Autores

M. Campos, Clnica Veterinaria Sangeso Av. Dr. Peset Aleixandre, 97 (Valencia) 96 348 82 82

URGENCIAS

JM. Carrillo, Universidad Cardenal Herrera-CEU (Valencia) jcarrill@uch.ceu.es MV. Falceto, E. Gonzlez, D. Snchez, G. Soler, F. Clemente.

Las actuaciones de urgencia relacionadas con patologas sobre el aparato reproductor, tanto masculino como femenino, son frecuentes en la clnica veterinaria de pequeos animales. El adecuado manejo del paciente, as como la correcta discriminacin en las prioridades teraputicas, son de vital importancia para la obtencin de un tratamiento exitoso y, por lo tanto, de un pronstico favorable.

Manejo de las urgencias del aparato reproductor

ste tipo de problemas presenta una elevada casustica. El objetivo del presente trabajo es recordar y actualizar las maniobras teraputicas ante estas situaciones, intentando ofrecer una informacin til y prctica al veterinario clnico. Conscientes de no poder abarcar la totalidad de las urgencias reproductivas en un solo trabajo -procesos como la cesrea, precisaran de un estudio exclusivo para abordarlos en profundidad- el artculo se centra en cuatro patologas relativamente frecuentes del aparato reproductor.

Management of the emergencies in the reproductive system.

Summary Emergencies situations related with both male and female reproductive system are frequent in practices.An accurate management of the patient as well as the correct discrimination in the therapeutical priorities, are essential in order to obtain a successful treatment and, therefore, a favorable prognosis.

Torsin del conducto espermtico

Tambin conocido como torsin testicular, se produce cuando el conducto espermtico gira sobre s mismo. Dicha rotacin puede variar entre 360 y 720, no pareciendo haber predisposicin por razn

de edad. Se produce de forma ms frecuente en los testculos retenidos en el abdomen, en especial si presentan neoplasia, al carecer stos de sistemas normales de fijacin (Simpson y cols. 1999). Aunque de forma menos frecuente, puede presentarse en testculos escrotales normales, siendo la causa de mayor aparicin el traumatismo (Bichard y Sherding, 1994). En este caso, se produce una oclusin del drenaje venoso y linftico, pero no de la arteria aferente, con un aumento del tamao del testculo, consiguiente congestin y posterior necrosis (Bichard y Sherding, 1994). El animal presenta dolor abdominal agudo si el testculo est en situacin abdominal, o dolor escrotal agudo si se trata de un testculo descendido (Dumon, 2001). En este ltimo caso, el escroto aparece edematoso, enrojecido e inflamado (Simpson y cols. 1999). En todos los casos, el animal puede presentarse con anorexia, vmitos e hipotermia. Los cuadros ms agudos presentan una sintomatologa

Palabras clave: Aparato reproductor; perro; perra; urgencias. Key words: Reproductive system; dog; bitch; emergency.

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Fotografa 1. Aspecto del pene tras la monta en un animal con parafimosis. Obsrvese la congestin y la imposibilidad de retorno dentro del prepucio.

clara de shock, con taquicardia, jadeo, retraso del tiempo de relleno capilar y presencia de pulso dbil (Simpson y cols. 1999). En la radiografa abdominal puede evidenciarse en algunos casos una masa, que ecogrficamente se revela con ecogenicidad variable y un conducto espermtico tortuoso e ingurgitado (Dumon, 2001). La forma aguda precisa de un tratamiento quirrgico de urgencia tras la estabilizacin de los signos de shock (Simpson y cols. 1999) basado en laparotoma exploratoria y extirpacin del testculo intraabdominal mediante la tcnica estndar de la criptorquidia (Dumon, 2001). En la torsin testicular escrotal, la posible correccin de la torsin se deber practicar dentro de las doce horas a partir del comienzo de los sntomas clnicos. Un retraso mayor en la aplicacin del tratamiento producira una atrofia testicular completa, quedando como nica opcin la castracin (King y cols. 1974). El pronstico vital depende de la rapidez de la terapia y de la eficacia del tratamiento. Si no ha sido necesaria la castracin en el caso de testculos escrotales, el pronstico reproductor depende del tiempo de la torsin, ya que parece ser que al cabo de 1 2 horas de la torsin, la espermatognesis experimenta un dao irreparable (Nelson y Couto, 2000).

