53

A construo de cidades saudveis: uma estratgia vivel para a melhoria da qualidade de vida? Building healthy cities: a strategy to improve the quality of life?

ARTIGO ARTICLE

Jaime Rabelo Adriano 1 Gustavo Azeredo Furquim Werneck 2 Max Andr dos Santos 3 Rita de Cssia Souza 4

1 Escola de Sade de Minas Gerais Fundao Ezequiel Dias (ESMIG/FUNED) Ncleo Cidade Saudvel. Av. Augusto de Lima 2061, Barro Preto, 30190-002 Belo Horizonte, MG. esmigbib@net.em.com.br 2 Universidade Federal de Minas Gerais Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio UFMG/ NESCON 3 Universidade Federal de Minas Gerais Ncleo de Investigao Social e Epidemiolgica 4 Escola de Sade de Minas Gerais Fundao Ezequiel Dias (ESMIG/FUNED). Ncleo Cidade Saudvel

Abstract This paper aims at discussing the importance of the Healthy City Movement as a strategy to improve the quality of life of the population. From the movements present context both in the Brazil and in the world, a pilot experiment carried out in 1996-1998, in the cities of Dionsio and So Jos do Goiabal, in the Brazilian state of Minas Gerais, is presented and analyzed. Taking interdisciplinarity, intersectorality and participation as basic assumptions, the strategic planning methodology proposed by Carlos Matus was used to develop an action plan to face priority problems in the municipalities. The active participation of community groups was encouraged so that at the end of the process this methodology could be assimilated by and incorporated to the routine of municipal administrations. This paper shows some preliminary results and discusses the advantages and constraints of this process. Key words Healthy Municipality/City; Health Promotion; Quality of Life

Resumo Este artigo pretende discutir a importncia do Movimento Cidades Saudveis como uma estratgia para melhoria da qualidade de vida da populao. A partir da contextualizao do movimento no mundo e no Brasil, uma experincia-piloto desenvolvida no perodo de 1996-1998, nos municpios mineiros de Dionsio e So Jos do Goiabal apresentada e analisada. Tomando como pressupostos bsicos a interdisciplinaridade, intersetorialidade e a participao, foi utilizada a metodologia de planejamento estratgico situacional (PES), proposta por Carlos Matus, para elaborar um plano de ao para o enfrentamento de problemas prioritrios nos municpios. A participao ativa de grupos da comunidade foi estimulada de modo a permitir que ao final do processo essa metodologia pudesse ser assimilada e incorporada ao cotidiano das administraes municipais. O artigo apresenta alguns resultados preliminares e discute os aspectos facilitadores e dificultadores desse processo. Palavras-chave Municpio/Cidade Saudvel; Promoo da Sade; Qualidade de Vida

54
Adriano, J. R. et. al.

Introduo
A qualidade de vida de uma populao depende de suas condies de existncia, do seu acesso a certos bens e servios econmicos e sociais: emprego e renda, educao bsica, alimentao adequada, acesso a bons servios de sade, saneamento bsico, habitao, transporte de boa qualidade etc. bom lembrar que o conceito de bem-estar, de qualidade de vida, varia de sociedade para sociedade, de acordo com cada cultura Qualidade de vida e sade so dois conceitos muito ligados. Em uma concepo moderna, sade o resultado de um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao. A sade considerada produto social, isto , resultado das relaes entre os processos biolgicos, ecolgicos, culturais e econmico-sociais que acontecem em determinada sociedade e que geram as condies de vida das populaes (Mendes, 1996). A abordagem desse novo conceito de sade foi reforado pela Carta de Ottawa, elaborada na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade realizada no Canad, em 1986, quando afirma que as condies e os requisitos para a sade so a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, a justia social e a eqidade. A sade, nessa concepo mais ampla, mais do que ausncia de doena um estado adequado de bem-estar fsico, mental e social que permite aos indivduos identificar e realizar suas aspiraes e satisfazer suas necessidades. idia de assistncia, de cura, , ento, incorporado o aspecto da promoo da sade. A promoo da sade um processo, atravs do qual a populao se capacita e busca os meios para conseguir controlar os fatores que favorecem seu bem-estar e o da comunidade ou que a podem estar pondo em risco, tornando-a vulnervel ao adoecimento e prejudicando sua qualidade de vida (Ottawa, 1986). Nas aes de promoo as pessoas so consideradas como sendo sujeitos do processo e potencialmente capazes de vir a controlar os fatores determinantes de sua sade. Na Carta de Ottawa so definidas cinco reas operacionais para implementar a estratgia de promoo da sade: 1) elaborao de polticas pblicas saudveis; 2) criao de ambientes favorveis; 3) fortalecimento da ao comunitria;

4) desenvolvimento de habilidades pessoais e mudanas nos estilos de vida e 5) reorientao dos servios de sade. Para operacionalizar os fundamentos da promoo da sade no contexto local, surge o Movimento Cidades Saudveis.

