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SUMRIO
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................................03 1 PNEUMOCONIOSE DOS TRABALHADORES COM CARVO (PTC)..........................04 1.1 Definio........................................................................................................................04 1.2 Patognese.....................................................................................................................04 1.3 Morfologia.....................................................................................................................04 2 SILICOSE..............................................................................................................................05 2.1 Definio........................................................................................................................05 2.2 Classificao .................................................................................................................05 2.3 Patogenia da Silicose....................................................................................................06 2.4 Alteraes Morfolgicas................................................................................................09 3 ASBESTOSE ........................................................................................................................10 3.1 Definio........................................................................................................................10 3.2 Patognese......................................................................................................................10 3.3 Achados Morfolgicos .................................................................................................11 4 ENFISEMA PULMONAR....................................................................................................12 4.1 Definio........................................................................................................................12 4.2 Classificao..................................................................................................................13 4.3 Patognese......................................................................................................................14 4.4 Morfologia.....................................................................................................................16 4.5 Uso do Termo Enfisema.................................................................................................16

REFERNCIAS ......................................................................................................................18

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

A, Enfisema centroacinar. As reas centrais exibem leso enfisematosa acentuada (E), cercada por espaos alveolares relativamente poupados. B, Enfisema pan-acinar envolvendo todo o lbulo pulmonar.

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1. Pneumoconiose dos Trabalhadores com Carvo (PTC)

1.1. Definio

Doena pulmonar parenquimatosa causada pela inalao da poeira das minas de carvo, se acumulando e causando reao tecidual. O espectro de manifestaes dessa doena amplo e abrange: Antracose assintomtica a PTC mais incua, observada em moradores de zona urbana e fumantes; PTC simples; e PTC complicada ou Fibrose Macia Progressiva (FMP) que ocorre da evoluo de uma PTC simples em muitos anos. O grupo de doenas que essa doena abrange chamado comumente de Pulmo Negro. (GOLDMAN & AUSIELLO, 2009).

1.2. Patognese

Uma variante encontrada para a etiologia da PTC foi o Rank do carvo, de turfa, mais macio para antracito, o mais rgido. Outra a associao com a slica no material ingerido, comprovado que aumenta a chance de desenvolver a pneumoconiose. Determinantes da progresso da pneumoconiose simples para FMP alm do rank e exposio no foram encontrados (Op. Cit)

1.3. Morfologia Na Antracose o pigmento do carbono inalado englobado por macrfagos alveolares ou intersticiais, se acumulando no tecido conjuntivo ao longo dos linfticos ou no tecido linfide organizado ao longo dos brnquios ou do hilo. J o PTC Simples possui mculas de carvo (1-2mm dimetro), que consistem em macrfagos carregados de carvo, e ndulos de carvo, contendo tambm pequenas quantidades de fibras colgenas, as quais so dispersas em todo pulmo, porm as zonas superiores dos lobos inferiores so mais afetadas. Por fim, a PTC Complicada (FMP) caracteriza-se por cicatrizes intensamente escurecidas com mais de 2cm, chegando at 10cm, em geral mltiplas e microscopicamente as leses consistem em colgeno

denso e pigmentos alm de possuir o centro da leso frequentemente necrtico, resultante de isquemia local (KUMAR et al, 2010). 2. Silicose

2.1.Definio A silicose uma doena pulmonar causada por inalao de slica ou de poeiras minerais contendo silicatos, e ocorre em trabalhadores de grande variedade de indstrias (DANTAS, MARCHIORI & NOBRE,2001).

