GUIAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS:

Dislipidemias
Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya
Profesor Adjunto Divisin de Lpidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

UNIVERSIDAD

NACIONAL
DE COLOMBIA
Facultad de Medicina Divisin de Lpidos y Diabetes

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias

Actualizacin 2007

Dr. John E. Feliciano Alfonso, MD Prof. Dr. Ivn D. Sierra Ariza, MD, PhD
Divisin de Lpidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

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1. Metodologa
Para la elaboracin de las presentes guas se tuvo como marco general el Tercer Reporte del Panel de Expertos en Deteccin, Evaluacin y Tratamiento del Colesterol Elevado en Adultos (Adult Treatment Pannel III - ATP III) del programa Nacional de Educacin en Colesterol (National Cholesterol Education Program NCEP) de EEUU(1). Se tomaron elementos relevantes de las guas sobre tamizaje de las dislipidemias del Instituto National del Corazn, Pulmn y Sangre (National Heart, Lung and Blood Institute NHLBI) de Estados Unidos y la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Association AHA) (2). Se realiz una bsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de revisiones sistemticas sobre evidencia reciente concerniente al diagnstico y tratamiento de las dislipidemias factores de riesgo cardiovascular; que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las anteriores guas, o que presentara especial relevancia. Se enfatiz en revisiones sistemticas publicadas despus de 1995. En los casos en que no fue posible contar con una revisin sistemtica de buena calidad; se analizaron estudios originales. La extraccin y anlisis crtico de los datos se hizo por un nico revisor. La actualizacin de la informacin fue realizada por dos revisores. Criterios de inclusin de la evidencia: - Ensayos clnicos controlados, revisiones sistemticas o estudios de cohorte de especial relevancia, que trataran sobre uno o ms de los siguientes tpicos: - Epidemiologa de la Dislipidemia - Exactitud y confiabilidad del tamizaje para Dislipidemia - Beneficios del tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico de la Dislipidemia - Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la Dislipidemia - Se incluyeron estudios con una puntuacin 3 en la escala validada de calidad de ensayos clnicos de Jadad. (3) Extraccin y sntesis de los datos Se realizaron fichas individuales de clasificacin de la evidencia para cada estudio o revisin sistemtica, que incluan estudio, sigla, fecha de publicacin, tamao muestral, tipo de poblacin, tipo de diseo, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba), variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.

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2. Tamizaje de las dislipidemias:

Los objetivos del tamizaje de las dislipidemias son: - Detectar los individuos con niveles altos de lpidos de acuerdo a su perfil de riesgo, y remitirlos oportunamente para manejo mdico. - Incrementar el inters en la poblacin general por el conocimiento y la adopcin de actitudes y prcticas constructivas hacia el riesgo cardiovascular. - Aprovechar la oportunidad del tamizaje para brindar a los asistentes consejos sobre hbitos de vida saludable. - Detectar a todas aquellas personas a quienes en su valoracin mdica de rutina no se les habra solicitado un perfil de lpidos, y realizrselo.

El tamizaje de las dislipidemias en la poblacin general debe cumplir con estndares de: - Recoleccin de los participantes. - Medicin confiable de los niveles de lpidos. - Provisin de informacin adecuada. - Entrenamiento del personal. - Referencia para evaluacin adicional

SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:
1. Cmo deben recolectarse los participantes en el tamizaje? 2. Cmo se debe hacer una medicin confiable de los niveles de lpidos circulantes? 3. Qu informacin se debe proveer al participante en el tamizaje? 4. Qu entrenamiento debe tener el personal que participe en el tamizaje? 5. Cmo referir para evaluacin adicional a quien presenta mediciones alteradas en el tamizaje?

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1. Cmo deben recolectarse los participantes en el tamizaje?

Se ha encontrado que el porcentaje de personas que son capaces de reportar su colesterol, es decir, recuerdan al menos el valor de una medicin, oscila entre 3 y 37%, de manera que la gran mayora de personas no conocen cuales son sus valores del perfil de lpidos. sto pone de manifiesto que hay ciertos sectores de la poblacin que no estn accediendo a las mediciones del perfil de lpidos. Se ha encontrado que las personas de sexo masculino, las personas ms jvenes y las personas con ingresos mas bajos tienden a participar menos en las campaas de tamizaje (2). Deben por tanto emplearse estrategias que garanticen la participacin de todos los segmentos de la poblacin en los tamizajes. Algunas de esas estrategias son: Estrategias para garantizar participacin de todos los segmentos de la poblacin en los tamizajes de dislipidemias: - Estrategias publicitarias que fomenten la participacin de TODA LA POBLACIN en los tamizajes de dislipidemias. - Tamizajes focalizados hacia sectores de la poblacin donde se ha documentado escaso conocimiento de los valores de lpidos. - Horarios flexibles para el tamizaje. (Recordar que la medicin de colesterol total y colesterol de HDL (cHDL) con fines de tamizaje NO REQUIEREN AYUNO) - Centros de tamizaje accesibles para la gran mayora de la poblacin. - Tamizaje preferencial hacia las personas que NO CONOCEN sus valores previos, para incrementar la probabilidad de detectar personas en alto riesgo.

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2. Cmo se debe hacer una medicin confiable de los niveles de lpidos circulantes?
Los dos elementos clave para garantizar la calidad de la medicin son: - Calibracin de los equipos - Entrenamiento del personal Si bien las condiciones de preparacin de la persona a tamizar influyen en la medicin es menor que el de los dos elementos mencionados. An con mediciones confiables EL DIAGNSTICO DE DISLIPIDEMIA REQUIERE DE POR LO MENOS DOS MEDICIONES SEPARADAS. Por tanto:

RECOMENDACIN: Para realizar diagnstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se requieren mnimo dos mediciones, la segunda de las cuales debe hacerse en un centro de atencin en salud. RECOMENDACIN D

Se pueden alcanzar buenos estndares de calidad en la medicin del colesterol total en condiciones de campo, pero la medicin del cHDL es mas sensible a potenciales fuentes de error por tratarse de un procedimiento mas complejo. La clave de la confiabilidad en los resultados est en el entrenamiento del personal y en la calidad y calibracin de los equipos. Los mediciones de tamizaje pueden alcanzar estndares de laboratorio clnico si son comparadas frecuentemente contra estndares internos (Repeticin de la calibracin con patrones de concentracin conocida) y externos (Reporte de los resultados de una muestra problema a un laboratorio de referencia). Deben observarse ciertas precauciones durante la toma de la muestra:

Indicaciones para la toma de muestra en el tamizaje para dislipidemias - Se puede emplear sangre venosa o capilar. - Si se hace recoleccin en tubo con anticoagulante, los anlisis se realizarn en plasma y los resultados debern ser corregidos; puesto que existen diferencias entre las mediciones de lpidos en plasma o suero y los puntos de corte estn construidos para suero. - La muestra se debe tomar despus de que el paciente haya estado en posicin sentado durante al menos 5 minutos, porque los cambios posturales afectan la medicin de colesterol total. - No se deben colectar muestras en personas con enfermedades intercurrentes de importancia.

