Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN

PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK


TAMAN KANAK-KANAK

( TK )

NAMA ANAK DIDIK :

..................................................
NOMOR INDUK : .....................................................

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN JEMBER

LAPORAN
PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK
TAMAN KANAK - KANAK
(TK)

Nama TK

: .........................................................

NS TK

: .........................................................

Alamat

: .........................................................
.........................................................

Desa / Kelurahan * )

: .........................................................

Kecamatan

: .........................................................

Kabupaten

: JEMBER

Propinsi

: JAWA TIMUR

NAMA ANAK DIDIK :


..................................................................
NOMOR INDUK : ...............................................

ii

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Buku Laporan penilaian Perkembangan Anak Didik TK dipergunakan
selama anak mengikuti Pendidikan di TK.
2. Buku Penilaian Perkembangan Anak Didik TK ini diisi oleh Guru kelas/
Kelompok.
3. Buku Laporan Penilaian Perkembangan Anak Didik TK dilengkapi
Dengan pas foto ukuran 3 x 4 cm
4. Penilaian Perkembangan Anak Didik TK ini tidak diberikan secara
kuantitatif angka (misalnya : 6, 7, 8, dst) melainkan diberikan dalam bentuk
Simbul Huruf ( A, B, C dan D) yang dikelompokkan dalam 2 (dua) Program,
yaitu :
a. Pengembangan Pembiasaan, Meliputi :
- Moral dan Nilai - nilai Agama
- Sosial Emosional dan
- Kemandirian
b. Pengembangan Kemampuan Dasar, meliputi :
- Kemampuan Berbahasa
- Kemampuan Kognitif
- Kemampuan Fisik / Motorik
5. Penilaian tersebut di atas, dilakukan dengan menggunakan teknik-teknik yang
berlaku di Taman Kanak-kanak secara terus menerus menyeluruh dan
berkesinambungan.
6. Keterangan Simbol dalam Buku Laporan ini yaitu :
A : Anak brkembang sangat baik, terbiasa dan bersifat kontinyu
B :Anak berkembang sesuai harapan guru (sesuai harapan Kurikulum)
C : Anak sudah berkembang cukup baik tapi masih perlu bantuan guru/Orang
lain
D. : Anak masih belum mau melakukan kegiatan
*) : Coret yang tidak perlu
7. Catatan khusus, bisa diisi apabila guru masih perlu menyampaikan laporan
Perkembangan anak yang belum ada di dalam laporan yang sudah disediakan.

iii

KETERANGAN ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik


a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan

: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

2. Nomor Induk

: ........................................................................

3. Jenis Kelamin

: ........................................................................

4. Tempat Tanggal Lahir

: ........................................................................

5. Agama

: ........................................................................

6. Anak Ke

: ........................................................................

7. Nama Orang Tua/Wali

: ........................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua/Wali*) : ........................................................................


: ........................................................................
: ........................................................................

a. Ayah/Wali
b. Ibu/Wali
9. Alamat Orang Tua/Wali*)
a. Ayah/Wali
b. Ibu/Wali

: ........................................................................
: ........................................................................

...........,......................................20.......
Kepala Taman Kanak-kanak
Foto
3 x 4 cm

________________________
NIP. 19611104 198603 216

iv

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
SEMESTER SEMESTER
PEMBINAAN KEIMANAN, IBADAH, PENGENALAN HURUF
I
II
AL-QURAN DAN ASWAJA
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
A B C D A B C D
1. Menyebutkan sebanyak-banyaknya ciptaan Allah
2. Menyebutkan sifat-sifat Allah
3. Menyebutkan nama-nama Malaikat Allah dan tugas-tugasnya
4. Menyebutkan nama-nama kitab suci terdahulu dan kitab suci yang berlaku sekarang ini (untuk umat
Islam)
5. Mengenal beberapa isi ajaran Al-Qur'an dan sejarah turunnya Al-Our'an (secara garis besar)
6. Mengucapkan dengan fasih beberapa surat pendek dalam Al-Qur'an (Al-Fatihah, An-Naas, AlIkhlas, Al-Ashr, Al-Kautsar, Al-Falaq, Al-Lahab, An-Nashr)
7. Menyebutkan nama-nama Rasulullah dan Nabi Muhammad serta sifat-sifat dan pribadi Rasul
Muhammad secara garis besar
8. Mengenal sejarah Nabi Muhammad secara garis besar
9. Mengenal nama keluarga Nabi Muhammad
10. Mengenal adanya hari Qiamat, kehidupan di akhirat (Surga/Neraka) dan Takdir Allah
11. Mengenal dan menyebutkan Rukun Iman
12. Mengucapkan dengan fasih Dua kalimah Syahadat serta mengenal arti Dua Kalimah Syahadat
13. Mengenal cara wudhu' (peragaan) serta mengenal kegunaannya
14. Mengucapkan dengan fasih bacaan/do'a wudhu'
15. Mengenal macam-macam najis dan cara menghilangkannya secara garis besar
16. Melakukan gerakan sholat dengan khusu' dan benar (Takbir sampai Salam)
17. Mengucapkan bacaan sholat dengan fasih
18. Mengenal waktu, tempat, peralatan dan pakaian sholat
19. Mengenal arti dan cara berpuasa secara sederhana
20. Mengenal arti dan cara berzakat secara sederhana
21. Mengenal dan memperagakan manasik haji secara sederhana sesuai dengan kemampuan anak
22. Mengucapkan bacaan zikir dengan fasih
23. Mengucapkan beberapa do'a harian dengan fasih
24. Mengucapkan Kalimah Thoyibah dengan fasih
25. Mengenal dan hafal Rukun Islam (bentuk nyanyian/syair)
26. Mengenal huruf Hijaiyah dengan hafal
27. Mengenal huruf Hijaiyah yang telah diberi syakal/dirangkai menjadi kata
28. Mampu membaca dan menulis huruf Hijaiyah (huruf yang bersyakal/menjadi kata)
29. Mengenal pendiri dan tokoh NU
30. Mengenal arti lambang NU dan pencetusnya
31. Mengenal sejarah perjuangan Walisongo dan para Ulama
32. Mengenal pesantren dan majlis pengajian dan membiasakan sholawatdan dzikir