2.2.Classificao

A silicose classificada em crnica, subaguda e aguda. A silicose crnica, tambm conhecida como forma nodular simples, a mais comum, e ocorre aps longo tempo do inicio da exposio a nveis relativamente baixos de poeira, que pode variar de dez a vinte anos. Caracterizada pela presena de pequenos ndulos difusos que predominam nos teros superiores dos pulmes, sua histologia mostra ndulos com camadas concntricas de colgeno e presena de estruturas polarizadas a luz, com a progresso da doena, os ndulos podem coalescer formando conglomerados maiores e substituindo o parnquima pulmonar por fibrose colgena, os pacientes costumam ser assintomticos ou apresentar sintomas que so precedidos pelas alteraes radiolgicas (FAGUNDES & ZANELLATO, 2011). J a silicose acelerada ou subaguda caracterizada por apresentar alteraes radiolgicas mais precoces, normalmente aps cinco a dez anos do inicio da exposio, encontra-se ndulos silicticos, semelhantes aos da forma crnica, porm seu desenvolvimento ocorre em estgios mais iniciais, com componente inflamatrio intersticial intenso e descamao celular nos alvolos. Os sintomas respiratrios costumam ser precoces e limitantes, com grande potencial de evoluo para a forma complicada da doena, como a formao de conglomerados e fibrose macia, esta silicose e observada em cavadores de poos (Op. cit). E a Silicose aguda a forma mais rara desta doena, est associada exposio macia slica livre, por perodos que podem variar de meses a anos, esta forma ocorre no jateamento de areia ou moagem de pedra, histologicamente representada pela proteinose alveolar associada a infiltrado inflamatrio intersticial. A dispnia pode ser incapacitante, podendo evoluir para a morte por insuficincia respiratria, ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral. Ao exame fsico auscultam-se crepitaes difusas, o padro radiolgico bem diferente das outras formas, sendo

representados por infiltraes alveolares difusas e progressivas, muitas vezes acompanhadas por nodulaes mal definidas (Op. cit).

2.3.Patogenia na Silicose

A presena de dixido de silcio (SiO2) ou slica livre desencadeia a resposta celular inflamatria, iniciada no macrfago alveolar pulmonar. Portanto, de acordo com Davis, 1986; Ziskind, 1976 apud CASTRO, 2000 na patognese da silicose, inclui-se: inalao de partculas contendo slica, sua penetrao e reteno nos alvolos; atrao de macrfagos alveolares e linfcitos para o stio de acumulao da poeira de slica, onde ocorre a fagocitose da partcula principalmente pelo macrfago; liberao de fatores quimiotxicos pelos macrfagos, tal como o Leucotrieno B4, atraindo neutrfilos que contribuem para a leso tissular pela liberao de enzimas e possivelmente radicais livres; lise do macrfago; liberao do contedo da clula destruda, incluindo partcula de slica; ingesto de slica por outro macrfago e a conseqente lise clula; produo de colgeno; e hialinizao. A slica um poderoso estimulador do metabolismo do cido araquidnico, por ativar seletivamente a via 5 lipoxigenase. Inicia-se, ento, um conjunto de reaes inflamatrias, incluindo a via da hexosemonofosfato, com ativao de fosfolipase, produo de inositol, trifosfatos e diacilglicerol. Com relao aos efeitos citotxicos da slica foram analisados trabalhadores expostos, atravs do lavado broncoalveolar, e foi observado um aumento significativo da atividade da desidrogenase ltica, fonte qumica de leso (Larivee, 1990 apud CASTRO, 2000). Para a produo de alveolite aps inalao da partcula, necessria a interao entre a slica e as clulas fagocitrias. Uma vez no pulmo, a slica chega at os alvolos, parte deste material removido pelo sistema muco ciliar e outra fagocitada pelos polimorfonucleares e macrfagos, que so atrados rapidamente para o stio de acumulao da poeira de slica. Aps a fagocitose da particula, inicia-se a liberao de agentes inflamatrios (Whorth, 1983; NIOSH, 1988 apud CASTRO, 2000). Alm disso, a exposio dos macrfagos slica influencia a proliferao de fibroblasto no pulmo (Jones, 1976 apud CASTRO, 2000), atravs da liberao da fibronectina, que um dos fatores quimiotxicos para fibroblasto. Outro fator, j mencionado, que contribui para a alveolite e a leso produzida pela slica a hipertrofia e a hiperplasia dos pneumcitos tipo II (Struhar, 1989; Kawada, 1989 apud CASTRO, 2000). A partir de estudos com macrfagos, moncitos e polimorfonucleares (PMN) de humanos expostos slica, tem-se analisado a importncia dos principais mediadores inflamatrios, bem como a gerao de radicais livres, especialmente o superxido. Os PMN so potentes clulas inflamatrias, que migram para o pulmo, principalmente, na fase inicial da silicose. A liberao de O2 atua