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Los analizadores deben cumplir con los estndares de desempeo exigidos por el NCEP (Error total <8.9%). Eso significa que los analizadores deben tener un sesgo aproximadamente <3% y un coeficiente de variacin <3%. Adicionalmente el analizador debe brindar un reporte escrito para evitar errores de transcripcin y garantizar privacidad. Toda prueba de colesterol total con una lectura superior a 300 mg/dL o inferior a 100 mg/dL en una persona que no tena diagnstico de dislipidemias, debe ser repetida en la misma muestra.

3. Qu informacin se debe proveer al participante en el tamizaje?

A todo paciente que llegue a un programa de tamizaje de lpidos o riesgo cardiovascular se le debe informar: Elementos educativos del tamizaje - Relacin entre los lpidos en la sangre y las enfermedades del corazn. - Limitaciones de la medicin aislada del colesterol total. - Relacin entre alimentacin y niveles sanguneos de lpidos, as como algunas recomendaciones dietarias generales (Ver aparte sobre tratamiento no farmacolgico). - Valores normales de lpidos para l(la), teniendo en cuenta su perfil de riesgo (se puede emplear una encuesta corta que permita contar el nmero de factores de riesgo, no es necesario emplear la Tabla de Framingham en el tamizaje). - En caso de un valor alterado, la necesidad de que acuda a su mdico para que confirme y maneje su dislipidemia.

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4. Qu entrenamiento debe tener el personal que participe en el tamizaje?

No siempre el personal involucrado en el tamizaje pertenece al rea de la salud ni tiene porqu ser as (2), basta con que mdico u otro profesional de la salud lidere el equipo.

Entrenamiento del personal de tamizaje

Lo realmente importante es la uniformidad en el entrenamiento: Para todo el personal: - Importancia de la apariencia y actitud personales. - Comprensin de la naturaleza confidencial de la informacin de los pacientes. - Capacidad para manejar reacciones inesperadas de los pacientes como pnico o angustia. - Comprensin de la importancia de registrar y reportar un dato adecuado Personal que realiza la puncin: - Conocimiento de los factores que afectan la medicin: Postura, tiempo de colocacin del torniquete. - Normas bsicas de bioseguridad. - Familiaridad con manejo de situaciones como pacientes que entran en pnico, sangran demasiado u otras emergencias mdicas que puedan presentarse durante la toma de la muestra. - Uso y desecho inmediato de guantes. Adecuado aseo de la toma de muestras, el paciente no puede ver manchas de sangre a su alrededor. Operadores de instrumentos (Para instrumentos automticos) - Ser al menos bachilleres. - Haber tenido como mnimo 1 da de entrenamiento en la operacin del equipo. - Por lo menos 1 semana de experiencia previa y demostrativa antes de operar el equipo solos. Educadores - Capacidad para transmitir mensajes claros y concretos en un tiempo limitado. - Conocimiento de los lineamientos del ATP III

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5. Cmo referir para evaluacin adicional a quien presenta mediciones alteradas en el tamizaje?
Siempre debe realizarse junto con la medicin de lpidos, una pequea encuesta que indague al menos por: - Edad - Sexo - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular - Hbito de fumar - Antecedentes mdicos de importancia (con nfasis en enfermedad coronaria o cerebrovascular, hipertensin arterial (HTA), y/o diabetes mellitus) Las indicaciones para remitir a valoracin mdica son: - Si la persona tiene 0 a 1 factor de riesgo (Ver aparte sobre riesgo cardiovascular) y un colesterol total 240 mg/dL. - Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo. - Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo Y ADEMS UN COLESTEROL TOTAL 240 mg/dL, la remisin a valoracin mdica se hace ms urgente.

Posteriormente el mdico realizar la valoracin del riesgo cardiovascular global y tomar las medidas del caso, pero el tamizaje sirve para seleccionar las personas que mas necesitan tratamiento.

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3. Riesgo cardiovascular
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR SON:
1. Qu es riesgo cardiovascular?, Que es factor de riesgo cardiovascular? 2. Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular? 3. Qu papel juegan los lpidos como factores de riesgo cardiovascular? 1. Qu es riesgo cardiovascular? Qu es factor de riesgo cardiovascular?
El Riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las siguientes condiciones:
- Infarto miocrdico fatal o no fatal - Evento cerebrovascular (Isqumico o hemorrgico) - Muerte sbita cardiaca (Sntomas de isqumia coronaria acompaados de la muerte en un periodo inferior a una hora) - Claudicacin intermitente en extremidades inferiores - Angina estable o inestable - Necesidad de revascularizacin coronaria

en un lapso de tiempo determinado. A los factores que incrementan esa probabilidad se les llama FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

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2. Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular?

Los Factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar as (1):

Lipdicos clsicos

cLDL Triglicridos VLDL

Factores de riesgo cardiovascular

Colesterol no HDL (Lipoprotenas remanentes) cHDL bajo

No Lipdicos clsicos

No Modificables Sexo Edad Antecedentes familiares

Emergentes Lp (a) Apo B hsPCR Homocistena

Modificables HTA Tabaquismo Diabetes Sobrepeso Inactividad fsica Dieta Aterognica

LDL pequea y densa Otros

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3. Qu papel juegan los lpidos como factor de riesgo cardiovascular?