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
LINGKUP PENGEMBANGAN
I. NILAI-NILAI AGAMA DAN MORAL.
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD. ANAK MAMPU MENGENAL TUHANNYA, MENIRUKAN GERAKAN IBADAH MENGUCAPKAN
DOA SERTA BERPERILAKU BAIK.
1. TPP MENGENAL AGAMA YANG DIANUT.
1.1. Menyebutkan ciptaan Tuhan.
1.2. Menyanyikan lagu keagamaan.
1.3. Mengucapkan syair sederhana.
1.4. Menyebutkan rukun islam.
1.5. Menyebutkan rukun iman.
1.6. Menyebutkan agama yang di kenal.
1.7. Menyebut kitab kitab suci.
1.8. Menyebut tempat tempat ibadah.
2. TPP. MEMBIASAKAN DIRI BERIBADAH.
2.1. Berdoa sebelum dan sesudah kegiatan.
2.2. Melaksanakan praktek wudhu.
2.3. Melaksanakan praktek sholat.
2.4. Mengucap bacaan surat pendek.
2.5. Menyebut huruf hijaiyah.
2.6. Mengucap kalimat Toyyibah.
3. TPP. MEMAHAMI PERILAKU MULIA, JUJUR PENOLONG, SOPAN, HORMAT dsb.
3.1. Berbicara dan bertindak sopan.
3.2. Menghormati orang lain.
3.3. Suka menolong.
3.4. Berperilaku jujur.
4. TPP. MEMBEDAKAN PERILAKU BAIK DAN BURUK.
4.1. Membedakan perilaku baik dan buruk.
5. TPP. MENGENAL RITUAL DAN HARI BESAR AGAMA.
5.1. Memperingati hari besar agama.
6. TPP. MENGHORMATI AGAMA ORANG LAIN
6.1. Menghormati agama orang lain.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
SEMESTER SEMESTER
II. LINGKUP PENGEMBANGAN FISIK MOTORIK
I
II
A. MOTORIK KASAR
A B C D A B C D
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD.
ANAK MAMPU MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SECARA TERORGANISASI DALAM RANGKA
KELENTURAN, KESEIMBANGAN, KELINCAHAN DAN MELATIH KEBERANIAN SERTA
BERKREATIFITAS
1.TPP. MELAKUKAN GERAKAN TUBUH SECARA TERORGANISASI UNTUK MELATIH
KELENTURAN, KESEIMBANGAN, DAN KELINCAHAN
1.1 Berjalan maju pada garis lurus, berjalan kesamping.
1.2. Berjalan Berdiri dengan tumit berjinjit..
1.3. Berdiri dengan satu kaki dengan keseimbangan.
1.4. Berdiri sambil melompat tanpa jatuh.