destruindo o tecido pulmonar, provavelmente envolvendo a sntese de colgeno (Maly, 1988 apud CASTRO, 2000). As clulas fagocitrias (neutrfilos, eosinfilos, moncitos e macrfagos) podem ser ativadas por uma grande quantidade de substncias tais como peptdios quimiotxicos (C5a), lipdios (LTB4) ou imunocomplexos. Estas substncias liberadas contribuem para o aumento de clcio no citosol e a ativao da protena C quinase. A protena C quinase est associada ao aumento de NADPH oxidase, enzima-chave para iniciar a cascata dos derivados txicos do oxignio (radicais livres). Durante a fagocitose, ocorre a captao de O2 pelos polimorfonucleares e macrfagos com conseqente produo de seus derivados txicos. A fagocitose uma das fontes para o dano tecidual, pois, a produo desses derivados txicos, radicais livres parcialmente reduzidos, participam do processo do metabolismo do cido aracdnico e da leso tecidual (Davis, 1986 apud CASTRO, 2000). Existe a migrao de linfcitos para o local da leso e isto tem chamado a ateno de pesquisadores, principalmente, com referncia ao aumento do nmero de linfcito T-"helper" (Struhar, 1989), indicando que a clula T direta ou indiretamente influencia na inflamao, na fibrose, na manuteno da leso pulmonar e na produo de citoquinas (Hubbard, 1989 apud CASTRO, 2000). A lise do macrfago poderia ocorrer devido formao de pontes de hidrognioreceptores (oxignio, nitrognio e enxofre), atravs dos radicais hidroxilas situados na parte externa do mineral, modificando a permeabilidade da membrana lipoprotica (Kunkel, 1989 apud CASTRO, 2000). Estas alteraes ocorrem, principalmente, quando as partculas englobadas no fagolisossoma do macrfago, iniciam a liberao de enzimas hidrolticas dos lisossomas, que se espalham pelo citoplasma celular contribuindo para a destruio do macrfago (Ziskind, 1976 apud CASTRO, 2000). Outras hipteses tm sido levantadas, segundo as quais, a slica livre seria capaz de iniciar a via alternativa de ativao do sistema de complemento, com a produo de um poderoso quimiotxico, C5a, que atrai macrfagos para o stio de deposio de poeira. A ativao do complemento poderia ser primariamente a causa da ruptura do macrfago, que tambm pode produzir componentes do sistema do complemento (Callis, 1986 apud CASTRO, 2000). A ativao do complemento e a liberao do "fator fibrognico" causam a proliferao de fibroblastos e a formao de fibras colgenas e o depsito de substncia hialina sobre as fibras. A substncia hialina formada pelo complexo antgeno-anticorpo, contm tambm complemento (Lugano, 1984 apud CASTRO, 2000). Finalmente, aps a liberao dos fatores "fibrognicos", aumenta a quantidade de fibroblastos no local e conseqente liberao de material fibroso (fibras colgenas). Forma-se a leso silictica, constituda de camadas concntricas de tecido hialino fibroso (bulbo de cebola), tendo de permeio considervel quantidade de poeira. Posteriormente, estes ndulos aumentam de tamanho tomando o