A estratgia das cidades saudveis

O Movimento Cidade Saudvel, mais que um conceito, uma estratgia de promoo da sade e tem como objetivo maior a melhoria da qualidade de vida da populao. A proposta de construo de cidades saudveis surgiu em Toronto, Canad, em 1978, quando um comit de planejamento publicou o informe A sade pblica nos anos 80, onde foram estabelecidas linhas de ao poltica, social e de desenvolvimento comunitrio no nvel local, como resposta aos problemas mais prevalecentes de sade pblica naquele momento. Esses delineamentos tiveram origem no Informe Lalonde (1996), que propunha um novo enfoque para a sade pblica do Canad. Segundo esta nova concepo, a sade estaria constituda por quatro elementos principais: a biologia humana, o meio ambiente, os hbitos ou estilos de vida e a organizao dos servios de sade. Sob esta viso, era possvel uma anlise mais integral da sade da populao. A constatao da importncia dos determinantes mais gerais da sade serviu de pano de fundo para a OMS, o governo canadense e a Associao Canadense de Sade Pblica organizarem, em 1986, a I Conferncia Internacional pela Promoo da Sade. Essa conferncia teve como produto a Carta de Ottawa, que foi subscrita por 38 pases. A promoo da sade, a partir da, passou a ser considerada, cada vez mais, nas polticas de sade de grande nmero de pases, inclusive na Amrica Latina, onde foi adotada pela Organizao Mundial de Sade/Organizao Pan-Americana de Sade OMS/OPAS, como uma das estratgias para orientar os trabalhos de cooperao tcnica na dcada de 1990. O Movimento Cidade Saudvel surge para operacionalizar os fundamentos da promoo da sade no contexto local. Um municpio saudvel, de acordo com a OPAS, aquele em que as autoridades polticas e civis, as instituies e organizaes pblicas e privadas, os proprietrios, empresrios,

55
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):53-62, 2000

trabalhadores e a sociedade dedicam constantes esforos para melhorar as condies de vida, trabalho e cultura da populao; estabelecem uma relao harmoniosa com o meio ambiente fsico e natural e expandem os recursos comunitrios para melhorar a convivncia, desenvolver a solidariedade, a co-gesto e a democracia (OPAS, 1996). Segundo a OMS (1995), para que uma cidade se torne saudvel ela deve esforar-se para proporcionar: 1) um ambiente fsico limpo e seguro; 2) um ecossistema estvel e sustentvel; 3) alto suporte social, sem explorao; 4) alto grau de participao social; 5) necessidades bsicas satisfeitas; 6) acesso a experincias, recursos, contatos, interaes e comunicaes; 7) economia local diversificada e inovativa; 8) orgulho e respeito pela herana biolgica e cultural; 9) servios de sade acessveis a todos e 10) alto nvel de sade A implantao e implementao de uma proposta de cidades saudveis pressupe um compromisso das autoridades locais com a qualidade de vida. Sem uma deciso formal de adeso e comprometimento do prefeito, responsvel pela conduo do processo, no possvel avanar. Alm disso, o prefeito a pessoa com maior capacidade de conseguir a comunicao e a integrao entre os diversos setores locais, ponto imprescindvel nesse processo. O Movimento Cidades Saudveis deve ser um processo permanente, no podendo estar sujeito s mudanas de governo, dependendo da vontade do prefeito de planto. Para garantir a continuidade do movimento preciso investir em um pressuposto bsico: a participao social. No processo de construo de uma cidade saudvel, a participao significa uma postura ativa de envolvimento e co-responsabilidade dos diversos saberes, setores tcnicos e segmentos sociais da populao na discusso dos problemas da cidade e na tomada de deciso sobre as formas de enfrentamento dos mesmos, construindo, dessa forma, um projeto mais ampliado e real para a cidade. Alm disso, a participao que d legitimidade poltica e social a esse projeto. Atravs da participao, pretende-se aumentar a conscincia das pessoas acerca desses problemas, em um contnuo exerccio de

construo de cidadania. Ao se democratizar a deciso e a gesto da cidade, est-se construindo uma nova forma de governar a cidade. Para que o Movimento Cidade Saudvel se torne efetivo preciso que todos os setores e segmentos sociais assumam um compromisso em torno de problemas e solues, estabelecendo-se um pacto ou contrato social em prol da melhoria da qualidade da vida. A proposta de cidades saudveis, como dito anteriormente, uma estratgia de operacionalizao da promoo da sade no nvel local. O seu objetivo maior a melhoria da qualidade de vida da populao. Assim, a conquista de uma vida com qualidade no passa apenas pela sade, mas pela interao das diversas polticas sociais. Isso s possvel atravs da intersetorialidade. A ao intersetorial no gerenciamento das cidades, busca superar a fragmentao das polticas, considerando o cidado na sua totalidade. Isso exige um planejamento articulado das aes e servios. Mas necessrio tambm um novo saber e um novo fazer que envolva mudanas de valores, de cultura, dentro e fora da administrao municipal. O processo de construo de municpios saudveis, segundo a OPAS (1996), d-se atravs das seguintes fases: 1) declarao pblica de compromisso do governo local por avanar para a meta de ser um municpio saudvel; 2) criao e funcionamento de um comit intersetorial; 3) elaborao de um diagnstico com a participao dos cidados e instituies locais; 4) implementao de um plano consensual estabelecendo prioridades e recursos; 5) estabelecimento de um sistema de informao para o monitoramento e a avaliao no nvel local. A cidade o local mais apropriado para o desenvolvimento dessa proposta, apresentando vrios aspectos facilitadores, ao destacarse como um espao (a) propcio para promover a participao social e a integrao dos diferentes setores (governamentais e no-governamentais); e (b) onde o impacto das aes governamentais sobre as condies de vida mais claramente percebido pela populao, propiciando que esta participe do processo de tomada de decises, de um modo mais consciente e direto, colocando-se como sujeito e concretizando avanos no exerccio da cidadania.

