5/2011
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama usaha
Alamat Usaha Nama Pemilik/Pimpinan/ Dir/Kuasa Alamat Pemilik/Pimpinan/ Dir/Kuasa Ke b a n g s a a n Tujuan K eperluan Keterangan Surat ini berlaku mulai : : : : : : :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan bantuan seperlunya, Surabaya TANDA TANGAN YBS 14 Nopember 2011
LURAH
Nama usaha
Alamat Nama Pemilik/Pimpinan/ Dir/Kuasa Alamat Pemilik/Pimpinan/ Dir/Kuasa Ke b a n g s a a n Tujuan K eperluan Keterangan Surat ini berlaku mulai : : : : : :
2011