aspecto de micronodulaes. Com a evoluo da doena, os ndulos aumentam de tamanho, coalescem, formando reas de fibrose com aspecto tumoral (Davis, 1986 apud CASTRO, 2000). Na silicose aguda ocorre hipertrofia e hiperplasia dos pneumcitos tipo II, promovendo a liberao de material proteico e lipdico no espao alveolar. A silicose com proteinose alveolar compe um padro radiolgico peculiar, devido ao preenchimento alveolar, o que lhe confere caractersticas radiolgicas de edema pulmonar, reconhecido como silicoproteinose, que tem, como conseqncia, uma elevada taxa de mortalidade de seus portadores. A presena de neutrfilos no espao alveolar neste tipo de silicose no pode ser ignorada. O neutrfilo quando ativado capaz de secretar colagenase, elastase e diversas outras enzimas proteolticas que degradam a matriz do tecido conectivo. Este tipo de injria particularmente bem observado em situaes de intensa exposio slica. Esta condio humana conhecida como silicose aguda est associada com alta exposio ao quartzo (Cohen, 1999 apud CASTRO, 2000). A caracterstica histopatolgica principal da forma aguda a injria celular e epitelial com conseqente aumento da permeabilidade da membrana alvolo-capilar. Em alguns trabalhos experimentais com slica, ficou demonstrado sua ao direta no aumento da permeabilidade alvolocapilar; em outros, evidenciou-se a liberao dos surfactantes na patognese da proteinose alveolar (Merchant, 1990 apud CASTRO, 2000). Com relao a resposta humoral e enzimtica no pulmo a slica parece causar um afluxo de plasmcitos e a produo de anticorpos. Exames histolgicos mostram o complexo antgenoanticorpos precipitados (Schuyler, 1977 apud CASTRO, 2000). Chama-se a ateno para o achado de auto-anticorpos antinucleares (ANA) e de doenas auto-imunes freqentes em pacientes com a forma acelerada e com a forma aguda da doena. Em observaes realizadas em jateadores de areia com silicose, encontrou-se a presena em 44% dos jateadores, de anticorpos antinucleares positivos. Comparada a outras pneumoconioses, esta prevalncia bastante elevada. A anlise deste grupo de pacientes, que apresentava ANA positivo, demonstrou que eles apresentavam uma maior incidncia de grandes opacidades e cativaes (Cowie, 1997 apud CASTRO, 2000). Alm disso, foi descrito que o aumento do nmero de linfcitos no lavado bronquolo alveolar estava associado ao aumento no soro de: todas as classes de imunoglobulinas (em alguns casos de at 3 vezes); dos componentes do complemento; de imunocomplexos circulantes; e do fator reumatide (CASTRO, 2000). Na resposta inflamatria inespecfica, tem sido demonstrada a elevao de protena C reativa em grupos silicticos, acompanhando-se, em alguns casos, de valores de fibrinognio acima do normal. Isto pode refletir uma resposta inflamatria subclnica. (Nigan, 1990; Rego, 1991;Castro,1994 apud CASTRO, 2000).

O papel da enzima conversora de angiotensina (ECA) tem sido a de marcador e sinalizador de atividade da doena granulomatosa pulmonar. A ECA uma peptidildipeptidio hidrolase que se localiza principalmente na superfcie das clulas endoteliais vasculares mas tambm, no sistema mononuclear fagocitrio. O macrfago uma fonte desta enzima e a sua elevao reflete o aumento da atividade macrofgica pulmonar. Fisiologicamente, a ECA uma enzima-chave no sistema renina angiotensina e o seu aumento no soro tem sido relacionado a doenas granulomatosas primrias. A sarcoidose uma das doenas mais estudadas e a atividade desta enzima funciona no s como marcador para o diagnstico, como tambm, para o acompanhamento da terapia. A ECA pode estar aumentada nas doenas granulomatosas pulmonares como a silicose, asbestose, doenas como lepra e tambm nas no granulomatosas como hipertireoidismo e a colestase (Thompson, 1991 apud CASTRO, 2000). Existem evidncias do envolvimento do sistema imunolgico nas vrias fases do desenvolvimento da silicose, tais como: aumento de auto-anticorpos nos doentes com silicose; a leso silictica contm clulas plasmticas e imunoglobulinas; h aumento de gamaglobulina nos silicticos; encontra-se aumento de prevalncia de doena auto-imune na silicose; a presena de silicose influenciando o curso da doena do colgeno e vice-versa (CASTRO, 2000). Resumindo, as partculas inaladas exercem seu efeito txico quando em contato com os tecidos do pulmo, sendo dependentes de muitos fatores inerentes s partculas como as propriedades fsicoqumicas, as condies de exposio e o estado de sade do trabalhador. Para que ocorra a penetrao de partculas na regio pulmonar necessrio que o seu dimetro aerodinmico seja inferior a 10Mn, faixa de dimetro denominada frao respirvel (TERN, 2010). As partculas maiores do que 10 Mn ficam retidas na regio nasal e na regio torcica, enquanto as menores se depositam em qualquer nvel. Os mecanismos de deposio so: deposio inercial, a sedimentao, a difuso e a interceptao direta. A eliminao das partculas do pulmo e alvolos ocorre em grande parte devido aos mecanismos de defesa: sistema muco ciliar e macrfagos alveolares. Estes sistemas atuam de forma independente e complementar, pois atuam em locais diferentes (Op. cit).