56
Adriano, J. R. et. al.

O Movimento Cidades Saudveis no mundo e no Brasil

O Movimento Cidade Saudvel comeou no Canad em 1986 e desde ento se difundiu rapidamente. Nos Estados Unidos seu desenvolvimento foi posterior. Em meados de 1990 existiam 17 redes nacionais de cidades saudveis e uma rede internacional de lngua francesa. Em seis pases havia, alm disso, redes subnacionais: a Frana tinha 7; a Espanha 2; os Estados Unidos 2, uma na Califrnia e outra em Indiana. No Canad tambm existiam redes sub-nacionais: a rede de Quebec, no final de 1991, compreendia 70 municpios, denominados Villes et villages en sant, que abarcaram 40% da populao total dessa provncia (Sotelo e Rocabalo, 1994). No princpio dos anos 90, a OMS/OPAS tomou para si a tarefa de impulsionar o movimento na Amrica Latina, que hoje acumula uma rica experincia. No Mxico, em novembro de 1993, se constituiu a primeira Rede Nacional de Municpios pela Sade, que conseguiu estender a idia a 11 municpios em 1993, e a uns 150 municpios no final de 1994. Cuba iniciou com a experincia de Cienfuegos e se estendeu a outros 11 municpios, constituindo uma rede nacional de municpios saudveis. Ainda podemos citar: Colmbia (Manizales, Cali e Versalles); Venezuela (Zamora); Chile (Valdivia); Costa Rica (Cantn de San Carlos); Panam (San Miguelito); Guatemala (Cuilco); El Salvador (Santa Ana, Metapn e Ciudad Barrios); Honduras (Comayagua e Choluteca) e Nicargua (Len e Nandaime) (OPAS, 1996). A disseminao da estratgia de cidades saudveis foi acelerada pela criao de redes, que hoje j esto estabelecidas em diversos pases. Estas redes tm quatro funes bsicas (Sotelo e Rocabalo, 1994): 1) difundir os contedos do projeto entre as autoridades municipais, os promotores potenciais e a prpria comunidade, estimulando desta maneira a criao e a ampliao do movimento; 2) ser uma instncia de credenciamento e de incorporao dos municpios rede; 3) acumular e trocar experincias e informaes mediante reunies peridicas e atravs da utilizao de diferentes meios de comunicao; 4) reconhecer e estimular aos municpios que executem seus projetos com eficincia e eficcia.

As diferentes propostas de construo de cidades saudveis tm como caractersticas comuns o compromisso com a sade, a tomada de decises polticas em prol da sade, a ao intersetorial, a participao comunitria e a busca de inovao das polticas pblicas. Apesar dessas semelhanas, existem diferenas significativas entre os projetos desenvolvidos nos pases de primeiro e terceiro mundo. Eles diferem-se basicamente pelo seu contedo programtico e objetivos imediatos. Nos pases desenvolvidos, a preocupao com a melhoria da qualidade de vida concentra-se em intervenes que buscam mudanas do estilo de vida, traduzidas em hbitos mais saudveis. Enquanto que nos outros pases, tm sido priorizados aspectos quantitativos de melhoria dos nveis de sade e dos servios, do acesso ao saneamento bsico, moradia etc., ainda que sem perder de vista outras variveis correlacionadas qualidade de vida e preservao do meio ambiente. No Brasil, ainda so poucos os projetos em desenvolvimento. Motta (1998) considera a existncia de 19 experincias, entretanto, sete tiveram seus processos interrompidos devido a mudana no governo municipal. So elas: So Paulo, Santos, Campinas e Diadema (SP), Cu Azul e Palmeiras (PR) e Itaguara (BA). Outros municpios foram citados por terem participado do I Frum Brasileiro de Municpios Saudveis (Sobral/CE, agosto de 1998), onde foram apresentadas algumas aes que incluem oramento participativo, aes integradas de governo, programas de sade da famlia, programas de gerao de emprego e renda, planos de desenvolvimento sustentvel, entre outros. So eles: Belm do Par; Niteri e Volta Redonda no Rio de Janeiro; Porto Alegre no Rio Grande do Sul; Palmas no Tocantins; Aracaju no Sergipe; Porto Seguro na Bahia e Fortaleza no Cear. Esses municpios no desenvolvem aes direcionadas para a construo de municpios saudveis, no entanto, essas iniciativas podem ser consideradas como prefiguradoras do Movimento. Segundo Motta, os municpios que realizam aes direcionadas para municpio saudvel so Crates no Cear e Arapiraca, Macei e Flexeiras nas Alagoas. Podemos citar ainda Sobral e Maracana, no Cear; Iraquara, na Bahia; Anadia nas Alagoas; So Paulo e Jundia que participaram de encontros como o V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva realizado em agosto de 1997 e o I Frum Brasi-