Parafimosis
Se produce cuando el orificio prepucial es demasiado pequeo, ya sea por causa congnita, traumtica o postquirrgica. No obstante, este orificio es lo suficientemente grande para permitir la exteriorizacin del pene en condiciones normales y sin ereccin (Simpson y cols. 1999). La urgencia se evidencia cuando una vez exteriorizado el pene, y habindose producido la ereccin total, el orificio prepucial acta como torniquete impidiendo el retorno venoso, lo cual produce una severa congestin y riesgo de necrosis (Simpson y cols. 1999) (fotografa 1). La parafimosis puede asociarse con la copulacin, traumatismo, hematoma peneano, neoplasia o cuerpos extraos (Smith y Gourley, 1990). La presentacin en gatos es menos frecuente, generalmente relacionada con la presencia de pelos prepuciales (Nelson y Couto, 2000). El diagnstico se basa en la anamnesis y la inspeccin clnica. Su aparicin requiere un tratamiento de urgencia en menos de 24 horas, transcurridas las cuales el dao tisular puede justificar la amputacin del pene (Feldman y Nelson, 2000; Nelson y Couto, 2000). El tratamiento consiste en retornar el prepucio a su configuracin normal y restaurar la circulacin peneana (Nelson y Couto, 2000). Es posible actuar a nivel del prepucio aumentando su tamao mediante correccin quirrgica (prepuciotoma), practicando una incisin de espesor completo en la lnea dorsal o ventral. El prepu-

Fotografa 2. Lavado con agua fra del pene para disminuir la inflamacin y el edema.

Fotografa 3. El sondaje uretral en estos casos ayuda a prevenir las estenosis uretrales derivadas de lesiones graves.

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cio se reafronta anatmicamente suturando la mucosa (poligluconato 4-0 a 6-0) con puntos de aproximacin y la piel en capas separadas. La actuacin a nivel del pene se centra en reducir la congestin para lo cual un lavado con agua fra (fotografa 2) puede mejorar la inflamacin y el edema. Asimismo, se pueden utilizar lubricantes y soluciones fras de dextrosa hipertnica para tratar de reducir el tamao del pene. La colocacin de un catter urinario permanente durante 7-14 das ayuda a prevenir estenosis uretrales si el pene tiene traumatismo grave y se sospecha de afeccin de la uretra (Feldman y Nelson, 2000) (fotografa 3). En los casos ms severos, y si el tratamiento anterior no ha sido exitoso, puede requerirse la amputacin del pene (Smith y Gourley, 1990). Una vez solucionado el problema agudo, la extraccin diaria del pene y la aplicacin de ungentos antibiticos dentro de la cavidad prepucial durante dos semanas ayuda a prevenir adherencias entre el pene y el prepucio (Feldman y Nelson, 2000; Nelson y Couto, 2000) (fotografas 4a y 4b). Si se pretende seguir utilizando al paciente como semental se debe agrandar el orificio prepucial, si no se ha realizado como maniobra teraputica en la actuacin de urgencia (Simpson y cols. 1999). El pronstico con la reduccin manual, o la reconstruccin junto con la castracin es bueno, en caso de estabilizar y recuperar el estado general del paciente (Smith y Gourley, 1990).