2.4.Alteraes Morfolgicas

A silicose se caracteriza macroscopicamente em seus estgios iniciais por diminutos ndulos, quase impalpveis, plidos ou escurecidos (com a presena de poeira de carvo) nas zonas superiores

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dos pulmes. Conforme a doena progride, estes ndulos podem coalescer e formar cicatrizes colagenosas duras. Alguns ndulos podem sofrer um amolecimento central e cavitao. Esta alterao pode ocorrer devido a uma tuberculose superposta ou isqumica. As leses fibrticas tambm podem ocorrer nos linfonodos hilares e na pleura. Algumas vezes, finos folhetos de calcificao ocorrem nos linfonodos e so vistos radiologicamente como uma calcificao em casca de ovo. Se a doena continua a progredir, a expanso e a coalescncia das leses produzem FMP. Histologicamente, as leses nodulares consistem em camadas concntricas de colgeno hialinizado circundado por uma densa cpsula de colgeno mais condensado. O exame dos ndulos pela microscopia com luz polarizada revela partculas birrefringentes de slica (KUMAR et al, 2010).

3. Asbestose

3.1 Definio

uma pneumoconiose do tipo fibrognica, conseqente exposio inalatria a poeiras contendo fibras de asbesto, de carter progressivo e irreversvel. Por ser uma doena ocupacional, algumas tarefas so de risco para o desenvolvimento da doena, tais como: trabalhadores em minerao e transformao de asbesto (fabricao de produtos de cimentoamianto, materiais de frico, tecidos incombustveis com amianto, juntas e gaxetas, papis e papeles especiais) e consumo de produtos contendo asbesto. (BRASIL, 2006). Por ser definida como uma fibrose intersticial difusa dos pulmes possui como sintomas: tosse, dispnia e estertores basilares inspiratrios. Como sinal descrito baqueteamento digital, porm raro encontr-la em nosso meio. (CAPELOZZI, 2001).

3.2 Patognese

A dose cumulativa de fibra inalada ao longo de um perodo de tempo, alm do tipo, durabilidade e dimenses da fibra influenciam a carcinogenicidade e fibrogenicidade. A

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incidncia de asbestose varia com a dose cumulativa de fibras inaladas: quanto maior a dose cumulativa, mais alta a incidncia de asbestose. Todos os tipos de fibra de asbesto so fibrognicos para os pulmes. Existem fibras curtas que so fibrognicas porque elas penetram nas membranas celulares e as longas (isto , > 5 micrmetros) so incompletamente fagocitadas e ficam nos pulmes, iniciando ciclos de eventos celulares e a liberao de citocinas. (TERRA FILHO; FREITAS; NERY, 2006) As partculas inaladas quando entram em contato com a gua e no interior dos macrfagos alveolares, aps terem sido fagocitadas, induzem a formao de espcies reativas de oxignio (ERO) e de nitrognio (ERN) que estimulam a produo de citocinas pelos macrfagos, responsveis por atrair para a regio alveolar clulas inflamatrias (linfcitos, mastcitos, neutrfilos), que por sua vez liberam mais citocinas e ERO e ERN (BRASIL, 2006) A inflamao inicial ocorre nas bifurcaes alveolares e caracterizada pelo influxo de macrfagos alveolares. Os macrfagos ativados pelo asbesto produzem uma variedade de fatores de crescimento, incluindo a fibronectina, fator de crescimento derivado das plaquetas, fator de crescimento semelhante insulina e fator de crescimento do fibroblasto, que interagem para induzir a proliferao de fibroblasto. Os radicais livres de oxignio (por exemplo, nion superxido, perxido de hidrognio, radicais hidroxi), que so liberados pelos macrfagos, danificam as protenas e as membranas lipdicas e sustentam os processos inflamatrios. O ativador do plasminognio, que tambm liberado pelos macrfagos, causa danos ao interstcio do pulmo pela degradao das glicoprotenas da matriz (TERRA FILHO; FREITAS; NERY, 2006). Este processo acaba por induzir uma alveolite com leso de pneumcitos tipo I, proliferao de pneumcitos tipo II e de fibroblastos, passagem de partculas para o interstcio e estmulo proliferao intersticial de fibroblastos dando incio fibrognese. Se a inalao de partculas tiver sido grande, ou se perpetuar no tempo, o processo inflamatrio com dano celular, proliferao, apoptose e fibrogenese, persiste instalando-se a fibrose difusa e progressiva do parnquima pulmonar (BRASIL, 2006)

