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MINISTRIO PBLICO DA UNIO PROGRAMA DE SADE E ASSISTNCIA SOCIAL PLAN-ASSISTE

LISTA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS

Plan-Assiste/MPU

APRESENTAO

A presente Lista de Procedimentos Odontolgicos contempla todos os servios e procedimentos odontolgicos passveis de cobertura pelo Programa de Sade e Assistncia Social do Ministrio Pblico da Unio - PLAN-ASSISTE. Sua aplicao, tanto para os atendimentos realizados por meio da rede credenciada, quanto para os reembolsos de despesas relativas a atendimento por profissionais ou instituies no credenciados, est sujeita s disposies gerais e especficas de cada captulo da lista, ao Regulamento Geral do PLAN-ASSISTE e regulamentao especfica da assistncia odontolgica.

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NDICE

DISPOSIO GERAIS ORAMENTO ODONTOLGICO ATENDIMENTO INICIAL-DIAGNSTICO RADIOLOGIA TESTES E EXAMES DE LABORATRIO/PATOLOGIA PREVENO ODONTOPEDIATRIA DENTSTICA ENDODONTIA PERIODONTIA CIRURGIA

04 06 08 10 12 13 14 16 18 21 24

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DISPOSIES GERAIS 1 - A concesso de benefcios relativos a servios odontolgicos ser efetuada com base nesta lista. 2 - Os valores em CHO previstos nesta lista, tero seu valor fixado pelo Conselho Consultivo do PLAN-ASSISTE e sero idnticos para todo o Ministrio Pblico da Unio. 3 - Para concesso de benefcio relativo a eventos no constantes desta lista, o assunto dever ser submetido Administrao e Percia do PLAN-ASSISTE, acompanhado de parecer do dentista que permita a avaliao do custo do procedimento e sua aprovao pelo PLAN-ASSISTE e conseqente incluso na lista, se for o caso. 4 - Independentemente do valor do tratamento, poder o PLAN-ASSISTE, a seu critrio exclusivo, determinar a realizao de percia, a qualquer momento do tratamento. 5 - No regime de credenciamento, todo e qualquer atendimento far-se- mediante a apresentao obrigatria da carteira de identificao emitida pelo PLAN-ASSISTE e de documento de identificao do beneficirio. A exceo de atendimentos de emergncia, obrigatria, tambm, a apresentao da Guia de Encaminhamento que, no caso citado, ser encaminhada posteriormente. O PLAN-ASSISTE no se responsabiliza por despesas relativas a procedimentos efetuados de maneira diferente da acima citada. 6 - Para a realizao de tratamento, o profissional dever, preencher o oramento odontolgico, em odontograma do Plano, onde sero especificados os procedimentos a serem executados, o cdigo dos eventos, segundo a lista do PLAN-ASSISTE, valores em CHO, dentes, faces e/ou regies devendo obrigatoriamente ser autorizado previamente pelo PLAN-ASSISTE. 7 - As consideraes do perito devem ser acatadas. Se o profissional executante discordar, deve faz-lo por escrito e submeter o procedimento a nova avaliao pericial. 8 - Na hiptese de atendimento em regime hospitalar, o tratamento ser remunerado de acordo com esta lista, acrescido de 100% do valor do procedimento executado. 9 - Nos casos previstos no item anterior, os honorrios do instrumentador, do auxiliar odontolgico e do anestesista, sero proporcionais a 10%, 30% e 40% respectivamente, ao valor pago ao cirurgio. 10 - No atendimento de pessoas com necessidades especiais (excepcionais), havendo a necessidade de internao ou interveno de anestesista geral, aplicar-se- a mesma regra do regime hospitalar especificada nos itens 8 e 9 retro.

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11 - vedado ao credenciado, sob pena de descredenciamento imediato, cobrar honorrios, a qualquer ttulo, diretamente dos beneficirios do PLAN-ASSISTE por servios que estejam previstos nesta lista. 12 - A cobrana do tratamento odontolgico somente ser efetuada aps sua concluso e mediante a assinatura do beneficirio e do perito no oramento odontolgico. 13 Os tratamentos devero sempre ser realizados por profissionais com curso de especializao na rea em questo. Nos casos em que no houver especialista credenciado, podero ser realizados por um clnico geral devidamente credenciado. 14 Os cdigos de 0110 a 0320 e 0510 a 0550 no necessitam de percias inicial e/ou final. 15 No caso do tratamento no ser aprovado na percia final por necessitar de reavaliao, reparao, substituio e/ou termo de responsabilidade, o beneficirio ter prorrogado em mais 5 dias teis o prazo para retornar percia final, contados a partir da data do novo trmino do tratamento. Sendo que o prazo mximo de 15 dias teis a contar da data da percia final no autorizada. 16 Nos casos em que o paciente precisar das radiografias finais aps tratamento endodntico e/ou preparo para ncleo intrarradicular, para concluso do tratamento restaurador /prottico o perito dever anotar no espao destinado a observaes do oramento odontolgico, que o beneficirio recebeu a(s) radiografia(s) se comprometendo a devolv-la (s) ao PLAN-ASSISTE . O paciente dever assinar dando o seu De Acordo. 17 Quando o beneficirio optar por fazer o tratamento odontolgico com um profissional no credenciado (sistema de livre escolha) a rotina de percias inicial e final segue os mesmos padres que para profissionais credenciados, com a diferena que o Plan-Assiste no se responsabiliza pelo tratamento, ou seja, a percia final apenas verificar se o tratamento proposto foi executado ou no. 18 Tratamentos executados em pacientes especiais no consultrio odontolgico com sedao devem obrigatoriamente ser autorizados pela percia inicial com laudo tcnico do dentista que for realizar o trabalho. Cada sesso de sedao poder ser cobrada com 7 sesses de condicionamento (cdigo 1180).

