniciativas en paralelo. Una de ellas fue la Red de conocimiento que tena a su vez nueve redes y stas incluan 350 personas entre investigadores, profesionales de distintas reas, diseadores de polticas, representantes de la sociedad civil y cerca de 100 instituciones del mundo. En ese proceso se moviliz una gran cantidad de capital social, con aportes y ms de 400 recomendaciones muy sustantivas. El informe final, junto a los informes especficos de las comisiones, derivaron en varias publicaciones. Adems la Comisin asumi que era importante comprometer a los pases desde un principio, por lo tanto, se aprendi activamente a partir de la experiencia de Chile junto con otros. Se establecieron Comisiones Nacionales en algunos lugares para abordar dimensiones crticas de los Determinantes Sociales, por ejemplo, la accin intersectorial, para lo cual fue necesario realizar 18 estudios de casos de pases y se recogieron en una publicacin todas esas experiencias y prcticas de acciones intersectoriales en 18 pases. Este proceso tuvo efectos tambin en la dinmica de la propia OMS, ya que el programa de tuberculosis, de VIH/SIDA, de desarrollo temprano de los nios y otros, se mostraron interesados en ser parte de esta red de conocimiento. Estos programas se haban dado cuenta de las restricciones que enfrentaban en el avance de sus objetivos sanitarios, y que stas muchas veces radicaban en el mbito social, por ello, se plantearon preguntas acerca de cmo operacionalizar los nuevos enfoques sociales en intervenciones para salvar vidas. Por otra parte, tambin existen una serie de problemas de salud para los cuales los mtodos tradicionales no son una opcin, por ejemplo, para las lesiones no existe pldora, no sirve la quimioterapia breve para prevenir accidentes y por eso han trabajado en el mbito social. Uno de los temas crticos es la necesidad
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de reducir la vulnerabilidad en los accidentes automovilsticos en las carreteras, para lo cual se introdujo en Ghana una serie de medidas sencillas que despus de 15 meses efectivamente redujeron los accidentes automovilsticos con resultado de muerte y tambin se redujeron las lesiones graves. Hubo mucho avance, pero todava queda una gran cantidad de trabajo por hacer. Un tema muy relevante es el gasto de bolsillo en salud por parte de las personas. A travs de una encuesta mundial podemos apreciar que ms de 100 millones personas se ven empobrecidas por el gasto en servicios de salud y esto debera llamar la atencin en el sistema de cobertura universal. Este dato demuestra que la proteccin social se ha desarrollado muy inadecuadamente en muchos pases o simplemente estos programas no existen, por lo tanto, el sector salud debe tener una agenda para asegurar a los pases el prepago o tambin financiar sistemas. Se hace necesario tener algn tipo de sistema basado en contribuciones para evitar el empobrecimiento de las personas en salud. Por su parte, la OMS tambin ha hecho algunos aportes tcnicos especficos. A travs de sus regiones tiene toda una riqueza de instituciones que trabajan en reas especficas y la regin mediterrnea del este ha trabajado en comunidades desfavorecidas con esfuerzos multisectoriales para mejorar la salud en esas comunidades. Tambin se realizan iniciativas en Japn con el centro KOBE que ha tenido un liderazgo por muchos aos y la oficina de Venecia que tambin ve qu tipo de capacidades gubernamentales son necesarias para avanzar y promover la agenda de equidad. Desde el punto de vista conceptual tambin hubo avances importantes en la Comisin. En Chile hubo aportes especficos e importantes en el marco de la Comisin: uno de autor chileno de nombre Solar, tambin un informe sobre atencin primaria de salud y publicaciones sobre salud mental