3. 3 Achados morfolgicos

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Caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa, em pulmo inflado, longe de reas de tumor ou de outra leso associada presena de dois ou mais corpos de asbesto, por rea seccional de 1cm. Quando no encontrados, deve ser realizada a contagem de fibras de asbesto, que deve estar na faixa esperada para asbestose de acordo com a referncia do laboratrio de anlise encaminhado (BRASIL, 2006). Do ponto de vista histopatolgico, observamos comumente fibrose intersticial difusa e bilateral, predominante nas regies pstero-basais dos lobos inferiores, prxima superfcie pleural. Em sua evoluo, a fibrose avana para as pores centrais do parnquima. Nas fases mais avanadas, pode-se observar a formao de faveolamento. Em casos de suspeita de asbestose, em que no so detectados corpos de asbesto, o diagnstico diferencial com fibrose pulmonar idioptica deve ser feito somente pela contagem de fibras no revestidas no tecido pulmonar, que deve situar-se acima do limite superior da normalidade obtido em estudos controles. (TERRA FILHO; FREITAS; NERY, 2006) Dispnia aos esforos e tosse seca que pode evoluir para dispnia ao repouso, hipoxemia e cor pulmonale. As alteraes radiolgicas caracterizam-se pela presena de opacidades irregulares, predominando nos campos inferiores, e, com freqncia, placas pleurais associadas. (BRASIL, 2006).

4 Enfisema Pulmonar

4.1 Definio

Laennec (1834 apud Di Petta. 2010, p.248), descreveu o enfisema pulmonar como uma leso decorrente da atrofia do tecido pulmonar, resultante da hiperinsuflao. O enfisema foi redefinido como uma anormal e permanente dilatao dos espaos areos distais do bronquolo terminal e depois foi adicionada a essa definio a destruio da parede alveolar sem fibrose evidente (DI PETTA, 2010). Atualmente, o enfisema pulmonar pode ser definido como um processo obstrutivo crnico, resultante de importantes alteraes de toda a estrutura distal do bronquolo terminal, denominado cino, seja por dilatao dos espaos areos, seja por destruio da parede

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alveolar, ocasionando a perda da superfcie respiratria e de irrigao sangunea, diminuio do recolhimento elstico e hiperexpanso pulmonar (Op. cit).

4.2 Classificao

O enfisema classificado de acordo com sua distribuio anatmica no lbulo em: a) centroacinar; b) pan-acinar; c) parasseptal; d) irregular. Destes, apenas os dois primeiros causam uma obstruo clinicamente significativa do fluxo areo (KUMAR, 2010). O enfisema centroacinar apresenta o cino pulmonar, comprometido por um alargamento ou destruio dos bronquolos respiratrios, predominantes em zonas apicais, associado prtica tabagista (DI PETTA, 2010). Nesse tipo de enfisema, as partes centrais ou proximais do cinos, formadas por bronquolos respiratrios, so afetadas, enquanto os alvolos distais so poupados (KUMAR, 2010). O enfisema panacinar, encontrado em pacientes portadores de deficincia de alfa-1antitripsina e associado com enfisema centroacinar em pacientes tabagistas, resulta de uma simultnea e uniforme destruio das paredes alveolares e alargamento difuso do cino pulmonar, predominante em zonas basais (DI PETTA, 2010). Ambos os tipos de enfisema podem ser encontrados em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), na qual, aproximadamente, metade dos pacientes apresentam ambas as formas de enfisema pulmonar, e cerca de 25% apresentam apenas uma das formas de enfisema (Op. cit). O enfisema acinar distal ou parasseptal compromete a regio perifrica do cino, dutos e sacos alveolares, envolvendo-os em uma camada area longitudinalmente aos septos interlobulares. O enfisema parasseptal localizado encontra-se associado ao pneumotrax espontneo em adultos jovens e a bolhas pulmonares em idosos (Op. Cit) O enfisema irregular, quase sempre associado a uma cicatrizao, pode ser a forma mais comum de enfisema, porm, na maioria dos casos, estes focos de enfisema irregular so assintomticos e clinicamente insignificantes (KUMAR 2010).