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ORAMENTO ODONTOLGICO 1 - O cabealho dever ser preenchido por completo, com todos os dados do beneficirio titular/dependente, bem como do profissional ou instituio. 2 - O odontograma deve ser detalhadamente preenchido pelo profissional, que dever assinalar todos os dentes que necessitem ser tratados, nas respectivas faces. 3 - Na descrio dos servios, ser rigorosamente exigido que cada procedimento seja discriminado em linha diferente, mesmo que ocorra igual procedimento para dentes diferentes ou que um mesmo dente necessite de procedimentos diversos. 4 - Devem ser indicados os dentes, utilizando-se a numerao de dois dgitos onde o primeiro indica o quadrante e o segundo o prprio dente. Tanto para os permanentes (18, 17...21...28, 38... 41...48) quanto para os decduos (55...61...65, 75...82...85). 5 - Ser exigido que os procedimentos sejam anotados no oramento seguindo a ordem dos dentes, iniciando-se pelo 18, 17...12, 11, 21, 22...28, 38, 37...32, 31, 41, 42...48. Ou seja, inicia-se pelo 1 quadrante, segue-se pelo 2, 3 e finaliza-se com o 4 quadrante. 6 - Devem ser utilizados os cdigos e valores em CHO da lista de Procedimentos Odontolgicos do PLAN-ASSISTE. 7 - A regio a ser tratada deve ser preenchida conforme o cdigo alfabtico das regies bucais (anexo I). 8 - As faces dos dentes a serem tratadas devem constar no oramento representadas pela letra inicial da respectiva face (M= Mesial, D= Distal, O= Oclusal, V= Vestibular, P= Palatina e L= Lingual). 9 - necessrio o preenchimento das datas de incio e de trmino do tratamento. 10 - obrigatria a assinatura e o carimbo do profissional nas 1 e 3 vias do oramento. 11 - O beneficirio dever assinar os oramentos nas trs vias. 12 - O Oramento Odontolgico deve ser preenchido completamente nas trs vias, sendo que a 2 permanece com o profissional. A 1 e a 3 vias sero enviadas para percia inicial juntamente com todas as radiografias, caso existam. 13 - Caso no haja necessidade de percias inicial e final, o beneficirio dever requerer a guia de encaminhamento diretamente no PLAN-ASSISTE. 14 - O beneficirio que se submeteu percia inicial, dever comparecer percia final portando a 1 via do oramento, e, caso necessrio, as radiografias exigidas.
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15 Quaisquer alteraes no plano de tratamento devem ser comunicadas ao perito e se este achar necessrio, o beneficirio dever comparecer percia intermediria. No caso do perito dispensar a mesma, o profissional dever justificar por escrito as alteraes ocorridas, anotando o nome do perito e a data do contato. 16 - As radiografias iniciais devem sempre ser encaminhadas percia inicial, quando o tratamento exigir percia. 17 - Sero exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais avaliao do tratamento. 18 - As radiografias devem ser enviadas percia em carto que contenha nome completo do paciente, n do (s) dente (s) e data. 19 - O Oramento Odontolgico deve seguir o modelo que segue anexo e se preciso, utilizar quantos forem necessrios, sendo que devem conter datas idnticas, e ser numerado na regio superior direita (formulrio), por exemplo: I/III, II/III e III/III. 20 - A percia odontolgica pode solicitar ao profissional, a qualquer tempo e com relao a qualquer trabalho, um termo de responsabilidade contendo os procedimentos executados em determinado (s) dente (s), sob pena de glosa. 21 - O Cirurgio Dentista somente dever aceitar as Guias de Encaminhamento devidamente assinadas pelo beneficirio titular/dependente. 22 - Quando as percias inicial e/ou final no forem obrigatrias, o beneficirio pode optar em faz-las, mediante o pagamento de custeio integral das mesmas. 23 O preenchimento do oramento odontolgico deve seguir as instrues acima relacionadas, que esto exemplificadas nos anexos I, II, III e IV, sob pena de no realizao de percia inicial, caso em que no ser autorizado o tratamento. 24 As sugestes da percia inicial, bem como as solicitaes da percia final devem ser seguidas.

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ANEXO I

REGIES

AS ARCADA SUPERIOR AI ARCADA INFERIOR RMSD REGIO DE MOLARES SUPERIORES DIREITOS RMSE REGIO DE MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS RMID REGIO DE MOLARES INFERIORES DIREITOS RMIE REGIO DE MOLARES INFERIORES ESQUERDOS RPMSD REGIO DE PR-MOLARES SUPERIORES DIREITOS RPMSE REGIO DE PR-MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS RPMID REGIO DE PR-MOLARES INFERIORES DIREITOS RPMIE REGIO DE PR-MOLARES INFERIORES ESQUERDOS RSA REGIO SUPERIOR ANTERIOR RIA REGIO INFERIOR ANTERIOR

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ANEXO II
Formulrio

Ministrio Pblico da Unio Ministrio Pblico Federal Programa de Sade e Assistncia Social ORAMENTO ODONTOLGICO
Nome do Paciente MARIA SILVESTRE Nome do Titular JOO SILVESTRE Nome do Dentista HONESTO GASTO Clnica ou Instituio CLNICA ODONTOLGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA
DENTIO PROVISRIA