57
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):53-62, 2000

leiro de Municpios Saudveis realizado em agosto de 1998. No Estado de So Paulo, mais 23 municpios so apontados por Motta (1998) como tendo potencial para integrarem o Movimento Municpios Saudveis, por estarem desenvolvendo trabalhos integrados, ou em rede. Essa rede de parcerias das administraes municipais entre si e com a sociedade civil comeou a se estruturar, em 1997, a partir de uma proposta de Planejamento Intersetorial de Polticas Sociais feita pela Direo Regional de Sade XX de So Joo da Boa Vista. A maior dificuldade encontrada no enquadramento de municpios em uma experincia de Municpios/Cidades Saudveis, no Brasil, a falta de critrios ou parmetros para a aplicabilidade do termo. Sendo assim, como aponta Motta, cada cidade tem se declarado pertencente ao movimento na medida que desenvolvem iniciativas de implementao de polticas pblicas que incorporam alguns dos pressupostos delineados pelo movimento, tais como participao popular e intersetorialidade. As poucas experincias identificadas so ainda incipientes e podem desaparecer em funo da descontinuidade administrativa e da frgil participao da sociedade civil. Essas iniciativas carecem de suporte poltico para se perpetuarem ao longo do tempo j que o movimento se prope permanente. Para tal, o I Frum Brasileiro de Municpios Saudveis props a criao de uma Rede Nacional de Municpios Saudveis como uma estratgia que possibilite apoio e troca de experincias, dando suporte aos municpios para a consolidao do movimento. Como forma de discutir a operacionalizao e a viabilidade da proposta, apresentada a seguir uma sntese da experincia conduzida pelo grupo da Escola de Sade de Minas Gerais ESMIG em duas cidades de pequeno porte no perodo 1996-1998.

jeto em Campinas, ainda na primeira metade da dcada de 1990. Em 1994, a prefeitura de Campinas fez um convnio com a OPAS para implantar neste municpio o Programa da Cidade Saudvel. Como parte do programa, havia um projeto especfico para uma favela conhecida como Complexo So Marcos, onde seria elaborado, da forma mais participativa possvel, um plano de ao intersetorial, envolvendo os diferentes setores da Secretaria Regional Norte (Educao, Sade, Urbanismo, Ao Social, Cultura, Esporte, Lazer etc.) Foi elaborado um plano de ao para o Complexo So Marcos, visando enfrentar dois grandes problemas apontados como prioritrios pela populao: a deficincia de infra-estrutura e saneamento e a questo das crianas e adolescentes em situao de rua. De acordo com o plano, a completa reurbanizao do Complexo So Marcos seria possvel a partir da remoo de cerca de dois teros das 1.500 famlias ali residentes e sua realocao em um novo loteamento a ser implantado em rea vizinha. Para o problema das crianas e adolescentes foi planejado e executado um programa envolvendo atividades nas reas de lazer, cultura, educao, gerao de renda, trabalho com a famlia, recuperao de dependentes de drogas, entre outros. O processo vivido no perodo de 1994 a 1996 foi bastante rico, na medida que possibilitou o desenvolvimento de um projeto realmente integrado, com ampla participao da populao e dos organismos de governo e nogovernamentais, impactando de forma positiva a qualidade de vida nessa regio de Campinas. Infelizmente a implementao desse projeto foi alterada de maneira fundamental aps a mudana na administrao municipal.

Referencial metodolgico
Para o desenvolvimento desse trabalho, tomou-se como referncia o Planejamento Estratgico Situacional PES desenvolvido pelo economista Carlos Matus. Essa metodologia de planejamento foi considerada o instrumento mais adequado para a construo de um processo de gesto democrtica e participativa, pois enfatiza a complexidade da realidade abordando, alm da dimenso econmica, outras dimenses como poder, organizao e conhecimento.

Cidades saudveis: a experincia da ESMIG

A Escola de Sade de Minas Gerais criou h quase trs anos um ncleo tcnico que se props a estudar e implementar projetos ou iniciativas de cidades saudveis em Minas Gerais. A fonte de inspirao para implantao dessa proposta foi a experincia vivida por alguns tcnicos na implementao deste tipo de pro-

58
Adriano, J. R. et. al.

O conceito de situao introduzido por Matus abre o processo de planejamento a partir de novas possibilidades de compreenso da realidade, pois nos atenta para a diversidade de vises sobre os problemas e suas formas de soluo, alm dos conflitos que podero existir no enfrentamento destes. A partir da compreenso que o autor tem sobre a realidade, ele prope o mtodo PES como um instrumento para indivduos ou grupos conduzirem suas aes, buscando alcanar seus objetivos. Nesse processo fundamental analisar e construir viabilidade para as propostas de ao, considerando-se os atores envolvidos no problema, os recursos que controlam e sua motivao com relao s solues apontadas. O PES parte do pressuposto de que um dos desafios do planejamento construir governabilidade para viabilizar projetos. As situaes de baixa governabilidade no devem constituir obstculos para o ator que planeja, pelo contrrio, devem servir como desafio a ser enfrentado. Considera-se ainda que um outro eixo metodolgico importante o enfoque educacional que permeia todo o processo de construo da cidade saudvel. Desde o incio houve a preocupao de que todo o trabalho desenvolvido junto aos diferentes atores pudesse levar ao aprendizado e apropriao das tecnologias de planejamento e gesto das polticas pblicas, de modo a torn-los autnomos. Tomou-se como referncia a Metodologia Problematizadora do Ensino que, mesmo no sendo dominada em profundidade, teve muitos de seus pressupostos utilizados pela equipe. Nesse mtodo, os tcnicos locais e a populao so colocados como protagonistas do processo, devendo assim, ser estimulados, a todo momento, a problematizar sua realidade e instigados a buscar os conhecimentos e instrumentos necessrios para intervir nos problemas levantados. Cada oficina de trabalho, cada encontro ou reunio foi cuidadosamente preparada, no sentido de propiciar um maior aprendizado e crescimento do grupo, considerando sempre, pelo menos, trs aspectos bsicos: o motivacional, a sua estrutura cognitiva e os seus valores.

