EL PROCESO DE VALORACION EN ENFERMERIA DE SALUD MENTAL

Autora: Joana Forns Vives Catedrdica de Enfermera Psiquitrica y Salud Mental. Universitat de les Illes Balears.

Introduccin. La valoracin, es el proceso de obtener informacin sobre la persona en su conjunto, no slo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino tambin sobre aspectos fsicos, intelectuales, sociales, culturales y espirituales. De acuerdo con Stuart y Sundeen (1995b), cuanto ms completo sea el cuadro, ms probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento. En el proceso de atencin de enfermera, la valoracin es el primer paso de una secuencia que consiste en la recogida de datos que clarifiquen la situacin y problemas del usuario. La informacin y los datos relativos al usuario se obtienen de todas las fuentes posibles. Se revisan las historias mdicas, se realiza una historia de enfermera, se hacen observaciones y se intercambian ideas con los miembros de la familia o los amigos. Empieza as a surgir una imagen del usuario, cliente o paciente. El siguiente paso es clasificar los datos en reas relacionadas, e identificar los problemas o las preocupaciones. Se examina cada problema y se establece un diagnstico de enfermera. Posteriormente, se pasa a la fase de planificacin (establecimiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar a cabo), donde el personal de enfermera determina qu comportamientos indicarn la solucin de los problemas diagnosticados. En este punto, hay que recordar que muchas acciones de enfermera son culturalmente significativas para el usuario, tanto para su comprensin, como en la posterior actuacin o seguimiento teraputico. Tipos de valoracin en enfermera de salud mental El tipo de valoracin utilizada en una situacin dada viene determinado por la naturaleza de la historia del cliente, por los problemas actuales y por otras necesidades individuales. Como seala Johnson (2000a), es importante utilizar un formato estandarizado para el registro de los datos, aunque manteniendo cierta flexibilidad. Diversos propsitos, objetivos y mtodos diferencian las valoraciones (Gordon, 1994, 1996; Johnson, 2000a). En este sentido, Johnson (2000a) habla de una valoracin amplia, una valoracin focalizada y una valoracin selectiva (uso de un instrumento o protocolo especfico para detectar un problema concreto) y Gordon propone cuatro tipos de valoracin: valoracin inicial, valoracin de un problema focalizado, valoracin despus de un largo perodo de tiempo y valoracin de urgencia. De acuerdo con Johnson y Gordon, la valoracin es siempre necesaria para iniciar una prctica teraputica. No obstante, el tipo de situacin que se presente, los problemas y posibles consecuencias asociados, as como los objetivos propuestos, constituirn un marco de referencia y un tipo de registro concreto. Recogiendo las aportaciones de ambas autoras, podramos considerar diferentes tipos de valoracin:

Valoracin amplia Generalmente suele ser la valoracin inicial, excepto en casos de urgencia. El propsito es valorar el estado de salud del cliente, identificando cualquier problema o disfuncin que pueda presentar para posteriormente establecer un plan teraputico, ayudndose de, y fomentando las, relaciones interpersonales. Incluye una historia de enfermera psicosocial y cultural completa, exploracin fsica, e informacin general sobre el cliente en base a criterios a travs de los cuales sern evaluados los cambios. Muchas veces la valoracin inicial no puede juzgar desde un principio, sin datos constatables, un problema de salud. En esta fase se debe estar abierta a la informacin que quiera dar o pueda obtenerse del cliente, para hipotetizar problemas de salud. Es importante que la informacin quede registrada en un formato estandarizado, con una terminologa cientfica comn para que pueda ser comprendida por todos los profesionales del equipo y utilizada posteriormente. Valoracin focalizada (o de un problema focalizado) El propsito es valorar la presencia o ausencia de problemas o diagnsticos particulares, anticipar nuevos problemas y alertar sobre problemas olvidados o no descubiertos y problemas errneos. La valoracin focalizada incluye informacin pertinente a un problema determinado, con recogida y anlisis sistemtico de datos objetivos y subjetivos. Se debe realizar una descripcin exhaustiva de los factores que contribuyen al problema y priorizarlos en vistas a la intervencin. El anlisis implica explorar la naturaleza y la intensidad del problema, el momento y el contexto en el que se presenta, los problemas asociados y el significado que tiene el problema para la persona. La estructura para la recogida de informacin difiere algo de la valoracin inicial. En este caso, la informacin debe estar estructurada usando parmetros del problema, generalmente consensuados como diagnsticos de enfermera o problemas de salud con intervencin enfermera. Valoracin continuada (o revaloracin despus de un perodo de tiempo) El propsito es evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones funcionales del cliente, as como la aparicin de nuevos problemas o patrones disfuncionales. En este tipo de valoracin, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoracin previa puede ser considerable (por ejemplo semanas o meses en Atencin Primaria). Los patrones de salud y el estado del cliente puede haber cambiado. El desarrollo natural, las prcticas realizadas para el control de la salud o el tiempo transcurrido pueden haber tenido sus efectos. Igualmente, es posible que hayan aparecido problemas no productivos por las prcticas de salud o factores situacionales. Valoracin de urgencia En estos casos el propsito se centra en: 1. Identificar la situacin como urgente o no urgente 2. Determinar rpidamente la naturaleza de la emergencia