y estadsticas. Otra prueba generada por la oficina regional de frica -con algunas personas de Ginebra- donde se hizo un anlisis de la equidad y en Mozambique y en otros pases tambin de frica desglosando las causas de las diferencias entre quintiles de riqueza segn vivienda para analizar el desarrollo infantil y mostraron que el 19% estaba relacionado con la fuente del agua potable, 17% con la riqueza y 30% con la ocupacin de la madre, todas estas causas son Determinantes Sociales y por lo tanto la conclusin es que hay que abordar los diferenciales. Las desigualdades son lo que atrofia el crecimiento infantil, se necesita movilizar programas de agua potable, abordar disparidades en el ingreso familiar, ver cual es el estado de las mujeres respecto de su ocupacin, etc. La OMS es una organizacin intergubernamental donde los Estados miembros son los que hacen la organizacin y se ha realizado un esfuerzo para los documentos de OMS reflejen la estrategia principal de la Secretara de Determinantes Sociales y sean consistentes con los aportes de la Comisin. En esta etapa, la OMS puede jugar un papel muy relevante, pero es slo parcial, puede influenciar las agendas, facilitar la diseminacin de conocimiento y los debates, hacer mediciones y anlisis, dar asesoras sobre programas y agendas de investigaciones, etc. Por ejemplo, para influenciar sobre la agenda, se ha estado considerando la convocatoria a los pases regionalmente, incorporarlos y comprometerlos no slo con reformas a la salud, sino con reformas sociales ms amplias y en general, las metas del milenio involucran reformas en salud y tambin en otros sectores sociales que se quiere potenciar a travs de la accin intersectorial. Otro tema, es trabajar tambin la accin integral o integrada que es a menudo compaera de la accin intersectorial.
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Tambin se pretende promover la coherencia de polticas tanto dentro como ms all de la institucin y en este sentido es necesario vincular a OMS con otras agencias de Naciones Unidas, ya hay inters de Juan Somavia de la OIT, que escribi y manifest voluntad de participar y as poco a poco se avanza en la agenda. Respecto de Atencin Primaria de Salud, Chile realmente est a la vanguardia tal como se previ 40 aos atrs. El informe mundial de la salud del 2008 se centra en APS y recomienda 4 conjuntos de reformas: (a) cobertura universal amplia; (b) incorporar la nocin y prctica de la proteccin social para mejorar la salud; (c) reformas en la entrega de los servicios para avanzar en servicios que estn centrados en la persona, que responde a las necesidades de la persona y que sean sensibles a ellos; (d) reformas en el liderazgo, que se refiere a que las autoridades de salud sean ms confiables y responsables ante sus interesados y que participen en el proceso de desarrollar polticas y reformas en polticas pblicas. Los Determinantes Sociales tienen que ver con todas estas reformas. Por otra parte, est la funcin de medir y analizar informacin que constituyen un ncleo crtico. Ahora se est estudiando cmo los insumos de la Comisin pueden usarse para ser mtodos que midan los determinantes en la salud y as empezar a orientar las polticas hacia ello. Adems la OMS tiene una funcin normativa slida y algunos de los mtodos y herramientas para medir la equidad en salud y Determinantes Sociales no son muy directos y a fin de hacerlos ms claros y directos, la OMS necesita convocar procesos que involucren a expertos y que permitan desarrollar, directrices y pautas que se puedan traducir en recomendaciones para mejores prcticas. Tambin se est desarrollando el Observatorio de Salud Global de la OMS y con el se podrn analizar todos los datos de la OMS segn sexo, quintil de riqueza, segn lugar de residencia, segn