I/II

Telefone do Paciente XXXXXXXXXXXXXX Matrcula XXXXXXXXXXXXXX CRO XXXXXXXXXXX Telefone XXXXXXXXXXXXXXX Telefone do Titular XXXXXXXXX

Cidade/Estado BRASLIA / DF

55 54 53 52 51

61 62 63 64 65

R ADIOGRAFIAS

D
81 71 72 73 74 75

17 47

16 15 46 45

14 44

13 43

12 42

11 41 4 1 3 1

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

27 37

28 38

DENTIO PERMANENTE

VESTIBULAR

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

D
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR

N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Quant. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 Exodontia + Retalho

Procedimento 6 6 0 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2

Cdigo 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 4 4 Total em R$ 1 1 2 2 0 1 2 5 5 5 5 5 6 6 1 1 5 5 1 1 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dente 2 3 8 3 3 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 1 8 8 8 7 6 6 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1

Regio ou Faces 4 9 1 O V V O O M M D D V 3 3 3 3 3 3 3 3 8 8 P P 3 3 2 R I A 7 7 3

R$ 6 9 1 6 0 0 0 0 2 2 2 2 2 0 0 2 7 6 2 6 0 5 5 5 5 5 7 7 7 9 9 5 5 0 6 5 0 6 0 2 8 8 8 8 8 8 8 4 4 8 8 0 6 6 6

GI

Remoo Dente Incluso Rx Ps Exo Rest. Amalgama 3F Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl I Rest. Foto Cl I Rest. Foto Cl III Rest. Foto Cl III Rest. Foto Cl III Tratamento Endo 1 C Tratamento Endo 1 C Rest. Foto Cl 1 Rest. Foto Cl I Rx ( Inicial / Final) Cirurgia Retalho Cunha Distal Manuteno Tratam. Cirurg. Trmino Tratamento

3 6 850 , 96

Incio Tratamento XX / XX / XXXX Assinatura/Carimbo - Dentista

Local :BRASLIA Assinatura do Paciente ou Responsvel

Data: XX / XX/ XXXX

1 e 3 Vias PLANASSISTE 2 Via Prestador de Servio

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ANEXO III

Ministrio Pblico da Unio Ministrio Pblico Federal Programa de Sade e Assistncia Social ORAMENTO ODONTOLGICO
Nome do Paciente MARIA SILVESTRE Nome do Titular JOO SILVESTRE Nome do Dentista HONESTO GASTO Clnica ou Instituio CLNICA ODONTOLGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA
DENTIO PROVISRIA

Formulrio

II/II

CRO XXXXXXXXX

Telefone do Paciente XXXXXXXXXXXXXX X Matrcula Telefone do Titular XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX X X Telefone Cidade/Estado XXXXXXXXXXXXXXX BRASLIA / DF X

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

RA DI OGRA FI A S

D
81
DENTIO PERMANENTE

E
71 72 73 74 75
VESTIBULAR

17 47

16 46

15 45

14 44

13 43

12 42

11 41

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

27 37

28 38

18 SI 48

17

16

15

14 S 44

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

E
43 42 41
VESTIBULAR

47

46

45

31 Cdigo 5 4 4 1 3 0 0 0 0 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 3 3 1 2 6 1 7 2 5 5 7 8 7 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Dente

33

34

35

36

37

38 R$ GI 4 8 1 4 1 0 5 1 5 2 0 5 5 2 5 2 5 5 8 8 2 4 4 0 8 8 0 0 4 8 8 0 8 0 8 8 8

N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Quant. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 O.H.O. Tratam. Period. Leve Controle de Placa Selante Invas ivo Tratam. Endo 3 C Rx ( Inicial / Final )

Procedimento

Regio ou Faces A A A S S S O A A A P 1 I I I 1 1 5 3 2 6 1 5

8 4 2 2 2 1 2 4 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2

8 6 6 6 6 6 6 4 4 3 1 1 4 5 6 7 M

Ncleo Preench. Ionmero de Vidro Pino de Reteno Rx Final Ps Pino Rest. Foto Cl II Selante Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl IV Faceta em Resina Rest. Foto Cl. II Rest. Foto Cl I Rest. Foto Cl. I Rest. Foto Cl. I Total em R$

M O V V I V M O P O

4 1 3 3

6 8 0 0 6 2 6 0 0

4 5

4 3 3 3

0 5 825 , 44

Incio Tratamento XX / XX / XXXX Assinatura/Carimbo - Dentista

Trmino Tratamento

Local : BRASLIA Assinatura do Paciente ou Responsvel

Data: XX / XX / XXXX

1 e 3 Vias PLANASSISTE 2 Via Prestador de Servio

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ANEXO IV

PERITO ODONTOLGICO
Nome Endereo Telefone

PERCIA INICIAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERCIA DENTRO DE 15 DIAS)

Data

Assinatura

AUTORIZAO PARA TRATAMENTO Data Data Carimbo e Assinatura

Com Percia Sem Percia


PERCIA FINAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERCIA DENTRO DE 05 DIAS)

Data

Assinatura

OBSERVAES

11

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0.1 - Atendimento Inicial/Diagnstico

CDIGO 0.1.10 0.1.15 0.1.20 0.1.30 0.1.40 0.1.50 Consulta inicial Urgncia em horrio normal Urgncia Noturna Percia Inicial ou Final Consulta (falta no-justificada) Percia (falta no-justificada)

PROCEDIMENTO

CHO

130 130 196 100 130 100

Orientaes

l - Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento para exame diagnstico, preenchimento completo de oramento, fichas e documentos.