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN FISIK MOTORIK
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
2. TPP. MELAKUKAN KOORDINASI GERAKAN KAKI,TANGAN, KEPALA,DALAM MENIRUKAN
TARIAN ATAU SENAM
2.1. Mengekspresikan berbagai gerakan kepala, tangan, kaki, irama musik, ritonik dengan
kelenturan.
2.2. Bergerak bebas sesuai irama musik.
2.3. Menari menurut irama musik yang di dengar.
2.4. Senam fantasi bentuk meniru, misalnya, menirukan gerakan hewan, tanaman dengan lincah.
3. TPP. MELAKUKAN PERMAINAN FISIK DENGAN ATURAN.
3.1. Bermain permainan tradisional dan modern.
4. TPP. TERAMPIL MENGGUNAKAN TANGAN KANAN DAN KIRI.
4.1. Menentukan bola besar, bola sedang, bola kecil, (diam di tempat).
4.2. Melambungkan dan menangkap bola, kantong biji bijian, sambil berjalan bergerak.
4.3. Menangkap bola besar, bola sedang, bola kecil (tenis).
4.4. Membuat mainan dengan berbagai media.
4.5. Menganyam dengan berbagai media misal, kain perca, sedotan.
5. TPP. MENGGUNAKAN ALAT TULIS DENGAN BENAR
5.1. Menggunakan macam macam alat tulis dengan benar.
6. TPP. MENGGUNTING SESUAI DENGAN POLA.
6.1. Menggunting dengan berbagai media sesuai dengan pola yang di buat sendiri, guru.
6.2. Mencocok berdasarkan bentuk pola.
7. TPP. MENEMPEL GAMBAR DENGAN TEPAT.
7.1. Membuat gambar dengan tehnik kolor dengan berbagai media (kertas, bahan alam,dll).
7.2. Membuat gambar dengan tehnik mozaik.
7.3. Menyusun puzel berbagai bentuk.
8. TPP. MENGEKSPRESIKAN DIRI MELALUI GERAKAN MENGGAMBAR SECARA DETAIL.
8.1. Melukis dengan berbagai media.
8.2. Menggambar dengan berbagai media.
B. KESEHATAN FISIK
1. TPP. MEMILIKI KESESUAIAN USIA DENGAN BERAT BADAN.
1.1. Menimbang berat badan.
1.2. Pemberian makanan tambahan.
2 TPP. MEMILIKI KESESUAIAN DENGAN TINGGI BADAN.
2.1. Mengukur tinggi badan.
3. TPP. MEMILIKI KESESUAIAN ANTARA TINGGI DAN BERAT BADAN.
3.1. Menyebutkan tinggi badan dan berat badan sesuai ukuran.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
III. LINGKUP PENGEMBANGAN KOGNITIF.
A. PENGETAHUAN UMUM DAN SAINS.
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD
ANAK MAMPU MENGENAL BERBAGAI KONSEP SAINS SEDERHANA DI DALAM
KEHIDUPAN SEHARI HARI, BENTUK, UKURAN, KEAKSARAAN.
1. TPP. MENGKLASIFIKASIKAN BENDA BERDASARKAN FUNGSI
1.1. Mengelompokkan benda sesuai dengan fungsinya.
1.2. Memasangkan benda sesui dengan fungsinya.
1.3. Menunjuk sebanyak banyaknya benda sesuai dengan fungsinya.
2. TPP. MENUNJUKKAN AKTIFITAS YANG BRSIFAT EKSPLORATIF DAN MENYIDIK. (SEPERTI :
APA YANG TERJADI JIKA AIR DI TUMPAHKAN)
2.1. Apa yang terjadi bila : air di tumpahkan, warna di campur air dengan korek api , air dengan
kertas, balon di tiup dll.
3.TPP. MENYUSUN PERENCANAAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN.
3.1. Menyebut urutan kegiatan yang akan di lakukan.
3.2. Menyusun jadwal kegiatan.
4. TPP. MENGENAL SEBAB AKIBAT TENTANG LINGKUNGAN. (ANGIN DI TIUP MENYEBABKAN
SESUATU MENJADI BASAH).
4.1. Menyebutkan sebab akibat terjadinya : tanah longsor, banjir, gunung meletus kebakaran
polusi dll.
5. TPP. MENUNJUKKAN INISIATIF DALAM MEMILIH TEMAN PERMAINAN (SEPERTI : AYO
BERMIN PURA PURA SEPERTI BURUNG)
5.1. Berani mengungkapkan pendapat.
5.2. Berinisiatif dalam memilih teman permainan.
6. TPP. MEMECAHKAN MASALAH SEDERHANA DALAM KEHIDUPAN SEHARI HARI
6.1. Mencari jejak (MAZE)
6.2. Menyebut kejanggalan suatu gambar.
B. KONSEP BENTUK WARNA , UKURAN DAN POLA.
1. TPP. MENGENAL PERBEDAAN BERDASARKAN UKURAN LEBIH DARI
1.1. Mengenal menyebutkan perbedaan panjang pendek, berat ringan, jauh dekat, berat kecil