educacin de la madre, ingreso familiar, etc. Esta tecnologa permitir hacer anlisis de la equidad, considerando tambin anlisis de gnero, factores de riesgo en enfermedades no transmisibles, etc. El desarrollo de capacidades es un tema crtico. Lamentablemente en el sector de la salud no se ha hecho de forma estratgica y se deben buscar los modos de prosperar en este sentido a travs de los Determinantes Sociales, que contribuyan a buscar nuevas formas de pensar en torno a la salud y a movilizar los recursos de la sociedad civil. Hay que desarrollar iniciativas de capacitacin, de entrenamiento para los Determinantes Sociales de la salud, hay que integrar estas temticas en los curriculums de las escuelas de salud pblica y en las universidades. Lo mismo se necesita avanzar en el rea de investigacin, ya que muestra la fuerza de la evidencia. Hay un conjunto de preguntas importantsimas que se han respondido slo parcialmente y hace falta ms investigacin en algunas reas crticas como enfermedades no transmisibles, nutricin infantil, la naturaleza de las desigualdades sociales y las causas de las causas. Si se logra tener entendimiento de las causas de la desigualdad, entonces se tendr posibilidades de contar con soluciones para ellas, lo que no ser una respuesta mgica sino que involucra movilizar polticas laborales, polticas de proteccin social y otras acciones amplias. De este modo hay que investigar para la accin, para que las intervenciones sean implementadas realmente como han sido diseadas y finalmente se puedan evaluar sus impactos. Todas estas son cosas importantes que tienen que ser articuladas, desde la agenda hasta la evaluacin de polticas y programas todo bajo un enfoque comprensivo e integral para abordar las prioridades.
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Adems de prioridades de investigacin se debe pensar en las capacidades institucionales y financieras para hacerlo. Hay que estudiar incentivos para que los/as investigadores/as participen en investigaciones con alianzas multisectoriales prolongadas. Es importante que sean atractivos los estmulos para conseguir las mejores mentes y tambin para que dediquen sus carreras a estas reas dada su importancia. Es importante mencionar que se estn programando un conjunto de reuniones que permitirn involucrar a otros, al mismo tiempo de consolidar los procesos ya instalados: en noviembre de 2008 se reunieron los gobiernos para analizar temas vinculados a la investigacin para la salud y en enero del 2009 la junta ejecutiva de la OMS tom las recomendaciones del Informe mundial para avanzar en la definicin del rumbo de la propia Secretara de la OMS y tambin en la forma en que los Estados miembros decidan como llevar a cabo las agendas sobre Determinantes Sociales en sus respectivos pases. La propia Directora general de OMS ha enfatizado su esperanza en que los hallazgos de la Comisin de Determinantes Sociales entreguen a los ministros de salud una herramienta para que puedan persuadir a otros sectores con respecto a estos temas. Finalmente se expresa agradecimiento a Chile por su liderazgo en esta temtica. Desde sus inicios en 1998, en la Patagonia chilena, cuando un grupo de personas se reuni en Puyuhuapi se establecieron objetivos para que en el mundo se pudieran monitorear las inequidades de salud a nivel de comuna en el ao 2015 y aunque todava se est a 7 aos de la meta, los avances de la Comisin son evidentes. El liderazgo de Ricardo Lagos -como comisionado chileno- y del Ministerio de Salud de Chile a travs de Jeanette Vega- han sido cruciales en la trayectoria y desarrollo actual de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud.
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VI. LOS APORTES DE LA COMISIN DE DSS PARA LAS AMRICAS

Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS en Chile El lanzamiento de la Comisin Mundial de Determinantes Sociales fue en Santiago de Chile el 18 de marzo del 2005, en uno de los Estados miembros de las Amricas. Ese fue un privilegio fantstico y adems con el nombramiento del Presidente de la Repblica como uno de los comisionados. De los 19 comisionados que actuaron en la comisin, 5 han sido provenientes de la regin de las Amricas y un latinoamericano dentro de esos cinco. As mismo, muchos colegas han participado en las redes de conocimiento no solamente investigadores reconocidos, sino todo el equipo que acompaa a estos investigadores y sus instituciones. Es evidente que estos comisionados se replican por cientos y esto ha permitido generar una masa crtica en salud que busca la equidad y que est trabajando desde diferentes sectores en la sociedad. Los pases que adhirieron inmediatamente a esta convocatoria fueron Chile y Brasil, y ms tarde Argentina se sum tambin, y actualmente en la organizacin (OPS) tenemos 11 pases que han identificado recursos especficos para trabajar este bienio en torno al enfoque de los Determinantes Sociales. Este es un primer grupo de pases que va a permitir avanzar ms para ir cubriendo todos los desafos en los prximos bienios. Marco del trabajo poltico y social para la OPS El escenario poltico de la salud privilegia el tema de la equidad en todos los Estados miembros, todos los Presidentes y Jefes de Estado estn hablando de la equidad como su prioridad. Esto es la mxima importancia y muchos de estos pases consideran la bsqueda de la equidad en salud como su prioridad poltica, lo que se expresa en polticas de salud de los Estados miembros. El desafo de los Determinantes Sociales de la Salud se ha estado materializando en la prctica. Se ha ido aprendiendo en estos aos a travs de los trabajos de la Comisin y de los subproductos de la misma. Ahora entendemos mejor cmo esos Determinantes Sociales estn actuando y el no hacer algo de inmediato sera prcticamente obsceno, por lo que hay que trabajar con sentido de urgencia sobre este tema. Hay que reaccionar muy rpidamente sobre la equidad y buscar formas adecuadas y pertinentes para implementar los contenidos del informe de la Comisin. A partir de la declaracin del Milenio se marca el derrotero de trabajo en los prximos aos en torno al desarrollo y el rol de los organismos internacionales en esto es fundamental. Justamente se ha hecho una evaluacin de lo que quieren decir los temas de salud en el progreso de todos los pases de la regin de las Amricas y el esfuerzo interagencial es muy importante para fundamentar la aplicacin de las recomendaciones de la Comisin. Por otro lado, la presencia de inequidades muy pronunciadas a nivel local es un tema que debemos abordar. Se ha destacado la diferencia ente pases pero tambin hay muchas diferencias dentro de cada pas y se est trabajando en OPS junto con CELADE y con CEPAL en tratar de que cada municipio pueda contar con la posibilidad de identificar claramente sus inequidades incluyendo las dimensiones de la etnicidad, que es muy importante en la regin.
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La renovacin de la atencin primaria en las Amricas Hay que identificar los valores, los principios y componentes para la nueva atencin primaria de la salud centrada en la familia, centrada en la comunidad. As mismo, esta renovacin de la atencin primaria de la salud tiene que ver con el trabajo en el marco de Determinantes Sociales de la salud, lo que implica tomar en cuenta de modo especial las inequidades de gnero, de etnias y el trabajar con enfoque de derechos. El trabajo por la renovacin de la atencin primaria como se est viendo -y como lo consigna la declaracin de Montevideo aprobada por todos los Estados miembros- busca tambin la identificacin de estrategias que aborden los determinantes estructurales e intermedios. En este sentido, es importante la instrumentacin de las cuestiones ms conceptuales, hay que ubicar los sistemas de salud en este nuevo enfoque de Determinantes Sociales para operacionalizar el rol que le cabe a salud junto a los determinantes econmicos y polticos y as ir modulando las respuestas de la poblacin para sus condiciones de vida, para los riesgos a los cuales est expuesta. En los esfuerzos de los pases, la consecucin de los objetivos de desarrollo del milenio es un elemento central y de los 8 objetivos, salud tiene implicancia directa en el 4, 5, 6 y 7, pero no puede ignorar ni abstenerse de los dems objetivos como erradicar la pobreza por ejemplo. De esta manera, todos estos objetivos en un enfoque de Determinantes Sociales tienen que ser considerados en su conjunto, como un compromiso regional y local. Otro tema que se ha elegido en la priorizacin de la agenda de la Organizacin Panamericana de la Salud OPS, es el trabajo en proteccin social en salud. Felizmente esta es una empresa en la que Chile ha estado muy presente. Justamente el Ministerio de Salud de Chile ha propuesto a los ministros en el marco de la Cumbre de los pases iberoamericanos- el constituir una red de observatorios en proteccin social en salud y recientemente se ha desarrollado un estudio en OPS de todos los casos que estn trabajando en torno a la bsqueda de proteccin social en salud y sus resultados. As mismo, se cuenta con trabajo en torno a sistemas de salud basados en la atencin primaria con un llamado para la accin y mejoramiento de los recursos humanos para la salud, tal como se enfatiz en Toronto en el 2006. Los recursos humanos son el insumo crtico para que las cosas funcionen. Si estos recursos humanos para la salud no son tratados adecuadamente, no son retenidos dentro del sector, difcilmente vamos a avanzar. Hay que desarrollar capacidades, entrenar a la gente. En Chile, por ejemplo, se est realizando un curso ad hoc de Determinantes Sociales. Chile va a entrenar a sus gestores de salud bajo este nuevo enfoque y esto es muy importante para el pas, pero tambin el resto de las Amricas se va a beneficiar y tambin la propia OPS. Otro tema es la promocin de la salud. Hay toda una evolucin en la temtica a travs de una sucesin de eventos y donde cada vez ms se hace presente el tema de la globalizacin. Adems de la respuesta del Estado tambin se ha incorporando al sector privado y a la comunidad activa a travs de sus organizaciones. Hay que generar ms y mejores polticas pblicas y tratar de visibilizar el trabajo a nivel de los municipios. Se trata de estructurar respuestas de cooperacin tcnica y conformar un mensaje comn entre todos, buscar dnde estn las buenas experiencias y contribuir con una caja de herramientas que permita a los pases avanzar ms rpidamente.
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VII. LOS DESAFOS PARA CHILE, UN LLAMADO A LA ACCIN