Colesterol de LDL Tres grandes estudios de cohorte: El estudio de Framingham, el estudio MRFIT y el estudio Lipid Research Clinics (LRC) (4-6) demostraron una gran asociacin entre niveles de colesterol total o LDL y riesgo cardiovascular entre hombres y mujeres que no tenan enfermedad coronaria. Al parecer cualquier nivel de cLDL por encima de 100 mg/dL es aterognico La relacin entre cLDL y riesgo cardiovascular es un continuo, a mayor nivel, mayor riesgo (5). As, en poblaciones con un cLDL promedio <150 mg/dL la enfermedad cardiovascular prcticamente no existe (7). Una demostracin del poder aterognico del cLDL se da en pacientes con hipercolesterolemias familiares, en quienes se produce aterosclerosis difusa, acelerada y prematura an en ausencia de todos los dems factores de riesgo (8). La relacin entre niveles de cLDL y riesgo de la aterognesis es as:

cLDL <100 mg/dL 100-129 mg/dL 130-159 mg/dL 160 mg/dL

Riesgo de aterognesis Bajo Moderado Alto Muy alto

Nombre de la categora Optimo Cercano al ptimo Limtrofe Alto

Por ltimo, los ensayos clnicos controlados (ECCAs) de reduccin del colesterol LDL han encontrado reducciones estadstica y clnicamente significativas del riesgo de infarto miocrdico y de la mortalidad cardiovascular. Este ha sido un hallazgo consistente, que se ha repetido en diferentes edades, en diferentes poblaciones y en ambos gneros. Veamos cul es el impacto de la reduccin del cLDL en el riesgo de enfermedad coronaria y en el riesgo de muerte (9): Intervencin Reduccin colesterol (Promedio) Ciruga (Bypass ileal) Secuestrantes de cidos biliares Dieta Estatinas Reduccin del riesgo de EC Reduccin del riesgo de muerte cardiovascular

22% 9% 11% 20%

43% 21% 24% 30%

30% 32% 21% 29%

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Por tanto: RECOMENDACIN: El colesterol de LDL es EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO LIPDICO y la reduccin de sus valores debe ser LA META PRIMORDIAL DEL TRATAMIENTO. TRATAMIENTO RECOMENDACIN AA

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Triglicridos Estudios antiguos no lograron identificar a los triglicridos (TG) como un factor de riesgo cardiovascular (10). Sin embargo lo ms probable es que ese hallazgo se haya debido a la alta correlacin de los niveles de TG con muchas otras variables que son predictores de riesgo cardiovascular (RCV), lo que debilitaba la asociacin. Sin embargo evidencias ms recientes indican que los niveles de TG, aunque no son un factor de riesgo tan poderoso como el cLDL, si han demostrado una asociacin positiva con la incidencia de enfermedad cardiovascular (11-12). Entre las variables que se correlacionan elevadamente con los TG y son predictores de RCV se encuentran: - ndice de masa corporal (IMC) - Colesterol de HDL (cHDL) - Hipertensin arterial (HTA) - Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) - Hbito de fumar Adicionalmente existen mltiples causas de hipertrigliceridemia secundaria, que enmascaran el efecto de la hipertrigliceridemia pura. Causas mas frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria: - Sobrepeso y obesidad. - Inactividad fsica. - Hbito de fumar. - Ingesta excesiva de alcohol. - Dietas muy altas en carbohidratos. - Diabetes tipo 2 - Enfermedad renal crnica. - Sndrome nefrtico. - Drogas: Corticoides, Inhibidores de proteasa HIV, beta-bloqueadores, estrgenos. - Factores genticos

Los niveles de triglicridos se categorizan segn el ATP III as (1):

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Triglicridos <150 mg/dL 150-199 mg/dL 200-499 mg/dL 500 mg/dL Nombre de la categora Normales Limtrofes Altos Muy Altos

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Los TG son el elemento del perfil de lpidos que ms responde al cambio teraputico en el estilo de vida (CTEV), por tanto pueden servir como una herramienta de valoracin de la adherencia del paciente al CTEV. Otro elemento importante es que la hipertrigliceridemia se asocia con elevadas concentraciones de lipoprotenas remanentes, que son fuertemente aterognicas (13) y se reducen con el CTEV (14) o con el tratamiento con estatinas o fibratos (15-16) RECOMENDACIN: Se debe prestar mas atencin de la que se viene prestando a los TG como predictor de RCV. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN: La cifra de TG debe tratar de ser alcanzada una vez se alcance la meta de cLDL, o al tiempo con la meta de cLDL. RECOMENDACIN C

Colesterol no HDL El colesterol no HDL proviene del concepto de la suma de los malos. Es la suma del cLDL, que es el mayor predictor de RCV, y el colesterol de VLDL (cVLDL), que refleja la concentracin de lipoprotenas remanentes en la circulacin del paciente. Algunos datos recientes indican que el colesterol no HDL puede ser superior al cLDL en prediccin de RCV (17-18). El colesterol no HDL incluye a todas las lipoprotenas con Apo B, por tanto es un buen marcador indirecto de los niveles de Apo B del paciente, con la ventaja de que ha demostrado ser buen predictor de RCV en mayor nmero de estudios, no necesita estandarizarse una tcnica adicional y, una vez realizado el perfil lipdico mnimo,: sale gratis. El colesterol no HDL se calcula como: Colesterol Total cHDL El colesterol de VLDL normal es aquel que se acompaa de unos TG normales, es decir; <150 mg/dL. Como la quinta parte de las VLDL es colesterol, El cVLDL normal es: <30 mg/dL Dado que el c_noHDL es la suma del cLDL y el cVLDL, podemos concluir que

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La meta de c_noHDL es siempre: La meta de cLDL + 30 mg/dL El paciente con cLDL alto y adems TG altos, tiene elevados tanto el cLDL como el c_noHDL. RECOMENDACIN: En la valoracin del riesgo se debe incluir el clculo del c_noHDL, que representa partculas aterognicas. RECOMENDACIN AA RECOMENDACIN: El c_noHDL constituye una meta secundaria del tratamiento, despus del cLDL. RECOMENDACIN AA

Colesterol de HDL Existe suficiente evidencia epidemiolgica indicando que el cHDL bajo es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (19-20). Por cada punto porcentual que baje el cHDL, el riesgo cardiovascular se incrementa en 2-3 % (21), el cHDL es el parmetro del perfil de lpidos cuyos cambios MAS IMPACTAN EL RCV (22-23). El problema es que es muy difcil de subir. Probablemente la relacin inversa entre cHDL y RCV se deba al papel de las HDL en el trasporte reverso de colesterol de los tejidos perifricos al hgado, haciendo que las HDL sean lipoprotenas protectoras, y que la medicin del colesterol que portan nos diga que tan bien est funcionando el transporte reverso. El cHDL bajo se suele asociar con TG altos y LDL pequeas y densas conformando la caracterstica dislipidemia del sndrome metablico. Los niveles de cHDL se categorizan segn el ATP III as (1): Colesterol de HDL <40 mg/dL >60 mg/dL Nombre de la categora cHDL Bajo cHDL Alto