2. TPP. MENGKLASIFIKASI BENDA BERDASARKAN WARNA, BENTUK, UKURAN (3 Variasi)
2.1. Menyebut ukuran (Kg, Liter, Meter)
2.2. Mengelompokkan warna benda berdasarkan warna, bentuk dan ukuran (3 Variasi)
3. TPP. MENGKLASIFIKASIKAN BENDA YANG LEBIH BANYAK KE DALAM KELOMPOK YANG
SEJENIS ATAU KELOMPOK YANG BERPASANGAN YANG LEBIH DARI 2 VARIASI.
3.1. Menyebut menunjuk benda sekitar yang sejenis lebih dari 2 Variasi
4. TPP. MENGENAL POLA ABCD,ABCD ....... }
4.1. Memperkirakan urutan berikutnya setelah melihat pola ABCD-ABCD
5. TPP. MENGURUTKAN BENDA BERDASARKAN UKURAN PALING KECIL KE PALING BESAR
DAN SEBALIKNYA.
C .KONSEP BILANGAN, LAMBANG BILANGAN, DAN HURUF.
1. TPP. MENYEBUTKAN LAMBANG BILANGAN 1-20.
1.1. Menyebutkan Lambang bilangan 1- 20
1.2. Menyebutkan bilangan 1- 20
2. TPP. MENYEBUTKAN BILANGAN DENGAN LAMBANG.
2.1. Menghubungkan bilangan dengan lambang bilangan.
2.2. Menyebutkan Hasil penambahan dan pengurangan.
3. TPP. MENGENAL BERBAGAI MACAM LAMBANG HURUF VOKAL- DAN KONSONAN.
3.1. Mengenal dan menyebut berbagai macam lambang huruf vokal dan konsonan.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
SEMESTER SEMESTER
IV. LINGKUP PENGEMBANGAN BAHASA
I
II
A. MENERIMA BAHASA
A B C D A B C D
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD.
ANAK MAMPU MENDENGARKAN, MENGOMUNIKASIKAN SECARA LISAN DAN MEMILIKI
PERBENDAHARAAN.
1. TPP. MENGERTI BEBERAPA PERINTAH SECARA BERSAMAAN.
1.1. Melakukan 3-5 perintah secara berurutan.
2. TPP. MENGULANG KALIMAT YANG LEBIH KOMPLEKS.
2.1. Menirukan kembali 4-5 urutan kata, mengucapkan syair dengan ekspresi yang bervariasi.
3. TPP. MEMAHAMI ATURAN DALAM SUATU PERMAINAN.
3.1. Mentaati peraturan dalam permainan.
B. MENGUNGKAPKAN BAHASA
1. TPP. MENJAWAB PERTANYAAN YANG LEBIH KOMPLEKS.
1.1. Menjawab pertanyaan dengan kalimat yang lebih lengkap.
2. TPP. MENYEBUTKAN KELOMPOK GAMBAR YANG MEMILIKI BUNYI YANG SAMA.
2.1. Menyebutkan kelompok gambar yang memiliki bunyi yang sama.
3. TPP. BERKOMUNIKASI SECARA LISAN MEMILIKI PERBENDAHARAAN KATA SERTA
MENGENAL SIMBOL-SIMBOL UNTUK PERSIAPAN MEMBACA, MENULIS BERHITUNG.
3.1. Membaca gambar yang memiliki kata kalimat sederhana.
3.2. Menyebutkan dan menghubungkan lambang bilangan dengan simbol yang melambangkannya.
3.3. Membaca buku cerita bergambar sederhana dan menceritakan isi buku yang untuk beberapa
kata yang dikenal.
4. TPP. MENYUSUN KALIMAT SEDERHAHA DALAM STRUKTUR LENGKAP. (POKOK KALIMAT,
PREDIKAT, KETERANGAN)
4.1. Menyusun kalimat sederhana dalam struktur lengkap (pokok, kalimat, predikat, keterangan).
5. TPP. MEMILIKI LEBIH BANYAK KATA- KATA UNTUK MENGEKSPRESIKAN IDE PADA ORANG
LAIN.
5.1. Bercerita tentang pengalaman kejadian secara sederhana urut.
5.2. bercerita tentang gambar yang disediakan atau yang dibuat sendiri.
6. TPP. MELANJUTKAN SEBAGIAN CERITA ATAU DONGENG YANG TELAH DIDENGARKAN.
6.1. Mendengar dan menceritakan kembali isi cerita secara urut.
6.2. Melengkapi cerita yang belum selesai.
6.3. Mengurutkan dan menceritakan isi gambar seri 6 (6 gambar)
C. KEAKSARAAN
1. TPP. MENYEBUTKAN SIMBOL- SIMBOL HURUF YANG DIKENAL.
1.1. Menyebutkan simbol-simbol yang dikenal.
2. TPP. MENGENAL SUARA HURUF AWAL DARI NAMA BENDA- BENDA YANG ADA
DISEKITARNYA.
2.1. Mengenal suara huruf awal dari nama-nama benda yang ada di sekitarnya.
3. TPP. MENYEBUTKAN KELOMPOK GAMBAR YANG MEMILIKI BUNYI ATAU HURUF AWAL YANG
SAMA.
3.1. Menyebutkan kelompok gambar yang memiliki bunyi huruf awal yang sama.
3.2. membedakan gambar yang mempunyai huruf awal yang sama.
4. TPP. MEMAHAMI HUBUNGAN ANTARA BUNYI DAN BENTUK HURUF.
4.1. Menyebut, menunjuk, bunyi dan bentuk hurufnya.