2 - Considera-se consulta de emergncia todo atendimento que no constitua passo intermedirio e/ou final de tratamento iniciado pelo prprio dentista que estiver prestando esse atendimento, como odontalgias, hemorragias e alveolites, drenagem de abscessos, cimentao de coroas e pontes. 3 - Considera-se urgncia noturna, o atendimento feito aos sbados, domingos e feriados, ou das 19:00 s 07:00 h. de dias teis; ou ainda quando este horrio no se encontrar no fixado pelo profissional. 4 - Considera-se falta no justificada aquela em que o beneficirio no desmarcou com pelo menos 6 horas de antecedncia. Deve ser anotada no oramento (observaes): data e horrio, sendo que o beneficirio titular/dependente dever dar cincia no mesmo. 5 - Drenagem de abscesso dentrio via canal, ser cobrado como urgncia (cdigo 115 ou 120) e no como drenagem intra-oral de abscesso com colocao de dreno (cdigo 3180). 6 Os cdigos 0140 e 0150 sero custeados integralmente pelo beneficirio. 7 Qualquer profissional credenciado pode realizar atendimentos de emergncia, desde que seja comprovado na percia final a natureza emergencial do atendimento, atravs de laudo e/ou RX.

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8 O profissional que realizar o atendimento de emergncia dever optar pela cobrana da consulta (cdigo 0115 ou 0120) ou do (s) procedimento (s) realizado (s)

13

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0.2 - Radiologia

CDIGO 0.2.10 0.2.20 0.2.30 0.2.40 0.2.50 0.2.60 0.2.70 0.2.80 0.2.90 0.3.00 0.3.10 0.3.20 RX Periapical RX Bite-Wing (interproximal) RX Oclusal RXPostero-Anterior

PROCEDIMENTO

CHO

25 25 58 125 277 130 178 125 151 148 26 27

RX da ATM - Srie Completa (3 incidncias) RX Panormica Telerradiologia com traado computadorizado Telerradiologia sem traado RX da Mo (carpal) Modelos Ortodnticos (par) Slides (unidade) Fotos (unidade)

Orientaes 9 - As radiografias necessrias para o planejamento do tratamento devero ser solicitadas uma clnica radiolgica, em receiturio prprio, indicando dentes/regio e nmero de pelculas radiogrficas. Condio indispensvel para o pagamento das faturas das clnicas radiolgicas. 10 - Exame radiogrfico completo no adulto compreende no mximo: 14 pelculas periapicais + 4 pelculas bite wing. 11 - Exame radiogrfico completo na criana compreende no mximo: 10 pelculas periapicais + 2 pelculas bite wing. 12 - Sero exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais avaliao do tratamento. 13 - As radiografias iniciais e/ou finais devem ser enviadas a percia em carto que contenha nome completo do paciente, n (s) do (s) dente (s) e data. 14 - So obrigatrias radiografias finais para os seguintes procedimentos: coroa de ao (cdigo 1100), pulpotomia (cdigo 1120), tratamento endodntico decduos (cdigo 1130), restaurao de amlgama pim (cdigo 2040), pinos de reteno (cdigo 2160), capeamento pulpar (cdigo 3110), qualquer tratamento ou retratamento endodntico, sepultamento radicular (cdigo 4120), odonto-seco (cdigo 4190), amputao radicular sem ou com obturao retrgada (cdigos 4200/4210), exodontias (cdigos 6010, 6020, 6030, 6200) 15- A percia poder solicitar radiografia (s) de qualquer procedimento ou mesmo para avaliao de diagnstico e plano de tratamento.
14

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16 Limite mximo de radiografias por especialidade: Odontopediatria 2 Rx periapicais (cdigo 210) 2 Rx bitwing (cdigo 220) Dentstica Endodontia Periodontia Exodontia 2 Rx periapicais (cdigo 210) 4 Rx bitwing (cdigo 220) 2 Rx periapicais (cdigo 210) po r elemento (inicial/final) 2 Rx periapicais (cdigo 210) po r elemento (inicial/final) 2 Rx periapicais (cdigo 210) po r elemento (inicial/final)

17 Exames radiogrficos cujos limites ultrapassem os acima estabelecidos devero obrigatoriamente ser executados em clnicas radiogrficas e sempre acompanhados de laudo do radiologista

15

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0.4 - Testes e Exames de Laboratrio/Patologia

CDIGO 0.4.10 0.4.20 0.4.21 0.4.22 0.4.23 0.4.24 0.4.25 0.4.26 0.4.27

PROCEDIMENTO Teste de risco de crie (Percia final) Teste de Fluxo Salivar (Percia final) Exame citopatolgico onctico de lquidos e raspados ou "imprint" de leses bucais (Percia Inicial e Final) Exame anatomopatolgico pr-operatrio com deslocamento da pea ao laboratrio (Percia Inicial e Final) Exame anatomopatolgico por rgo, bipsia, biopsia aspirada ou cell block (Percia Inicial e Final) Reviso de lmina (Pericia Inicial e Final) Painel de imuno-histoqumica (imunoperoxidase e imunofluorescncia) para diagnstico diferencial de neoplasias (Percia Inicial e Final) Painel de imuno-histoqumica (imunoperoxidase e imunofluorescncia) para determinao de prognstico de neoplasias (Percia Inicial e Final) Exame anatomopatolgico pr-operatrio com acompanhamento do patologista em sala cirrgica (Percia Inicial e Final) Anaerbicas, cultura para bactrias (Percia Inicial e Final)

CHO

100 100 117 275 175 216 1300 1300 396 63

0.4.28

Orientaes

18 Os Laudos dos Testes Laboratoriais e exames patolgicos devem ser enviados percia final. 19 O valor estabelecido se refere ao exame de um nico material. Assim sendo, mltiplos materiais de um mesmo beneficirio titular/dependente devero ser remunerados separadamente.