A experincia em Dionsio e So Jos do Goiabal

Como mencionado anteriormente, a experincia vivida no Complexo So Marcos, em Campinas, foi a motivao para o desenvolvimento de um projeto piloto de construo de cidades saudveis, implementada pela Escola de Sade de Minas Gerais, em dois pequenos municpios mineiros no perodo de 1996 a 1998. Para operacionalizar essa iniciativa, tomouse como pressuposto bsico a idia de que as intervenes sobre os problemas da cidade devem ser formuladas a partir de uma abordagem interdisciplinar e intersetorial, com efetiva participao da populao. Alm de gerar como produto um plano de ao para o enfrentamento dos problemas prioritrios, a metodologia proposta seria a mais adequada, para facilitar a sua assimilao e incorporao ao cotidiano das administraes destes municpios. A escolha dos municpios fez-se com base em critrios polticos definidos pela direo da FUNED; fato que, como veremos mais adiante, acabou trazendo dificuldades para a equipe no transcurso do projeto. Foram convidados a participar os municpios de Dionsio (9.800 habitantes) e So Jos do Goiabal (7.200 habitantes), situados na rea de entorno do Parque Florestal do Rio Doce, na regio do Vale do Ao. Nas duas cidades, vem sendo observado um decrscimo progressivo da populao nas ltimas trs dcadas, motivado sobretudo, pela falta de perspectivas de desenvolvimento econmico e social. A atividade agropecuria, vocao tradicional da regio, foi perdendo espao na medida que as terras mais frteis foram sendo adquiridas pela Companhia Belgo Mineira e ocupadas por florestas de eucaliptos. A mo-de-obra foi sendo progressivamente absorvida pela companhia, atrada pela garantia de salrios regulares e outras vantagens empregatcias. Com o declnio do uso do carvo vegetal na indstria siderrgica verificado nos ltimos anos, o nvel de desemprego foi crescendo e atingiu nveis alarmantes em toda a regio. Atualmente, as reas de reflorestamento ocupam quase dois teros do territrio desses dois municpios, deixando improdutivas as reas frteis de baixada. Alm do desemprego, persistem ainda problemas estruturais bsicos, como a falta de saneamento no meio urbano e rural e as precrias condies das vias de acesso na regio como um todo.

59
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):53-62, 2000

O contato inicial para sensibilizao de prefeitos, vereadores e representantes dos diversos setores municipais para a proposta de cidades saudveis foi feito pelos escales diretivos da ESMIG/FUNED, atravs da realizao de grande reunio nos municpios, sem a participao da equipe tcnica do projeto. O mal planejamento dessa atividade e o pouco entendimento da proposta por parte da direo da FUNED acabaram gerando nos participantes a falsa expectativa de que, ao projeto, estaria agregada uma grande quantidade de recursos financeiros, fato que influiu negativamente no seu desenvolvimento. Algumas semanas aps esse primeiro encontro, uma oficina de sensibilizao foi ento programada e realizada pela equipe tcnica, com o intuito de discutir as possibilidades de melhoria das condies de vida na regio com a implantao do projeto e os conceitos nucleadores do Movimento Cidades Saudveis, quais sejam, qualidade de vida, interdisciplinaridade, intersetorialidade, participao e contrato social. Para favorecer a ao interdisciplinar e intersetorial, o processo de participao e os compromissos polticos para sustentao do projeto, foram constitudos dois grupos comunitrios em cada uma das cidades. O primeiro deles, denominado Grupo Decisrio Intersetorial (GDI), tinha composio ampla e representativa dos diferentes segmentos da sociedade, podendo ser considerado a instncia mxima de tomada de decises relativas ao projeto. J o Grupo Tcnico Intersetorial (GTI), de carter mais executivo, foi formado como subgrupo do GDI, com a responsabilidade de realizar diversas tarefas exigidas no processo, ou seja, participar das oficinas de trabalho, organizar e conduzir reunies, coletar e analisar dados, elaborar relatrios etc. A conduo do processo foi feita pelo chamado Grupo Assessor (GA), formado pelos tcnicos da ESMIG, que foram os responsveis pela sustentao terico-metodolgica. A dinmica dos trabalhos foi desenvolvida em um processo, onde se alternavam perodos de concentrao e de disperso. Os perodos de concentrao, geralmente dois dias por ms, eram destinados realizao de encontros, seminrios, oficinas e reunies de trabalho dos grupos locais, com a presena do GA. Nesses perodos eram definidas as tarefas a serem realizadas nos perodos de disperso, tais como trabalhos de campo, elaborao de re-