3. Intervenir rpidamente Posteriormente la valoracin podra ser enfocada como una valoracin amplia y/o un problema focalizado. La recogida de datos en salud mental Los datos de la valoracin se derivan de la recogida de datos, de la entrevista y de la observacin del comportamiento. En salud mental, siempre que sea posible, los datos deben ser validados (especialmente los que se obtienen directamente de la expresin verbal del paciente). Los principales mtodos de recogida de informacin en enfermera, son los mismos que se utilizan en ciencia: la entrevista, las tcnicas de observacin y las escalas o inventarios de calificacin. Cada mtodo se superpone al otro. Por ejemplo, durante la entrevista, la enfermera aplica tambin tcnicas de observacin y su habilidad para entrevistar. La entrevista, suele ser un encuentro cara a cara con el objeto de intercambiar informacin (Keltner et al., 1995), tambin sirve como punto de comienzo para establecer la relacin teraputica. Las entrevistas pueden ser formales y muy estructuradas o informales y casuales. La informacin obtenida de las entrevistas formales se suele registrar de forma estandarizada. Las entrevistas informales suelen producirse por casualidad, pero constituyen una buena oportunidad para aprender ms sobre el paciente y su familia. La observacin se define como el proceso de mirar un propsito (Fortinash y Holoday-Worret, 1995), se le denomina tambin inspeccin, que en el caso de salud mental significa el examen del cuerpo con el fin de detectar aspectos o caractersticas relacionados con posibles disfunciones. Para alcanzar este fin, el profesional de enfermera se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista, el odo y el tacto. La observacin es un excelente mtodo para obtener informacin en salud mental, pero slo cuando la enfermera se mantiene imparcial y no emite juicios de valor. Cuando se aplica esta tcnica se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones y afectar a la objetividad de las observaciones Las escalas e inventarios de calificacin son instrumentos diseados para destacar determinados tipos de informacin especfica, por ejemplo, coeficiente intelectual, caractersticas de personalidad, habilidades concretas, etc. Los resultados se comparan con medidas estndares. Este tipo de instrumentos pueden resultar muy tiles para centrarse en ciertos aspectos de los trastornos del paciente, pero como ocurre con los dems instrumentos o tcnicas de obtencin de datos, deben aplicarse sin hacer juicios. Tipos de datos Al realizar una valoracin minuciosa de la persona con problemas de salud mental es importante incluir datos objetivos y datos subjetivos. Los datos objetivos se refieren a la informacin que se puede medir y compartir. Este tipo de informacin se obtiene a travs de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el odo, y puede compartirse con otras personas. Cuando se trabaja con pacientes de salud mental, el personal de enfermera obtiene estos datos mediante la exploracin fsica, la evaluacin diaria de enfermera, los resultados de las pruebas diagnsticas y las reiteradas observaciones de la conducta del paciente. Los datos subjetivos estn relacionados con las percepciones del paciente. Incluyen informacin abstracta y difcil de medir de la perspectiva del paciente sobre una situacin o serie de eventos, sentimientos, ideas sobre uno mismo y el estado de salud personal. Los datos son registrados con las propias palabras del paciente. Todos los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos y difciles de medir, por tanto, es muy importante dejar constancia escrita de la informacin subjetiva de la forma ms descriptiva y precisa posible. Se