16

Plan-Assiste/MPU

0.5 - Preveno
CDIGO 0.5.10 0.5.20 0.5.30 0.5.40 0.5.50 PROCEDIMENTO Profilaxia (polimento coronrio/quatro hemiarcadas) Orientao de Higiene Bucal e Dieta Alimentar Aplicao de Flor (excl. profilaxia) Controle de Placa Bacteriana (por sesso/mximo 1) Tratamento de Gengivite (duas hemiarcadas) CHO

136 84 75 73 176

Orientaes 20 - A aplicao tpica de flor ser admitida com espao mnimo de 6 meses entre uma aplicao e outra. Exceto para o beneficirio titular/dependente em tratamento ortodntico ou de alto risco crie, com avaliao e justificativa do profissional, podendo ento o intervalo ser reduzido para 3 (trs) meses. 21 - A orientao de higiene oral e dieta alimentar (cdigo 520) somente ser autorizada pela percia final se for dada tcnica de escovao, uso correto de fio dental e controle de dieta. Todos os profissionais podem dar a O.H.O., exceto na rea de endodontia. 22 - Sero autorizadas at 4 aplicaes tpicas de flor (cdigo 530) com o objetivo de reverter leses brancas iniciais de crie, para as reas de odontopediatria e dentstica. A liberao desse procedimento est condicionado a apresentao de laudo por escrito do profissional bem como da autorizao na percia inicial. 23 - Os procedimentos da rea de preveno (cdigos 520, 530, 540, 550) no devem ser realizados por profissionais da rea de endodontia. 24 Os cdigos 510, 520, 540 e 550 no sero autorizados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitantemente ao tratamento clnico. 25 Controle de placa bacteriana (cdigo 540) somente ser autorizado para pagamento se houver sido feita a revelao de placa bacteriana com corante especfico.

26- Considera-se gengivite a inflamao gengival com ou sem sangramento onde o sulco gengival mea at 03 mm.

17

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1.0 - Odontopediatria
CDIGO 1.0.10 1.0.20 1.0.30 1.0.40 1.0.50 1.0.60 1.0.70 1.0.80 1.0.90 1.1.00 1.1.10 1.1.20 1.1.30 1.1.40 1.1.50 1.1.60 1.1.70 1.1.80 1.1.90 1.2.00 1.2.10 1.2.20 1.2.30 1.2.40 1.2.50 1.2.60 1.2.70 1.2.80 1.2.90 1.3.00 PROCEDIMENTO Aplicao Tpica de Flor - 4 hemiarcadas (verniz de flor) P. Inicial Aplicao de Selante - por elemento - (P.Inicial e Final) Aplic. De Selante - Tcnica Invasiva p/ elemento - (P. Inicial e Final) Aplic. De Cariosttico - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final). Remineralizao - fluorterapia por 4 sesses - (P. Inicial) Adequao do meio bucal com ionmero de vidro - por hemiarcada - (P. Inicial e Final) Adequao do meio bucal c/ IRM (P. Inicial e Final) Restaurao de ionmeto de vidro - 1 face - (P. Inicial e Final) Restaurao Preventiva - ionmero + selante - (P. Inicial e Final) Coroa de Ao - RX final - (P. Inicial e Final) Capeamento Pulpar em Decduos - RX final - (P. Final) Pulpotomia - RX final - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodntico em Decduos - RX final - (P Inicial e Final) Exodontia de Decduos - (P. Inicial e Final) Mantenedor de Espao - Fixo ou Removvel - (P. Inicial e Final) Placa Mordida - (P. Inicial e Final) Plano Inclinado (P. Inicial e Final) Condicionamento em Odontopediatria - por sesso - (mximo duas sesses) Ulotomia (P. Inicial e Final) Ulectomia (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 1 face - (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 2 face - (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 3 face - (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 4 face - (P. Inicial e Final) Restaurao de Resina Fotopolimerizvel Classe I, V e VI - (P. Inicial e Final) Restaurao de Resina Fotopolimerizvel Classe III - (P. Inicial e Final) Restaurao de Resina Fotopolimerizvel Classe IV e II - (P. Inicial e Final) Faceta em resina - (P. Inicial e Final) Ncleo de Preenchimento em Ionmero de vidro - (P. Inicial e Final) Tratamento de Fluorose/Microabraso - (P. Inicial e Final) CHO

88 82 102 77 298 160 138 147 125 222 144 176 210 108 350 449 395 130 163 179 117 144 166 214 139 149 210 239 239 200