Jeanette Vega, Subsecretaria de Salud Pblica Al hablar de equidad entre los grupos sociales es importante considerar que se trata bsicamente de que hay un grupo de ciudadanos que tienen una carrera sumamente fcil para alcanzar calidad de vida, hay un segundo grupo que tiene algunos problemas pero tiene herramientas para sortear un conjunto de barreras y tambin tenemos un tercer grupo, los ms desposedos, que parten esta carrera con un tremendo peso, por lo tanto, es difcil que todos lleguen a la meta. Esto no es nuevo, por los aos 30, el entonces ex ministro de salud, Dr. Salvador Allende hablaba de la realidad chilena y lo que llamaba los medios de lucha para terminar con la mortalidad infantil en Chile y en el mundo eran la beneficencia y la asistencia social. En esa poca, la existencia de un Servicio Nacional de Salubridad (1939); los servicios mdicos en las Cajas de Previsin en ese momento; los servicios fusionados de salubridad en las zonas afectadas por el terremoto de esa poca; la previsin social que inclua seguro de accidentes del trabajo y ley de medicina preventiva, eran todas iniciativas para la equidad. Ya en ese tiempo, Allende hizo una crtica a la labor de los servicios mdicos, en el sentido de que no deberan seguir centrados en la enfermedad sino en la salud y en sus determinantes. Hizo, adems, una crtica respecto de la importacin, distribucin y fabricacin de medicamentos. Por lo tanto, en cierto modo, no hay novedad en lo que se ha estado haciendo. Esto tiene la ventaja de que Chile como Estado debe estar orgulloso de la historia que tiene, pese a que no siempre se reconoce, y una desventaja, que muestra que todava queda mucho por avanzar y los avances son lentos y difciles. En trminos de reducir las inequidades sociales que contribuyen a las inequidades de salud, se debe continuar el trabajo de reforzar el Programa Chile Crece Contigo, y para esto hay que continuar en la integracin del trabajo. Tanto desde Salud Pblica como de autoridad sanitaria, se debe apoyar a los servicios de salud y a los equipos de atencin primaria en conectar a salud con el resto de los sectores sociales, en particular con los municipios. Esto es algo que se est construyendo. Se est trabajando en conjunto con la Subsecretara de Redes bajo el liderazgo de Fernando Muoz, en este enfoque integrado. Se est trabajando tambin para realizar la Primera Encuesta Nacional de Salud, Trabajo y Equidad en Chile, la cual ser la primera encuesta en el mundo que tendr el anlisis de las inequidades en condiciones de empleo, trabajo, salud y calidad de vida de los trabajadores y trabajadoras con representacin poblacional. Esto, es producto directo del trabajo con la Comisin de Determinantes Sociales de OMS y se est trabajando con Canad, con la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y con la Agencia de la Comunidad Europea para el tema de salud en los trabajadores, para construir un modelo de encuesta que permita hacer un barrido a nivel global. Se pretende obtener informacin de la poblacin mayor de 15 aos ocupados y desocupados que han trabajado en los ltimos 12 meses, para conocer cules son los problemas que tienen en condiciones de trabajo y empleo. Es una encuesta que tiene ms de 9 mil personas como parte de ella.
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Otro tema es que se comenz la revisin de los Programas de Salud desde la perspectiva de los Determinantes Sociales de Salud, pero adems para que sean coherentes con la Reforma. En la prctica los Programas de salud han continuado su dinmica como si no hubiera Reforma, especialmente en cuanto a la articulacin, no as en cuanto a los avances sanitarios, y por lo tanto es imperioso fortalecer y reintegrar la conexin con las redes asistenciales, de modo tal que efectivamente contribuyan a fortalecer el trabajo de los equipos, tanto en los servicios de salud como en atencin primaria. Se comenzar a avanzar en Programas: Salud de la Mujer hacia un Programa de Salud Sexual y Reproductiva; en algunas reas especficas del Programa de Enfermedades no transmisibles y tambin con el Programa del Adulto Mayor, para lo cual se est trabajando con el SENAMA. As mismo, en esta etapa es importante fortalecer las estrategias poblacionales, ms que estrategias de estilos