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok A
LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN FISIK MOTORIK

5. TPP.
5.1.
5.2.
6. TPP.
6.1.

Uraian Hasil Belajar dan Indikator


MEMBACA NAMA SENDIRI.
Membaca Nama Sendiri (panggilan)
Membaca Nama Sendiri Secara lengkap.
MENULISKAN NAMA SENDIRI.
Menuliskan Nama Panggilan, Nama Lengkap Sendiri.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
V. LINGKUP PENGEMBANGAN SOSIAL EMOSIONAL
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD.
ANAK MAMPU MANDIRI, MENGIKUTI ATURAN SERTA DAPAT MENGENDALIKAN EMOSI.
1. TPP. KOOPERATIF DENGAN TEMAN.
1.1. Mengajak teman, untuk bermain belajar.
1.2. Senang bermain dengan teman.
1.3. Senang menolong teman.
2. TPP. MENUNJUKKAN SIKAP TOLERAN.
2.1. Mau berbagi dengan teman.
2.2. Tenggang Rasa.
2.3. Mau menunggu giliran antri.
3. TPP. MENGEKSPRESIKAN EMOSI SESUAI DENGAN KONDISI YANG ADA (Senang, Sedih,
Antusias, dsb).
3.1. Menunjukkan Emosi yang wajar saat senang, sedih antusias dsb.
4. TPP. MENGENAL TATA KRAMA DAN SOPAN SANTUN DENGAN NILAI SOSIAL BUDAYA
SETEMPAT.
4.1. Menghormati orang tua dan orang lebih tua.
4.2. Berbahasa sopan dan bermuka manis.
4.3. Bertingkah laku sopan dan santun.
4.4. Selalu mengucapkan terima kasih jika memperoleh sesuatu.
4.5. Berbicara dengan bahasa yang ramah.
5. TPP. MEMAHAMI PERATURAN DAN DISIPLIN.
5.1. Kesekolah tepat waktu.
5.2. Mentaati peraturan yang ada.
6. TPP. MENUNJUKKAN RASA EMPATI.
6.1. Menunjukkan rasa empati terhadap teman, menjenguk teman sakit, menolong teman yang
jatuh, dll.
7. TPP. MEMILIKI SIKAP GIGIH, (tidak mudah menyerah)
7.1. Menyelesaikan tugas sendiri sampai selesai.
8. TPP. BANGGA TERHADAP HASIL KARYA SENDIRI.
8.1. Menunjukkan kebanggaan terhadap hasil kerja sendiri.
9. TPP. MENGHARGAI KEUNGGULAN ORANG LAIN.
9.1. Menghargai keunggulan orang lain.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Kelompok A
Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Uraian

Keterangan
Semester I
Semester II
hari
hari
Sakit
hari
hari
Izin
Ketidakhadiran
hari
hari
Tanpa Keterangan
kg
kg
Berat Badan
Keterangan
kesehatan
cm
cm
Tinggi Badan
CATATAN KHUSUS ANAK DIDIK :
Semester I :
Semester II :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

TANDA TANGAN
SEMESTER I

SEMESTER II

.............,.........................20.........
GURU KELOMPOK .....,

.............,.........................20.........
GURU KELOMPOK .....,

.........................................................
NIP. .........................................

.........................................................
NIP. .........................................

.............,.........................20.........
Orangtua/Wali

.............,.........................20.........
Orangtua/Wali

.........................................................

.........................................................

Mengetahui
Kepala Taman Kanak-kanak

Mengetahui
Kepala Taman Kanak-kanak

.........................................................
NIP. .........................................

.........................................................
NIP. .........................................

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
SEMESTER SEMESTER
PEMBINAAN KEIMANAN, IBADAH, PENGENALAN HURUF
I
II
AL-QURAN DAN ASWAJA
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
A B C D A B C D
1. Menyebutkan sebanyak-banyaknya ciptaan Allah
2. Menyebutkan sifat-sifat Allah
3. Menyebutkan nama-nama Malaikat Allah dan tugas-tugasnya
4. Menyebutkan nama-nama kitab suci terdahulu dan kitab suci yang berlaku sekarang ini (untuk umat
Islam)
5. Mengenal beberapa isi ajaran Al-Qur'an dan sejarah turunnya Al-Qur'an (secara garis besar)
6. Mengucapkan dengan fasih beberapa surat pendek dalam Al-Qur'an (Al-Fatihah, An-Naas, AlIkhlas, Al-Ashr, Al-Kautsar, Al-Falaq, Al-Lahab, An-Nashr)
7. Menyebutkan nama-nama Rasulullah dan Nabi Muhammad serta sifat-sifat dan pribadi Rasul
Muhammad secara garis besar
8. Mengenal sejarah Nabi Muhammad secara garis besar
9. Mengenal nama keluarga Nabi Muhammad
10. Mengenal adanya hari Qiamat, kehidupan di akhirat (Surga/Neraka) dan Takdir Allah
11. Mengenal dan menyebutkan Rukun Iman
12. Mengucapkan dengan fasih Dua kalimah Syahadat serta mengenal arti Dua Kalimah Syahadat
13. Mengenal cara wudhu' (peragaan) serta mengenal kegunaannya
14. Mengucapkan dengan fasih bacaan/do'a wudhu'
15. Mengenal macam-macam najis dan cara menghilangkannya secara garis besar
16. Melakukan gerakan sholat dengan khusu' dan benar (Takbir sampai Salam)
17. Mengucapkan bacaan sholat dengan fasih
18. Mengenal waktu, tempat, peralatan dan pakaian sholat
19. Mengenal arti dan cara berpuasa secara sederhana
20. Mengenal arti dan cara berzakat secara sederhana
21. Mengenal dan memeperagakan manasik haji secara sederhana sesuai dengan kemampuan anak
22. Mengucapkan bacaan zikir dengan fasih
23. Mengucapkan beberapa do'a harian dengan fasih
24. Mengucapkan Kalimah Thoyibah dengan fasih
25. Mengenal dan hafal Rukun Islam (bentuk nyanyian/syair)
26. Mengenal huruf Hijaiyah dengan hafal
27. Mengenal huruf Hijaiyah yang telah diberi syakal/dirangkai menjadi kata
28. Mampu membaca dan menulis huruf Hijaiyah (huruf yang bersyakal/menjadi kata)
29. Mengenal pendiri dan tokoh NU
30. Mengenal arti lambang NU dan pencetusnya
31. Mengenal sejarah perjuangan Walisongo dan para Ulama
32. Mengenal pesantren dan majlis pengajian dan membiasakan sholawat dan dzikir