Torsin uterina
Es una patologa poco frecuente en perras y gatas, presentndose generalmente en tero grvido, en uno o en ambos cuernos, hacia el ltimo tercio de la gestacin. El tero puede torsionarse presentando un giro de entre 180 y 1440 (Johnson, 1992). En caso de gestacin y de presentarse de forma unilateral, los cachorros del cuerno no afectado pueden sobrevivir mientras que los del cuerno torsionado mueren por hipoxia (Santisteban, 1996). El animal se presenta con sntomas de distensin uterina y dolor abdominal, produciendo una distocia si la hembra est gestante (Bichard y Sherding, 1994). Los sntomas derivan rpidamente a claros signos de shock, que requieren un tratamiento de urgencia. El retraso en la terapia puede derivar en metritis gangrenosa, peritonitis y muerte. En las radiografas se observa un tero agrandado ocupado con lquido en hembras no preadas, como consecuencia generalmente de una hemometra, debindose considerar en todos los casos la pimetra como diagnstico diferencial del proceso (Johnson, 1992). Si aparecen dudas en el dignstico puede ser de ayuda una laparotoma exploratoria e intervencionista. El tratamiento de urgencia se centra en una ovariohisterectoma (OHT), debido a que por lo general el tejido isqumico se encuentra desvitalizado

Fotografas 4a y 4b. a: Aspecto del pene tras los lavados y masajes con soluciones glucosadas. Su volumen ha disminuido y casi puede ser albergado por el prepucio. b: Imagen de la reduccin completa del pene dentro del prepucio.

(Bichard y Sherding, 1994). Si no se diagnostica y trata de forma adecuada, el pronstico es reservado y el animal puede morir como consecuencia del shock.

Pimetra
La pimetra es el acmulo de pus en el tero y puede cursar con liberacin de endotoxinas a la circulacin sangunea, produciendo un cuadro muy grave en la hembra (fotografas 5a y 5b). Tras el estro pueden quedar bacterias en el tero que contaminan la secreciones uterinas que se producen durante el diestro bajo la influencia de la progesterona producida en los cuerpos lteos. La bacteria ms habitual es E. Coli, pudindose aislar tambin, aunque en menor proporcin Proteus, Klebsiella, Staphylococcus y Streptococcus (Romagnoli, 2002).

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Debe sospecharse este proceso en todas las perras que se evidencien decadas durante los dos meses siguientes al estro, aunque una pimetra puede aparecer tan solo unos das despus de la ovulacin (Simpson y cols. 1999). Se ha demostrado que el 25% de las perras que reciben estrgenos para evitar la implantacin postmonta desarrollan pimetra (Bowen y cols, 1985). Tambin pueden verse afectadas las hembras que sufran el Sndrome del reducto ovrico en las que tras una OHT se haya dejado una porcin del tero. Estos casos se denominan pimetra de mun y precisan de una mayor atencin a los sntomas, ya que suelen despistar al clnico si se considera que el animal est castrado (Simpson y cols. 1999). Pimetra en perras Es una patologa frecuente en la perra debido a factores predisponentes (Dumon,1992) como son un celo largo que mantiene el cuello uterino abierto favorecindose la contaminacin bacteriana y un diestro muy largo. Durante ste, se producen abundantes secreciones glandulares que crean un medio favorable a la infeccin, al estar el cuello cerrado y las defensas locales uterinas disminuidas por accin de la progesterona. Adems, la gran longitud de los cuernos uterinos de la perra puede dificultar el drenaje del contenido uterino. En un estudio realizado en 70 aparatos genitales, se encontraron casi un 23% de hembras afectadas de pimetra (Campos, 1996). Un reciente estudio realizado en Suecia (Egenvall y cols. 2001) en el que se ha tenido en cuenta tambin al perro mestizo, ha puesto de manifiesto una cierta predisposicin racial, siendo los animales ms afectados el Rough Colli, Rottweiler, Golden retriever y Cocker spaniel. Aunque frecuentemente la alteracin comienza con una hiperplasia endometrial qustica (HEQ) (Dumon, 1992; Merck, 1993; Simpson y cols., 1999; Feldman y Nelson, 2000) con infeccin ascendente desde la vagina, a travs del crvix abierto durante el estro, se encuentran casos en los que la HEQ no precede a la pimetra (Campos, 1996; Falceto y cols. 1997). No obstante es extremadamente raro que se presente en una perra que no est bajo el efecto de la progesterona en el momento en que se inicia la infeccin (Feldman y Nelson, 2000). Sin embargo, en el momento en que se realiza el diagnstico es posible que hayan regresado los cuerpos lteos ovricos y que la perra se encuentre en anestro (Campos, 1996; Falceto y cols. 1997). La pimetra puede encontrarse tambin asociada a otras patologas del aparato genital diferentes de la HEQ como son la degeneracin qustica ovrica y las neoplasias ovricas y uterinas (Falceto y cols. 1997) (fotografas 6a y 6b). El animal se presenta en la clnica con depresin, vmitos, inapetencia, poliuria-polidipsia (PUPD), hipertermia, dolor articular, uvetis aguda, distensin abdominal, pudiendo llegar al estado de shock en caso de no ser tratados (Simpson y cols. 1999). La deshidratacin producida como con-