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Orientaes

27 - A aplicao tpica de flor ser admitida com espao mnimo de 6 meses entre uma aplicao e outra. Exceto para o beneficirio titular/dependente em tratamento ortodntico ou de alto risco crie com avaliao e justificativa do odontopediatra, podendo ento o intervalo ser reduzido para 3 (trs) meses. 28 - As restauraes seguem as mesmas regras da dentstica, bem como ncleo de preenchimento de ionmero de vidro (cdigo 1290). 29 - O condicionamento e adaptao da criana ao tratamento odontolgico ser reservado aos casos de extrema necessidade, e sero autorizados no mximo 2 sesses. 30 - Os selantes devem vedar apenas sulcos, fssulas e fissuras, no devem interferir na ocluso do paciente. No sero autorizados para beneficirio titular/dependente acima de 14 anos, exceto com aprovao da percia inicial, onde ser avaliado a idade do beneficirio titular/dependente, erupo e risco crie. Devero ter uma garantia de 1 (um) ano 31 - A remineralizao consiste no mnimo de 4 sesses de fluorterapia e ser necessria a justificativa do profissional por escrito no oramento.(Observaes) 32 - A aplicao tpica de flor (cdigo 1010) consiste na aplicao de verniz de flor e s ser liberada para pacientes com idade at 03 anos, em tratamento ortodntico ou com sensibilidade dentinria. 33 - A idade limite para tratamento em odontopediatria de 14 anos completos, sendo que as crianas com idade abaixo desta, devem obrigatoriamente ser atendidas por odontopediatra, exceto nas localidades onde no houver especialistas credenciados. 34 As garantias estabelecidas para os tratamentos nas demais especialidades aplicam-se tambm odontopediatria: dentistica 01 ano e endodontia - 02 anos. 35 Aplicaes de selantes (cdigo 1020/1030) associadas a restauraes de resina composta s sero autorizadas se existirem sulcos, fssulas e/ou fissuras que necessitem de proteo. No sero autorizadas para proteo adicional de restauraes de resina extensas.

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2.0 - Dentstica

CDIGO 2.0.00 2.0.10 2.0.20 2.0.30 2.0.40 2.0.50 2.0.60 2.0.70 2.0.80 2.1.20 2.1.30 2.1.40 2.1.50 2.1.60 2.1.70 2.1.80 2.1.90 2.2.00 2.2.10

PROCEDIMENTO Restaurao de Amlgama - 1 face (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 2 faces (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 3 faces (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - 4 faces (P. Inicial e Final) Restaurao de Amlgama - PIM - RX final - (P. Inicial e Final) Restaurao de Resina Fotopolimerizvel classe I, V e VI - (P. Inicial e Final Restaurao Resina Fotopolimerizvel classe III - (P. Inicial e Final) Restaurao Resina Fotopolimerizvel classe II e IV - (P. Inicial e Final) Faceta de Resina - (P. Inicial e Final) Ncleo de Preenchimento - Ionmero de Vidro - (P. Inicial e Final) Ncleo de Preenchimento - Resina (P. Inicial e Final) Ncleo de Preenchimento - Amlgama (P. Inicial e Final) Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) Pinos de Reteno - Excl. a restaurao - RX final - (P. Inicial e Final) Tratamento de Fluorose - Microabraso - por elemento - (P. Inicial e Final). Clareamento ou Recromia - por elemento - (P. Inicial e Final) Restaurao de ionmero de vidro Remoo RMF ou cora (P. Inicial e Final) Cora Provisria (P. Inicial e Final)

CHO

117 144 166 214 237 139 149 210 239 239 151 151 118 19 200 264 147 102 214

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Orientaes 36 Todos os procedimentos da lista de dentstica devem ser submetidos s percias inicial e final. 37 - As restauraes, em qualquer material, devero ter garantia mnima de 1 ano. 38 - Restauraes realizadas com resina fotopolimerizvel em pr-molares e molares devem ser executadas em material prprio para posteriores e so restritas a casos com indicao especfica, que comprometam esttica ou onde a estrutura remanescente do dente seja muito frgil, potencializando a chance de fratura do elemento. Os beneficirios titular/dependente devem ser de baixo risco crie. 39 - Nas restauraes em amlgama e resinas esto inclusos os forramentos, se necessrios. 40 - Restauraes temporrias s sero pagas quando for comprovada a sua real necessidade, aps um capeamento e como curativo de demora. (cdigo 3110) 41 Restaurao de cimento de ionmero de vidro (cdigo 2190), somente ser autorizada em eroses cervicais, ou em casos especiais autorizados pela percia. 42 - No sero aceitas restauraes sem ponto de contato, sem anatomia adequada, sem acabamento e polimento ou com excesso/falta cervical. 43 - obrigatria a apresentao de radiografia final para restaurao de amlgama PIM (cdigo 2040) e para pinos de reteno.(cdigo 2160) 44 A substituio de restauraes por outras em resina fotopolimerizvel apenas por motivos estticos, somente ser autorizada para dentes anteriores at 2 pr-molar. 45 Quando houver indicao de reabilitao oral mediante utilizao de prtese fixa, no sero autorizadas restauraes nos dentes envolvidos. Isso s acontecer com opo do paciente, por escrito, para prtese removvel ou para no execuo do tratamento prottico mesmo estando ciente das conseqncias. 46 Ncleo de preenchimento em ionmero de vidro (cdigo 2120) s ser autorizado para dentes tratados endodonticamente e/ou que recebero tratamento prottico. 47 Os cdigos 2200 e 2210 esto obrigatoriamente vinculados realizao de tratamento endodntico no elemento dentrio em questo.