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
I. LINGKUP PENGEMBANGAN
NILAI-NILAI AGAMA DAN MORAL
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
KD. ANAK MAMPU MENGENAL TUHANNYA, MENIRUKAN GERAKAN IBADAH MENGUCAPKAN
DOA SERTA BERPERILAKU BAIK.
1.TPP. MENGENAL TUHAN MELALUI AGAMA YANG DIANUTNYA.
1.1. Menyebut ciptaan Tuhan.
1.2. Menyanyikan lagu-lagu keagamaan.
1.3. Mengucapkan syair-syair keagamaan.
1.4. Mengenal rukun Islam.
1.5. Mengenal Rukun
2.TPP. MENIRU GERAKAN BERIBADAH.
2.1. Mengucapkan Syahadat.
2.2. Menirukan gerakan Wudlu.
2.3. Menirukan gerakan Sholat.
2.4. Menirukan bacaan surat pendek.
2.5. Mengenal huruf Hijaiyah.
3.TPP. MENGUCAPKAN DOA SEBELUM DAN SESUDAH MELAKUKAN SESUATU.
3.1. Berdoa sebelum dan sesudah kegiatan belajar. (Belajar, makan, tidur).
4.TPP. MENGENAL PERILAKU BAIK/SOPAN DAN SANTUN.
4.1. Menghormati orang lebih tua.
4.2. Berbahasa yang sopan.
4.3. Mengenal sopan santun.
4.4. Mengenal perbuatan baik dan buruk.
5.TPP. MEMBIASAKAN DIRI BERPERILAKU BAIK.
5.1. Berterima kasih bila memperoleh sesuatu.
5.2. Berdisiplin.
5.3. Mau menunggu giliran atau antri.
6.TPP. MENGUCAPKAN SALAM DAN MEMBALAS SALAM.
6.1. Mengucapkan salam dan membalas salam.
6.2. Selalu ramah dan tersenyum.
Catatan/Narasi Semester I :

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

KD.
1. TPP.
1.1.
2.TPP.
2.1.

II. LINGKUNGAN PENGEMBANGAN FISIK MOTORIK


A. MOTORIK KASAR
Uraian Hasil Belajar dan Indikator.
Anak mampu menggerakkan badan, lengan, kaki,dan jari tangan untuk kelenturan otot,
keseimbangan dan koordinasi.
MENIRUKAN GERAKAN BINATANG, POHON TERTIUP ANGIN, PESAWAT TERBANG,DSB.
Menirukan berbagai gerakan binatang, tanaman, pohon tertiup angin, naik sepeda roda dua,
pesawat terbang.
MENIRUKAN GERAKAN BERGELANTUNG.
Memanjat dan bergelantung dengan menggunakan dua tangan.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN FISIK MOTORIK
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
3.TPP. MELAKUKAN GERAKAN MELOMPAT, MELONCAT, DAN BERLARI SELARAS
TERKOORDINASI.
3.1. Melompat, menangkap berbagai media (bola, kantong biji, dll).
3.2. Meloncat dari ketinggian 20 - 30 cm.
3.3. Berlari sambil melompat.
4.TPP. MELEMPAR SESUATU SECARA TERARAH.
4.1. Melempar bola, kantong biji ke dalam keranjang.
5.TPP. MENANGKAP SESUATU SECARA TEPAT.
5.1. Menangkap kantong biji, bola berbagai ukuran.
6.TPP. MELAKUKAN GERAKAN ANTISIPASI.
6.1. Melakukan gerakan merayap dan merangkak keras ke depan.
7.TPP. MENENDANG SESUATU SECARA TERARAH.
7.1. Menendang bola dengan terarah.
7.2. Menendang bola dengan keras ke depan, ke kanan, ke kiri.
8.TPP. MEMANFAATKAN ALAT PERMAINAN DILUAR KELAS.
8.1. Memanjat tangga majemuk.
8.2. Berjalan diatas papan titihan.
B. MOTORIK HALUS.
9.TPP. MEMBUAT GARIS VERTIKAL, HORISONTAL.
9.1. Membatik sederhana.
9.2. Mewarnai gambar sederhana.
9.3. Melipat, menggunting dan menempel dengan berbagai media.
C. KESEHATAN FISIK.
10.TPP. MEMILIKI KESESUAIAN USIA DENGAN BERAT BADAN.
10.1. Menimbang berat badan.
11.TPP. MEMILIKI KESESUAIAN USIA DENGAN TINGGI BADAN.
11.1 Mengukur tinggi badan.
12. TPP. MEMILIKI KESESUAIAN ANTARA TINGGI BADAN DENGAN BERAT BADAN.
12.1 Menyebut tinggi badan dan berat badan sendiri.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

KD.
1.TPP.
1.1.
2.TPP.
2.1.
3.TPP.
3.1.