latrios, preparao de seminrios e desenho de projetos. A primeira tarefa do grupo seria fazer um diagnstico da situao dos municpios para identificao dos problemas existentes. Para esta etapa, foi utilizada a tcnica da Estimativa Rpida, desenvolvida pela Organizao Mundial de Sade, que consiste em um levantamento rpido de informao, atravs de documentos e dados j existentes, observao ativa e entrevista com pessoas estratgicas residentes na rea estudada. Essa tcnica permite chegar a um diagnstico inicial, ainda que aproximado, tendo como principais vantagens o fato de ser rpido, de baixo custo e de promover o envolvimento da populao e de outros setores da regio. Em Dionsio e So Jos do Goiabal, os membros dos grupos locais se sentiram extremamente motivados a participar dessa etapa e, assim, elaboraram os roteiros de entrevista e observao, percorreram toda a rea dos municpios, identificando e entrevistando os informantes-chave e levantaram as informaes necessrias junto aos diversos rgos em cada cidade. Em ambas, o produto foi um diagnstico de boa qualidade, feito de forma participativa, onde foram apontados os principais problemas vividos pela populao. Diante da quantidade e diversidade de problemas levantados e da falta de recursos para o enfrentamento de todos eles, o passo seguinte foi realizar um processo de discusso e priorizao desses problemas juntamente com o GDI. A falta de saneamento bsico foi apontada como problema prioritrio nos dois municpios, especialmente a coleta e destinao inadequada do lixo e esgoto. A m qualidade da gua para consumo humano, tanto no meio urbano quanto rural, tambm apareceu como um grande problema para a populao. No municpio de Dionsio foram priorizados ainda: o desemprego, a insuficincia e desorganizao dos servios de sade e as precrias condies das vias de acesso, tanto internas como externas. Na etapa seguinte, cada problema foi estudado com mais profundidade, buscando entender melhor as suas causas e conseqncias. Assim, foram organizados seminrios sobre gua, lixo e esgoto, contando com ampla participao da populao, e com a presena de especialistas que trouxeram sua experincia, ajudando na discusso dos problemas e na busca das solues mais adequadas de acordo com a realidade de cada cidade.

60
Adriano, J. R. et. al.

A construo de estaes simplificadas para tratamento de gua, central de tratamento e compostagem de lixo, banheiros e fossas spticas nas residncias da zona rural, proteo de cisternas, preservao de mananciais de gua, desenvolvimento de atividades de educao sanitria e ambiental junto populao foram algumas das solues apontadas nos seminrios. A partir da, foram elaborados os projetos, que exigiram sempre a participao de profissional especializado para fazer o detalhamento tcnico da proposta. Seguindo a metodologia proposta no PES, o prximo passo consistiu em analisar a viabilidade dos projetos elaborados do ponto de vista dos recursos necessrios para a sua implementao e da motivao dos atores que controlavam cada um desses recursos. Ao se fazer essa anlise, percebeu-se que o recurso financeiro era um dos mais crticos, j que os municpios no dispunham do montante necessrio para a implementao dos projetos. Alm desse, tambm a capacidade gerencial dos municpios foi identificada como um recurso crtico fundamental para o andamento dos projetos. Para viabilizar os recursos financeiros necessrios para a implementao do plano, os projetos elaborados foram enviados ao Ministrio do Planejamento/Secretaria de Polticas Urbanas, sendo aprovados e financiados com recursos do Programa de Ao Social em Saneamento PASS. O rgo financiador estipulou uma contrapartida da ordem de 40%, considerada alta para os municpios. Como forma de compatibilizar os projetos do Movimento Cidade Saudvel com as atividades desenvolvidas pelas prefeituras e melhorar a capacidade gerencial e financeira das administraes municipais, foi demandada assessoria de tcnicos da Fundao Joo Pinheiro, rgo ligado Secretaria Estadual de Planejamento, para avaliar aspectos relativos organizao da administrao municipal. A partir de um diagnstico realizado pelos tcnicos, chegou-se concluso de que, de modo geral, as prefeituras dispunham de organizao formal e de perfil do quadro de recursos humanos adequados ao porte dos municpios. Seria necessrio apenas trabalhar no sentido de mudar o funcionamento, o processo de trabalho dentro das prefeituras, introduzindo uma prtica de descentralizao e de integrao intersetorial, compatibilizando o modelo de gesto municipal aos pressupostos do Projeto Cidade Saudvel.