de vida en cuanto a Promocin de salud. Se debe revisar toda la normativa vigente que deberan estar incorporadas en el Plan AUGE y construir una especie de AUGE Preventivo. Se trata de definir la agenda de cambios legislativos y cambios de normativa requerida para completar la parte promocional y preventiva del Plan AUGE. Por otra parte, se est trabajando -en conjunto con FONASA- para fortalecer algunos Programas pilotos regionales de Inclusin Social hacia los grupos de trabajadores de mayor desproteccin como pescadores artesanales, pirquineros, recolectores de basura y temporeros. Se intenta generar estrategias de mitigacin de daos, por ejemplo, cada vez que se decreta Marea Roja, los pescadores artesanales quedan sin trabajo y no tienen una conexin con los programas sociales de apoyo en trminos salariales ni con apoyo de los Programas de FONASA. Esos problemas hay que analizarlos y articularlos para buscar soluciones, al menos en estos cuatro grupos especficos. En conjunto con Atencin Primaria se est iniciando el trabajo en las 11 comunas ms vulnerables y de mayor pobreza segn la Encuesta CASEN. Estas comunas corresponden con 64 postas rurales y se est trabajando coordinadamente entre equipos para generar procesos de intervencin rpida en algunas reas prioritarias. Para el ao 2009, en conjunto con un equipo de latinoamericanos, se estar realizando un Programa de Capacitacin que permitir reflexionar en conjunto acerca de salud pblica y actualizar y compartir nuevos marcos terico-conceptuales sobre estas temticas. Se espera capacitar a 200 profesionales en el 2009. Por otra parte, se requiere que los equipos de Autoridad Sanitaria sean efectivamente capaces de hacer diagnsticos comunales para poner el foco en equidad y Determinantes Sociales en todas las comunas del pas. Tambin se intentar establecer mecanismos de participacin y monitoreo de lo que se est haciendo, de escuchar a la gente, de ver qu est pasando con las personas. Hay adems una agenda de trabajo con OPS y OMS en algunas reas especficas, fundamentalmente en capacitacin y en reformulacin de Programas. Adems de eso se ha establecido un partnership con Canad, el Reino Unido, Sri Lanka y Noruega.
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Existe un desafo que va ms all de la experiencia y compromisos de Chile en cuanto a coordinacin y evaluacin del impacto de las inequidades a nivel local y regional; y tambin en el mejoramiento de la participacin de la comunidad en alguna de estas reas. En esto hay un papel importante de los equipos de estadstica para comenzar a poner estratificadores de equidad en las estadsticas vitales y as poder efectivamente saber dnde estn los problemas. Estos son los primeros 13 pasos, luego se podr avanzar y continuar pero sobre cimientos cada vez ms slidos.
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ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LA AGENDA DE SALUD DE CHILE

LANZAMIENTO DEL REPORTE MUNDIAL DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES OMS EN CHILE

LANZAMIENTO DEL REPORTE MUNDIAL DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES OMS EN CHILE

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VII. Los desafos para Chile, un llamado a la accin..........................................................................................25

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I. PRESENTACIN DE LOS RESULTADOS DE LA COMISIN DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Desigualdades y gradiente social

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II. EL APORTE DE UN SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL

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III. LOS ASPECTOS LABORALES DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

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IV. LOS AVANCES EN EL CASO DE CHILE

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V. LA EXPERIENCIA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

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VI. LOS APORTES DE LA COMISIN DE DSS PARA LAS AMRICAS

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VII. LOS DESAFOS PARA CHILE, UN LLAMADO A LA ACCIN

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