Fotografas 5a y 5b. a: Aspecto de un tero con pimetra tras su extirpacin quirrgica. b: Detalle del contenido purulento en la luz uterina.

Fotografas 6a y 6b. Pimetras relacionadas con neoplasias ovricas y uterinas.

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secuencia de los vmitos, y la diarrea junto con la endotoxemia bacteriana, provocan lesiones a nivel renal. Estas lesiones pueden evolucionar hacia una insuficiencia renal aguda por 4 factores fundamentalmente (Dumon, 2001): Disfuncin tubular ligada a la presencia de una nefritis concomitante ms o menos reversible. Disminucin del flujo sanguneo en el glomrulo como consecuencia de la deshidratacin. Efectos de E. Coli, la cual presenta una gran afinidad por el rin. Glomerulonefritis primaria por inmunocomplejos, formados a partir de antgenos bacterianos de origen uterino (E. coli). Es muy difcil encontrar un animal que presente todos estos sntomas (Simpson y cols. 1999). La secrecin vulvar purulenta, o sanguinolenta con leucocitos, es inconstante y su presencia es la base para la clasificacin de la pimetra como abierta o cerrada. La distensin abdominal es variable dependiendo del contenido acumulado (Simpson y cols. 1999). Los sntomas ms frecuentes y comunes son la hipertermia, el flujo vulvar y la letargia (Dumon, 2001) (tabla 1). El diagnstico se basa en la anamnesis, la exploracin fsica y el apoyo de pruebas complementarias. Dentro de la anamnesis se debe incluir informacin de vital importancia como:  Fecha del ltimo celo.  Antecedentes de ciclos estrales irregulares.  Tratamientos hormonales realizados. En el diagnstico diferencial hay que tener presentes procesos que cursen con descargas vulvares, aumento del volumen abdominal y sndrome de PUPD. En el hemograma se puede encontrar un aumento de neutrfilos (>15x10 3/l) con marcada desviacin a la izquierda. En casos de pimetra cerrada, pueden llegar a 100x103/l. En algunos procesos se pueden encontrar recuentos normales. En la citologa puede observarse la presencia de gran cantidad de leucocitos. La bioqumica puede desvelar posible uremia debido a la lesin renal al igual que aumentos de la GPT y la GOT (Simpson y cols. 1999). Las variaciones mas frecuentes en la analtica sangunea se exponen en la tabla 2 (Campos, 1996). En el estudio radiolgico se puede observar el tero dilatado y con contenido en la proyeccin lateral (Simpson y cols. 1999) (fotografa 7). El tero en condiciones normales no se visualiza en una radiografa, siendo muy importante realizar un diagnstico diferencial con gestacin (Simpson y cols. 1999). En la ecografa se puede observar un tero dilatado y con un contenido que suele ser anecoico (Simpson y cols. 1999) constituyendo un buen sistema para descartar la gestacin como diagnstico diferencial (Simpson y cols. 1999).

Tabla 1
Sntoma Hipertermia Flujo vulvar Letargia Anorexia PU-PD Vmitos Diarrea

Porcentaje de aparicin de los sntomas en los casos de pimetra

Porcentaje de aparicin 95% 85% 62% 42% 28% 15% 5%

Tabla 2
Sntoma ALP BUN Hiperprot. Monocitosis Neutrofilia Leucocitosis

Porcentaje de aparicin de alteraciones en analtica sangunea en los casos de pimetra

Porcentaje de aparicin 57% 29% 66% 57% 57% 71%

Fotografa 7. Radiografa lateral de un abdomen con pimetra. Obsrvese el volumen uterino y su disposicin en el abdomen (flechas).