Para tanto, foi proposta a elaborao do oramento municipal para 1999, realizado de forma intersetorial e participativa, de modo a tornar esse instrumento no uma pea de fico e sim, um instrumento para viabilizao de projetos apontados como prioritrios para melhoria da qualidade da vida nessas cidades. Foram realizados seminrios setoriais com a participao do quadro de servidores municipais e do GDI, discutindo os seguintes temas: Desenvolvimento Econmico e Meio Ambiente; Educao e Cultura; Sade e Assistncia Social; Obras e Servios Urbanos; Administrao e Fazenda. Nesses seminrios foram apresentadas as diretrizes de ao de governo e discutidas as alternativas de planos, projetos e atividades para cada uma dessas reas. Em um seminrio final de compatibilizao, algumas dessas alternativas foram priorizadas, atravs de votao, conforme disponibilidade dos recursos, para estarem contempladas no oramento municipal de 1999. Os seminrios foram momentos muito ricos pois, alm de poder conhecer as propostas da prefeitura e dar sugestes para cada uma dessas reas, os participantes puderam entender um pouco mais sobre o processo de elaborao oramentria, receitas e despesas, legislao tributria, enfim, puderam abrir e conhecer a caixa preta da prefeitura. Ponto fundamental no processo, foi a discusso e definio de um sistema de gerenciamento do plano. Neste caso, optou-se por um modelo coerente com a concepo de planejamento adotada, ou seja, um modelo de gesto estratgico, participativo e intersetorial. Isto significa que o gerenciamento seria feito de forma coletiva e democrtica, atravs de colegiados. No modelo de gesto inicialmente proposto, para cada operao seria definida uma equipe responsvel e um coordenador que respondesse pela equipe. Sendo cada projeto um conjunto de operaes, seria formado um colegiado composto pelos coordenadores de operao. E, por fim, o gerenciamento do plano entendido como um conjunto de projetos seria feito por um colegiado constitudo pelos coordenadores de projeto. Nesse sistema, os seguintes aspectos seriam de fundamental importncia: a responsabilidade, a disponibilidade de tempo e os sistemas de acompanhamento, de avaliao e de comunicao. Essa nova forma de governar se fundamenta na efetiva delegao de poder aos coorde-

61
Cincia & Sade Coletiva, 5(1):53-62, 2000

nadores por parte dos prefeitos e na total transparncia na gesto dos recursos relativos aos projetos, sem o que, esse processo poderia ser inviabilizado. A proposta busca romper com uma cultura poltica centralizadora e clientelista, que impera h sculos nessa regio e no pas de forma geral, sendo, por isso mesmo, alvo de grandes resistncias por parte das elites locais. A montagem dessa estrutura gerencial encontrou alguns entraves importantes, como a falta de recursos humanos capacitados, o trabalho voluntrio da maior parte dos membros das equipes locais e o distanciamento da mquina administrativa das prefeituras em relao aos projetos elaborados. A postura dos prefeitos em relao ao projeto como um todo apresentou grandes variaes no decorrer do processo. A expectativa inicial era de que pudesse trazer uma grande quantidade de recursos financeiros e outros benefcios aos municpios. Com o passar do tempo foi ficando mais claro que o projeto no previa a transferncia desse tipo de recursos, mas sim de uma cooperao tcnica para transferncia de metodologia de planejamento intersetorial e participativo, que permitiria elaborar projetos e captar recursos junto a outros rgos de financiamento. A partir da liberao dos recursos por parte da Caixa Econmica Federal, a postura transparente e descentralizada dos prefeitos voltou sua tradicional opacidade e centralizao. O acompanhamento sistemtico das atividades nos municpios foi finalizado em dezembro de 1998. Pretende-se realizar, ainda no primeiro semestre de 1999, uma avaliao sobre o projeto, abordando aspectos como estrutura, processo, resultados e satisfao da populao. Sabe-se que prematuro avaliar o impacto dos projetos neste momento, sendo assim, esse aspecto dever ser analisado no final de 1999.

Concluso
Embora os projetos tenham alcanado alguns resultados objetivos como a usina de reciclagem de lixo, estao de tratamento de gua etc., com relao mobilizao social e ao modo de gesto da cidade os resultados no foram satisfatrios. Estes so os dois aspectos mais importantes a serem aprimorados do ponto de vista metodolgico.

Quanto mobilizao social, o objetivo foi desencadear nos municpios um amplo movimento que se traduziria em um pacto de toda a sociedade e administrao pblica pela melhoria da qualidade de vida. Entretanto, o envolvimento da comunidade no se deu de forma engajada, massiva e atuante como esperado. A explicao para isso talvez esteja na insuficincia das estratgias adotadas e na forma em que historicamente se do as relaes entre estado e sociedade. Do ponto de vista das estratgias adotadas no desenvolvimento do projeto, acreditava-se que um processo de planejamento estratgico desencadeado de forma participativa, envolvendo o maior nmero possvel de pessoas da comunidade nos diversos momentos do processo, por si s, fosse capaz de produzir mobilizao social. A prtica mostrou que no. Pelo contrrio, o excesso de formalismo na elaborao do plano de ao, pode levar a uma desmobilizao em torno do projeto. preciso pensar continuamente estratgias de comunicao que levem mobilizao. Por outro lado, a relao entre o poder pblico e sociedade, nos dois municpios, caracterizada fortemente pelo clientelismo poltico, levando a populao a uma postura passiva e desconfiada. Ela no se considera capaz de provocar e construir mudanas, no acredita na efetividade de sua participao. Do ponto de vista da transformao do modo de gesto da cidade, os resultados foram bastante insatisfatrios. A possibilidade de implementar com sucesso a estratgia de cidade saudvel pressupe, fundamentalmente, uma mudana no modo de governar a cidade, ou seja, uma gesto democrtica, transparente, integradora e que busque, junto com a populao, definir e implementar polticas e atitudes saudveis. Os municpios de Dionsio e So Jos do Goiabal no fogem tradio poltica brasileira, que se funda no clientelismo poltico, na centralizao e opacidade administrativa, na fragmentao das aes e na inexistncia de tradio em planejamento integrado e participativo, fatores que dificultam a implementao desse tipo de iniciativa. Em So Jos do Goiabal, a administrao pblica, representada pelo prefeito e funcionrios, esteve durante a maior parte do processo pouco integrada ao movimento, dificultando assim a incorporao dos valores fundamentais do movimento.