Dado el gran impacto que tienen los niveles de cHDL en el RCV: RECOMENDACIN: El cHDL debe SUBIRSE TANTO COMO SE PUEDA en el paciente con dislipidemia. RECOMENDACIN C

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4. Diagnstico de las dislipidemias:

LA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE DIAGNSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:
1. Qu es un perfil de lpidos? 2. A quin hacerle un perfil de lpidos? 3. Qu se necesita para diagnosticar las dislipidemias? 4. Cmo se diagnostican las dislipidemias? 5. Cmo se clasifican las dislipidemias? 1. Qu es un perfil de lpidos?
El perfil de lpidos es el examen paraclnico que junto con la historia del paciente permite determinar si tiene una dislipidemia. Consta de 4 elementos:

- Aspecto del suero - Colesterol Total - Colesterol de HDL - Triglicridos

Una vez obtenidos stos valores, procedemos a calcular el colesterol de LDL con la frmula de Friedewald (slo es vlida si los TG son <400 mg/dL):

cLDL = cTotal cHDL (TG/5)

Para poder realizarle un perfil de lpidos a un paciente, ste debe cumplir los siguientes requisitos de preparacin previa: 1- Mnimo 12 horas sin haber consumido ningn alimento excepto agua 2- No haber ingerido bebidas alcohlicas desde 24 horas antes del examen

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2. A quin hacerle un perfil de lpidos?

El perfil de lpidos debe realizarse en:

Indicaciones de un perfil de lpidos: - Todos los hombres mayores de 35 aos. - Todas las mujeres despus de la menopausia. - Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tengan Dislipidemia o enfermedad cardiovascular - Individuos con enfermedad cardiovascular. - Individuos con uno o ms factores de riesgo cardiovascular. - Individuos con estados prediabticos: AGA IHC (Ver gua sobre Diabetes)

....y cada cuanto repetirlo?

Controles del perfil de lpidos: - En todos los hombres mayores de 35 aos: Cada 5 aos como mnimo. - En mujeres posmenopusicas: Cada 3 aos como mnimo. - En pacientes con dislipidemia que estn fuera de la meta: Mnimo cada 6 meses. - En pacientes con dislipidemia que estn en la meta: - Riesgo Alto o Muy Alto: Idealmente cada 3 meses, mnimo cada 6 meses - Riesgo Latente e intermedio: Cada 6 meses

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3. Qu se necesita para diagnosticar las dislipidemias?

Se necesitan 2 cosas: - Los resultados del perfil de lpidos. - La categorizacin del riesgo del paciente. Para categorizar al paciente se debe buscar en l inicialmente la presencia de los FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES. Ellos son: - Edad >45 aos en hombres >55 aos en mujeres - Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (Antes de los 55 aos en hombres, antes de los 65 en mujeres) - Hbito de fumar (No interesa la cantidad, slo si fuma o no) - Hipertensin arterial - Colesterol de HDL bajo (<40 mg/dL)

Una vez se indague por la presencia de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES, es necesario indagar por la presencia de las siguientes condiciones: - Infarto miocrdico previo - Angina de pecho previa - Evento cerebrovascular previo - Enfermedad arterial perifrica - Diabetes + otro FRCV - Aterosclerosis carotdea documentada - Aneurisma artico

Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO dado por ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA O UN EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis extracoronaria, etc.) La probabilidad de que ese paciente haga un evento cardiovascular de aqu a 10 aos es 20%, y en ellos no es necesario emplear la Tabla de Framingham que se menciona enseguida. EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA CATEGORA DE MUY ALTO RIESGO: Evento cardiovascular previo + 2 ms factores de riesgo no controlados Diabetes Mellitus + evento cardiovascular previo

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Riesgo cardiovascular global Dado que todos los factores de riesgo interactan a la vez, se ha creado una manera de

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saber que tan probable es que una persona tenga un evento cardiovascular desde ahora hasta dentro de 10 aos conociendo sus valores para los factores de riesgo HOY. Ese valor se llama RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCVG) y se estima mediante herramientas muy sencillas llamadas las TABLAS DE FRAMINGHAM. El RCVG permite agrupar a los pacientes en grupos de riesgo as: Categora Riesgo Bajo Riesgo Latente Riesgo Intermedio Riesgo Alto/ Muy Alto Riesgo cardiovascular global < 1% 1 10 % 10 20% 20 %

Para que un paciente pueda considerarse de riego BAJO debe cumplir los siguientes requisitos: - Tensin arterial < 120/80 mm/Hg. - Colesterol total < 199 mg/dL - Colesterol de LDL < 130 mg/dL - Colesterol de HDL > 45 mg/dL para hombres > 55 mg/dL para mujeres No fumar Edad < 45 aos

Si la persona no tiene un riesgo cardiovascular ALTO dado por enfermedad coronaria previa o equivalentes, procedemos a contar cuntos factores de riesgo tiene ese paciente. Podemos encontrarnos en una de las siguientes situaciones: 1- El paciente no tiene ningn factor de riesgo. Ese paciente puede ser de riesgo BAJO (<1%) o de riesgo latente (1-10%). En l no es imprescindible utilizar la tabla. 2- El paciente tiene un (1) factor de riesgo En ese caso realizamos la cuantificacin exacta del RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL, empleando las tablas de Framingham, pues es posible que ese paciente pertenezca a la categora de riesgo intermedio. An si es de riesgo latente; es importante conocer su probabilidad de hacer un evento, porque no es lo mismo tener un RCVG de 2% que uno de 9% y ambos estn en la categora LATENTE.