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Existe ainda o enfisema unilateral ou sndrome de MacLeod ocorre devido a complicaes decorrentes de infeces causadas por varola ou adenovrus na infncia, e o enfisema lobar congnito surge, geralmente, em crianas antes do sexto ms de vida (DI PETTA, 2010).

4.3 Patognese

Muitos processos parecem estar envolvidos com a patogenia do enfisema pulmonar. 2010). Porm, a hiptese do desequilbrio enzimtico proteinaseantiproteinase tem prevalecido como tema central nos ltimos anos (DI PETTA,

De acordo com essa hiptese, a destruio da parede alveolar resulta da ao de enzimas proteolticas ativas que degradam a matriz extracelular (MEC) e afetam a integridade de seus componentes, particularmente as fibras colgena e elstica (Op. cit). A formulao desse conceito foi fundamentada com base em duas observaes: a) indivduos com deficincia de alfa-1-antiprotease, considerada um defeito gentico transmissvel por gene recessivo autossmico, geralmente desenvolvem enfisema pulmonar grave quando relativamente jovens; b) modelos experimentais de enfisema pulmonar baseiam-se na nebulizao ou instilao de enzimas proteolticas, como papana (Carica papaya), elastase pancretica de porco e elastase neutroflica humana. Esse processo proteoltico, associado destruio uniforme da MEC do cino pulmonar, resulta em alteraes morfo-histolgicas e fisiolgicas dos pulmes, equivalentes s alteraes encontradas no enfisema em seres humanos (Op. cit). A hiptese de o enfisema pulmonar estar correlacionado com a deficincia de alfa-1antiprotease a qual possui atividade inibitria sobre a elastase neutroflica com maior rapidez do que sobre outras proteinases ou com o aumento da atividade elastoltica resultante do acmulo e da ativao de neutrfilos em fumantes, em comparao a nofumantes sugere a ao das proteinases neutroflicas como decisivas para o desenvolvimento do enfisema (DI PETTA, 2010). Em uma anlise das clulas inflamatrias presentes no parnquima pulmonar e nos espaos areos terminais em pulmes cirurgicamente retirados de pacientes noenfisematosos ou com enfisema leve ou grave verificou-se um aumento do nmero de