62
Adriano, J. R. et. al.

Tambm em Dionsio, apesar da presena constante do prefeito durante todo o processo, os ideais do movimento tambm no contagiaram a administrao a ponto de transformar a gesto municipal. Os tcnicos da prefeitura somente se integraram ao projeto aps a elaborao do oramento de 1999. Com a liberao de recursos para as obras priorizadas, aumentou ainda mais a distncia entre o movimento e a administrao municipal, o que acabou levando ao rompimento da coordenao do GTI com o prefeito. O fato da iniciativa do projeto ter sido da Fundao Ezequiel Dias, sem nenhuma demanda nas cidades que apontasse no sentido da proposta de cidade saudvel, favoreceu o descompromisso das prefeituras com essa nova proposta de governo. Os prefeitos aceitaram prontamente o projeto visando apenas os recursos financeiros que o projeto poderia trazer e, obviamente, os votos que poderiam capitalizar com as obras que seriam feitas. O resultado foi um total descompasso entre a administrao e a coordenao do GTI, gerando grandes conflitos de interesses. Mas, certamente, essa iniciativa produziu alguns bons frutos. A mobilizao das pessoas no sentido de identificar e buscar solues para os seus problemas prioritrios, como no diagnstico (Estimativa Rpida), nos seminrios para discusso dos problemas e nos seminrios do oramento participativo, foi um momento muito fecundo para resgatar a cidadania e possibilitar a reflexo sobre a qualidade da vida nessas cidades.

A experincia na elaborao de projetos e mobilizao de recursos financeiros, polticos, cognitivos e organizativos para construir viabilidade, vivenciada por alguns tcnicos e lideranas locais, certamente so habilidades que, uma vez adquiridas, podero ser teis na elaborao de futuros projetos da comunidade. Da mesma forma, a abertura da caixa preta da prefeitura municipal durante o processo de discusso do oramento foi um momento mpar para que as lideranas comunitrias e a populao em geral pudessem entender o funcionamento da mquina administrativa, decifrar o significado do oramento, conhecer as fontes de recursos disponveis e a natureza das despesas da prefeitura. Embora o projeto no tenha alcanado os resultados desejados, acredita-se que com a superao dos problemas metodolgicos apontados, a proposta Cidade Saudvel tenha se configurado numa estratgia capaz de operacionalizar a promoo da sade, tirando-a do nvel apenas do discurso e das intenes. Acima das questes metodolgicas colocadas, o ponto fundamental para o xito desta proposio a existncia de uma efetiva comunho de valores entre a administrao municipal e a sociedade, uma disposio e uma vontade poltica para superar os problemas e melhorar a qualidade de vida nas cidades. Sem isso, provavelmente, esta estratgia fracassar. A realizao de uma avaliao sistematizada da experincia permitir uma anlise mais profunda dos aspectos metodolgicos e conjunturais que permearam o desenvolvimento destas experincias.

Referncias bibliogrficas
Carta de Ottawa. Ministrio da Sade, Braslia. Junqueira LAP 1997. Novas formas de gesto na sade: descentralizao e intersetorialidade. Sade e Sociedade. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Associao Paulista de Sade Pblica. v. 6, n. 2 (ago/dez 1997), So Paulo. Malik AM 1997. Cidades saudveis estratgia em aberto. Sade e Sociedade. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Associao Paulista de Sade Pblica. v. 6, n. 2 (ago/dez 1997), So Paulo. Mendes EV 1996. Um novo paradigma sanitrio: a produo social da sade, pp. 233-300. In Mendes EV. Uma Agenda para a Sade. Ed. Hucitec, So Paulo. Motta RMM, Westphal MF, Bogus CM e Caricari AM 1998. Panorama das Cidades/Municpios Saudveis no Brasil. Faculdade de Sade Pblica USP/Organizao Pan-americana de Sade, So Paulo. OMS 1995. Vinte pasos para formular un proyeto de ciudades sanas. Washington. OPAS 1996. El Movimiento de Municipios Saludables: una Estrategia para la Promocin de la Salud en Amrica Latina, v. 96-14, abril. Sotelo JM e Rocabalo F 1994. Salud desde el municipio: una estrategia para el desarrollo. OPS/OMS, Division of Health Promotion and Protection (HPP), Mxico. jlio-agosto, vol. 36. no 4. Universidade Catolica de Manizales 1994. Promocin y proteccin de la salud: ciudades saludables. Manizales: Centro de Comunicacin Social en Salud. 18 p. Westphal MF 1997. Municpios saudveis: aspectos conceituais. Sade e Sociedade. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Associao Paulista de Sade Pblica. v. 6, n. 2 (ago/dez 1997), So Paulo.