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3.0 - Endodontia

CDIGO 3.0.10 3.0.20 3.0.30 3.0.40 3.0.50 3.0.60 3.0.70 3.0.80 3.0.90 3.1.00 3.1.10 3.1.20 3.1.30 3.1.40 3.1.50 3.1.60 3.1.70 3.1.80

PROCEDIMENTO Tratamento Endodntico - 1 conduto - ( P. Inicial e Final) Tratamento Endodntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodntico - 4 dondutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodntico - 1 conduto - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodntico - 4 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento de Perfurao - (P. Final) Remoo de Ncleo intrattadicular - (P. Final) Cap. Pulpar - excl. rest. Final - RX final + Laudo - (P. Final) Pulpotomia / Pulpectomia - (P. Final) Clareamento ou Recromia - (por elemento) - Tratamento Fluorose - Micro-abraso - (P. Inicial e Final) Preparo para Ncleo Intrarradicular - (P. Final) Tratamento de Dentes com Rizognese incompleta - por sesso -(P. Final) Troca de curativo, irrigao, aspirao e medicao intracanal - mximo 02 por dente - (P. Final) Remoo de corpo estranho intra-canal - RX Inicial e Final (P. Inicial e Final)

CHO

377 523 737 812 462 638 1010 1089 240 166 172 176 264 95 100 100 130 300

Drenagem Intra-oral de abscesso c/ colocao de dreno - (P. Final)

Orientaes 48 O valor da remunerao prevista para os tratamentos endodnticos no incluem o custo das radiografias periapicais realizadas para diagnstico inicial e final que devero ser enviadas para a realizao das respectivas percias. As demais radiografias esto includas. 49 - Para pulpotomia e tratamento de canal obrigatria a apresentao de radiografia de diagnstico bem como a radiografia final, sem as quais o tratamento no ter aprovao na percia inicial e/ou final. 50 - Os tratamentos endodnticos devero ter garantia mnima de 2 anos. Nos dentes que j apresentam leses periapicais, o profissional dever fazer observao
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em ficha e orientar o paciente da necessidade de controle radiogrfico e possvel cirurgia parendodntica. 51 - O clareamento (cdigo 3130) s poder ser realizado em dentes anteriores, at 2 pr molar, se este afetar a esttica. 52 - Capeamento direto (cdigo 3110) s ser autorizado quando houver exposio pulpar, para definir a necessidade ou no do tratamento endodntico, em crianas e adolescentes. O paciente dever fazer percia final aps 45 a 60 dias, com Rx desta data e laudo do cirurgio-dentista sobre a necessidade ou no do tratamento endodntico. 53 - Sero exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais avaliao do tratamento. 54 - As radiografias devero ser enviadas percia em carto que contenha nome completo do paciente, n do (s) dente (s) e data. 55 - No ser autorizado tratamento onde houver cone de gutapercha ultrapassando o pice radicular. 56 - Em caso de extravasamento de cimento, o profissional dever enviar laudo constando o tipo de cimento utilizado, se responsabilizando e se comprometendo a manter o controle do caso. Deve tambm deixar o beneficirio titular/dependente ciente do acontecido bem como do prognstico. O beneficirio titular/dependente dever assinar o laudo. 57 - Restaurao temporria s deve ser autorizada quando indispensvel e justificada por escrito pelo profissional. Utilizar o cdigo 3110 (capeamento pulpar). 58 As radiografias intermedirias (quantas forem necessrias), j esto includas no valor dos tratamentos, no podendo ser cobradas como procedimento independente. 59 Qualquer tratamento e/ou retratamento endodntico deve obrigatoriamente ser submetido percia inicial e final. 60 Drenagem de abscesso dentrio via canal, ser remunerada como urgncia (cdigos 115 ou 120 ) e no como drenagem intra-oral de abscesso colocao de dreno (cdigo 3180 ). 61 Tratamento endodntico com finalidade prottica somente ser autorizado em percia inicial e/ou final se acompanhado de pedido (indicao) do protesista. 62 No sero autorizados tratamentos ou retratamentos endodnticos com condensao lateral deficiente. Se o endodontista enviar laudo tcnico e termo de responsabilidade ( que devero ser anexados ao oramento odontolgico), o perito poder liberar a percia final.
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63 Pulpectomia (cdigo 3120) s ser autorizado se for caracterizado atendimento de emergncia.

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4.0 - Periodontia

CDIGO 4.0.00 4.0.10 4.0.20 4.0.30 4.0.40 4.0.50 4.0.60 4.0.70 4.0.80 4.0.90 4.1.00 4.1.10 4.1.20 4.1.30 4.1.40 4.1.50 4.1.60 4.1.70 4.1.80 4.1.90 4.2.00 4.2.10 4.2.20 4.2.30 4.2.40 4.2.50 4.2.60 4.2.70 4.2.80 4.2.90 4.3.00 4.3.10

PROCEDIMENTO Tratamento no-cirrgico da Periodontite leve (P. Inicial e Final) por hemiarcada por segmento -

CHO

176
-

Tratamento no-cirrgico da Periodontite Avanada (P. Inicial e Final)

176 185 73 106


-

Tratamento de Processo Agudo - por elemento - (P. Final) Controle de Placa Bacteriana - por sesso - mx. 2 ou 3 Dessensibilizao Dentria - por segmento - (P. Inicial e Final) Imobilizao Dentria c/ Resina Fotopolimerizvel - 3 dentes (P. Inicial e Final) Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) Remoo de Fatores de Reteno - excesso/crie - (P. Inicial e Final) Placa de Mordida Miorelaxante - (P. Inicial e Final) Proservao Pr-Cirrgica - (P. Inicial e Final) Gengivectomia - por elemento - (P. Inicial e Final) Cirurgia a Retalho - por segmento - (P. Inicial e Final) Sepultamento Radicular - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Cunha Distal - (P. Inicial e Final) Extenso de Vestbulo - por segmento - (P. Inicial e Final) Enxerto Pediculado - por elemento - (P. Inicial e Final) Enxerto Livre - por elemento - (P. Inicial e Final) Frenectomia - (P. Inicial e Final) Bridectomia - (P. Inicial e Final) Odonto-Seco - por elemento - RX final - (P. Inicial e Final) Amput. Radicular c/ Obt. Retrgada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Amput. Radicular c/ Obt. Retrgada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Manuteno do Tratamento Cirrgico - (P. Inicial) Retorno para reavaliao Enxerto sseo com ou sem membrana - por segmento - (P.Inicial e Final) Aumento de coroa clnica - por segmento - (P. Inicial e Final) Exodontia - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) Exodontia - Retalho - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) Exodontia de Raiz Residual - RX inicial / RX final - P. Inicial e Final) Remoo de Dente Incluso/Impactado - RX inicial/Final P. Inicial e Final) Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final)