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias 3- El paciente tiene dos o ms (2) factores de riesgo En ese caso tambin realizamos la cuantificacin exacta del

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RIESGO

CARDIOVASCULAR GLOBAL, empleando las tablas de Framingham. Ese paciente DE ENTRADA pertenece a la categora de riesgo INTERMEDIO como mnimo. Sin embargo aplicamos la Tabla porque tal vez es de riesgo ALTO. Si el paciente presenta sndrome metablico, tambin se considera de riesgo intermedio como mnimo sin importar cunto le d en la tabla. La manera de saber si el paciente tiene sndrome metablico es empleando el siguiente criterio: Criterio diagnstico del sndrome metablico en Latinoamrica (IDF) - Permetro de la cintura : - 90 cm en Hombres - 80 cm en mujeres MS DOS O MS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES - Triglicridos 150 mg/dL - cHDL < 40 mg/dL - Tensin arterial 130/85 - Glucemia de ayuno 100 mg/dL

4. Cmo se diagnostican las dislipidemias?

Las dislipidemias se diagnostican comparando los valores de lpidos del paciente con las metas para su categora de riesgo.

Metas de lpidos segn categora de riesgo Categora Bajo/Latente Intermedio Alto Muy Alto cLDL < 160 mg/dL < 130 mg/dL < 100 mg/dL < 70 mg/dL cHDL > 40 mg/dL > 40 mg/dL > 40 mg/dL TG < 200 mg/dL < 200 mg/dL < 150 mg/dL c_noHDL < 190 mg/dL < 160 mg/dL < 130 mg/dL mg/dL

>40 mg/dL < 150 mg/dL <100

Si el paciente est por fuera de las metas para su categora de riesgo,

TIENE UNA DISLIPIDEMIA

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5. Cmo se diagnostican las dislipidemias?

Si el paciente slo tiene el cLDL por fuera de la meta: Hipercolesterolemia aislada Si el paciente tiene el cLDL y los TG por fuera de la meta: Dislipidemia combinada

Si el paciente slo tiene los TG por fuera de la meta: Hipertrigliceridemia aislada Si el paciente slo tiene el cHDL por fuera de la meta: HDL bajo aislado Si el paciente tiene el cHDL por fuera de la meta y otra alteracin: La alteracin con HDL bajo Por ejemplo: Hipercolesterolemia con HDL bajo En la siguiente pgina aparecen las Tablas de Framingham para el clculo del RCVG en hombres y mujeres. Respecto al uso de la tabla es importante siempre recordar dos cosas: 1. Existe una tabla para hombres y otra para mujeres. 2. El resultado de sumar los puntos NO ES EL RCVG. Para hallar el RCVG se compara ese puntaje con la tabla que correlaciona puntaje con RCVG.

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4. Tratamiento no farmacolgico de las dislipidemias

LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:
1. Cul es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias? 2. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre los niveles de lpidos en sangre? 3. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con dislipidemias? 4. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre los niveles de lpidos en sangre? 5. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar al paciente con dislipidemias? 1. Cul es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias?
Lo primero para enfocar al paciente es determinar a cul de stos 3 grupos pertenece en cuanto a su RCVG: - Paciente de riesgo MUY ALTO - Paciente de riesgo ALTO - Paciente de riesgo INTERMEDIO o LATENTE Lo segundo es determinar a cul de stos grupos pertenece en cuanto a su cLDL inicial: - cLDL 130 mg/dL - cLDL 100 130 mg/dL - cLDL < 100 mg/dL - cLDL 70 mg/dL (para MUY ALTO RIESGO) Paciente de riesgo MUY ALTO con cLDL 70 mg/dL En este paciente la terapia farmacolgica DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE e iniciar simultneamente un adecuado plan nutricional y de ejercicio. ....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacolgica tenemos varias opciones: Ajustar la dosis del frmaco hipolipemiante o usar una estatina ms eficaz Utilizar terapia combinada estatina + ezetimibe (Ver seccin de frmacos)

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Paciente de riesgo ALTO con cLDL 130 mg/dL Este paciente es poco probable que alcance la meta sin ayuda farmacolgica y est en un riesgo inminente. Por tanto la mejor opcin es iniciar el CTEV y terapia farmacolgica simultneamente, de entrada. ....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacolgica tenemos varias opciones: - Intensificar el CTEV - Ajustar la dosis de frmaco - Si el valor est muy cerca de la meta de 100 mg/dL, se puede continuar sin cambios - Si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV. - Si el paciente tiene otra alteracin lipdica, aadir el medicamento indicado. Paciente de riesgo ALTO con cLDL 100 130 mg/dL Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo un periodo de 3 meses. ....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con el CTEV despus de tres meses tenemos varias opciones: - Considerar terapia farmacolgica. - Si el valor est muy cerca de la meta de 100 mg/dL, se puede continuar sin cambios. - Si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV. - Si el paciente tiene otra alteracin lipdica, aadir el medicamento indicado. Paciente de riesgo ALTO con cLDL <100 mg/dL Se debe enfatizar en el control de los dems factores de riesgo, as como en el manejo del sndrome metablico si est presente.

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Paciente de riesgo INTERMEDIO con cLDL 130 mg/dL

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Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo menos por un periodo de 3 meses. Si en el siguiente colesterol el cLDL se ha reducido de 130 mg/dL, no son necesarios mas cambios en el manejo. ....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con el CTEV despus de tres meses tenemos varias opciones: - Considerar terapia farmacolgica - Si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV.

Paciente de riesgo LATENTE con cLDL 160 mg/dL Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo menos por un periodo de 3 meses. Si en el siguiente control el cLDL se ha reducido de 160 mg/dL, no son necesarios mas cambios en el manejo. ....y si no alcanza la meta? Si el paciente no alcanza la meta con el CTEV despus de tres meses tenemos varias opciones: - Si el cLDL est por encima de 190 mg/dL, brindar terapia farmacolgica. - Si el cLDL est por entre 160 - 190 mg/dL, intensificar CTEV (se puede considerar terapia farmacolgica). - Si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV.