utilizan citas textuales para captar la importancia del problema del cliente o de la situacin que le llev a buscar ayuda. El empleo de las mismas palabras que dijo el paciente es til para comprender. Tambin es importante aceptar cualquier cosa que se diga y despus anotar cualquier incongruencia o inconsistencia, que pueda ser explorada posteriormente. No deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios). Principales reas de valoracin en la persona con problemas de salud mental. En todo proceso de valoracin hay que tener en cuenta que las funciones fsicas, aunque importantes, slo son una pequea parte de la persona, y que estn ntimamente unidas a otros aspectos de tipo cultural, sociolgico y espiritual. En la prctica de enfermera en salud mental, el proceso de valoracin debera recoger todos estos aspectos, y hacer nfasis especial en aquellas reas relacionadas con aspectos cognitivos y emocionales. Independientemente del modelo terico o de cuidados que se utilice, las principales reas de valoracin deberan recoger los siguientes aspectos: Descripcin general Se incluye todo lo que se puede observar a primera vista en el paciente, como caractersticas fsicas, higiene, atuendo, expresin facial, forma de hablar, actividad motriz, reacciones o comportamientos, actitud ante la entrevista (colaboradora o no), etc. Esta descripcin incluira los siguientes parmetros: 1. Caractersticas fsicas: Anotar cualquier cosa inusual que se perciba a travs de la observacin. Ejem. Color de la piel, presencia de hematomas, rasguos, etc. Describir la complexin de la persona. 2. Grado de higiene corporal y atuendo: Olor corporal, aspecto de piel y ropas (limpio y aseado o descuidado), forma de vestir (uso de cosmticos, colores de la ropa, uso de adornos o ropas extraas), especialmente observar si el atuendo se ajusta a la edad, sexo y situacin. 3. Expresin facial: Uso o evitacin del contacto visual, tamao de las pupilas, si la expresin facial se corresponde con las emociones y actos, presencia de tics o muecas, etc. 4. Modo de hablar: Velocidad, volumen y caractersticas anormales. 5. Actividad motora: Gestos y posturas. Movimientos inusuales, tics, temblores, agitacin, letargia. 6. Reacciones o comportamientos: Conducta durante la interaccin (coopera, se muestra hostil), observar si el mensaje verbal es acorde con la conducta. Evaluacin fsica Supone detectar cualquier problema fsico que pudiera suponer una amenaza para el bienestar de la persona. Muchas alteraciones de la conducta estn vinculadas a menudo con una causa fsica, por ejemplo, niveles de azcar en sangre bajos, exposicin a sustancias txicas, o un dolor agudo, pueden dar lugar a conductas de confusin, irritabilidad o alteraciones perceptivas. Evaluacin de factores de riesgo El propsito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para el paciente (Stuart y Sundeen, 1995a). Se centra la atencin en los siguientes aspectos: - Probabilidad suicida o de autolesiones

- Potencial de agresin o violencia - Probabilidad de sndrome de abstinencia - Probabilidad de reacciones alrgicas o adversas a frmacos - Probabilidad de convulsiones - Probabilidad de cadas o accidentes - Probabilidad de fuga Evaluacin sociocultural La evaluacin sociocultural se centra en aspectos culturales, sociales y espirituales de la persona que pueden interferir en la consecucin de un patrn saludable de salud mental. Morrison (1999) propone seis reas de evaluacin en este apartado, referidas a: edad, raza (cultura), educacin, ingresos y creencias. Estado emocional En este caso hay que considerar el estado de nimo y el afecto del paciente. El estado de nimo se refiere al conjunto de sentimientos de la persona, es un factor subjetivo que slo puede ser explicado por la persona que lo siente. El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de nimo. Es muy importante su observacin en enfermera de salud mental, especialmente en pacientes poco comunicativos verbalmente, la enfermera puede deducir (aspecto que posteriormente deber confirmar) su estado de nimo y guiar una actuacin teraputica. Es igualmente importante observar si las muestras de afecto se corresponden con la actividad motora, ya que en algunos pacientes es un dato esclarecedor del diagnstico clnico. En la comunicacin entre los profesionales de la salud, el afecto puede describirse: a) En cuanto a la tonalidad: - Placentero: Se caracteriza por su tonalidad agradable - Displacentero: Implica una tonalidad desagradable para el paciente b) En cuanto a la adecuacin al contexto: - Adecuado. El estado emocional coincide con la situacin real. - Inadecuado. No coincide con las circunstancias inmediatas de la persona En este sentido puede ser: 1. Lbil. Denota cambios rpidos que no pueden ser entendidos en el contexto de la situacin. 2. Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia o excitacin

3. Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza 4. Hiperreactivo. Adecuado a la situacin pero desproporcionado Sensorio, percepcin y cognicin Son las funciones mentales bsicas que rigen gran parte del comportamiento de los humanos. Su exploracin es importante para identificar las disfunciones de salud mental y sus posibles causas. 1. Sensorio. El sensorio es la parte de la conciencia que percibe, clasifica e integra (combina) la informacin. Incluye pues informacin sobre la conciencia, la atencin-concentracin, la memoria y la orientacin. * Conciencia. Se puede determinar observando la cantidad de estmulos necesarios para movilizar al paciente. Las principales alteraciones suelen clasificarse como: hipervigilia, letargia, obnubilacin, estupor, y coma. * Atencin y concentracin. Se centra en la capacidad de la persona para prestar atencin durante la conversacin. Los factores que determinan la atencin y que la enfermera deber valorar, pueden provenir del mundo exterior o del campo interno del paciente. * Memoria. Es la capacidad para recordar hechos, experiencias y percepciones pasadas. A efectos de evaluacin se divide en tres categoras: Memoria inmediata, reciente y remota. * Orientacin. La orientacin temporoespacial, se entiende como la capacidad de la persona no slo de reconocerse, sino tambin de ubicarse consciente y mentalmente en un lugar y momento concreto. Por consiguiente, implica saber quin es, dnde est, y en qu fecha, lugar y hora se encuentra. Para que exista una buena orientacin temporoespacial, es preciso que funcionen bien los siguientes dispositivos psquicos: atencin, comprensin, pensamiento racional, percepcin y memoria. 2. Percepcin. El fenmeno de la percepcin se refiere a la toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. La percepcin igual que la conciencia y la atencin, est estrechamente relacionadas con la memoria. Las percepciones de una persona suelen estar relacionadas con el entramado de referencia propio y desde un punto de vista psicopatolgico, las alteraciones no se refieren tanto a deficiencias sensoriales como a alteraciones cognitivas. Las personas con problemas de salud mental pueden tener dificultades para percibir la misma realidad que el resto de la sociedad. Por ejemplo, el paciente puede oir voces o ver cosas que otras personas no perciben. Las principales alteraciones perceptivas se clasifican en: * Alucinaciones. Percepcin sin objeto y con convencimiento de la realidad del fenmeno por parte del sujeto que la sufre. * Pseudoalucinaciones. Percepcin sin objeto que responde a vivencias imaginadas que frecuentemente aparecen en el espacio interno del sujeto.

* Alucinosis. Percepciones sin objeto pero criticadas correctamente por el sujeto que vive el fenmeno como patolgico. * Ilusin. Falsificacin o deformacin de una percepcin real. Hay la presencia efectiva de un dato sensorial con deformacin de lo percibido. 3. Pensamiento y lenguaje. En la exploracin del estado mental, esta seccin se centra en el contenido y en el curso o proceso de pensamiento del paciente. Los problemas en el contenido tienen que ver con el "que" piensa (la idea) y tienen su mxima expresin patolgica en el delirio, el cual puede tener temticas diferentes. Las temticas ms usuales son: - Depresiva (delirio hipocondraco, de ruina y de culpa) - Persecutoria (persecucin fsica y persecucin psquica) - Mstica y de posesin - Megalomanaca o de grandeza - Celotpica - Ertica Los problemas en el proceso tienen que ver con "cmo" piensa (como conecta y organiza la informacin). Se refieren a las alteraciones manifestadas en el curso de las ideas o en la espontaneidad del flujo verbal, y no en su elaboracin. Los principales trastornos son: inhibicin del pensamiento, aceleracin del pensamiento y fuga de ideas. Otras veces, no se detecta alteracin en la construccin de la idea pero si en el lenguaje utilizado para comunicarse. Estas alteraciones se conocen como trastornos morfolgicos, del curso y ritmo verbal, sintcticos y semnticos. Referencias bibliogrficas (Fortinash, K.M.; Holoday-Worret, P.A. (1995). Psychiatric nursing care plans. St. Louis: Mosby. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnoses: Process and application. St Louis, Missouri: Mosby-Year Book Inc. Madrid: Mosby, 1996. Gordon, M (1996). Diagnstico enfermero. Proceso y aplicacin. Madrid: Mosby Johnson, B.S. (2000a). Enfermera de salud mental y psiquitrica. Tomo I. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana. Keltner, N.L.; Schwecke, L.H.; Bostrom, C.E. (1995). Psychiatric nursing. St. Louis: Mosby. Morrison, M. (1999). Fundamentos de enfermera en salud mental. Madrid: Hancourt Brace - Mosby.

Stuart, G.W.; Sundeen, S.J. (1995a). Principles and practice of psychiatric nursing. St. Louis: Mosby. Stuart, G.W.; Sundeen, S.J. (1995b). Pocket guide to psychistric nursing. St Louis: Mosby.

Copyright 1997-2000 InterSalud S.L