SEMESTER SEMESTER
III. LINGKUP PENGEMBANGAN KOGNITIF
I
II
A. PENGETAHUAN UMUM DAN SAINS.
A B C D A B C D
Uraian Hasil Belajar dan Indikator.
Anak mampu mengenal berbagai konsep sains sederhana dalam kehidupan sehari-hari, bentuk
warna ukuran, bilangan, lambang bilangan dan huruf.
MENGENAL BENDA BERDASARKAN FUNGSI. (Pisau untuk memotong, pensil untuk menulis).
Mengenal benda berdasarkan fungsi (Pisau untuk memotong, pensil untuk menulis).
MENGGUNAKAN BENDA-BENDA SEBAGAI PERMAINAN SIMBOLIK (kursi sebagai mobil).
Bermain dengan berbagai alat sebagai pengganti benda sebenarnya (simbolik).
MENGENAL GEJALA SEBAB, AKIBAT YANG TERKAIT DENGAN DIRINYA.
Mengungkapkan sebab akibat, misalnya ;
Mengapa kita lapar?
Mengapa kita batuk?

10

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN KOGNITIF

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Uraian Hasil Belajar dan Indikator


4.TPP. MENGENAL KONSEP SEDERHANA KEDALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI (gerimis, hujan,
gelap, terang, kemarau, dll)
4.1. Mengenal musim hujan dan panas.
4.2. Mengenal konsep waktu dalam sehari (pagi, siang, sore, malam).
4.3. Mengenal konsep gerimis, hujan, gelap, terang, kemarau, dll
5.TPP. MENGKREASIKAN SESUATU SESUAI DENGAN IDENYA SENDIRI.
5.1 Melakukan percampuran warna.
5.2. Mencoba membuat tiruan pelangi.
5.3. Mencoba dan mengamati pertumbuhan biji-bijian.
B. KONSEP BENTUK, WARNA UKURAN DAN POLA.
KD. ANAK MAMPU MENGENAL KONSEP BENTUK, WARNA, UKURAN DAN POLA.
1.TPP. MENGKLASIFIKASIKAN BENDA BERDASARKAN BENTUK, WARNA ATAU UKURAN.
1.1. Menyebutkan kembali benda-benda yang baru dilihatnya.
1.2. Menyebut dan menunjukkan benda berdasarkan bentuk, warna dan ukuran.
1.3. Mengelompokkan bentuk-bentuk geometri (lingkaran, segitiga, segiempat).
1.4. Mengukur panjang dengan langkah, penggaris, dan jangka.
1.5. Menimbang dengan timbangan buatan.
2.TPP. MENGKLARIFIKASIKAN BENDA KE DALAM KELOMPOK YANG SAMA ATAU KELOMPOK
YANG SEJENIS ATAU KELOMPOK YANG BERPASANGAN DENGAN 2 VARIASI.
2.1. Mengelompokkan benda-benda sejenis atau sama.
2.2 memasang benda sesuai dengan pasangannya dengan dua variasi.
3.TPP. MENGENAL POLA AB, AB dan ABC, ABC.
3.1 memperkirakan urutan berikutnya setelah melihat dua sampai tiga pola AB, AB dan ABC, ABC.
4.TPP. MENGURUTKAN BENDA BERDASARKAN LIMA VARIASI UKURAN ATAU WARNA.
4.1. Mengurutkan benda berdasarkan warna (5 warna).
4.2. Mengurutkan 5 benda berdasarkan ukuran besar, kecil, tinggi, rendah.
Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

KD.
1.TPP.
1.1.
1.2.
2.TPP.
2.1.
2.2.
3.TPP.
1.TPP.
1.1.

IV. LINGKUP PENGEMBANGAN BAHASA


A. MENERIMA BAHASA
Uraian Hasil Belajar dan Indikator.
Anak mampu mendengarkan, berkomunikasi secara lisan dan memiliki perbendaharaan kata.
MENYIMAK PERKATAAN ORANG LAIN (bahasa Ibu atau bahasa lainnya)
Menyimak perkataan orang lain (bahasa Ibu atau bahasa lainnya)
Mendengarkan cerita orang lain.
MEMAHAMI CERITA YANG DIBACANYA.
Menjawab pertanyaan sesuai isi cerita.
Menceritakan kembali isi cerita yang dibacanya.
MENGENAL PERBENDAHARAAN KATA SIFAT (nakal, pelit, baik hati, berani, jelek, dsb).
B. MENGUNGKAPKAN BAHASA.
MENGULANG KALIMAT SEDERHANA.
Menirukan kembali 3 - 4 urutan kata.

11

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN BAHASA
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
2.TPP. MENJAWAB PERTANYAAN SEDERHANA.
2.1. Menjawab pertanyaan sederhana.
3.TPP. MENGUNGKAPKAN PERASAAN DENGAN KATA SIFAT (baik, senang, nakal, pelit, baik hati,
berani, baik, jelek, dll).
3.1. Mengungkapkan perasaan dengan kata sifat (baik, senang, nakal, pelit, baik hati, berani, baik,
jelek, dll).
4.TPP. MENYEBUTKAN KATA-KATA YANG DIKENAL.
4.1. Menyebutkan kata-kata yang dikenal.
5.TPP. MENGUTARAKAN PENDAPAT KEPADA ORANG LAIN.
5.1. Mengutarakan pendapat kepada orang lain.
6.TPP. MENYATAKAN ALASAN TERHADAP SESUATU YANG DIINGINKAN ATAU KETIDAK
SETUJUAN.
6.1. Menyatakan alasan terhadap sesuatu yang diinginkan atau ketidak setujuan.
7.TPP. MENCERITAKAN KEMBALI CERITA/DONGENG YANG PERNAH DIDENGAR.
7.1. Mendengarkan cerita dan menceritakan kembali cerita/dongeng secara sederhana.
C. KEAKSARAAN
1.TPP. MENGENAL SIMBOL-SIMBOL
1.1. Menghubungkan tulisan dengan simbol yang melambangkannya.
2.TPP. MENGENAL SUARA-SUARA HEWAN/BENDA YANG ADA DI SEKITARNYA.
2.1. Menirukan berbagai bunyi atau suara hewan/benda yang ada di sekitarnya.
3.TPP. MEMBUAT CORETAN YANG BERMAKNA.
3.1. Membuat coretan bentuk huruf.
4.TPP. MENIRU HURUF.
4.1. Meniru bentuk huruf vokal dan konsonan.

