TDAH: Avances en Naturaleza, Diagnstico, y Etiologa

Russell A. Barkley, Ph.D.

Clinical Professor of Psychiatry Medical University of South Carolina Charleston, SC and Research Professor, Department of Psychiatry SUNY Upstate Medical University Syracuse, NY Copyright by Russell A. Barkley, Ph.D., 2008 Sources: Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008) ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford Barkley, R. A. (2006) Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford. Email: russellbarkley@earthlink.net Website: russellbarkley.org

Retirement: State of Massachusetts Speaking Fees:

Disclosure

UCLA Psychiatry Dept., UC-Davis MIND Institute, Sanford Childrens Hospital (Sioux Falls, SD) Alberta Teachers Association, Cobb County Georgia Schools, Antilles School (St. Thomas, VI), American International College (Springfield, MA) American Psychological Association (Division 40 Neuropsychology) United Behavioral Healthcare (internet course), KVC Behavioral HealthCare (Kansas) J & K Seminars, Leading Edge Seminars, Palmetto Professional Counseling Human Services Council (Springfield, IL) , Child & Adolescent Services Center (Canton, OH), Mountain and Southeast Area Health Education Cooperatives of North Carolina Foreign hospitals, mental health agencies, ADHD support groups, and professional associations (Italy, Spain, Portugal, Argentina, Brazil, Uruguay, Germany, Switzerland, Canada) NIMH (Consultant to J. Schweitzer Ph.D., UC-Davis MIND Institute)

Grants:

Royalties:
Guilford Publications (books, videos, newsletter) Compact Clinicals (products), J & K Seminars (videotapes), New England Educational Institute (audiotapes), ContinuingEdCourses,Net (internet CE courses)

Speaker/Consultant to:

Eli Lilly, Shire, Medice, Ortho-McNeil-Jansson

Qu es TDAH? Visin Clnica Actual

Trastorno con comportamiento inapropiado para la edad: Dficit de atencin (Funcin ejecutiva?)
Al menos 6 tipos de atencin no todos ellos estn afectados en TDAH En vigilia, alerta, selectiva, dividida, alternada, & persistencia Escasa persistencia en objetivos y tareas Resistencia inexistente a distracciones Escaso compromiso con las tareas tras interrupciones Memoria de trabajo daada (recordar cmo hacer las cosas)

Hiperactividad-Impulsividad (Escasez de inhibicin)

Falta de inhibicin motora y verbal Decisiones impulsivas, impaciente, no puede esperar Desprecio de las consecuencias futuras Comportamiento verbal y motor excesivo e irrelevante
Sin estar quieto, movindose, corriendo, escalando, tocando

La agitacin decrece con la edad, se internaliza, siendo subjetiva en la

edad adulta.

Sntomas del inatencin (DSM-IV)

No presta atencin a los detalles Dificultad para mantener la atencin Parece que no escucha No sigue las instrucciones Dificultad para organizar tareas/actividades Evita tareas que requieren un esfuerzo emocional mantenido x Pierde cosas que necesita para sus tareas x Se distrae fcilmente x Es olvidadizo en sus tareas diarias x x x x x x Los sntomas deben ocurrir a menudo o ms frecuentemente

Sntomas de hiperactividad-impulsividad
x Mueve las manos y los pies de forma nerviosa o se retuerce en el asiento x Se levanta de su asiento en clase de forma inapropiada x Corre y trepa continuamente x Tiene dificultad para jugar de forma tranquila x Nunca para, siempre est en marcha x Habla excesivamente x Da respuestas antes de que las preguntas estn completas x Tiene dificultad para esperar su turno x Interrumpe a otras personas Los sntomas deben ocurrir a menudo o ms frecuentemente

DSM-IV: Criterios para TDAH

Presenta ms de 6 sntomas de inatencin o hiperactividad-impulsividad Los sntomas son inapropiados en cuanto al desarrollo Existen como mnimo durante 6 meses Ocurre en varios entornos (2 o ms) Conlleva impedimentos en las actividades diarias Se desarrolla alrededor de los 7 aos de edad Los sntomas no se explican por otros trastornos, ej, psicosis, PDD 3 tipos: Inatento, Hiperactivo, o Combinado