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2. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre los niveles de lpidos en sangre? 3. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con dislipidemias?
CANTIDAD TOTAL DE GRASA EN LA DIETA La cantidad total de grasa en la dieta no es la que determina los niveles sricos de colesterol o el riesgo cardiovascular (24); es mas bien la composicin de los cidos grasos de la dieta lo que determina ambos factores. RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemias NO SE DEBEN PROHIBIR LAS GRASAS DE FORMA GENRICA (a menos que se quieran restringir las caloras). Lo importante es el tipo de grasa que el paciente consuma. Las grasas deben constituir 25 35% del total de caloras de la alimentacin. RECOMENDACIN C

ACIDOS GRASOS Los cidos grasos se pueden clasificar en saturados, monoinsaturados y poliinsaturados; y stos ltimos en omega 3 y omega 6. cidos Grasos Saturados: Los cidos Grasos Saturados (AGS) se encuentran primordialmente en alimentos de origen animal como carne de res, cerdo y pollo y productos lcteos. Los cidos grasos saturados de 12, 14 y 16 carbonos, es decir lurico, mirstico y palmtico INCREMENTAN el colesterol de LDL. El cido esterico (C18:0) tiene un comportamiento neutro sobre el colesterol del plasma. Est demostrado que por cada 1% de incremento en cidos grasos saturados en el Valor Calrico Total , el colesterol del plasma aumenta 2.7 mg/dL (25). La ingesta de grasa saturada se correlaciona directamente con el riesgo cardiovascular (26) La intervencin sobre las grasas saturadas tiene un efecto mayor sobre los lpidos plasmticos que cualquier otra intervencin dietaria.

RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemias la grasa saturada dietaria se debe restringir a menos de 7% del Valor Calrico Total (VCT) RECOMENDACIN B

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias cidos Grasos Monoinsaturados

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Los cidos Grasos Mono Insaturados (AGMI) se encuentran frecuentemente en el aceite de oliva y canola, en el aguacate y el man. Son capaces de disminuir el cLDL y los TG y elevar ligeramente el cHDL. Esta demostrado que por cada 1% de incremento en cidos grasos monoinsaturados en el Valor Calrico Total , el colesterol del plasma disminuye 1.3 mg/dL (26). Adicionalmente, un plan de alimentacin de tipo mediterrneo con alto contenido de grasa monoinsaturada ha demostrado reducir efectivamente el RCV (27). RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemias la grasa monoinsaturada puede constituir hasta un 20% ms del Valor Calrico Total (VCT) RECOMENDACIN A

cidos grasos poliinsaturados Los cidos Grasos Poliinsaturados (AGPI) poseen ms de un doble enlace, y de acuerdo al nmero de carbonos desde el carbono metilo u omega hasta el primer doble enlace se clasifican en omega 3 y omega 6. Los cidos grasos omega 3 y omega 6 no pueden ser sintetizados por las clulas humanas, as que deben ser consumidos en su totalidad en la dieta. Los AGPI disminuyen el cLDL, pero si llegan a representar mas del 10% del VCT se produce peroxidacin de AGPI, lo que conduce a aceleracin de la aterognesis y aumento en el riesgo de cncer. Esta demostrado que por cada 1% de incremento en AGPI en el Valor Calrico Total , el colesterol del plasma disminuye 1.3 mg/dL. cidos grasos poliinsaturados omega 6 Estos cidos se encuentran en los aceites de maz, soya y algodn. En general los AGPI omega 6 tienen un efecto neutro o muy ligeramente benfico sobre el perfil de lpidos y el riesgo cardiovascular. cidos grasos poliinsaturados omega 3 Los cidos grasos omega 3 se encuentra especialmente en las carnes de pescados de aguas fras y en algunos aceites vegetales como el de canola. Disminuyen el Colesterol Total (CT), el cLDL y los TG. Los contenidos en pescados y mariscos se denominan : cido eicosapentaenoico (EPA) y cido docosahexaenoico (DHA). Estudios y metaanlisis recientes indican que el consumo elevado de AGPI omega 3 reduce significativamente el riesgo de muerte (28) con un efecto mayor sobre el riesgo de muerte sbita (29). Tambin se ha demostrado reduccin de la mortalidad en pacientes post-infarto miocrdico haciendo suplementacin con omega a dosis de 1 g/da (30). Dentro de los pescados que se consumen en Colombia tienen un alto contenido de AGPI omega 3 el ATN, BONITO, JUREL y la SIERRA. El RBALO y PARGO ROJO tienen un bajo contenido (26).

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cidos grasos trans Son AGPI que han cambiado la conformacin de sus dobles enlaces como producto del calentamiento o la hidrogenacin para convertir aceites (lquidos) en margarinas (semislidos). Los alimentos ms ricos en cidos grasos trans son los productos de repostera elaborados con margarinas industriales, las comidas rpidas, algunas margarinas y la crema no lctea para el caf (26). Por cada 2% de incremento de cidos grasos TRANS en el VCT, SE ELEVA EL RIESGO CARDIOVASCULAR UN 25% (26). RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemia la grasa poliinsaturada debe constituir mximo hasta un10% del total de caloras. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemia no es necesario cumplir con un valor determinado de grasa poliinsaturada omega 6 en la alimentacin. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemia se debe promover el consumo de alimentos ricos en cidos grasos omega 3 (pescados ricos en omega 3, aceite de canola o soya). RECOMENDACIN B RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemia y post-infarto miocrdico se pueden emplear suplementos de cidos grasos omega 3 a dosis de 1 g/da. RECOMENDACIN A RECOMENDACIN: El paciente con dislipidemia no debe ingerir alimentos ricos en cidos grasos trans. RECOMENDACIN C

Colesterol dietario El colesterol dietario eleva el colesterol srico menos que las grasas saturadas. Por cada 100 mg menos de colesterol dietario el CT baja en 4 mg/dL (26). Esto no significa que la ingesta de colesterol no importe, sino que el blanco primario de la intervencin son las grasas saturadas y los cidos grasos TRANS. RECOMENDACIN: RECOMENDACIN El paciente CON CUALQUIER TIPO DE DISLIPIDEMIA debe ingerir menos de 200 mg/da de colesterol. RECOMENDACIN C

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Carbohidratos Los carbohidratos estimulan la sntesis heptica de VLDL y por tanto incrementan los