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neutrfilos, macrfagos, linfcitos T e eosinfilos no tecido enfisematoso. Essas clulas apresentam um aumento aproximado de dez vezes nos pulmes com enfisema grave, comparando-se com os pulmes normais (DI PETTA, 2010). Em estgios avanados da DPOC (associada extensa obstruo das vias areas, particularmente das vias areas perifricas, e ao acelerado declnio das funes pulmonares), observa-se aumento do infiltrado neutroflico (DI PETTA, 2010). Alm do mais, a liberao de enzimas proteolticas, neutrfilicas e macrfilicas induz a degradao do componente elstico da MEC, o que foi evidenciado tanto em modelos experimentais, como em pacientes humanos enfisematosos e na integridade das fibras colgeno, em que se demonstrou o remodelamento e o aumento na sntese de colgeno pela ao da enzima proteoltica (DI PETTA, 2010). Em condies normais, existe um equilbrio entre a produo de substncias agressoras e protetoras no cino pulmonar. Entretanto, a ao prolongada da prtica tabagista, associada ao estresse oxidativo, induz o desequilbrio dessas substncias. As espcies reativas de oxignio (ROS), derivadas do estresse oxidativo da fumaa do cigarro, promovem a ativao do fator nuclear kappa B (NF-B) e da protena ativadora 1 (AP1), que podem potencializar a resposta inflamatria em pulmes de pacientes com DPOC (DI PETTA, 2010). Nyunoya et al (2006 apud Di Petta. 2010, p. 250). demonstraram experimentalmente que uma nica exposio fumaa de cigarro capaz de inibir a proliferao de fibroblastos (clulas essenciais para promover o reparo pulmonar aps uma leso). Mltiplas exposies fumaa de cigarro levam essas clulas a um estado irreversvel de senescncia. Essas clulas, por sua vez, so incapazes de reparar o parnquima pulmonar e, consequentemente, contribuem para o desenvolvimento do enfisema. Alm disso, clulas senescentes so incapazes de sintetizar protenas. Essas evidncias indicam um possvel envolvimento da senescncia celular na patogenia do enfisema pulmonar (DI PETTA, 2010). Entretanto, o fato de apenas a minoria dos fumantes desenvolverem a afeco sugere a existncia de outros fatores de risco, alm dos j citados, na gnese do enfisema pulmonar. Estudos em familiares de pacientes com enfisema pulmonar demonstraram, claramente, a importncia do fator gentico na determinao da suscetibilidade individual para essa doena (DI PETTA, 2010). Embora a hiptese do desequilbrio enzimtico proteinase-antiproteinase prevalea na patogenia do enfisema pulmonar, ainda no est esclarecido se o desenvolvimento ocorre pelo

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excesso de proteases, pela deficincia de alfa-1-antiprotease ou por ambos. Entretanto, devem-se considerar tambm os fenmenos celulares e moleculares, autoimunes, a apoptose de clulas alveolares e fatores genticos, os quais, em conjunto ou isoladamente, contribuem para a compreenso da fisiopatologia do enfisema pulmonar (DI PETTA, 2010).

4.4 Morfologia

Conforme Kumar et al (2010), o enfisema avanado produz pulmes volumosos, muitas vezes sobrepostos ao corao. Em geral os dois teros superiores dos pulmes so afetados com maior severidade. Grandes vesculas apicais so mais caractersticas do enfisema irregular secundrio a cicatrizao e do enfisema acinar distal. Grandes alvolos podem ser vistos facilmente na superfcie de corte do pulmo inflado fixado com formalina (Figura 1).

FIGURA 1 A, Enfisema centroacinar. As reas centrais exibem leso enfisematosa acentuada (E), cercada por espaos alveolares relativamente poupados. B, Enfisema pan-acinar envolvendo todo o lbulo pulmonar (Kumar, 2010).

Microscopicamente, existem alvolos anormalmente grandes, separados por septos delgados, apenas com fibrose centroacinar focal. Ocorre uma perda da fixao dos alvolos parede externa das pequenas vias areas. Os poros de Kohn so to grandes que os septos parecem estar flutuando ou sofrem protruso cega para os espaos alveolares com uma extremidade em forma de baqueta. Conforme as paredes alveolares so destrudas, ocorre uma reduo do leito capilar. Na doena avanada, existem espaos areos anormais ainda

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maiores e possivelmente vesculas, que muitas vezes deformam e comprimem os bronquolos respiratrios e a vasculatura do pulmo (KUMAR, 2010).

4.5 Uso do Termo Enfisema

Segundo Morais (2004), o termo enfisema muitas vezes utilizado para designar leses que no se enquadram exatamente na definio que utilizamos, tais como: Enfisema compensatrio ou vicariante que ocorre em indivduos que apresentam dilatao alveolar como consequncia da perda de parnquima pulmonar em outras reas, por exemplo, depois de uma lobectomia ou pneumectomia; Enfisema senil que a hiperdistenso dos pulmes nos idosos; Enfisema obstrutivo que a hiperinsuflao distal a obstruo parcial de um brnquio; e Enfisema intersticial em que o ar se acumula no tecido conjuntivo dos pulmes, mediastino ou subcutneo (Morais 2004).

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