Limitaciones del DSM-V

La lista de inatencin debe modificarse Se debe ampliar para incluir escasa memoria de trabajo (y posiblemente un dominio ms extenso para las funciones ejecutivas) Los sntomas y la redaccin de los mismos no son apropiados tras la edad infantil Se necesitan ms tems para las etapas adultas del trastorno Los lmites de los sntomas (6 de 9) tampoco son apropiados al pasar la infancia Deben ajustarse los umbrales a 4 de 9 si la edad es superior a 17 aos y aumentar a ms de 6 si la edad es menor de 4 aos Los lmites se basan casi exclusivamente en chicos (3:1) Deben ser menores para chicas; en las escalas que se usan actualmente

Ms limitaciones del DSM-V

La duracin resulta muy reducida en el caso de pre-escolares:
Probar con 1 ao o ms

Desviacin del desarrollo indefinida

Se usa percentil 93 (+1.5 SDs sobre la media normal)

Requiere incidencia de sntomas en dos situaciones que implican necesidad de acuerdo de padres-profesores
En su lugar, la combinacin de informacin de ambos y uso de la historia de impacto en dos diferentes situaciones

No requiere corroboracin por otros

Aunque es esencial cuando se evalan adolescentes y adultos jvenes hasta los 20-30 aos debido a que los sntomas estn infracomunicados.

Discapacidad indefinida (usar como comparativa a una persona estndar) Edad de inicio de 7 aos carece de validez
Uso en el inicio infantil aproximadamente 16 aos

Edad de inicio del TDAH en la infancia reportada por los pacientes adultos (edad media, 27 aos)
Onset age

Todos presentaban el trastorno a los 6 aos de edad a decir de sus padres en el momento de entrada al estudio Como trmino medio, la edad de inicio que reportaron los propios pacientes fue 4 aos o ms de la verdadera edad de inicio en la infancia 50% reportaron > 7 aos

25

20

15

t n c r e P
10 5 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 17 18 20 24 26 27

Onset age

Mejores y Nuevos Sntomas para Adultos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Se distrae fcilmente de manera frecuente con estmulos externos (DSM-IV) Con frecuencia toma decisiones de forma impulsiva (EF) Dificultad para finalizar las tareas cuando debera hacerlo (EF) Normalmente comienza sus tareas sin prestar atencin a las instrucciones (EF) Muestra poco compromiso con promesas o responsabilidades que tiene con otras personas (EF) Tiene dificultad para realizar tareas en el orden correcto (EF) Conduce ms rpido que los dems (Velocidad excesiva)(EF) [para los no conductores, se sustituira este tem por: Tiene dificultad para encontrarse bien en actividades de ocio y para realizar tareas divertidas estando quieto. Dificultad para mantener la atencin en sus tareas (DSM optional) Dificultad para organizar tareas y actividades (DSM optional)

El lmite debe ser, 4 de los 7 primeros o 6 de los 9 tems totales descritos arriba La aparicin de los sntomas produce impedimentos en el paso de la infancia a la adolescencia (< 16 aos)
Research to appear in Barkley, R., Murphy, K., & Fischer, M. (2008). The Science of ADHD in Adults: Clinic Referred Adults vs. Children Grown Up. New York: Guilford.

Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en Investigaciones

Subtipos DSM
Combinado

Tipo combinado sin trastorno de conducta

Tipo combinado con aparicin temprana del trastorno de conducta 20-45%+ Psicopata 20%

Tipo combinado con aparicin temprana de trastorno bipolar (3-10%)

Si inicia tempranamente, representa una nica familia de subtipos

Comportamiento antisocial ms grave y persistente. Peor psicopatologa familiar

Trastorno de la conducta (20-56%)

Personalidad antisocial, abuso de drogas, depresin Hostilidad paterna, depresin y escasa interaccin con nios; problemas de conducta en la transicin hacia la adolescencia**

Mayor asociacin con TDAH (especialmente los sntomas de inatencin) Menos receptivo a interactuar con familiares

Riesgo de psicopata aumentado (20%) Abandono paterno y divorcio de los padres ms comn Depresin: mayor probabilidad de que preceda o coexista con trastorno de la conducta Si el trastorno de la conducta aparece tardamente (>12 aos), mayor relacin con limitaciones sociales, trastornos familiares y relaciones amistosas poco saludables El abandono escolar, abuso de drogas y embarazos en adolescentes son ms comunes en casos comrbidos que en casos con TDAH exclusivamente*

*Barkley, R. A. et al. (2008). ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford. ** Special issue on reciprocal influence across development, Journal of Abnormal Child Psychology (2008), vol. #36 (July).

Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en Investigaciones

Subtipo DSM
Hiperactivo-Impulsivo

Desarrollo hacia tipo combinado 90%+

Casos pre-escolares slo con ODD (5%)

Subtipos combinados con sntomas sub-umbrales

Como consecuencia de la confusin, de los padres, de los sntomas de TDAH y los de ODD aparece un pseudo-TDAH

Subtipos DSM vs. Subtipos Basados en Investigaciones

Subtipo DSM
Inatento

Considerado anteriormente tipo combinado

Tipo combinado con sntomas sub-umbrales

Considerado tipo Combinado leve

Sluggish Cognitive Tempo

Considerado como tipo distinto cualitativamente

30-50%

Considerado tipo combinado siempre

TDAH Tipo inatento

Presenta sntomas atpicos en C-Type:
Soador, Disperso. Hipoactivo, movimientos lentos, aletargado, Lento motor y cognitivamente Fcilmente confundido, mentalmente nublado

Lento, respuesta y procesamiento propenso al error Menos capaz de utilizar seales ambientales relevantes para responder a tareas** Escasa atencin selectiva o concentracin
Tiempos de reaccin lentos, ms errores de omisin** En contraste al TDAH tipo C, sluggish se debe dar en diferentes situaciones**

Recuperacin errtica Memoria a largo a plazo(?) Reticente o retrado Sin problemas de inhibicin motora o impulsividad*
Si cabe, estn demasiado inhibidos**

Pequeas evidencias de dficit en funciones ejecutivas*

*Solanto, M. V. et al. (2007). Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 729-744. *Milich, R. et al. (2001). Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 463-488. **Derefinko, K. J. et al. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 745-758.

TDAH: tipo inatento sin SCT

Comorbilidad: raramente muestra agresividad o ODD/CD Menores niveles de tensin parental Mayor riesgo de sntomas de ansiedad Posiblemente, mayor riesgo de depresin (?) Mayores inquietudes de los padres respecto al fracaso escolar Igualmente afectado en el desarrollo educacional
Sin embargo el TDAH es un trastorno de productividad mientras que Sluggish Cognitive Tempo (SCT) es un trastorno de precisin Mayor frecuencia de trastornos matemticos en SCT (?)

Mayor historia familiar de ansiedad y LD (?)

Implicaciones del tratamiento de SCT

Menor probabilidad de que exista una respuesta clnicamente importante a estimulantes (basado en pocos estudios; es necesario ms investigacin)
El estudio Barkley encontr un 65 % de mejora de los sntomas pero tan solo un 20% mostr una buena respuesta clnica)

Mejor respuesta al entrenamiento en habilidades sociales que en los casos de TDAH

Ms del 25% de los casos de TDAH son ms agresivos socialmente debido a que no aprendieron a mantener relaciones El entrenamiento funciona mejor en nios tmidos, retrados y ansiosos

Buena (mejor?) respuesta a tratamientos conductuales conjuntos en casa y la escuela

Estudio MTA: los casos de ansiedad son los que mejor funcionan en el tratamiento psicosocial Estudio Pfiffner (2007): muestra una buena respuesta a la terapia conductual en casa y en la escuela y en la terapia en habilidades sociales y organizativas con nios que presentan problemas especficos de TDAH-I*

Ms receptivos a la terapia cognitiva (??)

No funciona en nios con TDAH, pero esto es TDAH? No funciona en trastornos de ansiedad y depresin

Considerar Strattera (atomoxetina), ya que esta mejora la ansiedad en casos de TDAH estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar ansiedad comrbida**
*Pfiffner, L. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1041-1050. **Geller, D. et al. (2007). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1119-1127.

Hacia los subtipos DSM-V?

Tipo combinado (especificar gravedad)

Tipo combinado con trastornos de conducta

Tipo combinado con trastorno bipolar?

Sluggish Cognitive Tempo (solamente inatento)