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TG (31). Aunque no se ha demostrado consistentemente una relacin entre la ingesta de carbohidratos y puntos finales cardiovasculares (32), su consumo debe restringirse en el paciente con hipertrigliceridemia. RECOMENDACIN: RECOMENDACIN El paciente con hipercolesterolemia debe ingerir 50 60% del VCT como carbohidratos. RECOMENDACIN D RECOMENDACIN: RECOMENDACIN El paciente con hipertrigliceridemia debe ingerir como mximo un 50% del VCT como carbohidratos. RECOMENDACIN D Protenas Muchos de los alimentos que contienen protenas tienen tambin grasa saturada (carnes, lcteos, queso), de manera que en el pasado se lleg a afirmar que la protena de origen animal suba el colesterol. Estudios mas recientes indican que la ingesta de protena se correlaciona negativamente con el RCV (33). RECOMENDACIN: RECOMENDACIN El paciente con dislipidemia debe ingerir 15 - 20% del VCT como protenas. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN: RECOMENDACIN Si se emplean lcteos descremados y carnes magras, NO HAY PORQU RESTRINGIR LA PROTENA ANIMAL. RECOMENDACIN D Fibra La fibra, especialmente la soluble, inhibe la absorcin del colesterol dietario y las sales biliares e inhibe levemente la sntesis heptica de colesterol (34). El consumo de fibra, especialmente soluble; ha demostrado asociarse negativamente con el RCV (35). RECOMENDACIN: RECOMENDACIN El paciente con dislipidemia debe ingerir como mnimo 30 g de fibra/da. Esa recomendacin se alcanza con 5 a 6 porciones diarias de frutas y/o verduras RECOMENDACIN B Alcohol La ingesta leve de alcohol se correlaciona negativamente con el riesgo cardiovascular (36). RECOMENDACIN: En el paciente con dislipidemias que viene consumiendo alcohol moderadamente se puede permitir continuar el consumo sin sobrepasar los siguientes lmites: - Hombres: 2 bebidas/da. - Mujeres: 1 bebida/da. 1 bebida = 1 cerveza, 1 copa de vino o 50 mL de bebidas destiladas. RECOMENDACIN B RECOMENDACIN: El consumo de alcohol debe prohibirse en el paciente con hipertrigliceridemia o antecedentes de pancreatitis. EL ALCOHOL NUNCA DEBE PRESCRIBIRSE.RECOMENDACIN A

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4. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre los niveles de lpidos en sangre? 5. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar al paciente con dislipidemias?
El ejercicio fsico, especialmente aerbico y de baja intensidad genera los siguientes cambios en el perfil de lpidos y las lipoprotenas plasmticas (26,37): Disminucin del colesterol total de +/- 10%, sobre todo a expensas del colesterol de VLDL. Aumento en los niveles de colesterol de alta densidad (c-HDL) a expensas de la subfraccin HDL2 que es la ms protectora. Disminucin en los niveles de triglicridos, que puede ser hasta de un 30% cuando se combina con plan de alimentacin. Aunque no ha demostrado producir una reduccin de los niveles de cLDL, si produce cambios en la partcula de LDL, hacindola ms grande y menos densa, y por lo tanto menos aterognica. RECOMENDACIN: RECOMENDACIN Los pacientes con dislipidemias deben involucrarse en un plan de actividad fsica regular con las siguientes caractersticas: - Mnimo 4 veces/semana - Mnimo 30 minutos/sesin (O se pueden repartir en 2 sesiones) - Intensidad leve a moderada - SIEMPRE DEBEN TENER EVALUACIN PREVIA RECOMENDACIN A RECOMENDACIN: RECOMENDACIN Si el paciente tiene enfermedad coronaria previa o equivalente, o viene recibiendo beta-bloqueadores; debe someterse a una prueba de esfuerzo antes de iniciar el plan de ejercicio. RECOMENDACIN C

5. Tratamiento farmacolgico de las dislipidemias

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:
1. Qu familias de medicamentos existen para el tratamiento de las dislipidemias actualmente en Colombia? 2. Cules son las propiedades de los medicamentos disponibles para el tratamiento de las dislipidemias? 3. Cmo tratar cada dislipidemia en particular? 4. Cundo combinar medicamentos en el tratamiento de las dislipidemias?

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1. Qu familias de medicamentos existen para el tratamiento de las dislipidemias actualmente en Colombia?

Los medicamentos actualmente disponibles en Colombia son (26): - Inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas): Rosuvastatina. Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina. - Fibratos: Gemfibrozil, Fenofibrato, Ciprofibrato, Bezafibrato - Resinas de intercambio (secuestrantes de cidos biliares): Colestiramina - Inhibidores de la absorcin del colesterol: Ezetimiba - cido Nicotnico de liberacin extendida

2. Cules son las propiedades de los medicamentos disponibles para el tratamiento de las dislipidemias?
MEDICAMENTOS ACTUALMENTE DISPONIBLES EN COLOMBIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS Inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas) Mecanismo(s) de accin - Inhiben la sntesis heptica de colesterol. - Incrementan la expresin de receptores para Apo B 100. Eficacia en monoterapia a dosis mnima (26, 38) Rosuvastatina (Dosis mnima =10 mg) Reduccin de cLDL en 46% Atorvastatina (Dosis mnima = 10 mg) Reduccin de cLDL en 38% Lovastatina (Dosis mnima = 20 mg) Reduccin de cLDL en 29% Simvastatina (Dosis mnima = 10 mg) Reduccin de cLDL en 28% Pravastatina (Dosis mnima = 10 mg) Reduccin de cLDL en 19% Fluvastatina (Dosis mnima = 20 mg) Reduccin de cLDL en 17% Efectos secundarios frecuentes - Cefalea - Insomnio - Mialgias leves Efectos secundarios infrecuentes - Rabdomilisis (Para prevencin se recomienda realizar mediciones seriadas de creatinkinasa SOLO SI SE COMBINAN CON FIBRATOS ) Contraindicaciones - Enfermedad heptica crnica o activa - Uso concomitante de ciclosporina, macrlidos o antimicticos imidazlicos Fibratos (Derivados del cido fbrico) Mecanismo(s) de accin - Modulacin de expresin gnica por unin a receptores nucleares PPAR- - Aumentan expresin y actividad de la enzima lipoprotenlipasa extraheptica (LPL-1) - Inhiben la sntesis heptica de VLDL