El tratamiento debe dividirse en una parte mdica y una quirrgica, dependiendo de la gravedad y evolucin del proceso. El tratamiento quirrgico se reduce a la ovariohisterectoma, permitiendo solucionar el problema de manera permanente. Antes de su realizacin se debe instaurar un tratamiento para estabilizar la hemodinmica del paciente, asociado a una profilaxis antibitica (Simpson y cols. 1999). El tratamiento mdico puede ser recomendable en animales de alto valor reproductivo, siempre y cuando no corra peligro la vida del animal. Tambin se puede realizar en animales con deficiente estado

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de salud general o de avanzada edad en los que el propietario no acepte el riesgo anestsico-quirrgico. El tratamiento mdico ha estado basado en el uso de prostaglandinas, pudindose utilizar tambin antiprogestgenos o antiprolactnicos. Es aconsejable aadir al tratamiento fluidoterapia y antibiticos durante 15 das (Dumon, 2001). El antibitico de primera eleccin es la enrofloxacina (2,5 mg/kg/12 h 5 mg/kg/24 h). Otros antibiticos adecuados son la marbofloxacina y amoxicilina / cido clavulnico (Wessels y Wells, 1989). Se recomienda comprobar la presencia de resistencias mediante el aislamiento e identificacion de la bacteria presente en las secreciones y la realizacin de un antibiograma. La PG F2 provoca luteolisis y contraccin uterina pero no induce la abertura del crvix con lo que se debe utilizar slo en caso de pimetra abierta (Simpson y cols. 1999). Tampoco debe utilizarse en hembras con nefropatas o cardiopatas, mal estado general o edad avanzada (Dumon, 1992). Si no se observa una clara respuesta al tratamiento con prostaglandinas en un perodo de 72 horas se debe empezar a considerar la ovariohisterectoma (Pea, 2000). Cuando se utilizan prostaglandinas se deber hospitalizar el animal hasta una hora despus de su administracin por los efectos secundarios producidos por el tratamiento (inquietud, jadeos, hipersalivacin, nauseas, vmitos, dolor abdominal, taquicardia, diarreas e hipotermia) (Simpson y cols. 1999). Para controlar los efectos secundarios de las PG F2 es recomendable utilizar antiemticos como la metopimazina -dosis 5 mg/10 kg (VogalenRhone)- y atropina 1% -dosis 0,25 mg/kg (Atropina Braun)- (Dumon, 2001). La PG F2 provoca que la progesterona disminuya a niveles basales en 2-3 das. Se debe confirmar el efecto del tratamiento mediante ecografa y determinaciones de concentracin de la progesterona (Simpson y cols. 1999). Para relajar el cuello uterino se puede utilizar etaminofilina (Allen 1992), no siendo recomencables los estrgenos porque potencian las acciones de la progesterona sobre el tero (Feldman y Nelson, 2000). El uso de antagonistas de la progesterona como Aglepristone (Simpson y cols. 1999) presenta un efecto similar a la luteolisis producida por la PG F2 bloqueando los receptores de Progesterona (Romagnoli, 2002). Entre los mltiples tratamientos descritos en la bibliografa utilizando uno o combinando varios frmacos se describen a continuacin algunos ejemplos: En pimetra canina de cuello abierto  Dumon (2001): PG F2 natural + Cabergolina Da 1: PG F2 natural 2 veces al da; 0,25 mg/kg Da 2-9: Cabergolina 5 g/kg/da/oral. Asociado a antibioterapia.  Romagnoli ( 2002): PG F2 natural Durante 2-3 das: PG F2 natural (Dinoprost) 50-100 g/kg (0,05-0,1 mg/kg), 2 veces al da. Antibioterapia: Ampicilina 22 mg/kg, 3 veces al da. 6 consulta