258 118 160 449 153 343 353 353 348 353 348 438 279 305 353 352 402 153 130 485 353 179 210 179 453 163 179

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Orientaes

64 - Os cdigos constantes da especialidade de periodontia so de uso exclusivo do periodontista. Exceto os cdigos 4040 a 4080 e 4170. 65 - Como regra geral no podero constar na mesma guia de oramento os cdigos de tratamento no cirrgico de periodontite leve ou avanada (cdigo 4.0.00 e 4.0.10) com cirurgia retalho (cdigo 4.l.10). Aps reavaliao (cdigo 4230) entre 30 e 45 dias do preparo inicial (terapia no cirrgica), as eventuais cirurgias, caso realmente haja necessidade, devero constar em guia de oramento individual e submetidas s percias inicial e final. 66 - No controle de placa bacteriana (cdigo 4030) deve ser feita evidenciao da mesma com corante especfico, observadas tcnicas de escovao e correto uso de fio dental, para um efetivo controle de placa bacteriana, bem como motivao do paciente. 67 - Para autorizao de nova sesso de controle de placa bacteriana (cdigo 4030) dever ser observado o prazo mnimo de 6 (seis) meses a contar da realizao da ltima sesso. 68 - Ser permitida a aprovao de no mximo 03 controles de placa bacteriana (cdigo 4030) para pacientes com periodontite avanada (cdigo 4010) e no mximo 02 para pacientes com periodontite leve (cdigo 4000). necessrio percias inicial e final. 69 - O item desgaste seletivo (cdigo 4.0.60) somente ser aprovado quando houver comprovao clnica e/ou radiogrfica de trauma oclusal e sob avaliao da percia inicial. Poder ser realizado pelo clnico geral. 70 - O item remoo de fatores de reteno (cdigo 4.0.70) somente ser aprovado quando houver excesso de restaurao ou crie, comprovadas clnica e/ou radiograficamente, devendo os locais serem anotados no oramento odontolgico para que a percia inicial possa identific-los e autorizar ou no. Poder ser realizado pelo clnico geral. 71 - Os itens proservao pr-cirrgica (cdigo 4.0.90) e manuteno do tratamento cirrgico (cdigo 4220) somente sero aprovados quando houver terapia cirrgica no oramento e somente ser autorizado 01 (um) por oramento. 72 - Por segmento ou rea compreende-se: de canino a canino e de primeiros pr-molares a terceiros molares, ou seja, cada arcada tem 3 segmentos. 73 - Nas intervenes cirrgicas periodontais j esto includa a troca de cimento cirrgico e eventuais curativos ps-cirrgicos, se necessrios. 74 - Sero exigidos laudos especializados para a autorizao de confeco de placa miorelaxante como tambm na imobilizao de dentes (splintagem).
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75 - O paciente no dever ser encaminhado para percia final com cimento cirrgico. 76 - obrigatria apresentao de Rx final para os seguintes procedimentos: - sepultamento radicular (cdigo 4120); - odonto-seco (cdigo 4190): e - amputao radicular com ou sem obturao retrgada (cdigos 4200/4210). 77 Beneficirio titular/dependente com periodontite avanada devem ser encaminhados para exame radiogrfico completo em clnica radiolgica. 78 O cdigo 4230 (retorno para reavaliao) s ser aprovado nos casos de periodontite leve ou avanada com suspeita da necessidade de cirurgia retalho . Dever ser realizado de 25 a 50 dias aps o trmino do tratamento periodontal no cirrgico (preparo inicial). 79 O cdigo 4170 (frenectomia) pode ser realizado por cirurgio ou odontopediatra.
80 Considera-se periodontite leve (cdigo 4000) a doena periodontal onde

haja bolsas periodontais at 4,5 mm. 81 Considera-se periodontite avanada (cdigo 4010) a doena periodontal onde haja bolsas periodontais ultrapassando 4,5 mm de profundidade. 82 Os cdigos 4260, 4270, 4280 e 4290 devem ser encaminhados as percias inicial e final com as respectivas radiografias. 83 Sero exigidas radiografias de bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais a avaliao do tratamento.

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6.0 - Cirurgia

CDIGO 6.0.10 6.0.20 6.0.30 6.0.50 6.2.00 6.8.30 6.8.50 6.8.60

PROCEDIMENTO Exodontia - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Exodontia + Retalho - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Exodontia Raiz Residual - RX Inicial e Final - ( P. Inicial e Final) Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final)
Remoo de dente incluso ou impactado - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final)

CHO

179 210 179 163 453 179 153 153

Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) Manuteno do tratamento cirrgico Proservao Pr-cirrgica

Orientaes

84 O cdigo 4230 (retorno para reavaliao s ser pago se realizado entre 30 e 45 dias aps a terapia periodontal inicial no cirrgica. 85 Os cdigos 6010, 6020, 6030 e 6200 devem ser encaminhados percia inicial e final com as respectivas radiografias.

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