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Eficacia en monoterapia - Reduccin de triglicridos en 25 40% - Reduccin de cLDL en 10 15% - Incremento de cHDL en 10 15% Efectos secundarios frecuentes - Gastrointestinales (Dolor abdominal, nuseas, vmito) - No deben emplearse en pacientes con antecedentes de litiasis biliar - pueden potenciarla. Efectos secundarios infrecuentes - Rabdomilisis (Se ha documentado cuando se usan en combinacin con estatinas Ver seccin sobre terapia combinada) (Para prevencin realizar mediciones seriadas de creatinkinasa SLO SI SE COMBINAN CON ESTATINAS) Contraindicaciones -Insuficiencia heptica severa -Insuficiencia renal severa Resinas de intercambio inico (Secuestrantes de cidos biliares) Mecanismo(s) de accin - Inhibicin en la reabsorcin de las sales biliares en el leon distal - Incremento en la captacin heptica de partculas LDL Eficacia en monoterapia - Reduccin del colesterol total en 15 30 % - Incremento del cHDL 1 5% - Aumento discreto y variable en TG (transitorio) Efectos secundarios frecuentes - Gastrointestinales (Dolor abdominal, meteorismo, constipacin, nuseas, vmito) - Disminucin en la absorcin de vitaminas liposolubles: D, E, K, A. - Disminucin en la absorcin de otros frmacos: - Cumarnicos - Tetraciclina - Tiroxina - Tiazidas - Digitlicos - Fibratos Contraindicaciones - Disbetalipoproteinemia familiar - Hipertrigliceridemia (en monoterapia) Ezetimiba Mecanismo(s) de accin - Inhibicin de la absorcin del colesterol dietario Eficacia en monoterapia - Reduccin de 10 15% en cLDL - Efecto hipolipemiante sinrgico con estatinas Efectos secundarios frecuentes - Ninguno de importancia reportado hasta el momento - Se han reportado elevaciones leves de la ALT que superan 3 veces el valor normal Contraindicaciones - Ninguna conocida

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cido nicotnico de Liberacin Extendida Mecanismo(s) de accin - Inhibicin de la lipasa adipoltica y de la esterificacin de cidos grasos en el hgado - Incremento de l actividad de la lipoprotenlipasa Eficacia en monoterapia - Reduccin de TG hasta un 40% - Reduccin de hasta un 15% en cLDL - Incremento de cHDL hasta un 30% Efectos secundarios frecuentes - Enrojecimiento facial (minimizado si se toma en la noche asociado a aspirina 325 mg) -Podra aumentar los niveles sanguneos de cido rico.(Especialmente otras presentaciones de distinta forma de liberacin) Contraindicaciones - Gota - Dao heptico previo - Enfermedad cido pptica activa - Alcoholismo - Sangrado arterial

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4. Como tratar cada dislipidemia en particular?

En todo tipo de paciente, la meta primaria del tratamiento es mantener el cLDL en meta (1). Hipercolesterolemia aislada: Los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada son los inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas). Las estatinas han demostrado consistentemente reducir el riesgo de muerte y/o eventos cardiovasculares en pacientes con diversas caractersticas: Estudios que sustentan el uso de estatinas Pacientes de ALTO RIESGO (enfermedad coronaria o equivalentes) - Con hipercolesterolemia (Estudio 4S [39]) - Con niveles habituales de colesterol: cLDL 110-180 (Estudio CARE [40]) - Niveles moderadamente elevados de colesterol: CT 150-250 (Estudio LIPID [41]) - Con agrupacin de factores de riesgo y niveles usuales de colesterol (Estudio HPS [42]) - Sin enfermedad coronaria previa pero con agrupacin de factores de riesgo y niveles normales de colesterol (Estudio ASCOT-LLA[43]) - De edad avanzada (> 70 aos) (Estudio PROSPER [44]) Pacientes de prevencin primaria (riesgo latente o intermedio): - Con hipercolesterolemia (Estudio WOSCOPS) [45] - Con niveles promedio de colesterol (Estudio AFCAPS/TexCAPS) [46] Pacientes con IAM reciente - Estudio MIRACL (47) - Estudio PROVE IT (48) Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en prevencin primaria - Estudio CARDS (49)

RECOMENDACIN: RECOMENDACIN Las estatinas son medicamento de primera eleccin en el manejo FARMACOLGICO de la hipercolesterolemia en la gran mayora de los pacientes. RECOMENDACIN AA

Guas basadas en la evidencia Dislipidemias Se deben seguir las siguientes indicaciones para iniciar tratamiento farmacolgico con estatinas en pacientes con hipercolesterolemia: Indicaciones para el uso de estatinas - - Riesgo Muy Alto + cLDL 70 - Riesgo Alto + cLDL 130 mg/dL - Riesgo Alto + cLDL 100 - 130 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses - Riesgo Alto + cLDL <100 mg/dL actualmente controlado con estatinas - Riesgo Intermedio + cLDL 160 mg/dL - Riesgo Intermedio + cLDL 130 - 160 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses - Riesgo Intermedio + cLDL <130 mg/dL actualmente controlado con estatinas - Riesgo Latente + cLDL 190 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses

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Hipertrigliceridemia aislada:
Los medicamentos de eleccin en el tratamiento de la hipertrigliceridemia aislada son los FIBRATOS. Dado que los TG responden mejor al CTEV, y que los TG son un factor de riesgo menos poderoso que el cLDL, se es un poco menos agresivo en la instauracin de terapia farmacolgica. Las indicaciones para utilizar fibratos son:

- TG 400 mg/dL, cualquier Riesgo. - Riesgo Muy Alto o Alto + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 3 meses - Riesgo Intermedio + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 6 meses - Riesgo Latente + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 1 ao

Dislipidemia combinada
En el paciente con dislipidemia combinada, si el CTEV no consigue las metas; lo primero que hay que mirar es como est el nivel de cLDL. La eleccin es: - Si el cLDL es <140 mg/dL : CTEV + Fibrato (existe evidencia que sustenta sta conducta, Estudio VAHIT [50]) - Si el cLDL es 140 mg/dL y los TG son <400 mg/dL: CTEV + Estatina (existe evidencia que sustenta sta conducta, Estudios LIPID, AFCAPS/TexCAPS, ASCOTLLA, VAHIT) - RECORDAR QUE SI LOS TG SON >400 mg/dL EL cLDL NO ES CALCULABLE: Y SE DEBE INICIAR CON UN FIBRATO

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Colesterol de HDL bajo aislado

El cHDL bajo aislado es tal vez la dislipidemia ms resistente al tratamiento. En general, las intervenciones efectivas para elevar el cHDL son las mismas que reducen los niveles de TG. Dentro de las intervenciones eficaces en elevar el cHDL se encuentran:

- SUSPENDER EL HBITO DE FUMAR. - Alcanzar la meta de TG. - Ejercicio fsico regular (51)(la respuesta individual vara). - Fibratos (Slo tienen indicacin para tratamiento del cHDL bajo aislado s el paciente es de RIESGO ALTO y tiene cLDL <140 mg/dL)

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