En pimetra canina de cuello cerrado  Dumon (2001): Aglepristone + PG F2 naturales Da 0: Aglepristone 10 mg/kg (0,33 ml/kg). Da 1-6: PG F2 naturales 0,025/kg, tres veces al da. Antibioterapia.  Romagnoli (2002): Aglepristone +/- PG F2 nat. D1, D2 y D8: Aglepristone 10 mg/kg. Antibioterapia. En casos en los que no se consiga un vaciado total se puede asociar a PG F2 el D14 y D28 obteniendo un xito del 90%. Se debe confirmar la eficacia de este tipo de tratamientos comprobando mediante ecografa que el tero alcance el tamao normal. En hembras tratadas de pimetra y recuperadas, se recomienda realizar revisiones peridicas del tero en las primeras semanas tras el celo. El empleo profilctico de antiprogestgenos solos o en combinacin con prostaglandinas (Pea, 2000) y antibioterapia podran evitar la recurrencia de la pimetra Si el motivo del tratamiento es la obtencin de una camada, la perra debe cubrirse en el siguiente celo (Simpson y cols. 1999). La fertilidad suele ser buena y el nmero de cachorros normal. Si la cubricin tiene xito es recomendable castrar el animal antes del siguiente estro ya que hay un riesgo muy alto de que se repita el problema (Simpson y cols. 1999). Pimetra del mun uterino Sucede en perras a las que se ha practicado una OHT y ha quedado una pequea porcin de tero donde se puede desarrollar la pimetra (Simpson y cols. 1999). El mun queda lleno de pus pudiendo ser detectado mediante radiografa o ecografa (Simpson y cols. 1999). Su tratamiento reside en la extirpacin quirrgica del mun (Simpson y cols. 1999). Pimetra en gata En las gatas esta patologa no es tan frecuente como en las perras. Debido a su caracterstica de ser animales de ovulacin inducida por el coito, en la mayora de los casos, ste es requerido para el desarrollo del cuerpo lteo secretor de progesterona. El diagnstico, al igual que en la perra, se centra en la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias (fotografas 8a y 8b). Los ultrasonidos permiten diferenciar con facilidad entre embarazo y pimetra a los 21 das de la ltima fecha de apareamiento (Feldman y Nelson, 2000). En numerosas gatas con pimetra se aumenta la frmula leucocitaria (media de 35.000 clas/mm3), pudiendo presentarse un desplazamiento hacia neutrfilos ms inmaduros en el diferencial leucocitario (Dumon, 2001). Se deben vigilar los siguientes parmetros antes del tratamiento y durante el mismo:

   

Temperatura rectal. Nitrgeno ureico sanguneo. Gasto urinario. Concentraciones sricas de sodio/potasio (Feldman y Nelson, 2000).

Al igual que en la perra, est recomendado el tratamiento quirrgico, siendo asimismo la bacteria ms frecuente la E. coli. Un cultivo puede ayudar a instaurar antibioterapia pese a que los antibiticos empleados como nica alternativa no son eficaces (Feldman y Nelson, 2000). La PG F2 se utiliza en hembras de alto valor reproductivo de menos de 6 aos, con el cuello uterino abierto y produce un efecto de contraccin sobre el mimetro (Feldman y Nelson, 2000). El uso de PG F2 es mejor tolerado por la gata que por la perra (Dumon, 2001): PG F2 0,5 mg/kg/SC/bid/3-5 das. Antibioterapia: Ampicilina 20 mg/kg/IM/8 h. Fluidoterapia: Ringer lactato. En caso de presenciarse dolor abdominal y fiebre se debe valorar la frmula leucocitaria y realizar una ecografa buscando los efectos de una posible peritonitis (Feldman y Nelson, 2000). Por lo general, las gatas regresan al estro despus de una a seis semanas de tratamiento, presentando un alto porcentaje de gestacin en la siguiente cubricin (Feldman y Nelson, 2000). La pimetra es una enfermedad de pronstico grave. El estado de deshidratacin, aumento de uremia, anemia, shock, etc., agravan el pronstico. Es necesario un examen clnico completo para realizar una correcta valoracin.

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Fotografas 8a y 8b. a: Aspecto de una gata con pimetra. Obsrvese la distensin abdominal. b: tero de una gata con pimetra tras su extirpacin quirrgica.

Bibliografa
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