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
V. LINGKUP PENGEMBANGAN SOSIAL EMOSIONAL
Uraian Hasil Belajar dan Indikator
ANAK MAMPU MANDIRI, MENGIKUTI ATURAN SERTA DAPAT MENGENDALIKAN EMOSI.
MENUNJUKKAN SIFAT MANDIRI DALAM MEMILIH KEGIATAN.
Membersihkan diri sendiri.
Makan dan minum sendiri.
Berpakaian sendiri.
MAU BERBAGI, MENOLONG DAN MEMBANTU TEMAN.
Suka menolong teman.
Saling membantu sesama teman.
Mau membagi miliknya (misalnya ; makanan, minuman, dll)
MENUNJUKKAN ANTUSIASME DALAM MELAKUKAN PERMAINAN KOMPETITIF SECARA
POSITIF.
3.1. Menyelesaikan tugas sampai selesai.
3.2. Melakukan perlombaan dengan sportif.

KD.
1.TPP.
1.1.
1.2.
1.3.
2.TPP.
2.1.
2.2.
2.3.
3.TPP.

12

SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

PENILAIAN PENGEMBANGAN ANAK DIDIK


Kelompok B
SEMESTER SEMESTER
I
II
A B C D A B C D

LANJUTAN LINGKUP PENGEMBANGAN SOSIAL EMOSIONAL

Uraian Hasil Belajar dan Indikator


4.TPP. MENGENDALIKAN PERASAAN.
4.1. Sabar menunggu giliran.
4.2. Mau berpisah dengan ibu tanpa menangis.
4.3. Dapat dibujuk dan tidak cengeng.
4.4. Tenggang rasa sesama teman.
5.TPP. MENTAATI ATURAN YANG BERLAKU DALAM SUATU PERMAINAN.
5.1. Melaksanakan tata tertib yang ada di sekolah.
5.2. Mengikuti aturan permainan.
5.3. Berhenti bermain pada waktunya.
6.TPP. MENUNJUKKAN RASA PERCAYA DIRI.
6.1. Menunjukkan kebanggaan terhadap hasil kerja sendiri.
7.TPP. MENJAGA DIRI SENDIRI DARI LINGKUNGANNYA.
7.1. Mengenal benda-benda berbahaya.
7.2. Mengenal dan menghindari benda-benda, obat-obatan berbahaya.
8.TPP. MENGHARGAI ORANG LAIN.
8.1. Mendengarkan orang tua, guru, teman, yang sedang berbicara.
8.2. Menghargai barang milik sendiri dan barang milik orang lain.
Catatan/Narasi Semester I :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Catatan/Narasi Semester II :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Uraian

Ketidakhadiran

Keterangan
kesehatan

Keterangan

Semester I

Semester II

Sakit

hari

hari

Izin

hari

hari

Tanpa Keterangan

hari

hari

Berat Badan

kg

kg

Tinggi Badan

cm

cm

13

CATATAN KHUSUS ANAK DIDIK


Semester I :

Semester II :

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

14

TANDA TANGAN
SEMESTER I

SEMESTER II

.............,.........................20.........

.............,.........................20.........

GURU KELOMPOK .....,

GURU KELOMPOK .....,

.........................................................

.........................................................

NIP. .........................................

NIP. .........................................

.............,.........................20.........

.............,.........................20.........

Orangtua/Wali

Orangtua/Wali

.........................................................

.........................................................

Mengetahui

Mengetahui

Kepala Taman Kanak-kanak

Kepala Taman Kanak-kanak

.........................................................

.........................................................

NIP. .........................................

NIP. .........................................

15

KETERANGAN PINDAH TK
NAMA ANAK DIDIK : ..............................................................................
(Diisi oleh TK yang ditinggalkan/TK yang lama)
KELUAR

Tanggal

Asal
Kelompok

Alasan Pindah, dan


atas permintaan
tertulis

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

Ttd Kepala TK (distempel)


dan Ttd Orang Tua/Wali

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

16

KETERANGAN PINDAH TK
NAMA ANAK DIDIK : ..............................................................................
(Diisi oleh TK yang didatangi/TK yang baru)
M A S U K

Tanggal

Asal
Kelompok

Alasan Pindah, dan


atas permintaan
tertulis

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

Ttd Kepala TK (distempel)


dan Ttd Orang Tua/Wali

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................

....................., ..................20......
Kepala TK,

..................................
NIP. .............................
Orang Tua/Wali,

..................................

17